draf buku pengisian form rm.doc

8/18/2019 DRAF BUKU PENGISIAN FORM RM.doc

1/21

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA

A. Formulir Rawat Jalan. Formulir I!"ntita# Pa#i"n

a. Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang berlaku di

RSUD Banjarnegara.b. Nama

Nama, diisi nama lengkap pasien sesuai kartu pengenal atau informasi yang

diperoleh dari pasien atau keluarganya.c. oliklnik !unjungan ertama

oliklinik kunjungan pertama, diisi nama poliklinik tujuan pasien.d. No. "elpon

No. telpon, diisi nomor telpon atau # pasien atau keluarga yang dapat

dihubungi.e. "empat $ "anggal %ahir

"empat dan tanggal lahir, diisi nama tempat lahir dan tanggal lahir pasien

sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau

keluarganya.f. ekerjaan asien

ekerjaan pasien, diisi jenis pekerjaan pasien sesuai kartu pengenal atau

informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.g. Status !a&in

Status ka&in, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartu

pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.h. 'gama

'gama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu

pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.i. (enis !elamin

(enis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi

yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.

j. Umur Saat )etakUmur saat cetak, diisi umur pasien pada saat mencetak formulir identitas

pasien, sesuai umur yang tercantum dalam kartu pengenal atau informasi

yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.k. Nama %engkap 'yah

Nama lengkap ayah, diisi nama lengkap ayah pasien sesuai informasi dari

pasien atau keluarganya. Nama lengkap ayah ditulis bila pasien belum

berkeluarga.l. Nama %engkap *bu

Nama lengkap ibu, diisi nama lengkap ibu pasien sesuai informasi dari pasien

atau keluarganya. Nama lengkap ibu ditulis bila pasien belum berkeluarga.m. Nama eserta 'suransi

Nama peserta asuransi, diisi nama lengkap dari peserta asuransi.


2/21

n. No. !"+No. "anda engenal %ainNo. !"+No. tanda pengenal lain, diisi nomor !" atau tanda pengenal lain

seperti Surat *jin Mengemudi S*M- milik pasien secara lengkap.o. Nama %engkap Suami+*steri

Nama lengkap suami+isteri, diisi nama lengkap suami atau isteri pasien.p. Status asien thd peserta-

Status pasien terhadap peserta, diisi status pasien terhadap peserta asuransi,

contoh suami, isteri atau anak.. No. !artu 'skes+'suransi %ain

No. kartu askes+asuransi lain, diisi nomor kartu askes atau asuransi lain

secara lengkapr. Rujukan

Rujukan, diisi nama dan alamat institusi pengirim pasien.s. erubahan *dentitas

erubahan identitas, diisi bila pasien mengalami perubahan status atau

identitas meliputi status perka&inan, alamat, nama suami+isteri, dll.

$. Formulir Unit Rawat Jalana. Nomor Rekam Medis

Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum

dalam formulir identitas pasien.b. Nama

Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.c. 'lamat

'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien.d. Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.e. "anggal

"anggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan

pelayanan.f. #asil emeriksaan dan Diagnosa

#asil pemeriksaan dan diagnose, diisi anamnesis, hasil pemeriksaan dokter,

diagnosis dan tindakan kedokteran bila ada.g. Nama "erang Dokter /ang Memeriksa

Nama terang dokter yang memeriksa, diisi nama terang dan tanda tangan

dokter yang memeriksa pasien.

B. Formulir Rawat Ina%1. Formulir &M.'

( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum

dalam formulir identitas pasien.$( Nama asien

Nama pasien, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir

identitas pasien.

)( Nama 'yah+Suami


3/21

Nama ayah+suami, diisi nama lengkap ayah + suami pasien sesuai informasi

dari pasien atau keluarganya. Nama lengkap ayah ditulis bila pasien belum

berkeluarga. Nama lengkap suami ditulis bila pasien sudah berkeluarga.*( Nama *bu

Nama ibu, diisi nama lengkap ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau

keluarganya. Nama lengkap ibu ditulis bila pasien belum berkeluarga.+( Nama *steri

Nama isteri, diisi nama lengkap isteri pasien.,( 'lamat %engkap

'lamat lengkap, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas

pasien.-( !asus olisi

!asus olisi, diisi bila pasien mempunyai permasalahan dengan hukum.( erka&inan

erka&inan, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartupengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.

/( Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.

'( (enis !elamin(enis kelamin, diisi jenis kelamin pasien sesuai kartu pengenal atau informasi

yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.( 'gama


pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.$( 0olongan Darah

0olongan darah, diisi golongan darah pasien sesuai !" atau berdasarkan

informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.)( "empat %ahir

"empat lahir, diisi nama tempat lahir pasien sesuai kartu pengenal atau

informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.*( "anggal %ahir

"anggal lahir, diisi dengan tanggal kelahiran pasien sesuai kartu pengenal atau

informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.+( No. eserta #B

Nomor peserta #B, diisi nomor kartu #B 'skes - secara lengkap.,( No. 'suransi %ain

Nomor asuransi lain, diisi nomor kartu asuransi lain secara lengkap.-( ekerjaan asien+'yah+Suami+*steri

ekerjaan pasien+ayah+suami+isteri diisi jenis pekerjaan pasien+ayah+suami+

isteri sesuai kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau

keluarganya.( endidikan asien

endidikan pasien, diisi pendidikan terakhir pasien sesuai kartu pengenal atau

informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.

/( endidikan 'yahendidikan ayah, diisi pendidikan terakhir ayah pasien sesuai kartu pengenal

atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.


4/21

$'( endidikan *buendidikan ibu, diisi pendidikan terakhir ibu pasien sesuai kartu pengenal atau

informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.$( endidikan Suami+*steri

endidikan suami+isteri, diisi pendidikan terakhir suami+isteri pasien sesuai

kartu pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.

$$( )ara Masuk RS+!iriman Dari 1)ara masuk RS+kiriman, diisi cara masuknya pasien atau sesuai nama dan

alamat institusi pengirim pasien.$)( Dira&at /ang !e 1

Dira&at yang ke, diisi kunjungan pasien yang keberapa kali pasien dira&at

inap.

$*( "anggal Masuk"anggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuk.$+( (am

(am, diisi sesuai dengan jam datang pasien.$,( Ruang

Ruang, diisi nama ruang ra&at inap.$-( !elas

!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang

bersangkutan.$( Unit

Unit, diisi sesuai dengan jenis pelayanan spesialisasi yang disediakan.$/( Diagnosis Masuk

Diagnosis masuk, diisi dengan diagnosa pada saat pertama kali pasien

datang.)'( !ode

!ode, diisi dengan kode penyakit yang sudah ditentukan pada kolom diagnosa

dengan klasifikasi penyakit *)D234.)( Nama era&at Ruangan /ang Menerima

Nama pera&at ruangan yang menerima, diisi nama terang dan tanda tangan

pera&at yang menerima pasien diruangan.)$( Nama etugas " Ra&at *nap

Nama petugas " ra&at inap, diisi nama terang dan tanda tangan petugas

" ra&at inap yang menerima pasien diruangan.))( Nama Dokter /ang Mera&at

Nama dokter yang mera&at, diisi nama terang dan tanda tangan dokter yang

mera&at pasien.)*( "anggal !eluar

"anggal keluar, diisi tanggal keluar pasien dira&at dari rumah sakit sesuai

dengan keadaan pasien.)+( )ara !eluar

)ara keluar, diisi bagaimana pasien boleh keluar dari rumah sakit.),( Diagnosis Utama

Diagnosis utama, diisi dengan anamnesa, hasil pemeriksaan dokter, diagnosa

penyakit dari pasien yang dira&at.)-( !ode


5/21

!ode, diisi dengan kode penyakit yang sudah ditentukan pada kolom diagnosa

dengan klasifikasi penyakit *)D234.)( Diagnosis %ain

Diagnosis lain, diisi apabila diagnosa penyakit pasien yang datang ada

penyebab lain.)/( !omplikasi

!omplikasi, diisi dengan komplikasi penyakit pasien jika ada komplikasi.*'( enyebab %uar )edera+!eracunan+Morfologi Neoplasma 1

enyebab luar cedera+keracunan+morfologi neoplasma, diisi apabila diagnosa

penyakit pasien yang datang ada penyebab luar cedera+keracunan+morfologi

neoplasma.*( 5perasi+"indakan

5perasi+tindakan, diisi dengan operasi+tindakan yang dilakukan di rumah sakit

terhadap pasien yang dira&at.

