draft klinik kecantikan depkes rivisi terry

Usulan dr.TheryotoJakarta

DRAFTPEDOMAN PENYELENGGARAAN

KLINIK KECANTIKAN

Daftar IsiPEDOMAN PENYELENGARAAN KLINIK KECANTIKAN

Kata SambutanKata PengantarDaftar Isi

BAB I PENDAHULUANA. Latar BelakangB. Tujuan C. SasaranD. PengertianE. Ruang LingkupF. Landasan Hukum

BAB II TATA LAKSANA PENYELENGGARAAN KLINIK KECANTIKAN

A. Upaya Pelayanan KesehatanB. Jenis / Katagori Klinik KecantikanC. Sarana Bangunan FisikD. Peralatan Klinik KecantikanE. Tenaga Pelaksana di Klinik Kecantikan

BAB III TATA CARA PERIZINAN PENYELENGGARAANA. Izin PenyelenggaraanB. Tata Cara PermohonanC. SertifikasiD. Kode Etik Profesi dan Peran Organisasi Profesi

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORANA. Pencatatan (Rekam Medik dan Inform Consent)B. Pelaporan

BAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASANA. PembinaanB. PengawasanC. Sanksi & DisiplinD. Ketentuan Pidana

BAB VI MONOTORING dan EVALUASI

PENUTUPLAMPIRAN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Di Indonesia saat ini semakin merebak sarana-sarana yang menyediakan berbagai pelayanan di bidang kecantikan/estetika penampilan. Salah satu dari sarana itu adalah salon kecantikan. Dulu umumnya salon kecantikan hanya menyediakan pelayanan untuk pemotongan rambut dan makeup, tetapi sekarang juga memberikan pelayanan yang menjurus ke arah tindakan medik dan mempergunakan tenaga dokter. Begitu juga di berbagai media cetak banyak ditemukan berbagai promosi tentang jenis jasa perawatan kulit, wajah, badan dan rambut, yang ditawarkan oleh sarana-sarana yang menamakan dirinya sebagai Skin Care, Skin Center, Skin Clinic, Skin Care Center, Body Care Center, Beauty Clinic, Esthetic Clinic, Slimming Center, Beauty Center atau Beauty Salon dan lain lain sebutan, tergantung jenis pelayanan yang tersedia dan keinginan pemilik/pengelolanya, dengan tenaga pelaksana yang berlatar pendidikan rendah/menengah sampai dengan yang memiliki gelar dokter, malah ada yang telah menyandang gelar pasca sarjana dan doktoral di bidang kecantikan/kosmetologi.

Dari hasil survey yang dilakukan di 4 klinik kecantikan di 4 propinsi ( Bali, Yogjakarta, Menado, Pontianak ) diperoleh hasil :1. Tenaga Pelaksana pelayanan medik di klinik kecantikan adalah dokter

yang tidak mempunyai kompetensi untuk tindakan medik tertentu (melakukan tindakan spesialistik).

2. Jenis pelayanan di klinik kecantikan meliputi : perawatan wajah / facial, suntikan pemutih, perawatan/pengobatan akne, pelangsingan dan pembentukan tubuh (body slimming / firming), chemical peeling, microdermabrasi, jet peel, cauter, terapi oksigen, mesoterapi, LAT

3. Jenis peralatan yang dimiliki klinik kecantikan : alat slimming, cauter, mikrodermabrator, Laser, IPL dll )

4. Instansi Pemerintah yang memberikan izin opersional klinik kecantikan berbeda antara satu daerah dengan daerah lain.

Dari hasil survey tersebut dapat disimpulkan bahwa klinik kecantikan telah menyelenggarakan kegiatan pelayanan medik dan belum jelas siapa penanggung jawab pengelolaannya. Sementara didalam Sistim Kesehatan Nasional pelayanan Kosmetik merupakan bagian dari upaya kesehatan perorangan strata pertama.

Departemen Kesehatan menyadari betul keadaan tersebut dengan mempertimbangkan perkembangan masalah serta kecenderungan-kecenderungan pembangunan kesehatan kedepan dan mewujudkan Visi Depkes “Masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat” dengan misi “ Membuat Rakyat Sehat “ dengan nilai-nilai : 1. Berpihak pada rakyat2. Bertindak cepat dan tepat3. Kerjasama Tim4. Integritas yang tinggi5. Transparan dan akuntabilitas

Pembangunan kesehatan yang dapat berpihak pada masyarakat saat ini haruslah diarahkan kepada pencapaian tujuan sebagai berikut :1. Tersedianya tenaga yang professional / kompeten dan terampil sesuai

pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, dalam jumlah yang memenuhi kebutuhan.

2. Tersedianya sarana pelayanan yang terjangkau semua lapisan masyarakat.

3. Terlaksananya upaya pelayanan yang bermutu, termasuk terjaminnya keamanan (safety) baik bagi pasien, petugas maupun lingkungan.

Guna mencapai hal-hal tersebut diatas, perlu dilakukan penataan dan pembinaan penyelenggaraan Klinik Kecantikan. Untuk itu perlu disusun suatu pedoman penyelenggaraan Klinik Kecantikan yang akan menjadi acuan para penyelenggara klinik kecantikan, pihak pemerintah maupun organisasi profesi terkait.

B. Tujuan

Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk :

1. Terselenggaranya klinik kecantikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan yang aman, bermanfaat, bermutu dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Tersedianya acuan dalam pemberian izin operasional penyelenggaraan klinik kecantikan.

3. Tersedianya panduan / acuan untuk melaksanakan pembinaan, pengawasan dan pengendalian penyelenggaraan Klinik Kecantikan di propinsi dan kabupaten/kota.

4. Melindungi pasien/masyarakat/pemakai jasa dan tenaga pelaksananya khususnya tenaga medik.

C. Sasaran

Pedoman ini disusun untuk digunakan bagi para pihak terkait yaitu :- Departemen Kesehatan RI- Dinas Kesehatan Propinsi / Kabupaten / Kota- Instansi pemerintah terkait lainnya- Pemilik, Penanggung Jawab dan Tenaga Pelaksana di Klinik Kecantikan- Organisasi Profesi terkait

D. Pengertian

Agar untuk lebih memahami pedoman penyelenggaraan Klinik Kecantikan ini, beberapa istilah yang tertulis dimaksudkan sebagai berikut :

- Klinik Kecantikan adalah satu sarana pelayanan kesehatan rawat jalan yang menyediakan jasa pelayanan medik (konsultasi, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medik) untuk mengatasi berbagai kondisi/penyakit yang terkait dengan kecantikan (estetika penampilan) seseorang, yang dilakukan oleh tenaga medik (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) sesuai keahlian dan kewenangannya.

- Salon Kecantikan adalah sarana pelayanan umum untuk pemeliharaan kecantikan khususnya memelihara dan merawat kesehatan kulit, wajah, badan, tangan dan kaki serta rambut, dengan menggunakan kosmetik secara manual, preparatif, aparatif dan dekoratif yang dilakukan oleh ahli kecantikan sesuai keahlian dan kewenangannya.

- Beautician / cosmetologist adalah orang yang berlatar belakang pendidikan / telah mengikuti pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan umum yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional / internasional yang diakui pemerintah serta dibukti dengan sertifkat.

- Dokter / dokter gigi plus adalah dokter / dokter gigi yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan (estetika penampilan) medik minimal 96 jam yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan / organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah serta dibuktikan dengan sertifikat.

