LBM

IV

SKILL LAB Pencatatan dan Pelaporan TB (P2TB)*

Modul Pernafasan

* Diambil dari Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis

Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Cetakan ke 8, Jakarta, 2002

2

Petunjuk Praktikum Skenario:

Pada bulan Januari 2009, ada 8 orang pasien datang ke Puskesmas Anda dengan berbagai gejala dan karakteristik TB. Pasien tersebut adalah:

Wasno, 42 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 2 Januari 2009 dengan diagnosa TB paru BTA positif.

Handoyo, 29 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 6 Januari 2009 dengan diagnosa limfadenitis TB.

Taryono, 33 tahun, berobat setelah 3 bulan lamanya tidak berobat dan tidak menghabiskan regimen pengobatan kategori 1 (sebagai penderita baru TB paru BTA positif) yang diberikan oleh dokter sebelumnya, datang tanggal 11 Januari 2009.

Warsinah, 29 tahun, berobat TB untuk yang ke-3 kalinya dengan diagnosa terakhir TB paru BTA negatif rontgen positif, datang tanggal 13 Januari 2009.

Minah, 49 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 16 Januari 2009 dengan diagnosa TB milier berat dengan pemeriksaan BTA positif. Pasien ini kemudian dirujuk ke RSU Daerah.

Daryono, 38 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 19 Januari 2009 dengan BTA negatif dan rontgen positif, serta keadaan umum tampak sakit berat.

Gunawan, 44 tahun, berobat setelah 5 bulan tidak menghabiskan regimen pengobatan sebelumnya dengan diagnosa terakhir TB paru BTA positif, datang pada tanggal 22 Januari 2009.

Tugas Untuk Mahasiswa :

1. Dalam waktu 1x50 menit mahasiswa membaca buku petunjuk skill lab. 2. Dalam 1x50 menit berikutnya mahasiswa berpasangan mendiskusikan kasus di atas. 3. Dalam 1x50 menit berikutnya masing-masing kelompok kecil mempresentasikan hasil diskusinya.

PENCATATAN DAN PELAPORAN TB (P2TB)

Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan TBC. Untuk itu pencatatan & pelaporan perlu dilakukan berdasar klasifikasi dan tipe penderita. Semua unit pelaksana program penanggulangan TBC harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Formulir pencatatan dan pelaporan yang digunakan dalam penanggulangan TBC Nasional adalah:

TB 01. Kartu pengobatan TB TB 02. Kartu identitas penderita TB 03. Register TB kabupaten TB 04. Register Laboratorium TB TB 05. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak TB 06. Daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS TB 07. Laporan triwulan Penemuan Penderita Baru dan Kambuh TB 08. Laporan triwulan Hasil Pengobatan Penderita TB Paru yang terdaftar 12 - 15 bulan lalu TB 09. Formulir rujukan/pindah penderita TB 10. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan TB 11. Laporan Triwulan Hasil Pemeriksaan Dahak Akhir Tahap Intensif untuk penderita terdaftar 3-6 bulan

lalu TB 12. Formulir Pengiriman Sediaan Untuk Cross Check TB 13. Laporan Penerimaan dan Pemakaian OAT di kabupaten

Disamping formulir tersebut diatas terdapat formulir sebagai berikut: Rekapitulasi TB 07 kabupaten / kota ( blok 1 & blok 2) Rekapitulasi TB 08 kabupaten / kota (Penderita Baru BTA positif, Penderita Kambuh, dan Penderita Baru BTA

negatif Rontgen positif) Rekapitulasi TB 12 kabupaten / kota dan propinsi Rekapitulasi TB 11 per kabupaten / kota dan propinsi (Penderita Baru BTA Positif, Penderita Kambuh, dan

Gagal). Rekapitulasi TB 13 propinsi.

3

Pencatatan dan pelaporan pada masing-masing tingkat pelaksana:

I. PENCATATAN DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN

UPK misalnya Puskesmas, Rumah Sakit,. BP4, klinik dan dokter praktek swasta dalam melaksanakan pencatatan, dapat menggunakan formulir sebagai berikut: 1.1. Kartu pengobatan TB (TB.01), 1.2. Kartu identitas penderita (TB.02), 1.3. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB.05), 1.4. Daftar tersangka penderita (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB.06), 1.5. Formulir rujukan/pindah penderita (TB 09) 1.6. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB.10)

UPK diharuskan melakukan pencatatan semua kegiatan yang dilaksanakan dan tidak diwajibkan membuat laporan. Petugas kabupaten / kota akan mengambil data yang dibutuhkan dan mengisi dalam buku Register TB Kabupaten (Form TB.03) sebagai bahan laporan yang pelaksanaannya dilakukan secara rutin. UPK yang banyak penderitanya, misalnya Rumah sakit, dapat menggunakan buku pencatatan seperti Buku Register TB kabupaten (TB.03), tetapi untuk nomor register diisi sesuai dengan nomor register yang diberikan oleh kabupaten/kota.

2. PENCATATAN DI LABORATORIUM PRM / PPM / RS / BP4

Laboratorium yang melakukan pewarnaan pembacaan sediaan dahak BTA menggunakan formulir pencatatan: Register Laboratorium TB (Formulir TB.04) Formulir Permohonan Laboratorium TB Untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05) bagian bawah (mengisi hasil

pemeriksaan). 3. PENCATATAN DAN PELAPORAN DI KABUPATEN / KOTA

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: Register TB kabupaten (Formulir TB.03) Laporan Triwulan Penemuan Penderita Baru dan Kambuh (Formulir TB.07) Laporan Triwulan Hasil Pengobatan (Formulir TB.08) Laporan Triwulan Hasil Konversi (Kruk Akhir Tahap Intensif (Formulir TB.11) Formulir Pemeriksaan Sediaan untuk Cross Check (Formulir TB.12) Rekapitulasi TB.12 kabupaten (Analisis Hasil Cross Check kabupaten) Laporan Penerimaan dan Pemakaian OAT di daerah Kabupaten/Kota (Formulir TB.13)

4. PENCATATAN DAN PELAPORAN DI PROPINSI

Propinsi menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut: Rekapitulasi TB.07 blok 1 per kabupaten/kota. Rekapitulasi TB.07 blok 2 per kabupaten/kota. Rekapitulasi TB.08 yang dibuat tersendiri untuk tiap tipe penderita per kabupaten/kota. Rekapitulasi TB.11 yang dibuat tersendiri untuk tiap tipe penderita per kabupaten/kota. Rekapitulasi TB.12 propinsi (Rekapitulasi Analisis Hasil Cross Check propinsi) per kabupaten/kota.