*$( 0olongan 5perasi+"indakan0olongan operasi+tindakan, diisi dengan jenis operasi+tindakan yang dilakukan

terhadap pasien yang dira&at.*)( "anggal 5perasi+"indakan

"anggal operasi+tindakan, diisi sesuai dengan tanggal operasi+tindakan jika

dilakukan terhadap pasien yang dira&at.**( !ode 5perasi+"indakan

!ode operasi+tindakan, diisi dengan kode operasi+tindakan yang sudah

ditentukan sesuai dengan klasifikasi operasi+tindakan.*+( enyebab *nfeksi Nosokomial

enyebab infeksi nosokomial, diisi dengan penyebab terjadinya infeksi

nosokomial selama masa pera&atan yang berasal dari ruang pera&atan

rumah sakit.*,( *munisasi /ang ernah Didapat

*munisasi yang pernah didapat, diisi dengan jenis imunisasi yang pernah

didapat oleh pasien.*-( "ransfusi Darah

"ransfusi darah, diisi dengan jumlah 6olume darah yang ditransfusikan.

*( Sebab !ematian

Sebab kematian, diisi dengan penyebab terjadinya kematian pasien.*/( Dokter /ang MemulangkanDokter yang memulangkan, diisi dengan dokter penanggung ja&ab pelayanan.

+'( "anda "angan"anda tangan, diisi dengan tanda tangan dokter penanggung ja&ab pelayanan.

2. Formulir &M. '/( Nama

Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.$( Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.)( 'gama


pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.*( 'lamat


6/21

'lamat, diisi sesuai alamat lengkap yang tercantum dalam formulir identitas

pasien.+( Nomor Rekam Medis


dalam formulir identitas pasien.,( (enis era&atan+!elas

(enis era&atan+!elas, diisi dengan jenis pelayanan spesialisasi dan tingkatan

kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang bersangkutan.-( "anggal Masuk

"anggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuk.( "anggal !eluar

"anggal keluar, diisi tanggal keluar pasien dira&at dari rumah sakit sesuai

dengan keadaan pasien./( Dokter /ang Mera&at

Dokter yang mera&at, diisi dengan dokter penanggung ja&ab pelayanan.'( Diagnosa 7aktu Masuk Dira&atDiagnosa &aktu masuk dira&at, diisi dengan diagnosa pada saat pertama kali

pasien datang.

( Diagnosa 'khir era&atanDiagnosa akhir pera&atan, diisi dengan diagnosa pada saat pasien keluar dari

rumah sakit.$( Ringkasan Ri&ayat enemuan 8isik enting

a. Ri&ayatRi&ayat, diisi dengan ri&ayat penyakit dan perjalanan penyakit pasien.

b. emeriksaan 8isikemeriksaan fisik, diisi dengan pemeriksaan yang dilakukan secara fisik

untuk menunjang diagnosa.)( #asil2hasil %aboratorium, Rontgen dan konsultasi yang penting -

#asil2hasil %aboratorium, Rontgen dan konsultasi, diisi dengan hasil

pemeriksaanya yang digunakan untuk mendukung diagnosa.*( erkembangan Selama Dira&at+dengan !omplikasi jika ada -

erkembangan selama dira&at+dengan komplikasi, diisi dengan perubahan

keadaan pasien selama menjalani pera&atan.+( !eadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar RS dan roguesa

!eadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat keluar RS dan roguesa,diisi dengan keadaan pasien, pengobatan, kesimpulan pada saat pasien

selesai menjalani pera&atan dari rumah sakit.,( "anggal

"anggal, diisi tanggal keluar pasien dira&at dari rumah sakit.-( Dokter /ang Mera&at

Dokter yang mera&at, diisi dengan dokter penanggung ja&ab pelayanan.

3. Formulir &M. ')( &M.').'. UNIT DALAM

a. 'namnesa dan emeriksaan

a- NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas

pasien.