- Dokter spesialis / dokter gigi spesialis adalah dokter spesialis/dokter gigi spesialis yang berlatar pendidikan dengan bidang spesialisisasi yang diakui oleh pemerintah dan ada hubungan dengan bidang kecantikan (estetika penampilan) medik.

- Tindakan medik terbatas adalah semua tindakan yang bersifat medik untuk bidang kecantikan (estika penampilan) yang bukan tindakan medik invasif (operatif).

- Organisasi profesi terkait adalah organisasi profesi kedokteran yang berminat dan ada hubungan dengan bidang kecantikan (estetik penampilan) medik yang diakui pemerintah.

E. Ruang lingkup

Ruang lingkup Klinik Kecantikan:1. Penyelenggaraan klinik kecantikan lebih menekankan pada upaya

meningkatkan kesehatan dan keindahan / estetika penampilan2. Upaya pelayanan kesehatan di Klinik Kecantikan meliputi aspek

rejuvenasi dan estetika penampilan secara medik.

F. Landasan Hukum

1. Undang – Undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.3. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran4. Undang-Undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;5. Peraturan Pemerintah Nomor 20 tahun 2001 tentang Pembinaan dan

pengawasan Atas Penyelenggaraan pemerintahan Daerah.6. Peraturan Pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi

Perangkat Daerah.7. Peraturan Menteri Kesehatan No 920 tahun 1986 tentang Upaya

Pelayanan Kesehatan Swasta di bidang Medik.8. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419 tahun 2005 tentang

Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi. 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang

Sistem Kesehatan Nasional.10.Peraturan Menteri Kesehatan No 1184/Menkes/Per/X/2004 tentang

Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.

Bab II

TATALAKSANA PENYELENGARAAN KLINIK KECANTIKAN

A. Upaya Pelayanan Kesehatan

Upaya pelayanan kesehatan di Klinik Kecantikan adalah pelayanan rawat jalan. Jika diperlukan pelayanan rawat inap, harus dirujuk/dilakukan di rumah sakit yang mempunyai fasilitas sarana yang memadai.

Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Klinik Kecantikan terdiri dari :

1. Penatalaksanaan Umum2. Penatalaksanaan khusus :

2.1. Tindakan medik terbatas Adalah tindakan rejuvenasi dan estetika penampilan secara medik dengan bahan, obat dan peralatan yang telah teregistrasi di Departemen Kesehatan.

2.2. Tindakan medik invasif (operatif) tanpa narkose

B. Jenis / Katagori Klinik Kecantikan

Istilah yang ditemukan untuk sarana yang menyediakan pelayanan kecantikan di lapangan / masyarakat cukup banyak. Untuk mempermudah dan menyamakankan istilah / nomenklatur untuk sarana-sarana tersebut, selanjutnya digunakan istilah “Salon Kecantikan” untuk sarana yang memberikan pelayanan kecantikan dilakukan oleh tenaga pelaksana dan penanggung jawab sarana dari kalangan non medik. Dan isitilah “Klinik Kecantikan” digunakan untuk sarana yang memberikan pelayanan kecantikan dilakukan oleh tenaga pelaksana dan penanggung jawab sarana dari kalangan medik/dokter.

Untuk Salon Kecantikan diatur dalam pedoman tersendiri.

Untuk menjaga mutu penyelenggaraan Klinik Kecantikan dan pemberian upaya pelayanan kesehatan yang profesional serta sesuai kompetensi, maka Klinik Kecantikan dibagi dalam jenis/katagori dan tipe sebagai berikut :

Versi 1.1. Klinik Kecantikan

1.1. Tipe Pratama1.2. Tipe Utama

2. Klinik Kecantikan Spesialis2.1. Tipe Pratama2.2. Tipe Utama

Versi 2.1. Klinik Kecantikan2. Klinik Kecantikan Spesialis

Klinik Kecantikan adalah satu sarana Klinik Kecantikan yang menyediakan jasa pelayanan tindakan medik terbatas yang dilakukan oleh seorang dokter/dokter gigi plus dengan penanggung jawab klinik adalah minimal seorang dokter plus.

Klinik Kecantikan Spesialis adalah satu sarana Klinik Kecantikan yang menyediakan jasa pelayanan tindakan medik terbatas dan tindakan medik invasif (operatif) tanpa narkose yang dilakukan oleh seorang dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan penanggung jawab klinik adalah minimal seorang dokter plus.

B. Sarana Bangunan Fisik

1. Persyaratan umum:

Klinik kecantikan harus mempunyai bangunan fisik yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal dengan luas sesuai jenis/katagori sebagai berikut :

Luas ruangan (minimal meter persegi)

Klinik Kecantikan Klinik Kecantikan Spesialis

1 Ruang pendaftaran dan ruang tunggu

6 m² 6 m²

2 Ruang pelayanan umum 9 m² 18 m²3 Ruang tindakan 9 m² 18 m²4 Ruang emergensi 9 m² 9 m²5 Ruang Obat 6 m² 6 m²6 Ruang Sterilisasi 4 m² 4 m²7 Ruang administrasi 6 m² 6 m²8 Ruang dokter 9 m² 18 m²9 Utilisasi Kotor Disesuaikan Disesuaikan10 Kamar Mandi / WC Disesuaikan Disesuaikan

2. Persyaratan khusus:

a. Ventilasi Ventilasi dapat menjamin peredaran udara di dalam

kamar/ruangan dengan baik Luas Ventilasi 1/3 x luas lantai ruangan Ventilasi harus dilengkapi dengan ventilasi mekanis

(AC, kipas angin, exhause fan) Besaran daya AC : 1 PK per 20 meter persegi

b. PencahayaanIntensitas cahaya yang memenuhi syarat untuk melakukan kegiatan yang memerlukan sedikit ketelitian adalah 200 – 300 lux

c. Tingkat kebisingan : tidak melebihi 85 db

d. Tabung gas O2 harus tertutup, rapi dan bersihLokasi harus jauh dari saluran udara tegangan tinggi (kabel listrik tegangan tinggi).

e. Dilengkapi APAR (Alat Pemadam Api Ringan) disesuaikan dengan luas ruangan.

f. Stop kontak dan saklar dipasang minimal 125 cm dari lantai dilengkapi tutup dan hubung pembumian < 5 ohm.

g. Kenyamanan: untuk suhu berkisar antara 18-20ºC dan kelembaban berkisar antara 40 – 70%

h. Toilet/kamar mandi/jamban Tersedia sarana sanitasi (toilet) yang dilengkapi tempat cuci tangan

dengan jumlah yang sesuai dan memenuhi syarat-syarat kesehatan.

Harus selalu tersedia air bersih yang cukup dan memenuhi syarat kesehatan, sabun cair, handuk disposable/bersih

Lantai kamar mandi/jamban kuat, permukaan rata, kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan. Kemiringan yang cukup (2-3%) ke arah saluran pembuangan air limbah.

i. Pembuangan limbah Mempunyai sarana pembuangan air limbah yang memenuhi syarat

kesehatan (saluran penampungan air limbah/septic tank) Limbah padat, cair, dan gas yang bersifat B3 (Bahan Beracun

berbahaya) harus di kelola sesuai dengan ketentuan yang berlaku Limbah medik (padat dan cair) harus di kelola sesuai dengan

ketentuan yang berlaku Limbah padat, cair dan gas tidak boleh melewati ambang batas

yang telah ditetapkan.

D. Peralatan Klinik Kecantikan

1. Peralatan medikPeralatan medik yang dipakai di Klinik Kecantikan harus memadai, terjamin mutu, manfaat, keselamatan dan kenyamanan serta sudah terdaftar di Departemen Kesehatan.

