1
Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM
semasa Har i Pendaftaran Pelajar Baru
Senarai semakan : Sila tandakan () untuk lampiran yang telah disiapkan.
BIL PERKARA BORANG
(LAMPIRAN)
TINDAKAN
()
1 Lampiran A A
2 Laporan Kesihatan B1, B2, B3
3 Keizinan Pembedahan C1, C2
4 Maklumat Peribadi D
5 Keahlian Koperasi E1, E2
6 Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab F1, F2, F3
7 Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi G
8 Permohonan Bantuan Kewangan H
NAMA PELAJAR : ___________________________________
NO MYKAD / MYKID : ________________________________
TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2016
MRSM : ___________________________________________
Semua borang TIDAK PERLU dihantar ke Ibu Pejabat MARA
2
SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN
LAMPIRAN A
Kepada ,
Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ________________________
Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................
No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................
tingkatan .............
Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.
Yang benar, Disahkan oleh,
............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :.................................... Tarikh :.................................
* Potong yang tidak berkenaan
** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan
3
Bahagian Pendidikan Menengah MARA
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan Raja Laut,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26132000
Fax : 03- 26911658
LAMPIRAN B1
Kepada :
...........................................................
...........................................................
...........................................................
LAPORAN KESIHATAN
Perkara di atas adalah dirujuk.
2. Dimaklumkan bahawa
No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan di MRSM
Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan
kesihatan.
3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran B2 dan B3. Lampiran B2, B3 dan filem X-Ray hendaklah diberikan
kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa melaporkan
diri.
4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah
tanggungjawab pelajar.
Sekian, terima kasih.
Yang benar
Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA
4
LAPORAN KESIHATAN
(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)
NAMA PELAJAR (Huruf Besar):
ALAMAT:
TARIKH LAHIR: NO. K. P:
MRSM: TINGKATAN: TAHUN
Tandakan di petak berkenaan.
1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan
sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir
ditanam cacar.
2. Adakah anda menghidap:
a) Air ludah berdarah, lelah, sakit
menyucuk (pleurisy) atau penyakit
paru-paru
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam
atau burut
c) Sakit saraf, gila atau gila babi
d) Penyakit yang lain atau kecederaan
diri yang mudarat
3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau
saudara mara yang menghidap penyakit
batuk kering, gila atau gila babi?
4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau
saudara mara yang menghidap penyakit yang
teruk atau dibedah?
Jika ada nyatakan penyakitnya.
5. Adakah anda pernah mendapat rawatan
doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?
YA TIDAK CATATAN
Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh :
Nama :
Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan
Pegawai Perubatan
LAMPIRAN B2
5
LAMPIRAN B3
LAPORAN KESIHATAN
PERINGATAN
Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan
di bawah ini.
NAMA PELAJAR :
NO. K.P. :
1.
a) Tinggi :
b) Berat badan :
cm
kg
2. Pemeriksaan Penglihatan Mata: a) Tidak memakai cermin mata
: mata kiri
mata kanan
b) Memakai cermin mata c) Pemeriksaan dalam mata
: mata kiri
: mata kanan
3.
Pemeriksaan Telinga:
a) Adakah telinga bernanah?
b) Keadaan anak telinga
c) Pendengaran
4.
Pemeriksaan Gigi
5.
Pemeriksaan Kerongkong
6.
Pemeriksaan Dada:
a) Adakah sifat yang luar biasa?
b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana
yang lazim?
7.
Keadaan Jantung.
a) Rentaknya (Rhythm)
b) Bunyi di sebelah atas jantung
c) Tempat berbunyi di sebelah
atas jantung
d) Adakah apa-apa bunyi
mendenyut di dalamnya?
8. Nadi
a) Berapa kadar denyutnya?
b) Apa-apa tanda perubahan
urat nadi?
9. Tekanan Darah
a) Systolic
b) Diastolic
6
10. Adakah kembang:
a) Hati
b) Kura-kura
c) Adakah apa-apa bengkak yang
luar biasa dalam perut
11. Pemeriksaan Air Kencing
a) S. Gravity
b) Albumin
c) Gula
12. Hernical Orifices
13. Pemeriksaan urat saraf
a) Keadaan sentak lutut
b) Keadaan sentak buku lali
c) Keadaan sentak tapak kaki
d) Adakah sama besar anak mata
e) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan jauh?
f) Adakah apa-apa kecacatan atau
kehilangan pancaindera atau
anggota badan (kaki, tangan dll)
14. Lain-lain (nyatakan)
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa
dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk
mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.
Tandatangan :
Nama :
Cop Jawatan :
* Potong mana yang tidak berkenaan.
7
LAMPIRAN C1
BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ............................................
Kelas: ..................................................
Homeroom: ............................................
Penasihat: ..............................................
(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)
Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu
Nama Bapa/Penjaga
Nama Ibu
No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan
Alamat Rumah
No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga
No Telefon Bimbit Ibu
Nama Pelajar
No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga
Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
8
LAMPIRAN C2
___