7/21

b) Umur Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.

c- Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang

tercantum dalam formulir identitas pasien.d- !elas

!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap

yang bersangkutan.b. 'namnesa

a- !eluhan Utama!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien.

b- Ri&ayat penyakit sekarangRi&ayat penyakit sekarang, diisi dengan ri&ayat perjalanan

pengobatan pasien dalam satu periode terkini.c- Ri&ayat penyakit dahulu

Ri&ayat penyakit dahulu, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan

pasien dalam satu periode terdahulu.d- Ri&ayat penyakit keluarga

Ri&ayat penyakit keluarga, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan

keluarga pasien dalam satu periode.c. emeriksaan (asmani

a- "anggal"anggal, diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien mendapatkan

pelayanan.b- (am

(am, diisi sesuai dengan jam datang pasien.d. emeriksaan (asmani terdiri dari keadaan "ekanan darah, Suhu, Berat

badan, Nadi, ernafasan, !eadaan umum, !epala, %eher, (antung, aru9

paru, 'no genital, 'nggota gerak, Saraf, dan lain9lain sudah jelas diisi oleh

petugas.

$( &M.').'$. UNIT DALAMa. 'namnesa dan emeriksaan

a- NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas

pasien.b- Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.c- Nomor Rekam Medis

Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang

tercantum dalam formulir identitas pasien.d- !elas

!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap

yang bersangkutan.b. %aboratorium dan emeriksaan !husus

%aboratorium dan pemeriksaan khusus, diisi hasil pemeriksaanlaboratorium dan pemeriksaan khusus bila ada.

c. Diagnosis


8/21

a- Diagnosis banding sudah jelas diisi oleh dokter yang mera&at.b- Diagnosis kerja sudah jelas diisi oleh dokter yang mera&at.c- "anda tangan dan nama dokter yang mera&at

"anda tangan dan nama dokter yang mera&at diisi nama terang dan

tanda tangan dokter yang mera&at pasien sebagai penanggung ja&ab.

)( &M.').'. UNIT PEN0AKIT ANAKa. Nama

Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasienb. Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasienc. Nama 'yah

Nama ayah, diisi nama ayah pasien sesuai informasi dari pasien atau

keluarganya.d. endidikan+ekerjaan 'yah

endidikan+pekerjaan ayah, diisi pendidikan+pekerjaan ayah pasien sesuaiinformasi dari pasien atau keluarganya

e. Nama *buNama ibu diisi nama ibu pasien sesuai informasi dari pasien atau

keluarganyaf. endidikan+ekerjaan *bu

endidikan+pekerjaan ibu, diisi pendidikan+pekerjaan ibu pasien sesuai

informasi dari pasien atau keluarganyag. 'lamat Rumah

'lamat rumah, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas

pasienh. "anggal Masuk

"anggal masuk, diisi dengan tanggal pada saat pasien masuki. !iriman dari

!iriman dari, diisi nama dan alamat institusi pengirim pasien j. !elas

!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap.k. No. Rekam Medis

Nomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang

tercantum dalam formulir identitas pasienl. No. #B

Nomor #B, diisi nomor kartu askes atau asuransi lain secara lengkapm. 'namnesa Diberikan oleh diisi nama petugas yang mengisi anamnesa.n. Ri&ayat penyakit sekarang

Ri&ayat penyakit sekarang, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan

pasien dalam satu periode terkini.o. enyakit yang pernah diderita

enyakit yang pernah diderita, diisi dengan penyakit yang pernah diderita

pasien dalam satu periode terdahulu.p. ertumbuhan dan perkembangan

ertumbuhan dan perkembangan, diisi pertumbuhan dan perkembangan

pasien selama menjalani pera&atan.. :aksinasi

:aksinasi, diisi jenis 6aksin yang pernah diperoleh pasien.r. !eadaan kesehatan keluarga


9/21

!eadaan kesehatan keluarga, diisi dengan keadaan kesehatan keluarga

pasien dalam satu periodes. emeriksaan (asmani

3- "anggal


pelayanan;- (am

(am, diisi sesuai dengan jam datang pasien


10/21

3- !eluhan Utama!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien

;- Ri&ayat penyakit sekarangRi&ayat penyakit sekarang, diisi dengan ri&ayat perjalanan

pengobatan pasien dalam satu periode terkini.