Petunjuk Cara Pengisian Formulir Pencatatan Dan Pelaporan

I. FORMULIR TB.01 (KARTU PENGOBATAN TBC)

Kartu ini disimpan di Unit Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, RS, BP4, dan lain-lain) dimana penderita tersebut mendapat pengobatan. Nama Penderita : Nama lengkap Alamat Lengkap : Tulis lengkap Nama Pengawas Pengobatan/PMO : Tulis lengkap, kemudian dalam kurung tulis status PMO tersebut,

misalnya: (petugas kesehatan), (kader), dll. Alamat lengkap PMO : Tulis lengkap. Tahun : Tahun mulai pengobatan. No. Reg. TB Kabupaten : Diisi oleh wasor, sesuai nomor register TB kabupaten/kota (TR.03). Nama Unit Pelayanan Kesehatan : Nama unit yang memberi pengobatan.

4

Jenis Kelamin : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Umur : Tulis umur penderita dalam tahun. Parut BCG : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Riwayat Pengobatan sebelumnya : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Klasifikasi Penyakit : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak Ekstra

Paru, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.

Klasifikasi Penyakit : 1. Tuberkulosis paru : adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput

paru). Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, TBC paru dibagi dalam:

a. Tuberkulosis paru BTA positif. i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif ii. 1 Spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan

gambaran tuberkulosis aktif. b. Tuberkulosis paru BTA negatif.

i. Pemeriksaan 3 spesimen dahak hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif.

2. Tuberkulosis ekstra paru : adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh selain paru. TBC ekstra paru dibagi berdasarkan tingkat keparahannya

a. TBC ekstra paru ringan Misalnya TBC kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.

b. TBC ekstra paru berat Misalnya meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa duplex, TBC tulang belakang, TBC usus, TBC salurang kencing dan alat kelamin.

Catatan : Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya rontgen, tulis

nomor foto, tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan basil bacaannya, demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti biopsi dll.

Tipe Penderita : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak lain-lain, sebutkan tipenya misalnya Gagal.

Tipe Penderita: 1. Kasus Baru : adalah penderita yang belum pernah diobati dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) atau

sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (30 dosis harian). 2. Pindahan : adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu UPK lain dan kemudian pindah

berobat ke UPK ini. Penderita tersebut harus membawa Surat Rujukan (Formulir TB 09). 3. Pengobatan setelah lalai : adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2

bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

4. Kambuh : adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya sudah pernah mendapatkan pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif.

5. Lain-lain : a. Gagal

i. Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke 5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau lebih.

ii. Adalah penderita dengan hasil BTA negatif rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke 2 pengobatan.

b. Kasus kronis Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2.

Pemeriksaan Kontak Serumah : Tulis nama, jenis kelamin, umur dari semua orang yang tanggal

serumah dengan penderita BTA positif. Lakukan pemeriksaan sesuai petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan basil pemeriksaan tersebut.

Hasil Pemeriksaan Dahak : Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan yang

dilakukan, misalnya baris bulan 0 (awal) untuk pemeriksaan awal (kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2, dan seterusnya.

5

Tanggal : Adalah tanggal gradasi tertinggi. No. Reg. Lab : Nomor Register Lab sesuai formulir TB.05 yang dikirim kembali ke

Anda oleh laboratorium yang memeriksa. BTA : Tulis basil tingkat positif (gradasi) yang tertinggi (misal : ++ ditulis

2+, +++ ditulis 3+).

Pembacaan Hasil: Pembacaan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan oleh laboratorium dengan menggunakan skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) sebagai berikut: 1. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif. 2. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan. 3. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + atau (1+). 4. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ atau (2+). 5. Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ atau (3+), minimal dibaca 20 lapang

pandang.

BB (Kg) : Berat badan penderita (dalam kg). Tahap Intensif : Beri tanda pada kotak kategori obat yang sesuai. Kolom Pemberian Obat : Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal,

beri tanda jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda —— (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak jumlah obat yang diberikan, misalnya diberi 4 blister maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak.

Contoh :

tanggal tanda

Halaman ke 2 (bagian belakang) formulir TB.01:

Tahap Lanjutan : Beri tanda √ pada kotak kategori obat yang sesuai. Kolom pemberian obat : Cara pengisiannya hampir sama seperti . pada tahap intensif. Pada

kotak tanggal beri tanda jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Beri tanda —— (strip) pada setiap "kotak tanggal" dimana obat akan diminum dan diberikan untuk dibawa pulang. Cara pengisian seperti di atas.

Pengobatan TBC : Diberikan dalam 2 tahap, yaitu : 1. Tahap intensif

Pada tahap intensif, penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT, terutama Rifampisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TBC BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) pada akhir pengobatan intensif.

2. Tahap lanjutan Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Yahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.

Panduan OAT yang digunakan Indonesia oleh Program Nasional Penanggulangan TBC: 1. Kategori 1 (2HRZE/4H3R3)

Obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZE), kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan (4H3R3). Obat ini diberikan untuk:

- Penderita baru TBC Paru BTA Positif - Penderita TBC Paru BTA Negatif Rontgen Positif yang “sakit berat” - Penderita TBC Ekstra Paru berat

6 7 8 9 10 11 12 13 √ √

6

2. Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) Tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan HRZE dan suntikan Streptomisin setiap hari di UPK. Dilanjutkan satu bulan HRZE setiap hari. Setelah itu diteruskan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan 3 kali dalam seminggu. Obat ini diberikan untuk:

- Penderita kambuh (relaps) - Penderita gagal (failure) - Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

3. Kategori 3 (2HRZ/4H3R3) Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan, diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu. Obat ini diberikan untuk:

- Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan - Penderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa unilateral,

TBC kulit, TBC tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. 4. OAT sisipan

Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan.

Catatan : Disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting dari penderita tsb.

Hasil Terakhir : Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan

II. FORMULIR TB.02 (KARTU IDENTITAS PENDERITA):

Kartu TB.02 disimpan oleh penderita. Selain mencatat identitas penderita, kartu ini dipakai pula untuk mencatat panduan obat yang diberikan kepada penderita, jumlah obat yang telah diberikan kepada penderita, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat. Cara pengisian halaman depan cukup jelas. Cara pengisian halaman belakang:

Tanggal : Tulis tanggal kunjungan sekarang. Tahap Pengobatan : Tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan tahap pengobatan yang

diberikan. Jumlah Obat yang diberikan : Tulis jumlah blister yang diberikan termasuk jumlah yang dibawa

pulang. Tanggal harus kembali : Tulis tanggal yang diminta penderita harus kembali untuk mendapat

pengobatan. Tanggal perjanjian untuk : Cukup jelas. pemeriksaan Dahak Ulang Catatan penting oleh dokter dan : Tulis catatan lain yang penting diketahui penderita. perawat

III. FORMULIR TB.03 (REGISTER TB KABUPATEN):

Buku ini dipakai oleh Wasor TBC kabupaten / kota untuk mendaftar (mencatat) semua penderita yang diobati di unit pelayanan kesehatan (UPK) dalam kabupaten / kota yang bersangkutan. Setiap penderita yang terdaftar akan diberi nomor register kabupaten. Pemberian pengobatan kepada penderita harus segara dimulai meskipun kartu penderita tersebut belurn mendapat nomor register kabupaten.