Peralatan medik (minimal)

Klinik Kecantikan

Klinik Kecantikan Spesialis

1 Peralatan facial - Manual- Mekanik- Elektrik

+++

+++

2 Peralatan elektrik perawatan badan- Manual- Mekanik- Elektrik

+++

+++

3 Alat timbang badan + +4 Meteran

- Tinggi badan - Lingkar badan

++

++

5 Alat Sterilisasi- Sterilsasi basah- Sterilisasi kering- Autoclave

++±

+++

6 Peralatan elektrik akupuntur + +7 Meja dan lampu Operasi - +8 Peralatan operasi - +9 Laser / IPL - +10 Dermabrator/Mikrodermabrator + +11 Sedot lemak - +12 Electric Cauter + +13 Skin analyzer + +14 Dental Unit ± ±15 Panaromic röntgen - ±16 Peralatan implan - +17 Lampu Wood + +18

2. Penggunaan dan pemeliharaan:- Tersedianya peralatan sesuai dengan tujuan penyelenggaraan Klinik

Kecantikan Penggunaan peralatan khusus harus dilakukan oleh tenaga yang

sudah terlatih dan bersertifikat yang dikeluarkan oleh institusi pemerintah/organisasi profesi terkait.

Peralatan yang dipergunakan harus dijaga kebersihannya sesuai prosedur pemeliharaan alat.

Untuk peralatan yang dapat dicuci, maka setiap habis dipergunakan harus dicuci dengan menggunakan sabun, air bersih atau bahan mengandung antiseptik atau desinfektan, kemudian dibilas dan disterilkan.

Peralatan harus diperiksa keamanannya oleh tenaga pelaksana / teknisi yang bekerja di klinik kecantikan setiap kali sebelum penggunaan. Pemeriksaan dan pemeliharaan semua peralatan secara menyeluruh harus dilakukan pengecekan secara periodik minimal 6 (enam) bulan.

Kalibrasi untuk instrumentasi tertentu harus dilakukan secara teratur minimal 6 (enam) bulan sekali.

E. TENAGA PELAKSANA DI KLINIK KECANTIKAN

Jenis dan jumlah tenaga pelaksana di klinik kecantikan adalah :

Tenaga Pelaksana (minimal orang)

Klinik Kecantikan Klinik Kecantikan SpesialisPratama Utama Pratama Utama

1 Customer service 1 1 1 12 Administrasi 1 1 1 23 Junior Beautician 1 2 2 34 Senior Beautician 1 1 1 25 Cosmetologist - 1 1 16 Perawat 1 1 1 27 Dokter (plus) 1 1 1 28 Dokter gigi (plus) - ±1 ±1 ±19 Dokter spesialis - - 1 210 Dokter gigi spesialis - - ±1 ±1

Tenaga medik yang ada hanya diperbolehkan melakukan tindakan medik sesuai standar kompetensi yang dimilikinya

Penyelenggara (Kepemilikan) Klinik Kecantikan dapat dilakukan secara :1. Perorangan2. Badan usaha yang sah secara hukum (Perseroan Terbatas, yayasan atau koperasi)

Setiap Klinik Kecantikan dan Klinik Kecantikan Spesialis wajib memiliki seorang penganggung jawab teknis medik dengan latar belakang pendidikan minimal dokter (plus).

Klinik Kecantikan harus memasang papan nama yang minimal memuat nama, katagori/tipe dan nomor izin klinik kecantikan.Klinik kecantikan wajib membantu program pemerintah di bidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat.Iklan yang dilakukan oleh Klinik Kecantikan tidak boleh bertentangan dengan norma yang berlaku dalam masyarakat serta peraturan perundangan yang berlaku.

BAB III

TATA CARA PERIZINAN PENYELENGGARAAN KLINIK KECANTIKAN

Izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dengan tata cara sebagai berikut :

A. Izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan baru

Pengelola Klinik kecantikan melengkapi persyaratan sbb:

1. Surat permohonan dari pemilik Klinik Kecantikan 2. Akte pendirian Klinik Kecantikan berbadan hukum / KTP (Kepemilikian

perorangan)3. Fotokopi NPWP4. Fotokopi Sertifikat tanah / IMB tempat.5. Fotokopi Izin gangguan/HO dari Pemerintah Kabupaten/Kota.6. Fotokopi Dokumen UKL/UPL yang telah disetujui (untuk Klinik Kecantikan

Spesialis)7. Fotokopi perjanjian pemusnahan limbah medik dengan tempat yang

memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat8. Fotokopi surat perjanjian sewa menyewa (minimal 2 tahun)9. Status pemilikan tanah/bangunan apabila menyewa minimal 2 tahun.10.Surat Pengangkatan sebagai Penanggung jawab teknis medik disertai:

Fotokopi KTP setempat Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter Fotokopi Sertifikat pendidikan ilmu kecantikan/estetik medik

11.Surat Pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medik12.Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku 13.Daftar tarif dan jenis pelayanan14.Daftar ketenagaan15.Surat pernyataan dan fotokopi STR (Surat Tanda Registrasi) dan SIP

(Surat Izin Praktik) untuk Dokter / Dokter gigi / Dokter spesialis / Dokter gigi spesialis

16.Surat pernyataan dan fotokopi Surat Izin Perawat dan Surat Izin Kerja untuk perawat

17.Surat pernyataan dan fotokopi Surat Izin Ahli Kecantikan (Junior Beautician, Senior Beautician, Cosmetologist)

18.Daftar Peralatan (disertai fotokopi surat terdaftar dari DEKPES RI)19.Peta lokasi dan denah bangunan / ruangan20.Daftar obat kosmetik yang digunakan (disertai surat daftar dari DEPKES

RI21. Daftar obat-obatan (suntikan) dan implan22.SOP (Standar Operation Prosedur)23.Mempunyai Ikatan Kerjasama dengan RS Rujukan24.Blanko Inform consent

Perpanjangan izin penyelenggaraan klinik kecantikan

1. Izin penyelenggaraan berlaku untuk masa waktu 5(lima) tahun2. Persyaratan perpanjangan izin : sama seperti Pengurusan Izin baru

dengan melampirkan izin Penyelenggaraan yang lama.3. Permohonan perpanjangan izin harus dilakukan selambat-lambatnya 4

(empat) bulan sebelum habis masa izin klinik kecantikan

Pergantian nama dan lokasi Klinik KecantikanPersyaratan sama seperti pengurusan izin baru

Pergantian nama penanggung jawab teknis medik Klinik KecantikanPersyaratan : Surat permohonan tentang penggantian penanggung jawab teknis medik dengan melampirkan persyaratan sebagaimana disebut pada A. 10 dan 11 diatas.

Peningkatan atau perubahan katagori/tipe Klinik KecantikanPersyaratan sama seperti pengurusan izin baru

B. Tata Cara Permohonan izin Klinik Kecantikan

1. Permohonan izin Klinik Kecantikan diajukan Pimpinan Klinik Kecantikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan menggunakan contoh Formulir Model KC-1;

2. Dengan menggunakan formulir KC-2 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah menerima permohonan (Berkas lengkap), menugaskan Tim Dinas Kesehatan untuk melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan klinik kecantikan untuk melakukan kegiatan;

3. Tim Dinas Kesehatan selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan, melaporkan hasil pemeriksaan setempat dengan menggunakan formulir KC-3.

4. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelah diterima laporan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada nomor 3, Kepala Dinas Kesehatan mengeluarkan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan;

5. Dalam hal hasil pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan dimaksud pada nomor (3) masih belum memenuhi syarat, Kepala Dinas Kesehatan dalam waktu 12 (dua belas) hari kerja mengeluarkan surat penundaan;

6. Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud dalam nomor (5), Pimpinan Klinik Kecantikan diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi setempat-lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat penundaan,

7. Terhadap permohonan Izin klinik Kecantikan yang ternyata tidak memenuhi persyaratan dimaksud tersebut diatas, maka Kepala Dinas Kesehatan dalam jangka waktu selambat-lambatnya selama 12 (dua belas hari kerja wajib mengeluarkan Surat Penolakan disertai dengan alas an -alasannya.

C. Sertifikasi

1. Kondisi/syarat Memiliki sertifikat ijazah/diploma kursus yang relevan/sah dan diakui

oleh institusi pemerintah / organisasi profesi terkait. Lulus ujian kompetensi

2. Harus selalu dibawa setiap saat atau dipasang di tempat praktik.3. Dapat diperbaharui setiap 2 (dua) tahun sekali dengan syarat:

a. Memiliki bukti pengembangan diri baik melalui kursus, seminar, forum diskusi, dan lain-lain, yang diselenggarakan oleh institusi pemerintah / organisasi profesi terkait.

b. Tidak melakukan kesalahan yang melanggar Kode Etik Profesi

D. Kode Etik Profesi (ditentukan oleh Asosiasi profesi)

Bab IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan pencatatan dan pelaporan di klinik kecantikan merupakan suatu proses untuk mendapatkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk kepentingan operasional penyelenggaraan klinik kecantikan pada umumnya. Oleh karena itu data dan informasi yang dihasilkan harus akurat, tepat waktu, dan dapat dipercaya.

4.1 Pencatatan

Adapun pencatatan yang diperlukan pada klinik kecantikan meliputi :

A. Rekam Medik

Rekam Medik merupakan data-data medik pasien tertulis, yang dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Oleh Karena itu setiap pasien yang memerlukan tindakan medik kecantikan harus memiliki rekam medik yang diisi secara singkat tetapi lengkap. Rekam Medik harus disimpan sedemikian rupa sehingga tidak dapat dilihat atau dibaca oleh orang yang tidak berhak, seperti oleh pasien lainnya, karena itu sebaiknya disimpan di lemari tersendiri, tetapi mudah diambil kembali bila diperlukan.

Rekam Medik menjelaskan keterangan / informasi yang cukup, akurat dan lengkap tentang :

1. Identitas (nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan)

2. Anamnesa3. Perjalanan penyakit4. Hasil pemeriksaan klinis yang ditemukan5. Hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan 6. Dokumentasi hasil pemeriksaan7. Diagnosis penyakit dan rencana terapi8. Terapi dan tindakan medik yang diberikan

serta proses pengobatan 9. Rujukan10. Rencana tindak lanjut11. Persetujuan tindakan medik (pada tindakan

medik yang berisiko tinggi / memerlukan biaya mahal dll. )12. Hal-hal penting lainnya :

- Asupan pendapat dari sejawat lain “second opinion” bila ada

- Tindakan yang pernah dilakukan Alergi, khususnya terhadap obat/zat tertentu

B. Informed Consent /Persetujuan tindakan medikInformed Consent adalah persetujuan untuk tindakan medik yang akan dilakukan dokter terhadap pasien. Persetujuan diberikan oleh pasien setelah yang bersangkutan mendapat penjelasan secara lengkap dari dokter yang sekurang-kurangnya mencakup :

- Diagnosis dan tata cara tindakan medik

- Tujuan tindakan medik yang dilakukan

- Alternatif tindakan lain dan resikonya

- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan

- Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan

Informed consent / Persetujuan tindakan medik dilakukan secara tertulis untuk kasus-kasus yang memerlukan :1. Tindakan medik yang berisiko tinggi 2. Tindakan medik invasif (operatif)3. Memerlukan biaya mahal

Format Informed Consent : dapat dibuat oleh Organisasi Profesi

4.2. Pelaporan dan laporan bulanan

Jenis pelaporan bulanan yang harus diberikan oleh Klinik Kecantikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang selanjutnya meneruskannya ke Dinas Kesehatan Propinsi dan Direktorat Pelayanan Medik Dasar Dirjen Yanmed DepKes R.I. sebagai berikut :

4.2.1. Laporan Kasus Penyakit menurut golongan umur

No Kasus PenyakitGolongan Umur (tahun)

0 - 5 >5 - 15 > 15 - 40 >40 - 60 > 60

4.2.2. Laporan Kasus Penyakit menurut jenis kelamin

No Kasus PenyakitJenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

4.2.3. Laporan tindakan medik menurut golongan umur

No Tindakan MedikGolongan Umur (tahun)

0 - 5 >5 - 15 > 15 - 40 >40 - 60 > 60

4.2.4. Laporan tindakan medik menurut jenis kelamin

No Jenis Tindakan MedikJenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

BAB V

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN KLINIK KECANTIKAN

A. Pembinaan

Dalam rangka terselenggaranya klinik kecantikan yang bermutu, profesional dan pemberian perlindungan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku perlu dilakukan pembinaan, baik terhadap para pimpinan / tenaga pelaksana klinik kecantikan maupun terhadap dokter-dokter yang memberikan kegiatan pelayanan klinik kecantikan.

Pembinaan diarahkan untuk:1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik kecantikan.2. Melindungi masyarakat atas tindakan medik yang diterimanya.3. Memberikan kepastian hukum bagi masyarakat, dan dokter serta

pimpinan klinik kecantikan.

Pembinaan terhadap penyelenggaraan klinik kecantikan dilakukan oleh pemerintah pusat (Departemen Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia), pemerintah daerah (Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) dan organisasi profesi terkait sesuai dengan tugas dan kewenangan masing-masing.

Dalam rangka pembinaan terhadap dokter yang menyelenggarakan pelayanan medik di klinik kecantikan dapat dilakukan audit medik oleh organisasi profesi terkait.

Cara-cara pembinaan yang diberikan dapat dalam bentuk :1. Penyuluhan (Komunikasi Informasi dan Motivasi)2. Penataran / Pelatihan3. Supervisi

B. Pengawasan

Adalah kegiatan untuk memastikan dan menjamin bahwa tujuan dan kegiatan penyelenggaraan Klinik Kecantikan akan dan telah terlaksana sesuai dengan kebijakan, rencana, dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pengawasan ini berguna untuk melindungi semua pihak supaya tetap menjaga kualitas layanannya, sehingga bila terdapat ketidaksesuaian segera dapat diketahui, dan diintervensi.Pengawasan dilakukan terhadap tenaga pelaksana, jenis pelayanan, metode, kemampuan keamanan peralatan (kalibrasi, bahan, bangunan dan sarana pendukung lainnya.Pengawasan dilaksanakan oleh pemerintah pusat (Departemen Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia), pemerintah daerah (Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota) sesuai dengan tugas dan kewenangan masing-masing dan dapat berkoordinasi dengan organisasi profesi terkait.Agar pengawasan dapat berhasil guna dan berdayaguna, hasil pengawasan harus dijadikan bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk:

a.) Menghentikan dan meniadakan kesalahan, penyimpangan, penyelewengan dan ketidaktertiban dalam penyelenggraan klinik kecantikan.

b.) Mencegah terulangnya kembali kesalahan, penyimpangan dan penyelewengan, serta ketidak tertiban dalam pelayanan medik di klinik kecantikan.

c.) Mencari pemecahan dan cara yang lebih baik dalam meningkatkan kegiatan pelayanan medik di klinik kecantikan.

d.) Perpanjangan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan

Penggunaan tenaga asing mengacukan pada peraturan perundangan yang berlaku.

Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan dapat dibentuk satu tim khusus, yang minimal terdiri dari 2 – 3 unsur sebagai berikut :

1. Pemerintah Pusat (Departemen Kesehatan)2. Konsil Kedokteran Indonesia3. Pemerintah daerah ( Dinas Kesehatan Propinsi,Kabupaten/Kota)4. Organisasi profesi terkait

Tugas dan wewenang tim pembina dan pengawas:1. Memberikan pembinaan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Klinik

Kecantikan2. Memberi himbauan, teguran atau peringatan kepada tenaga medik yang

memberikan upaya pelayanan kesehatan tidak sesuai dengan standar perizinan yang berlaku, peringatan diberikan paling banyak 3 (tiga) kali dan bila tidak menunjukkan adanya perbaikan sikap, direkomendasikan untuk pencabutan izin praktik

3. Merekomendasikan penundaan perpanjangan izin praktik4. Merekomendasikan pencabutan izin praktik5. Merekomendasikan untuk wajib mengikuti pendidikan atau pelatihan.

6. Merekomentasikan pencabutan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan untuk jangka waktu tertentu (sementara) atau menetap (selamanya)

C. Sanksi adminstratif dan Sanksi Disiplin

Menteri Kesehatan, Ketua Konsil Kedokteran, kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi baik secara administratif maupun disiplin sesuai kewenangan masing-masing kepada penyelenggara Klinik Kecantikan serta tenaga pelaksananya (tenaga medik & non medik) yang melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam pedoman ini. Sanksi administratif dan sanksi disiplin dapat berupa :

1. Pemberian peringatan tertulis 2. Pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik 3. Pencabutan izin penyelenggaraan Klinik Kecantikan secara sementara

(untuk jangka waktu tertentu) atau menetap (selamanya) 4. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan

yang diakui pemerintah

Tata cara pemberian sanksi administrasi dan sanksi disiplin dilakukan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan juga dapat dilakukan setelah mendapat rekomendasi dari organisasi profesi terkait.

D. Ketentuan Pidana

Kepada pelanggar terhadap ketentuan-ketentuan dalam pedoman ini, baik pemilik/pengelola/pelaksana dan tenaga medik & non medik, yang memenuhi unsur pidana dapat dikenakan sanksi pidana sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Bab VI

MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan penyelenggaraan Klinik Kecantikan menjamin adanya pelayanan dengan aman, bermanfaat, bermutu dan nyaman, sesuai standar yang berlaku, dan harus diusahakan secara terus menerus (kontinyu).

Kriteria yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah sebagai berikut:

A. Adanya rencana tertulis untuk pengendalian mutu

B. Program pengendalian mutu, meliputi :1. Pelayanan medik di klinik kecantikan terhadap prosedur yang telah

disepakati/ditetapkan2. Kinerja seluruh tenaga pelaksana pelayanan, baik tenaga medik maupun

tenaga non medik3. Proses dan hasil pelayanan yang menyangkut teknik pelaksanaan dan

ada tidaknya keluhan klien/pasien, adanya side effect atau gejala sampingan, kecelakaan/cidera dan sebagainya.

C. Kegiatan pengendalian mutu meliputi hal sebagai berikut:1. Pemantauan: pengumpulan informasi secara rutin tentang beberapa hal

yang penting dalam pelayanan klinik kecantikan2. Pengkajian: hasil informasi yang dikumpulkan perlu dikalukan pengkajian

untuk mengidentifikasi masalah dan rencana mengatasinya.3. Tindakan: bila ada masalah dan kemungkinan untuk dilakukan tindakan

perlu dilakukan.4. Evaluasi: efektifitas tindakan yang telah diambil perlu dinilai untuk

dimanfaatkan dalam jangka panjang.5. Umpan balik: hasil kegiatan di komunikasikan kepada staf secara teratur.

D. Daftar hadir dan risalah pertemuan dalam pemantauan dan evaluasi disimpan dengan memuat secara rinci hasil pengendalian mutu.

E. Pengelola klinik kecantikan melaporkan secara periodic kegiatan nya setiap 6 bulan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berdasarkan formulir terlampir.

LAMPIRAN

METODE PELAYANAN

KASUS :

1. AKNE DAN PARUT AKNE

Definisi : Akne vulgaris adalah peradangan kronis folikel pilosebasea yang ditandai adanya komedo, papul, pustule, nodus dan kista pada tempat predileksi yaitu wajah, lengan atas, bahu, dada, punggung bagian atas, yang sering terjadi pada masa remaja.Akne venenata adalah akne yang timbul akibat aplikasi kontak bahan kimia ke kulit misalnya kosmetik, klor, deterjen dan lesi umumnya monomorf dan timbul ditempat kontak terjadi.

Kriteria diagnostik:- Klinis : Usia umumnya remaja

Predileksi di daerah sebore lesi komedo, papul, pustule, nodus, kista dan sisa parut.

- Diagnosis banding: Erupsi akneiformis, Folikulitis, Dermatitis perioral, Siringoma

Penatalaksanaan:

1. Umum : Skin careEkstraksi komedoKosmeseutikal anti akne.

2. Medikamentosa:Obat topicalObat sistemik

3. Tindakan : KS intralesiBedah listrikPeeling kimia superficialFiller untuk parut hipotrofik.MicrodermabrasiDermabrasi

2. HIPERPIGMENTASI

Definisi: Kelainan-kelainan yang disebabkan oleh bertambahnya pigmen dalam kulit yang dibawa (congenital) maupun didapat (aquired), setempat maupun luas.

Kriteria diagnostic Klinis : Usia bisa muda, dewasa maupun tua tergantung jenis kasus. Pada melasma, lentigo umumnya diatas 40 tahun. Pada freckles dewasa muda. Pada nevus anak – remaja. Bercak pigmentasi bisa berbatas tegas (melasma) atau difus (pigmentasi post inflamasi). Ukuran dari milier (freckles) sampai plakat (melasma).Diagnosis banding : Diantara jenis kasus terkait dan akibat penyakit sistemik (liver, diabetes).

Penatalaksanaan

Umum : Skin care Scrub/ peeling fisik kosmetik Kosmeseutikal pemutih

Medikamentosa Obat topical Obat sistemik

Tindakan : Peeling kimia Bedah listrik Bedah laser Dermabrasi Accupunctur

3. SKIN AGING (PENUAAN KULIT)

Definisi: Penuaan kulit adalah terjadinya berbagai gejala penuaan (kerut, gelambir, hipo atau hiperpigmentasi) karena umur lanjut atau penuaan dini akibat pengaruh factor luar terutama sinar ultraviolet dari matahari. Kriteria diagnosticKlinis : Penuaan terjadi di semua daerah kulit yang terpapar sinar matahari

yaitu wajah, leher dan lengan. Kulit menjadi tipis, kering, kendur, kerut, bergelambir, tidak elastis dengan bercak pigmentasi milier dan lentikuler diantaranya.

Diagnosis banding: Bedakan penuaan sejati dan dini.

Penatalaksanaan

Umum : Skin care dengan pelembab. Kosmeseutikal. Iontoforosis.