11/21

Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas

pasien;- Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien


12/21

Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas

pasien;- Umur



13/21

'( &M.').'. UNIT GINEKOLOGIa. "anggal


pelayanan

b. !eluhan Utama!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien

c. !a&inerka&inan, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartu

pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganyad. !ehamilan, 0ra6ida, ara, 'bortus sudah jelas diisi oleh petugase. #aid, Menarche, cyclus, lamanya haid, sakit &aktu haid, haid yang terakhir

sudah jelas diisi oleh petugas.f. enyakit9 penyakit dan operasi terdahulu

enyakit9 penyakit dan operasi terdahulu, diisi sesuai dengan informasi

yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.g. emeriksaan hisik diisi oleh petugas yang terdiri dari !eadaan umum,

kelenjar thyroid, buah dada dan putting susu, jantung, paru,9paru,

abdomen, tinggi badan, berat badan, suhu, nadi.h. Status 0inekologi

Status 0inekologi diisi oleh dokter yang menolong persalinan, meliputi 1

inspeksi, palpasi, perkusi, inspekulo, :" + :R", 0ambar, dan menentukan

diagnosa sementara.

( &M.').'. UNIT OBSTETRI

a. Mulai dira&at tanggalMulai dira&at tanggal diisi sesuai dengan tanggal pada saat pasien

mendapatkan pelayananb. !eadaan sekarang dan alasan dira&at sudah jelas diisi oleh petugasc. !eadaan haid sudah jelas diisi oleh petugasd. erka&inan

erka&inan, diisi sesuai status perka&inan yang terdapat dalam kartu

pengenal atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganyae. Ri&ayat obstetri sudah jelas diisi oleh petugasf. enyakit dan operasi yang pernah dialami sudah jelas diisi oleh petugasg. !ehamilan sekarang, taksiran tanggal persalinan sudah jelas diisi oleh

petugash. !eluarga Berencana sebelum kehamilan sudah jelas diisi oleh petugasi. emeriksaan obstetri meliputi 1 tanggal, jam, dokter, status praesen tensi,

nadi, suhu, pernafasan, "B, BB, !eadaan umum, kesadaran -, kepala,

dada, jantung, paru9paru, perut, hati, limpa, anggota gerak, oedema,

6arices, refra sudah jelas diisi oleh petugas. j. Status 5bstetrikus meliputi 1 pemeriksaan luar his, tinggi fundus uteri,

detak jantung janin, letak janin -, pemeriksaan dalam apabila diperlukan,

6ul6a, uretra, pembukaan dan bagian ba&ah janin, posisi dan keadaan

ketuban, turunnya bagian ba&ah dan hodge sudah jelas diisi oleh petugas.


14/21

k. Ukuran panggul, pintu atas panggung, dinding samping panggul, kesan

terhadap panggul sudah jelas diisi oleh petugas.l. !esimpulan sementara sudah jelas diisi oleh dokter yang menolong

persalinan sesuai dari hasil pemeriksaan petugas jaga.$( &M.').). UNIT PEN0AKIT ANAK 1 KAMAR BA0I

a. NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien

b. !elas!elas, diisi dengan tingkatan kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang

bersangkutanc. Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasiend. Ruang

Ruang, diisi nama ruang ra&at inap.e. Nama *bu

Nama ibu, diisi nama ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh dari

keluarganyaf. Umur *bu

Umur ibu, diisi umur ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh dari

keluarganyag. ekerjaan *bu

ekerjaan ibu, diisi pekerjaan ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh

dari keluarganyah. endidikan *bu

endidikan ibu, diisi pendidikan ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh

dari keluarganyai. Nama 'yah

Nama ayah, diisi nama ayah pasien sesuai informasi yang diperoleh dari

keluarganya. j. Umur 'yah

Umur ayah, diisi umur ayah pasien sesuai informasi yang diperoleh dari

keluarganya.k. ekerjaan 'yah

ekerjaan ayah, diisi pekerjaan ayah pasien sesuai informasi yang

diperoleh dari keluarganya

l. endidikan 'yahendidikan ayah, diisi pendidikan ayah pasien sesuai informasi yang