Tahun : Tulis tahun yang sedang berjalan. Tanggal registrasi : Tulis tanggal pada waktu penderita tersebut di register. No. Reg. TB. Kab : Tulis nomor register tersebut dengan 3 digit, mulai dengan 001

setiap permulaan tahun anggaran. Nomor ini ditulis berurutan sesuai baris-baris. Contoh: sewaktu berkunjung ke Puskesmas Waringin terdapat 5 penderita TB yang sedang berobat tapi belum terdaftar. MisaInya dalam buku register anda nomor register terakhir adalah 022, maka catatlah data pada kartu pengobatan TB-01 kedalam buku register kabupaten TB-03, beri nomer register

7

kabupaten dengan nomor 023, 024, 025, 026 dan 027. Kemudian pindahkanlah nomor register tersebut kedalam kartu TB-01 yang sesuai. Misalkan besok anda berkunjung ke Puskesmas Sumuran dan terdapat 3 penderita TB yang diobati tapi belum terdaftar. Kerjakanlah hal yang sama.

Nama Lengkap : Tulis nama lengkap. Jenis Kelamin : Tulis L untuk laki-laki, dan P untuk perempuan. Umur : Tulis umur penderita dalam tahun. Alamat Lengkap : Tulis alamat lengkap. Nama Unit Pengobatan : Tulis namanya, misalnya Puskesmas Waringin. Tanggal Mulai Berobat : Tulis tanggal penderita tersebut mulai berobat sesuai kartu

pengobatan (TB.01). Rejimen yang diberikan : Tulis Kat.1, atau Kat.2 atau Kat.3 sesuai paduan pengobatan yang

diberikan. Klasifikasi Penyakit : Tulis P untuk penderita TB Paru; tulis EP untuk Ekstra Paru. Tipe Penderita : Tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe penderita dengan huruf B

untuk penderita Baru, K untuk penderita Kambuh, P untuk penderita Pindahan, D untuk penderita Defaulter dan G untuk penderita Gagal dalam kolom Lain-lain). Yang ditulis hanya salah satu saja, yang lain dikosongkan.

Pemeriksaan Dahak : Tulis nomor Register Laboratorium dan hasilnya pada kolom yang sesuai.

Tanggal Berhenti berobat : Tulis tanggal pada kolom yang sesuai (hanya salah satu kolom yang ditulis, yang lain dikosongkan).

Keterangan : Tulis keterangan lain yang dianggap masih perlu.

IV. FORMULIR TB.04 (REGISTER LABORATORIUM TBC):

Buku ini untuk mencatat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follow-up pengobatan). Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak.

Nomor Identitas Sediaan : Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan yang

diperiksa. Nomor Reg. Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada

setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.

Tanggal Pemeriksaan : Tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak tersebut. Nama Lengkap Penderita : Tulis nama lengkap. Umur L / P : Tulis umur dalam tahun pada kolom jenis kelamin yang sesuai. Alamat : Tulis alamat lengkap. Nama Unit Pengobatan : Tulis nama unit pengobatan yang meminta dilakukannya

pemeriksaan laboratorium ini. Alasan pemeriksaan : Bila alasan pemeriksaan dahak untuk diagnosa, beri tanda rumput

() kolom diagnosa. Bila alasan pemeriksaan dahak untuk follow-up pengobatan tulislah No. Reg. TB. Kab. penderita tersebut pada kolom follow-up (tulis nomor, bukan tanda rumput).

Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai (terdapat 3 kolom: A, B, dan C) dengan tingkat positifnya yaitu 1+, 2+, atau 3+ atau Neg pada kolom

yang sesuai. Kolom A untuk dahak sewaktu pertama, Kolom B untuk dahak pagi, dan kolom C untuk dahak sewaktu kedua.

Tanda tangan : Bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan pemeriksaan. Keterangan : Disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan.

V. FORMULIR TB.05 (FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TBC UNTUK PEMERIKSAAN

DAHAK) Formulir ini diisi: Bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak Bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak. Satu penderita menggunakan satu formulir. Satu Formulir digunakan untuk 3 spesimen (untuk diagnosis) atau untuk 2 spesimen (untuk follow-up pengobatan).

8

Cara mengisi bagian atas: Nama Unit Pengobatan : Tulis nama unit pengirim. Nama tersangka/penderita : Tulis nama lengkap dari tersangka/ penderita Umur : Tulis umur dalam tahun Jenis kelarnin : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Alamat lengkap : Tulis alamat penderita secara lengkap. Kabupaten/Kota : Tulis nama kabupaten / kota. Klasifikasi Penyakit : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Alasan pemeriksaan : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Bila alasan pemeriksaan adalah

untuk Follow-up pengobatan, maka harus ditulis pemeriksaan tsb untuk akhir bulan ke berapa, dan tulis juga No. Reg. TB. Kab) dari penderita tsb. Hal-hal ini tidak perlu diisi kalau alasan pemeriksaan tsb untuk diagnosa.

Nomor identitas sediaan : Nomor identitas sediaan terdiri dari 3 kelompok angka:: - Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02, yang

merupakan no urut kabupaten - Kelompok angka kedua terdiri dari 2 angka, misalnya 15, yang

merupakan no urut UPK - Kelompok angka ketiga terdiri dari 3 angka, misalnya 237, yang

merupakan no urut sediaan. Nomor urut sediaan dimulai dengan nomor 001 setiap awal tahun.

Lingkari waktu pengambilan dahak yang dikirim. Tanggal pengambilan dahak : Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir. Tanggal pengiriman dahak : Tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke Lab. Tanda tangan pengambilan spesimen : Bubuhi tanda tangan dari pengambil/ pembuat sediaan Secara Visual dahak tampak : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Cara mengisi bagian bawah: (diisi oleh petugas lab yang membaca sediaan). No Register Lab. : Tulis nomor yang sesuai dengan di buku register lab (TB.04). Tanggal Pemeriksaan : Tulis tanggal sediaan tsb diperiksa. Hasil : Tulis "POS" bila hasilnya BTA positif, dan tulis "NEG" bila hasilnya

BTA negatif. Tidak boleh ditulis dengan tanda (+) atau (-). Tingkat Positif : Beri tanda rumput () pada kotak, yang sesuai untuk tiap sediaan

yang diperiksa. Diperiksa Oleh : Bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap petugas pemeriksa.