MedikamentosaObat topicalObat sistemik

Tindakan : Peeling kimia Dermabrasi Filler/augmentasi Botox Laser non ablative Accupuncture

4. TUMOR KULIT

Definisi: Setiap tonjolan kulit yang tumbuh lambat atau cepat dengan warna sama atau lebih hitam dari kulit sekitarnya dengan ukuran milier sampai sebesar telur ayam dengan permukaan rata, kasar, berbenjol atau luka berbau.Kriteria diagnosticKlinis : Tumbuh benjolan pada kulit dalam jangka waktu cepat atau

lambat, warna sama atau berbeda dengan kulit sekitarnya, umumnya tidak sakit atau tidak gatal.

Diagnosis bandingSiringomaCylindromaTrichoepiteliomaKeratosis seborhoikNevus pigmentosusNevus lainKeganasan kulitPenatalaksanaan

Umum : -Medikamentosa : Obat topical

Obat sistemikTindakan : Bedah listrik

Bedah kimia Bedah pisau Bedah beku Bedah laser

5. BAU BADAN/ HIPERHIDROSIS

Definisi: Bau badan adalah kelainan bau yang tidak sedap dari manusia yang berasal dari mulut, hidung, anus, kemaluan dan terutama ketiak yang berlebihan sehingga mengganggu bagi dirinya dan orang disekitarnya.Kriteria diagnosticKlinis : Bau yang melebihi kadar normal manusia sehingga

mengganggu dan biasanya disertai keringat yang berlebihan.

Diagnosis banding: -Penatalaksanaan

Umum : Skin care Cosmeseutikal deodorant dan antiperspirant Aromaterapi

Medikamentosa : Obat topical Obat sistemik

Tindakan : Botox Iontoforesis Bedah laser Bedah pisau Accupunctur

6. SELULIT

Definisi: Selulit adalah salah satu bentuk obesitas pada kulit akibat peningkatan jaringan lemak subcutan yang ditandai dengan gambaran kulit berbenjol mirip kulit jeruk (orange peel) atau matras didaerah paha, pinggang, pantat, bahu dan lengan atas.

Kriteria diagnosticKlinis : Orange peel, fenomena matras jika berbaring atau

berdiri. Kulit lembek, dingin, pucat.Diagnosis banding: Obesitas biasa

Striae (stretch mark)Penatalaksanaan

Umum : Skin care Kosmeseutikal Diet KH dan fat Olah raga


Tindakan : Massage Accupuncture Penguapan Pembalutan

7. STRETCH MARK/ STRIAE ATROPHICAN

Definisi: Striae (stretch mark) adalah jaringan parut linier yang terjadi akibat peregangan kulit yang besar dan dalam waktu singkat, misalnya kegemukan, kehamilan, hoemonal dan genetic.

Kriteria diagnosticKlinis : Lesi linier ukuran millimeter sampai sentimeter, warna cerah merah muda, agak menimbul, sedikit gatal dan permukaan halus. Lesi terdapat dipaha lateral, lumbosacral, gluteus, kelenjar payu dara, lengan atas (remaja),

dinding perut, kelenjar susu, sisi badan (wanita hamil) bahu, dada (binaragawan) dan tempat lain (kortikosteroid topical dan oral).

Diagnosis banding : Selulit.

Penatalaksanaan

Umum : Skin care Kosmeseutikal

Medikamentosa : Obat topical

Tindakan : Massage

8. KERONTOKAN RAMBUT DAN KEBOTAKAN

Definisi : Kerontokan rambut adalah lepasnya rambut (efluvium) yang lebih banyak dari normal (> 100 helai) akibat berbagai penyebab baik dari luar maupun dari dalam tubuh sendiri. Bila kerontokan berlanjut sampai kulit kepala di satu daerah tidak ada rambut disebut sebagai kebotakan.

Kriteria diagnostic : Klinis : Rambut rontok > 100 sehari

Tes cabut +

Diagnosis banding : -

Penatalaksanaan

Umum : Hair care

Kosmeseutikal rambut


Tindakan : Hair replacement Hair transplant

9. KETOMBE/ DANDRUFF

Definisi: Ketombe adalah kelainan pada kulit kepala yang berambut (scalp) yang ditandai dengan adanya skuama abu-perak halus dalam jumlah yang banyak , disertai gatal dan umumnya simetris.

Kriteria diagnosticKlinis : Skuama putih abu di scalp, gatal, kulit agak meradangDiagnosis banding : Tinea capitis

Psoriasis vulgaris Lupus eritematosus

Penatalaksanaan

Umum : Hair care Kosmeseutikal rambut


Tindakan : -

10. KELOID

Definisi: Keloid adalah pertumbuhan tak lazim jaringan fibrosa, biasanya setelah trauma, ditandai dengan makin besarnya jaringan parut secara progresif melampaui batas trauma semula. Sering disertai rasa gatal.

Kriteria diagnosticKlinis : Tumor jaringan parut, merah, keras kenyal, licin

mengkilat, gatal.Diagnosis banding : Parut hipertrofik

Karsinoma planoselular.

Penatalaksanaan

Umum : -

Medikamentosa : Obat topical

Tindakan : Suntikan KS intralesi Radioterapi Laser

11.TATTO

Definisi: Tatto adalah tulisan atau lukisan yang terdapat dalam kulit akibat masuknya zat berwarna kedalam kulit (dermis) secara sengaja (dibuat) atau tidak sengaja (kecelakaan) dan menetap. Apabila warna hanya ditempelkan diatas permukaan kulit (diatas epidermis) maka disebut sebagai tattoo non permanent sehingga dapat luntur/hilang dalam waktu beberapa hari setelah pencucian/mandi.

Kriteria diagnosticKlinis : Gambar atau tulisan dalam kulit yang menetap.

Diagnosis banding: -Penatalaksanaan

Umum : -Medikamentosa : -Tindakan : Dermabrasi

Salubrasi Bedah kimia Bedah laser

12. HIRSUTISME/ HIPERTRICHOSIS

Definisi: Hirsutisme/ hipertrikosis adalah pertumbuhan rambut berlebihan pada lokasi diluar scalp, dapat bersifat bawaan atau didapat, dan diakibatkan oleh berbagai factor dari dalam tubuh.Kriteria diagnosticKlinis : Rambut yang berlebihan pada tempat yang tidak

diinginkan, misalnya wajah, lengan, tungkai. Umumnya keluhan terjadi pada wanita.

Diagnosis banding : Kelainan hormonal Neoplasma androgenisme.

Penatalaksanaan

Umum : -Medikamentosa : -Tindakan : Waxing

Shaving Plucking Chemical Hair removers

Electrolysis Laser hair removal

13.KEGEMUKAN/ KURUS Pro dr.gizi/ Accupunctur

Definisi: Kegemukan adalah keadaan kelebihan berat badan dari berat normal, sebaliknya kekurusan adalah kekurangan berat badan dari berat normal. Berat normal adalah berat tubuh seseorang yang disesuaikan dengan umur dan tinggi badannya.

Kriteria diagnosticKlinisDiagnosis banding

Penatalaksanaan

Umum : Medikamentosa :Tindakan :

14.MATA Pro dr. Bedah Plastik/ Bedah Mata

Definisi:Kriteria diagnosticKlinisDiagnosis bandingPenatalaksanaan

UmumMedikamentosaTindakan

15.HIDUNG Pro dr. Bedah Plastik/ Dr. THT



16.GIGI/ RAHANG Pro Dr. Bedah Mulut / Plastik



17.DAGU Pro Dr. Bedah Mulut / PlastikDefinisi:Kriteria diagnosticKlinisDiagnosis bandingPenatalaksanaan


18.BUAH DADA Pro Dr. Bedah Plastik



19.VAGINA Pro Dr. Obgyn


UmumMedikamentosa

Tindakan

20. LAIN-LAIN21. LAIN-LAIN22. LAIN-LAIN

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

1. Penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan mempunyai tugas dan tanggung jawab :1.1. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan teknis Klinik Kecantikan1.2. Menentukan pola dan tata cara kerja1.3. Memimpin pelaksanaan kegiatan Klinik Kecantikan1.4. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan Klinik

Kecantikan1.5. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan

2. Penanggung jawab teknis hanya diperbolehkan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada 1 (satu) Klinik Kecantikan saja.