diperoleh dari keluarganyam. 'gama


pengenal atau informasi yang diperoleh dari keluarganyan. 'lamat

'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasieno. Dikirim oleh

Dikirim oleh, diisi nama dan alamat institusi pengirim pasienp. Nama bayi dan jenis kelamin sudah jelas diisi oleh petugas. "anggal lahir, jam, kelahiran sudah jelas diisi oleh petugasr. Ukuran BB, B, %!, %D, %%', UUB, "rans6, Sagital sudah jelas diisi oleh

petugas


15/21

s. Nilai 'pgar terdiri dari 1 frekuensi jantung, usaha bernafas, tonus otot,

iribilitas refleks, &arna kulit, per 3 menit, A menit, ; jam sudah jelas diisi

oleh petugast. "indakan yang telah dilakukan dan keterangan lain sudah jelas diisi oleh

petugasu. *bu meliputi 1 0', BB, Umur kehamilan, "B, #M, #%, pemeriksaan ante

natal, teratur+tidak teratur sejak kehamilan, penyakit+komplikasi kehamilan,

kebiasaan makanan kualitas, kuantitas, merokok, jamu -, %! ibu, %!

ayah, %%' ibu sudah jelas diisi oleh petugas.6. emeriksaan terakhir meliputi 1 #b, golongan darah, 7R, gula darah, dan

lain9lain sudah jelas diisi oleh petugas.&. Ri&ayat kelahiran yang lalu, meliputi 1 tanggal kelahiran, jenis kelahiran,

BB lahir, keadaan bayi, keadaan kehamilan persalinan, jenis persalinan

dan lain9lain sudah jelas diisi oleh petugas.. ersalinan di, ditolong oleh, cara persalinan, atas indikasi, lama persalinan

kala * 2 ***-, perdarahan *9*:, obat yang diberikan, ketuban lama pecah-,

air &arna, bau-, placenta berat, ukuran, kelainan-, keterangan lain sudah

jelas diisi oleh petugas.y. Dokter

Dokter, diisi nama terang dan tanda tangan dokter penanggung ja&ab

pelayanan.?. Bidan jaga

Bidan jaga, diisi nama terang dan tanda tangan bidan jaga penanggung

ja&ab pelayanan.

)( &M.$ IDENTIFIKASI BA0Ia. Nama *bu

Nama ibu, diisi nama ibu pasien sesuai informasi yang diperoleh dari

keluarganya.b. Nama 'yah

Nama ayah, diisi nama ayah pasien sesuai informasi yang diperoleh dari

keluarganya.c. Nomor Rekam Medis *bu

Nomor rekam medis ibu, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang

berlaku di RSUD Banjarnegara.d. 'lamat

'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien.e. Nama Bayi

Nama bayi, diisi nama pasien jika belum mempunyai nama diisi dengan

nama ibu ditambah dengan kata bayi dimuka nama ibu yang bersangkutan.f. Dokter+Bidan penolong persalinan

Dokter+Bidan penolong persalinan, diisi nama terang dan tanda tangan

dokter+bidan penanggung ja&ab pelayanan.g. Nomor Rekam Medis Bayi

Nomor rekam medis bayi, diisi sesuai dengan urutan dan kebijakan yang

berlaku di RSUD Banjarnegara.h. 7arna gelang


16/21

7arna gelang, diisi sesuai dengan jenis kelamin bayi merah muda untuk

bayi perempuan, biru muda untuk bayi laki9laki -i. Nama pemberi gelang sudah jelas diisi oleh petugas j. "anggal lahir bayi dan jam lahir sudah jelas diisi oleh petugas

k. (enis kelamin sudah jelas diisi oleh petugasl. "anda tangan petugas sudah jelas diisi oleh petugasm. 7arna kulit, Berat badan, anjang bayi sudah jelas diisi oleh petugasn. )ap ibu jari tangan kanan ibu sudah jelas diisi oleh petugaso. )ap ibu jari kaki kiri bayi sudah jelas diisi oleh petugasp. )ap semua ibu jari kaki kanan bayi sudah jelas diisi oleh petugas. "anda tangan dan nama terang petugas yang menentukan jenis sudah

jelas diisi oleh petugasr. "anda tangan dan nama terang pera&at kamar bersalin sudah jelas diisi

oleh petugass. era&at ruang bayi yang menerima sudah jelas diisi oleh petugas.

t. "anda tangan pera&at+saksi"anda tangan pera&at+saksi diisi nama terang dan tanda tangan

pera&at+saksi yang menyerahkan bayi.u. "anda tangan ibu

"anda tangan ibu, diisi nama terang dan tanda tangan ibu+keluarga yang

menerima bayi.