VI. FORMULIR TB.06 (DAFTAR SUSPEK YANG DIPERIKSA DAHAK SPS):

Formulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di UPK yang mengobati penderita. No. : Tulis nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001, pada setiap permulaan

tahun. No. Identitas sediaan dahak : Tulis nomor urut sediaan tersebut sesuai dengan Formulir TB 05. Nama tersangka penderita : Tulis nama lengkap. Umur dan Jenis Kelamin : Tulis umur penderita dalam tahun dalam kotak yang sesuai jenis

kelamin penderita tsb. Alamat Lengkap : Tulis alamat lengkap penderita. Hasil Pemeriksaan : Tulis tanggal dan hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg

untuk negatif, dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.

Nomor. Reg. Lab : Tulis No. Reg. Lab dari pemeriksaan tersebut. (kutip dari form. TB.05 bagian bawah).

VII. FORMULIR TB.07 (LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN KASUS BARU DAN KAMBUH): Laporan ini dibuat oleh petugas kabupaten / kota, sumber data dari buku register TB kabupaten (TB.03). Laporan dibuat dan dikirim ke propinsi setiap triwulan. Misalnya pada permulaan April 2000 petugas kabupaten / kota harus membuat laporan TB.07 dengan menghitung jumlah penderita yang terdaftar dalam buku register TB kabupaten (TB.03) pada 1 Januari s/d 31 Maret tahun 2000. Laporan tersebut sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat tanggal 10 April 2000. Demikian juga untuk triwulan-triwulan berikutnya. Triwulan / tahun : Tulis triwulan berapa penderita-penderita tersebut terdaftar (sesuai

dengan tahun anggaran, kemudian diperjelas Iagi dengan menulis dari bulan apa sampai bulan apa).

9

Propinsi : Tulis nama propinsi. Kabupaten / Kota : Tulis nama kabupaten / kota. Nomor Kode Kabupaten / Kota : Tulis nomor kode kabupaten/kota yang diberikan oleh Propinsi. Jumlah Puskesmas (UPK) DOTS : Tulis jumlah puskesmas (UPK) yang sudah melaksanakan strategi

DOTS. Jumlah Suspek yang diperiksa : Tulis jumlah suspek yang diperiksa triwulan tersebut. Blok 1 : Hitung dan tulis jumlah masing-masing kelompok (klasifikasi/tipe)

penderita pada kotak yang sesuai. L adalah singkatan untuk laki-laki, P singkatan untuk perempuan, dan T singkatan untuk total (jumlah).

Blok 2 : Hitung dan tulis jumlah masing-masing kelompok umur dan jenis kelamin penderita. Ingat, blok 2 ini merupakan perincian dari hanya penderita baru BTA positif. Oleh karena itu, angka pada kotak L, P dan T dari kolom 1 Blok 1 harus sama dengan angka pada kotak L, P, dan jumlah pada kolom Total Blok 2.

VIII. FORMULIR TB.08 (LAPORAN TRIWULAN HASIL PENGOBATAN PENDERITA TBC YANG

TERDAFTAR 12 – 15 BULAN LALU):

Laporan ini dibuat oleh petugas kabupaten / kota. Sumber data berasal dari buku register TB kabupaten (TB.03). Laporan dibuat pada setiap permulaan triwulan untuk melaporkan bagaimana hasil pengobatan kelompok penderita yang terdaftar dalam buku register TB kabupaten pada 12 – 15 bulan yang lalu. Misalnya pada permulaan April 2000, petugas kabupaten / kota melaporkan basil pengobatan penderita-penderita yang terdaftar pada 1 Januari s/d 31 Maret 1999. Laporan sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat tanggal 10 April 2000. Demikian juga untuk triwulan-triwulan berikutnya.

Nomor Kode Kab/Kota, Wasor : Jelas cara pengisiannya. Triwulan / tahun : Tulis triwulan dan tahun laporan dibuat. Kemudian tulis bulan apa

sampai bulan apa triwulan tersehut. Jumlah penderita TB P/W yang : Tulis jumlah penderita sesuai jenis kelamin dan tipe penderita. terdaftar dalam triwulan tersebut Jumlah ini harus sama dengan jumlah yang pernah dilaporkan dalam

TB.07 pada 12 bulan yang lalu. Sembuh (BTA Neg) : Tulis berapa penderita yang terdaftar dalam triwulan tersebut yang

dinyatakan sernbuh. Pengobatan Lengkap : Tulis berapa penderita yang dinyatakan Pengobatan Lengkap. Meninggal : Tulis jumlah penderita yang meninggal oleh segala sebab. Pindah ke Kabupaten lain : Tulis jumlah penderita yang pindah berobat ke kabupaten lain dan

hasil akhir pengobatannya tidak diketahui. Default / D.O : Tulis jumlah penderita yang dinyatakan default / D.O (putus berobat

lebih dari 2 bulan berturut). Gagal : Tulis jumlah penderita yang dinyatakan gagal (BTA yang masih tetap /

kembali jadi positif pada akhir bulan ke 5 atau lebih). Jumlah penderita yang dievaluasi : Tulis jumlah penderita kolom 5 s/d 10.

IX. FORMULIR TB.09 (FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PENDERITA TBC):

Formulir ini digunakan bila ada seorang penderita akan dirujuk atau pindah berobat ke UPK diluar wilayah kabupaten / kota. Formulir ini perlu untuk UPK yang baru, sehingga pengobatan dapat dilanjutkan dengan mudah. Bagian atas dari Formulir ini diisi oleh petugas dari unit pengobatan yang mengirim penderita. Bagian bawah Formulir diisi oleh petugas yang menerima rujukan / pindahan penderita, kemudian dikirim balik ke unit pengirim sehingga petugas pengirim tabu bahwa penderita tersebut sudah meneruskan pengobatannya. Cara pengisian dari formulir ini cukup jelas (tidak perlu diberikan petunjuk tambahan).

X. FORMULIR TB.10 (FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN DARI PENDERITA TBC PINDAHAN):

Formulir ini diisi oleh unit pengobatan yang menerima penderita pindahan. Formulir ini diisi setelah hasil akhir pengobatan penderita pindahan tersebut diketahui, rnisalnya: sembuh, pengobatan lengkap, meninggal, default, gagal atau pindah ke unit lain lagi. Formulir TB.10 dikirim ke unit pengobatan dimana penderita tersebut terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan penderita tersebut akan dilaporkan secara cohort (harus dilaporkan dari unit pengobatan dimana penderita terdaftar pertama kali).

10

XI. FORMULIR TB.11 (LAPORAN TRIWULAN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK AKHIR TAHAP INTENSIF UNTUK PENDERITA TERDAFTAR 3 - 6 BULAN LALU):

Laporan dibuat oleh petugas kabupaten / kota sumber data dari buku register TB kabupaten (TB.03). Laporan dibuat pada setiap permulaan triwulan untuk melaporkan bagaimana hasil pemeriksaan ulang dahak pada akhir tahap intensif dari kelompok penderita yang terdaftar dalam buku register TB kabupaten pada 3 - 6 bulan yang lalu. Misalnya pada permulaan April 2000, petugas kabupaten / kota melaporkan TB.11 dari penderita-penderita yang terdaftar pada Oktober s/d 31 Desember 1999. Laporan sudah harus diterima oleh propinsi paling lambat tanggal 10 April 2000. Demikian juga untuk triwulan-triwulan berikutnya.