3. Apabila penanggung jawab teknis tidak berada di tempat secara terus menerus lebih dari 1(satu) bulan tapi kurang dari 1 (satu) tahun, maka Klinik Kecantikan bersangkutan harus memiliki penanggung jawab sementara yang memenuhi persyaratan dan melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat.

4. Apabila penanggung jawab teknis tidak berada di tempat secara menerus lebih dari 1 (satu) tahun, maka Klinik Kecantikan yang bersangkutan harus mengganti penanggung jawab teknisnya dengan penanggung jawab teknis baru.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TENAGA PELAKSANA

1. Tenaga Medik (Dokter/Dokter gigi/Dokter Spesialis/Dokter gigi Spesialis) 1.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh

tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya. 1.2. Melaksanakan pelayanan medik sesuai standar prosedur operasional,

standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan.

1.3. Membuatkan rekam medik yang baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.

1.4. Melaksanakan upaya pelayanan medik sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.

1.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan.

2. Tenaga Beautician (Junior/Senior Beautician, Cosmetologist) 2.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan kecantikan dengan

penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya. 1.2. Melaksanakan pelayanan kecantikan sesuai standar prosedur

operasional, standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan.

1.3. Membuatkan catatan-catatan yang perlu dalam rekam medik secara baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.

1.4. Melaksanakan upaya pelayanan kecantikan sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.

1.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan. 1.6. Melaksanakan dan menjaga keselamatan Klinik Kecantikan meliputi

keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan pencemaran lingkungan

3. Perawat 3.1. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan keperawatan dengan

penuh tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya. 3.2. Melaksanakan pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur

operasional, standar pelayanan minimal, tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh pimpinan/penanggung jawab teknis Klinik Kecantikan.

3.3. Membuatkan catatan-catatan yang perlu dalam rekam medik secara baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.

3.4. Melaksanakan upaya pelayanan keperawatan sesuai standar profesi dan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.

3.5. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik Kecantikan.

3.6. Melaksanakan dan menjaga keselamatan Klinik Kecantikan meliputi keamanan dan kebersihan alat dan ruangan serta pencegahan pencemaran lingkungan

4. Tenaga Administrasi 4.1. Melaksanakan pekerjaan adminstrasi dengan penuh tanggung jawab

sesuai dengan tugas yang diberikan. 4.2. Membantu melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik

Kecantikan.

5. Customer Service 5.1. Melaksanakan pekerjaan kehumasan dengan penuh tanggung jawab

sesuai dengan tugas yang diberikan. 5.2. Membantu melaksanakan dan meningkatkan mutu pelayanan Klinik

Kecantikan.

Model KC-1

Nomor :Lampiran : 1(satu) berkasPerihal : Permohonan Izin Klinik Kecantikan

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

……………………..di-……………………..

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik Kecantikan dengan katagori/tipe ……………………………….

Nama : Klinik Kecantikan ……………..Alamat : Jalan ……………………………

Kelurahan …………………….. Kecamatan ……………………. Kota/Kabupaten/Kotamadya ………………

Penanggung jawab teknis : ……………………………………………..

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap satu :1. Fotokopi kartu identitas diri / fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon *)2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan3. Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab4. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga pelaksana5. Data kelengkapan bangunan6. Data kelengkapan peralatan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

-----------, -------------------------

Metari Rp.6.000

(………………………..) Pemohon

*) Coret yang tidak perlu

Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………

Model KC-1.1.SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………….Alamat : ………………………………………………….Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….Pendidikan : ……………………………………………………Tahun lulus : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab teknis pada :

Nama : Klinik Kecantikan ……………………………….Alamat : …………………………………………………….

Dimulai sejak Klinik Kecantikan ………………………….. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Klinik Kecantikan lain.

Terlampir kami sampaikan :1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada

Klinik Kecantikan ………………………..2. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian3. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan medik

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

-----------------,--------------------- Yang membuat pernyataan

Metari Rp.6.000

(…………………………)

Model KC-1.2.

SURAT PERNYATAAN


Nama lengkap : ………………………………………………….Alamat : ………………………………………………….Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….Pendidikan : ……………………………………………………Tahun lulus : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana (…**………) pada :

Nama : Klinik Kecantikan ……………………………….Alamat : …………………………………………………….

Dimulai sejak Klinik Kecantikan ………………………….. tersebut melaksanakan kegiatan.

Terlampir kami sampaikan :1. Fotokopi ijazah kesarjanaan / brevet keahlian2. Fotokopi sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang kecantikan medik



Metari Rp.6.000

(…………………………)

**) diisi jenis tenaga pelaksana : dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi spesialis/junior beautician/senior beautician/cosmetologist/perawat)

Model KC-1.3.

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN KLINIK KECANTIKAN ……….


Nama lengkap : ………………………………………Alamat : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :

Nama : Klinik Kecantikan …………………………….Alamat : ………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

No. Jenis Kelengkapan Keterangan

-----------,--------------------------

(……………………….)Pemohon

Model KC-1.4.

DATA KELENGKAPAN PERALATAN KLINIK KECANTIKAN ……….


Nama lengkap : ………………………………………Alamat : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yang dimiliki

Nama : Klinik Kecantikan …………………………….Alamat : ………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

No. Jenis Peralatan Jumlah Nomor Register Keterangan

-----------,--------------------------

(……………………….)Pemohon

Model KC-2Kop surat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ……………………….Jl. ………………………………………………… Telp………

SURAT TUGAS Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …. membentuk dan menugaskan Tim Pemeriksa Lapangan, yang terdiri dari :

No Nama dan NIP Tim Pemeriksa Jabatan Tugas1.2.3.

Ketua TimAnggotaAnggota

Untuk : meninjau kesiapan dan memeriksa persyaratan-persyaratan dalam rangka opersional Klinik Kecantikan ………………… yang berlokasi di jalan : ………………………………………… Kelurahan…………………. Kecamatan…….

Waktu : ………………….

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : ………………………………………Pada tanggal :…….…………………………..........Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …….

………………………………………………………NIP. ……………………………

Model KC-3

KOPDINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………………

Jalan …………………………………………Telepon……….

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ….Nomor : …………………….

Tentang

IZIN KLINIK KECANTIKAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………..

Membaca : Surat permohonan Saudara……….., Nomor : ……………. tanggal ………………. Untuk memperoleh Izin (Penggantian izin) Klinik Kecantian ………..

Menimbang : Bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan kegiatan Klinik Kecantikan ……………………………

Mengingat : 1. Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan2. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ……………… tentang Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :Pertama : Memberikan Izin (Penggatian Izin) Klinik Kecantikan kepada :

Nama : Klinik Kecantikan ………………………. Alamat : Jl. ………………………………………… Kelurahan : ……………………………………………. Kecamatan : ……………………………………………. Kota : ……………………………………………. Kabupaten/Kotamadya : …………………………….