*. Formulir &M II( Nomor Rekam Medis


dalam formulir identitas pasien$( Nama

Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.)( 'lamat

'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien*( Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas,( %embar pertama tempelkan disini9lembar kedua dst diba&ahnya sudah jelas

diisi oleh petugas.

5. Formulir Form &M. *( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum

dalam formulir identitas pasien$( Nama asien

Nama pasien, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas

pasien.)( 'lamat

'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien*( Umur


+( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas,( )atatan pera&atan tentang pemberian obat.


17/21

a. 5bat per oral "anggal, nama obat dan dosis, diberikan jam dan tanda

tangan - sudah jelas diisi oleh petugas.b. 5bat per internal "anggal, nama obat dan dosis, diberikan jam dan tanda

tangan - sudah jelas diisi oleh petugas.c. *nfus + 5ksigen tuliskan jam dimulai dan dihentikan - terdiri dari 1 "anggal,

nama cairan, jumlah tetesan sudah jelas diisi oleh petugasd. Diet yang dianjurkan sudah jelas diisi oleh petugas.

,. Formulir Form. I( Ruang era&atan

Ruang pera&atan, diisi nama ruang ra&at inap.$( !elas


bersangkutan)( NamaNama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.

*( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum

dalam formulir identitas pasien.+( "anggal Masuk

"anggal masuk, diisi dengan tanggal masuk pasien ke Rumah Sakit.,( Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien.-( Ri&ayat !esehatan dan !epera&atan 1

3- !eluhan utama

!eluhan utama, diisi keluhan yang paling dominan dirasakan pasien;- Ri&ayat penyakit saat ini

Ri&ayat penyakit saat ini, diisi dengan ri&ayat perjalanan pengobatan

pasien dalam satu periode terkini.


18/21

-( "anggal, Nadi, Suhu, Makanan, "ensi, Muntah, !emih, Defekasi sudah jelas

diisi oleh petugas. suhu digambar dengan pensil ber&arna biru, nadi

digambar dengan pensil ber&arna merah -.

. Formulir Form III( Nama pasien


pasien.$( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas)( Nomor Rekam Medis


dalam formulir identitas pasien*( Umur


+( Ruang+!elasRuang+kelas, diisi nama ruang+kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang

bersangkutan.,( "anggal+(am

"anggal+jam, diisi tanggal dan jam pada saat timbulnya diagnosa kepera&atan.-( Diagnosa !epera&atan

Diagnosa !epera&atan, diisi masalah yang dirasakan oleh pasien.( *nter6ensi

*nter6ensi, diisi sesuai dengan Standart 'suhan !epera&atan dan yang dapat

dilaksanakan./( *mplementasi

*mplementasi, diisi dengan memberi paraf pada kolom yang sudah disediakan

sesuai dengan &aktu pelaksanaan.

/. Formulir Form I2( Nama pasien


pasien.$( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas)( Nomor Rekam Medis



Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( Ruang+!elas

Ruang+kelas, diisi nama ruang+kelas yang ada pada ruang ra&at inap yang

bersangkutan.,( "anggal+(am

"anggal+jam, diisi tanggal dan jam setiap pergantian shift setiap hari.-( Data Subjektif S-

Data subjektif, diisi keluhan pada saat pasien dira&at.( Data 5byektif 5-

Data obyektif, diisi dengan keadaan pasien yang bisa diamati./( 'nalisa '-

'nalisa, diisi dengan hasil dari data subjektif dan data obyektif pasien.'( lanning -


19/21

lanning, diisi dengan rencana tindakan kepera&atan secara pasti sehingga

keluhan dari pasien dapat teratasi dengan baik.