Nama Propinsi, Kab/Kota, Wasor : Jelas Cara pengisiannya. Triwulan/Tahun : Tulis triwulan dan tahun berapa penderita-penderita tersebut terdaftar,

kemudian tulis dari bulan apa sampai bulan apa triwulan tersebut. Jumlah penderita terdaftar untuk : Tulis jumlah penderita yang terdaftar dalam triwulan tersebut diobati untuk masing-masing tipe penderita. Jumlah ini harus sama dengan

jumlah yang pernah dilaporkan dalam TB.07 pada 3 bulan yang lalu. Jumlah penderita yang mengalami : Tulis jumlah penderita untuk masing-masing tipe penderita konversi (BTA Neg) yang hasil pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensif sudah

menjadi negatif. Jumlah penderita yang tidak : Tulis jumlah penderita untuk masing-masing tipe penderita yang hasil mengalami konversi pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensif tetap positif. Jumlah penderita yang tidak ada : Tulis jumlah penderita (untuk masing-masing tipe penderita) hasil hasil pemeriksaan dahak pemeriksaan dahak ulang pada akhir tahap intensif tidak diketahui

atau tidak dilakukan. Jumlah penderita meninggal, pindah , : Tulis jumlah penderita (untuk rnasing-masing tipe penderita yang default dalam tahap intensif meninggal, pindah atau default dalam tahap intensif sehingga tidak berhasil diperiksa dahaknya. Jumlah yang dievaluasi : Tulis jumlah penderita pada kolom 3 + 4 + 5 + 6.

XII. FORMULIR TB.12 (FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK):

Formulir ini dipakai untuk pengambilan sediaan dahak dari laboratorium pemeriksa pertama (misalnya PRM, PPM, dll) untuk dikirim ke laboratorium rujukan (misalnya BLK) dengan maksud untuk di cross check. Formulir ini diisi oleh 2 petugas, yaitu:

1. Petugas yang mengambil sediaan (petugas kabupaten / kota) mengisi bagian kiri formulir, yaitu:

Nama Lab. pemeriksa pertama Nama petugas Lab. pemeriksa pertama Tanggal sediaan diambil Kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6.

(kolom 5 dan 6 hanya diisi pada lembar ke 2, Iembar ke 1 untuk dikirim ke laboratorium rujukan tidak boleh diisi kolom 5 dan 6).

2. Petugas pelaksana cross check (petugas laboratorium ruiukan), setelah metakukan pemeriksaan cross

check, mengisi bagian kanan formulir, yaitu kolom 7 s/d 12. Kolom 7 untuk menulis tanggal pemeriksaan cross check, kolom 8 untuk menulis hasil bacaan sediaan. Kolom 9 dan 10 disediakan untuk menilai kualitas sediaan. Pengisiannya dengan cara memberi tanda pada kolom yang sesuai, yaitu B = baik dan J = jelek. Demikian juga untuk kolom 11 dan 12 disediakan untuk menilai kualitas pewarnaan. Cara pengisiannya sama seperti untuk kolom 9 dan 10, yaitu dengan memberi tanda pada kolom yang sesuai. Setelah mengisi hasil cross check, petugas laboratorium rujukan harus mengirim kembali formulir tersebut ke petugas Dinas Kesehatan kabupaten / kota untuk dianalisis hasilnya. Setelah petugas Dinas Kesehatan kabupaten / kota menerima hasil pemeriksaan cross check dari petugas laboratorium rujukan, petugas kabupaten / kota melakukan analisis dengan menghitung positif palsu, negatif palsu dan error rate dengan mengikuti petunjuk perhitungan seperti pada bagian bawah formulir TB.12.

XIII. FORMULIR TB.13 (LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT DI KABUPATEN):

Formulir ini diisi oleh petugas TBC kabupaten / kota dan dikirim ke Propinsi untuk monitoring persediaan Obat Anti Tuberkulosis di tingkat kabupaten / kota. Cara pengisian dari formulir ini cukup jelas (tidak perlu diberikan petunjuk tambahan).

11

FORMULIR REKAPITULASI TB.07, BLOK 1:

Formulir ini diisi oleh petugas Propinsi sebagai laporan triwulan ke Pusat tentang penemuan penderita berdasarkan klasifikasi / tipe penderita dan dilaporkan per kabupaten / kota. Cara pengisian formulir ini cukup jelas, datanya diambil dari blok 1 TB.07 yang dilapor oleh kabupaten / kota.

FORMULIR REKAPITULASI TB.07, BLOK 2:

Formulir ini diisi oleh petugas Propinsi sebagai laporan triwulan ke Pusat tentang perincian berdasarkan golongan umur dan jenis kelamin, yang dihitung hanya dari penderita baru BTA positif dan dilaporkan per kabupaten / kota. Cara pengisian formulir ini cukup jelas, datanya diambil dari blok 2 TB.07 yang dilapor oleh kabupaten 1 kota.

FORMULIR REKAPITULASI TB.08 PER KABUPATEN / KOTA HASIL PENGOBATAN DARI PENDERITA BARU BTA POSITIF:

Formulir ini diisi oleh petugas propinsi sebagai laporan triwulan ke Pusat tentang hasil pengobatan penderita baru BTA positif yang dilaporkan per kabupaten / kota. Cara pengisian formulir ini, data diambil dari angka-angka pada baris "penderita baru BTA positif" laporan TB.08 kabupaten / kota. Propinsi : Tulis nama propinsi secara lengkap. Triwulan/tahun : Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.08 kabupaten/kota.

Triwulan tersebut dihitung berdasarkan tahun anggaran. Kolom 1 dan 2 : cukup jelas. Kolom 3, 4 dan 5 : cukup jelas, L = laki-laki, P= perempuan, T=L+P. Kolom 6 : cukup jelas. Kolom 7 : (kolorn 6 : kolom 5) x 100% Kolom 8 : cukup jelas. Kolom 9 : (kolom 8 : kolom 5) x 100% Kolom 10 : cukup jelas. Kolom 11 : (kolom 10 : kolom 5) x 100% Ko:om 12 : cukup jelas. Kolom 13 : (kolom 12 : kolom 5) x 100% Kolom 14 : cukup jelas. Kolom 15 : (kolom 14 : kolom 5) x 100% Kolom 16 : cukup jelas. Kolom 17 : (kolom 16 : kolom 5) x 100% Kolom 18 : kolom 6 + 8 + 10 + 12 + 14 +16. Kolom 19 : (kolom 18 : kolom 5) x 100%.