Pemilik : ……………………………………………. Penanggung jawab : …………………………………….

Kedua : Keputusan ini dapat dicabut kembali, apabila Klinik Kecantikan yang bersangkutan tidak memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama masih melakukan kegiatan pelayanan dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Keempat : Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 5(lima) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan


………………………………………………………NIP. ……………………………


KopDINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ……………….

Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………Lampiran :Perihal : Penangguhan Pemberian Izin Klinik Kecantikan

Yth. ………………………….Jl. ……………………….di-…………………..

Menunjuk surat permohonan saudara nomor : ……………… tanggal ………… perihal Permohonan izin Klinik Kecantikan dan hasil pemeriksaan di tempat oleh Tim Pemeriksa, ternyata masih ditemukan kekurangan sebagai berikut :1.2.3.4.5.

Berkenan dengan hal tersebut kepada saudara diberi kesempatan untuk melengkapi kekurangannya dalam waktu 1(satu) bulan sejak diterimanya surat ini.

Demikianlah agar dimaklumi.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……………………………

………………………………..NIP. ……………..



Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………Lampiran :Perihal : Penolakan Pemberian Izin Klinik Kecantikan

Yth. ………………………….Jl. ……………………….di-…………………..

Menunjuk surat permohonan saudara nomor : ……………… tanggal ………… perihal Permohonan izin Klinik Kecantikan, dengan ini kami sampaikan bahwa permohonan Saudara tidak dapat dikabulkan karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut :1.2.3.4.5.



………………………………..NIP. ……………..

Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………

Nomor : …………………Lampiran :Perihal : Pernyataan Siap Melakukan Kegiatan Klinik Kecantikan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota……………….Jl. ……………………….di-…………………..

Menunjuk surat permohonan kami nomor : ……………… tanggal ………… dan menunjuk Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ……………….. tentang Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan, dengan ini kami laporkan bahwa

Nama : Klinik Kecantikan …………………………..Alamat : ………………………………………………..

Telah siap untuk melakukan kegiatan Klinik Kecantian ………………


……………………………

………………………………..Pemilik


Nomor : …………………Lampiran :Perihal : Permohonan penggantian nama Klinik Kecantikan

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota……………….Jl. ……………………….di-…………………..

Dengan ini kami sampaikan permohonan perpanjangan izin Klinik Kecantikan untuk :

Nama : Klinik Kecantikan …………………………..Alamat : Jalan..………………………………………..

Kelurahan …………………………………… Kecamatan …………………………………. Kota ………………………………………….. Kabupaten / Kotamadya ……………………

Penanggung jawab teknis : ………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan :1. Fotokopi izin lama Klinik Kecantikan2. Surat Pernyataan tidak mengalami perubahan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

……………………………

Meterai Rp.6.000………………………………..

Pemohon

SURAT PERNYATAAN


Nama lengkap : ………………………………………………….Alamat : ………………………………………………….Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Klinik Kecantikan tidak mengalami perubahan :

1. Nama Klinik Kecantikan2. Kepemilikan3. Penanggung jawab teknis4. Lokasi5. Katagori/tipe Klinik Kecantikan



Metari Rp.6.000

(…………………………)


Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………Lampiran :Perihal : Teguran ke ……(…….)

Yth. Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan…………………………………….Jl. ……………………….di-…………………..

Dengan ini kami beritahukan bahwa berhubung Klinik Kecantikan yang saudara pinpin ternyata telah melakukan pelanggaran sebagai berikut :

1.2.3.

Maka dengan ini kami sampaikan peringatan ke ……(……..)

Terhadap pelanggaran yang sama atau pelanggaran dalam bentuk lain dapat dikenakan sanksi pencabutan izin.


………………………………..NIP. ……………..

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………


Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………Lampiran :Perihal : Perintah penghentian sementara kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan

Yth. Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan………………………….Jl. ……………………….di-…………………..

Mengingat bahwa kepada saudara telah kami sampaikan peringatan dengan surat kami,1. Nomor ………………………… tanggal …………………..2. Nomor ………………………… tanggal …………………..3. Nomor ………………………… tanggal …………………..

Dan ternyata Saudara belum melakukan perbaikan atas pelanggaran yang dilakukan maka dengan ini kami perintahkan kepada Saudara agar menghentikan kegiatan pelayanan pada Klinik Kecantikan saudara terhitung mulai tanggal surat ini.

Kepada Klinik Kecantikan Saudara, kami berikan kesempatan untuk melaksanakan perbaikan-perbaikan dalam waktu selambat-lambatnya 3(tiga) bulan.Apabila dalam jangka waktu tersebut Saudara telah melaksanakan perbaikan-perbaikan atas pelanggaran yang dilakukan, maka saudara diwajibkan untuk melaporkan kepada kami guna memperoleh pertimbangan lebih lanjut.



………………………………..NIP. ……………..



Jalan ………………………………………………

Nomor : …………………Lampiran :Perihal : Pencabutan Perintah penghentian sementara kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan

Yth. Penanggung Jawab Teknis Klinik Kecantikan………………………….Jl. ……………………….di-…………………..

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara bahwa perintah penghentian sementara kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan ……………….. tanggal ……… kami nyatakan dicabut, atas pertimbangan sebagai berikut :

1. Laporan perbaikan yang telah dilaksanakan oleh Klinik Kecantikan ………….. yang dilakukan dengan surat Nomor ……………… tanggal ……………

2. Laporan hasil pemeriksaan Tim Pemeriksaan Nomor ………… tanggal ………



………………………………..NIP. ……………..

Tembusan : Kepada Yth.1. Kepala Direktorat Pelayanan Kesehatan Dasar Ditjen Yanmed Dep Kes RI

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …………………………

KOPDINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA …………………………

Jalan …………………………………………Telepon……….

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ….Nomor : …………………….

Tentang

PENCABUTAN IZIN KLINIK KECANTIKAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………..

Menimbang : a. Bahwa : Nama : Klinik Kecantikan ……………………………. Alamat : Jl. ……………………………………………… Kelurahan : …………………………………………………. Kecamatan : …………………………………………………. Kota : …………………………………………………. Kabupaten/Kotamadya : ……………………………………..

Ternyata telah melakukan pelanggaran ……………………. Dan telah diberikan surat peringatan sebanyak 3 (tiga) kali dengan surat Nomor : ………………….. tanggal ………………………., Nomor :…..……………………….. tanggal ………………………danNomor : ……………………….. tanggal ………………………….,

b. bahwa Klinik Kecantikan ………………….tersebut ternyata tidak

melaksanakan perbaikan sampai batas jangka waktu yang ditetapkan, maka kepada Klinik Kecantikan ………………. Tersebut perlu diberikan sanksi administratif.

Mengingat : 1. Undang Undang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan2. Undang Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : ……………… tentang Pedoman Penyelenggaraan Klinik Kecantikan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Mencabut Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……… Nomor…………….. tentang Izin Klinik Kecantikan tanggal …………….. yang diberikan kepada :

Nama : Klinik Kecantikan ………………………. Alamat : Jl. ………………………………………… Kelurahan : ……………………………………………. Kecamatan : ……………………………………………. Kota : ……………………………………………. Kabupaten/Kotamadya : …………………………….

Pemilik : ……………………………………………. Penanggung jawab : …………………………………….

Kedua : Untuk selanjutnya Klinik Kecantikan ……………..tersebut dilarang melaksanakan kegiatan pelayanan Klinik Kecantikan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.


………………………………………………………NIP. ……………………………


draft klinik kecantikan depkes rivisi terry

Documents