'. Formulir Form 2

( NamaNama, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas

pasien.$( %! + R sudah jelas diisi oleh petugas)( Ruang era&atan

Ruang pera&atan, diisi nama ruang ra&at inap.*( Umur

Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( !elas


bersangkutan.

,( Nomor Rekam MedisNomor rekam medis, diisi sesuai dengan nomor rekam medis yang tercantum

dalam formulir identitas pasien-( "anggal Masuk

"anggal masuk, diisi dengan tanggal masuk pasien ke Rumah Sakit( 'lamat

'lamat, diisi sesuai alamat lengkap pasien yang tercantum dalam formulir

identitas pasien/( "anggal ulang

"anggal pulang, diisi dengan tanggal keluar pasien dira&at dari Rumah Sakit'( Diagnosis Medis

Diagnosis medis, diisi dengan diagnosa penyakit dari pasien yang dira&at( "indakan 5perasi

"indakan operasi, diisi dengan tindakan operasi yang dilakukan di Rumah

Sakit terhadap pasien yang dira&at. (ika ada melakukan tindakan operasi.$( Ringkasan Ri&ayat !epera&atan

Ringkasan ri&ayat kepera&atan diisi dengan ri&ayat perjalanan keluhan pada

saat pasien dira&at.)( emeriksaan enunjang

emeriksaan penunjang, diisi pemeriksaan yang dilakukan misalnya 1

%aboratorium, Radiologi, >!0 dan pemeriksaan khusus bila ada

*( Diagnosa era&atan /ang MunculDiagnosa pera&atan yang muncul, diisi masalah yang timbul selama pasien

dira&at.+( "indakan era&atan /ang Dilakukan

"indakan pera&atan yang dilakukan, diisi dengan tindakan kepera&atan untuk

mengatasi masalah yang ditimbulkan selama pasien dira&at.,( !ondisi pada saat pulang ulang paksa, atas persetujuan Dokter, rujuk RS

lain- sudah jelas diisi oleh petugas.-( 'njuran+saran yang diberikan

'njuran+saran yang diberikan, diisi dengan petunjuk setelah pasien pulang dan

tindak lanjutnya.( !epala Bangsal


20/21

!epala bangsal, diisi tanda tangan dan nama terang petugas penangung

ja&ab pelayanan bangsal.

. Formulir &M '-

( RuangRuang, diisi nama ruang ra&at inap

$( NamaNama, diisi sesuai nama pasien yang tercantum dalam formulir identitas

pasien.)( Nomor Rekam Medis



Umur, diisi sesuai umur yang tercantum dalam formulir identitas pasien+( !elas


bersangkutan.,( "anggal

"anggal, diisi tanggal setiap pergantian shift setiap hari-( erjalanan enyakit

erjalanan penyakit, diisi dengan perjalanan penyakit saat dilakukan

pemeriksaan dan keluhan9keluhan.( erintah engobatan dan "indakan sudah jelas diisi oleh dokter yang mera&at/( Makanan

Makanan, diisi dengan diet yang dianjurkan selama pasien dira&at.'( araf

araf, diisi dengan paraf dokter setelah setiap kali selesai memberikan

perintah.

&. Formulir In#tala#i Gawat Darurat3. Nama

Nama, diisi sesuai nama yang tercantum dalam formulir identitas pasien.;. 'lamat

'lamat, diisi sesuai alamat yang tercantum dalam formulir identitas pasien


21/21

'gama, diisi sesuai agama yang dianut oleh pasien berdasarkan kartu pengenal

atau informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.34. ekerjaan

ekerjaan pasien, diisi jenis pekerjaan pasien sesuai kartu pengenal atau

informasi yang diperoleh dari pasien atau keluarganya.33. Dikirim oleh 1

Dikirim oleh, diisi cara masuknya pasien atau sesuai nama dan alamat institusi

pengirim pasien.3;. /ang Dapat Dihubungi Nama, 'lamat, "elp.-

/ang Dapat Dihubungi Nama, 'lamat, "elp.- diisi dengan nama, alamat, telp

keluarga pasien.3

draf buku pengisian form rm.doc

Documents