FORMULIR REKAPITULASI TB.08 PER KABUPATEN / KOTA HASIL AKHIR PENGOBATAN PENDERITA KAMBUH:

Maksud dan cara pengisian formulir ini pada prinsipnya sama dengan formulir rekapitulasi TB.08 dari penderita baru tersebut diatas.

FORMULIR REKAPITULASI TB.08 PER KABUPATEN / KOTA HASIL PENGOBATAN PENDERITA BARU BTA NEGATIF RONTGEN POSITIF:

Maksud dan cara pengisian formulir ini pada prinsipnya sama dengan formulir rekapitulasi TB.08 penderita baru tersebut diatas.

FORMULIR REKAPITULASI TB. 11 PER KABUPATEN/ KOTA PENDERITA BARU BTA POSITIF:

Formulir ini diisi oleh petugas TB Propinsi, sebagai laporan triwulan ke Pusat, tentang hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif untuk penderita TB paru terdaftar 3 - 6 bulan yang lalu. Formulir ini diisi dengan data laporan TB.11, kolom 2, 3, 4, 5, 6 dan 7, masing-masing kabupaten/kota. Setiap tipe penderita di rekapitulasi secara tersendiri. Sehingga akan ada rekapitulasi pemeriksaan dahak akhir tahap intensif penderita BTA postif baru, kambuh dan gagal. Cara pengisian formulir rekapitulasi TB.11 adalah sebagai berikut:

12

1. Rekapitulasi TB. 11 penderita BTA positif baru Untuk mengisi, ambillah data laporan TB.11 masing-masing kabupaten/ kota, khusus untuk hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif penderita BTA positif baru. a. Propinsi: lulus nama propinsi secara lengkap dan jelas. b. Triwulan/tahun: Tulis triwulan berapa sesuai dengan laporan TB.11 kabupaten/ kota. Triwulan dihitung

berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan, dari bulan apa sampai dengan bulan apa.

c. Kolom 1 & 2: Tulis nomer unit serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan. d. Kolom-3: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati dari masing-masing kabupaten

/ kota yang bersangkutan. e. Kolom-4: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif dan

mengalami konversi BTA positif menjadi BTA negatif dari masing-masing kabupaten/ kota. f. Kolom-5: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang konversi menjadi BTA negatif, terhadap

seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati dari masing-masing kabupaten/ kota. g. Kolom-6: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif, tetapi

tidak mengalami konversi menjadi BTA negatif dari masing-masing kabupaten/ kota. h. Kolom-7: Tulis prosentasi jumlah pendertita BTA positif baru yang tidak mengalami konversi, terhadap

seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten / kota. i. Kolom-8: Tulis jumlah penderita BTA positif baru yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap

intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota. j. Kolom-9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir

tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kola.

k. Kolom-10: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang meninggal, pindah dan default selama tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.

l. Kolom-11 : Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang meninggal, pindah dan default selama tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

m. Kolom-12: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang dievaluasi selama tahap intensif (kolom 4 + 6 + 8 + 10), dari masing-masing kabupaten/ kota.

n. Kolom-13: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif baru yang dievaluasi selama tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif baru yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

o. Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB.11 dibuat. p. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP. q. Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan langsung pembuat laporan.

2. Rekapitulasi TB. 11 penderita BTA positif kambuh

Untuk mengisi, ambillah data laporan TB. 11 masing-masing kabupaten/ kota, khusus untuk hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif penderita BTA positif kambuh. a. Propinsi: Tulis nama propinsi secara lengkap dan jelas. b. Triwulan/ tahun: Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.11 kahupaten/ kota. Triwulan dihitung

berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan. dari bulan apa sampai dengan bulan apa.

c. Kolom 1 & 2: Tulis nomer urut serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan. d. Kolom-3: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati dari masing-masing

kabupaten/ kota yang bersangkutan. e. Kolom-4: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif

dan mengalami konversi, BTA positif menjadi BTA negatif masing-masing kabupaten/ kota. f. Kolom-5: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang konversi menjadi BTA negatif,

terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati masing-masing kabupaten/ kota.

g. Kolom-6: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif, tetapi tidak mengalami konversi menjadi BTA negatif masing masing kabupaten/ kota.

h. Kolom-7: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang tidak mengalami konversi, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

i. Kolom-8: Tulis jumlah penderita BTA positif kambuh yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.

j. Kolom-9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

k. Kolom-10: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang meninggal, pindah dan default selama tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.

I. Kolom-11: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang meninggapl, pindah dan default selama tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

13

m. Kolom-12: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang dievaluasi selama tahap intensif (kolom 4 + 6 + 8 + 10), dari masing-masing kabupaten/ kota.

n. Kolom-13: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif kambuh yang dievaluasi selama tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif kambuh yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

o. Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB. 11 dibuat. p. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP. q. Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan Iangsung pembuat laporan.

3. Rekapitulasi TB. 11 penderita BTA positif gagal.

Untuk mengisi, ambilah data laporan TB.11 masing-masing kabupaten/ kota, khusus untuk hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif penderita BTA positif gagal. a. Propinsi: Tulis nama propinsi secara Iengkap dan jelas. h. Triwulan/ tahun: Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.11 kabupaten/ kota. Triwulan dihitung

berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan, dari bulan apa sampai dengan bulan apa.

c. Kolom 1 & 2: Tulis nomer urut serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan. d. Kolom-3: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati dari masing-masing

kabupaten/ kota yang bersangkutan. e. Kolom-4: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif dan

mengalami konversi BTA positif menjadi BTA negatif, dari masing-masing kabupaten/ kota. f. Kolom-5. Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang konversi menjadi BTA negatif, terhadap

seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

g. Kolom-6: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang diperiksa dahaknya pada akhir tahap intensif, tetapi tidak mengalami konversi menjadi BTA negatif, dari masing-masing kabupaten/ kota.

h. Kolom-7: Tulis prosentasi jumlah pendertita BTA positif gagal yang tidak mengalami konversi, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

i. Kolom-8: Tulis jumlah penderita BTA positif gagal yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.

j. Kolom-9: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang tidak ada hasil pemeriksaan dahak akhir tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

k. Kolom-10: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang meninggal, pindah dan default selama tahap intensif, dari masing-masing kabupaten/ kota.

I. Kolom-11: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang meninggal, pindah dan default selama tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

m. Kolom-12: Tulis seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang dievaluasi selama tahap intensif (kolom 4 + 6 + 8 + 10), dari masing-masing kabupaten/ kota.

n. Kolom-13: Tulis prosentasi jumlah penderita BTA positif gagal yang dievaluasi selama tahap intensif, terhadap seluruh jumlah penderita BTA positif gagal yang terdaftar dan diobati, dari masing-masing kabupaten/ kota.

o. Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB.11 dibuat. p. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP. q. Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan langsung pembuat laporan.

Formulir REKAPITULASI TB.12 Kabupaten:

Formulir ini diisi oleh petugas kabupaten / kota berdasarkan analisa hasil cross check (Formulir TB.12 bagian bawah). Hasil penilaian kualitas sediaan maupun kualitas pewarnaan, dianalisa per "laboratorium pemeriksa pertama" (misalnya PRM, PPM, dll).

Rekapitulasi TB.12 kabupaten digunakan sebagai umpan balik ke laboratorium pemeriksa pertama dan laboratorium rujukan, juga sebagai laporan ke Propinsi.

Triwulan / tahun : Tulis triwulan ke berapa cross check ini dilaksanakan. Kabupaten / Kota : Tulis nama kabupaten / kota. Jumlah seluruh Lab : Cukup jelas Pemeriksa Pertama : Tulis semua nama Lab. Pemeriksa Pertama pada baris-baris yang

tersedia, bila tidak cukup, gunakan halaman lain. Kolom 3 : Cukup jelas. Kolom 4, 5 dan 6 : Dikutip dari bagian bawah formulir TB.12 (analisa hasil cross check). Kolom 7 : Tulis berapa % sediaan dengan kualitas jelek. Angka ini didapat dari

jumlah sediaan dengan kualitas jelek dibagi jumlah seluruh sediaan yang di cross check dikali 100%.

14

Kolom 8 : Tulis berapa % sediaan yang kualitas pewarnaan jelek. Angka ini didapat dari jumlah sediaan dengan kualitas pewarnaan jelek dibagi jumlah seluruh sediaan yang di cross check dikali 100%.

Untuk Laboratorium Pemeriksa Pertama yang tidak dilakukan cross check, kolom 3, 4, 3, 6, 7 dan 8 dibiarkan kosong; dengan demikian dapat dengan mudah diketahui Laboratorium Pemeriksa Pertama mana yang tidak dilakukan pemeriksaan cross check dalam triwulan tersebut (seharusnya semua Lab. Pemeriksa Pertama dilakukan pemeriksaan cross check).

FORMULIR REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI:

Formulir ini diisi oleh petugas Dinas Kesehatan propinsi dan dilaporkan ke Pusat bersama Rekapitulasi TB.07, TB.08, dan TB.11. Pengisian formulir ini berdasarkan data dari Formulir Rekapitulasi TB.12 kabupaten. Cara pengisiannya adalah per kabupaten / kota. Kolom 1, 2 dan 3 : Cukup jelas. Kolom 4 : Tulis jumlah Lab. Pemeriksa Pertama yang dilakukan cross check. Kolom 5 : (kolom 4 : kolom 3) x 100% Kolom 6 : Tulis jumlah Laboratorium Pemeriksa Pertama yang error rate nya

(berdasarkan analisis hasil cross check) Iebih kecil atau sama dengan 5%

Kolom 7 : (kolom 6 : kolom 3) x 100% Kolom 8 : Tulis rentang error rate (yang terendah - yang tertinggi)

FORMULIR REKAPITULASI FORMULIR TB. 13 PROPINSI:

Formulir ini diisi oleh petugas Dinas Kesehatan propinsi dan dilaporkan ke Pusat bersama rekapitulasi TB. 07, TB. 08 dan TB. 11. Pengisian Formulir ini berdasarkan data laporan TB. 13 masing-masing kabupaten/ kota di wilayah propinsi yang bersangkutan. Cara pengisian Formulir rekapitulasi TB. 13 adalah sebagai berikut: 1. Propinsi: Tulis nama propinsi secara lengkap dan jelas. 2. Triwulan/tahun: Tulis triwulan ke berapa sesuai dengan laporan TB.11 kabupaten kota.Triwulan dihitung

berdasar tahun anggaran. Kemudian tulis bulan triwulan yang bersangkutan, dari bulan apa sampai dengan bulan apa.

3. Kolorn 1 & 2: Tulis nomor urut serta nama kabupaten/ kota yang bersangkutan. 4. Kolom-3: Tulis stok akhir OAT kategori-1 pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. 5. Kolom-4: Tulis stok akhir OAT kategori-2 pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. 6. Kolom-5: Tulis stok akhir OAT kategori-3 pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. 7. Kolom-6: Tulis stok akhir OAT kategori-anak pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. 8. Kolom-7: Tulis stok akhir OAT kategori-sisipan pada akhir triwulan serta tanggal kedaluarsa sesuai barisnya. Tulis nama kota dan tanggal dimana & kapan laporan rekapitulasi TB.13 dibuat. Pembuat laporan: Tulis tanda tangan pembuat laporan, nama terang dan NIP. Mengetahui: Tulis tanda tangan, nama terang dan NIP atasan Iangsung pembuat laporan.

15

Indikator Nasional Program Penanggulangan Tuberkulosa

Indikator merupakan alat yang paling efektif untuk melakukan monitoring dan evaluasi program TB. Indikator adalah variabel yang menunjukkan/menggambarkan keadaan dan dapat digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan. Di tingkat Nasional, indikator dikembangkan sebagai alat ukur kemajuan (marker of progress) untuk melihat sejauh mana tujuan telah tercapai. Dalam program penanggulangan TB, bila 70% dari perkiraan penderita baru yang ada, dapat ditemukan dan diobati, dengan angka kesembuhan 85%, dan didukung angka kesalahan laboratorium <5%, maka dalam waktu 5 tahun, jumlah penderita TB akan berkurang setengahnya (50%). Indikator Nasional :

1. Angka Penemuan Penderita (Case Detection Rate) Case Detection Rate adalah persentase jumlah penderita baru BTA positif yang ditemukan dibanding jumlah penderita baru BTA positif yang diperkirakan ada dalam wilayah tersebut. Case Detection Rate menggambarkan cakupan penemuan penderita baru BTA positif pada wilayah tersebut. Rumus :

Jumlah penderita baru BTA positif yang dilaporkan dalam TB.07 x 100% Perkiraan jumlah penderita baru BTA positif

Angka perkiraan nasional penderita baru BTA positif adalah 130/100.000 penduduk (100-200 per 100.000 penduduk). Target Case Detection Rate Program Penanggulangan TB Nasional adalah 70% pada tahun 2005 dan tetap dipertahankan pada tahun-tahun berikutnya.

2. Angka Kesembuhan (Cure Rate)

Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan persentase penderita TBC BTA positif yang sembuh setelah selesai masa pengobatan, diantara penderita TBC BTA positif yang tercatat. Angka kesembuhan dihitung tersendiri untuk penderita baru BTA positif yang mendapat pengobatan kategori 1 atau penderita baru BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2. Angka ini dihitung untuk mengetahui keberhasilan program dan masalah potensial. Rumus :

Jumlah penderita baru BTA positif yang sembuh x 100% Jumlah penderita baru BTA positif yang diobati

Di UPK indikator ini dapat dihitung dari kartu penderita TB.01, yaitu dengan cara mereview seluruh kartu penderita baru BTA positif yang mulai berobat dalam 9-12 bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa diantaranya yang sembuh setelah selesai pengobatan. Di tingkat kabupaten, propinsi, dan pusat, angka ini dapat dengan mudah dapat dihitung dari laporan TB.08. Angka minimal yang harus dicapai adalah 85%. Bila angka kesembuhan lebih rendah dari 85%, maka harus ada informasi dari hasil pengobatan lainnya, yaitu berapa penderita yang digolongkan sebagai pengobatan lengkap, default (drop out), gagal, meninggal, dan pindah keluar. Angka default tidak boleh lebih dari 10%, sedangkan angka gagal untuk penderita baru BTA positif tidak boleh lebih dari 4% untuk daerah yang belum ada masalah resistensi obat, dan tidak boleh lebih besar dari 10% untuk daerah yang sudah ada masalah resistensi obat.

16

3. Angka Konversi (Conversion Rate)

Angka konversi adalah persentase penderita TBC BTA positif yang mengalami konversi menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan intensif. Angka konversi dihitung tersendiri untuk tiap klasifikasi dan tipe penderita baru BTA positif yang mendapat pengobatan kategori 1 atau penderita baru BTA positif pengobatan ulang dengan kategori 2. Indikator ini berguna untuk mengetahui secara cepat kecenderungan keberhasilan pengobatan dan untuk mengetahui apakah pengawasan langsung menelan obat dilakukan dengan benar. Rumus :

Jumlah penderita baru BTA positif yang terkonversi x 100% Jumlah penderita baru BTA positif yang diobati

Di UPK indikator ini dapat dihitung dari kartu penderita TB.01, yaitu dengan cara mereview seluruh kartu penderita baru BTA positif yang mulai berobat dalam 3-6 bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa diantaranya yang hasil pemeriksaan dahak negatif setelah pengobatan intensif (2 bulan). Di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat, angka ini dapat dengan mudah dapat dihitung dari laporan TB 11. Angka minimal yang harus dicapai adalah 80%. Angka konversi yang tinggi akan diikuti angka kesembuhan yang tinggi pula.

4. Angka Kesalahan Baca Laboratorium (Error Rate)

Error Rate adalah angka kesalahan laboratorium yang menyatakan persentase kesalahan pembacaan slide/sediaan yang dilakukan oleh laboratorium pemeriksa pertama setelah diuji silang (cross check) oleh BLK atau laboratorium rujukan lainnya. Angka ini menggambarkan kualitas pembacaan slide secara mikroskopik langsung laboratorium pemeriksa pertama. Angka error rate ini hanya bisa ditoleransi maksimal 5%. Rumus :

Jumlah sediaan positif palsu + jumlah sediaan negatif palsu x 100% Jumlah seluruh sediaan yang di cross check

17

Latihan:

1. Masing-masing mahasiswa membaca skenario kasus yang diberikan berikut ini.

Skenario: Pada bulan Januari 2009, ada 8 orang pasien datang ke Puskesmas Anda dengan berbagai gejala dan karakteristik TB. Pasien tersebut adalah:

Wasno, 42 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 2 Januari 2009 dengan diagnosa TB paru BTA positif.

Handoyo, 29 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 6 Januari 2009 dengan diagnosa limfadenitis TB.

Taryono, 33 tahun, berobat setelah 3 bulan lamanya tidak berobat dan tidak menghabiskan regimen pengobatan kategori 1 (sebagai penderita baru TB paru BTA positif) yang diberikan oleh dokter sebelumnya, datang tanggal 11 Januari 2009.

Warsinah, 29 tahun, berobat TB untuk yang ke-3 kalinya dengan diagnosa terakhir TB paru BTA negatif rontgen positif, datang tanggal 13 Januari 2009.

Minah, 49 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 16 Januari 2009 dengan diagnosa TB milier berat dengan pemeriksaan BTA positif. Pasien ini kemudian dirujuk ke RSU Daerah.

Daryono, 38 tahun, berobat TB untuk yang pertama kalinya tanggal 19 Januari 2009 dengan BTA negatif dan rontgen positif, serta keadaan umum tampak sakit berat.

Gunawan, 44 tahun, berobat setelah 5 bulan tidak menghabiskan regimen pengobatan sebelumnya dengan diagnosa terakhir TB paru BTA positif, datang pada tanggal 22 Januari 2009.

2. Dari skenario di atas, diskusikan kasus pasien Anda di atas meliputi: a. Klasifikasi penyakit b. Tipe penderita c. Regimen OAT yang diberikan

No Nama penderita Umur

(tahun) Klasifikasi penyakit Tipe penderita Regimen OAT yang

diberikan 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

3. Masing-masing mahasiswa sebagai dokter membuat laporan P2TB sesuai skenario yang dikembangkannya

meliputi nama, alamat, riwayat pengobatan, dan lainnya sesuai data yang diperlukan dalam pengisian lengkap formulir-formulir P2TB. Lakukan:

a. Simulasi pengisian formulir pasien TB yaitu Kartu Pengobatan TB (TB.01), Kartu Identitas Penderita (TB.02), Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05) serta hasil pemeriksaan laboratoriumnya, dan Formulir Daftar Tersangka Penderita yang Diperiksa Dahak SPS (TB.06).

b. Simulasi pengisian formulir pasien TB yang dirujuk, yaitu pengisian Formulir rujukan/pindah penderita (TB.09) dan Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB.10).

18

4. Dari Form P2TB yang Anda dapatkan diketahui:

Total jumlah penderita baru BTA Positif yang dilaporkan pada Blok 2 Form TB.07 adalah 193

orang per 174.593 penduduk. Total jumlah penderita TBC paru yang terdaftar untuk diobati (kolom 4 Form TB.08) adalah 89

orang dan yang sembuh (kolom 5 Form TB.08) adalah 62 orang. Total jumlah penderita TBC paru yang terdaftar untuk diobati (kolom 2 Form TB.11) adalah 159

orang dan yang mengalami konversi (kolom 3 Form TB.11) adalah 94 orang. Jumlah sediaan positif palsu pada Form TB.12 adalah 4 sediaan, jumlah sediaan negatif palsu

adalah 17 sediaan, dan total jumlah seluruh sediaan yang diperiksa adalah 182 sediaan.

5. Dari data diatas, hitung:

Case detection rate

:

Cure rate

:

Conversion rate

:

Error rate

:

6. Dari hasil perhitungan ke-4 indikator yang Anda peroleh, tarik kesimpulan:

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………