1 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL
HIBAH PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
SUMBER DPP-SPP
BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2015
2 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
PENGANGKATAN PERSONALIA BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (BPP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA Berdasarkan Surat Keputusan Dekan No....................................
Narasumber : 1. Prof.dr. Moch. Aris Widodo, MS.SpFK, Ph.D
2. Prof.Dr.dr. Sumarno, DMM, SpMK(K)
3. Prof.Dr.dr. M.Rasjad Indra, MS
4. Prof.Dr.dr. Handono Kalim, SpPD-KR
5. Prof.Dr.dr. Edi Widjajanto,MS, SpPK (K)
Ketua : dr. Hidayat Sujuti, Ph.D, Sp.M Sekretaris : Dian Handayani, SKM, M.Kes, Ph.D Koordinator Penelitian : Agustina Tri Endharti,S.Si, Ph.D Anggota : 1. Dra. Diana Lyrawati, Apt., M.S., Ph.D
2. Dr.dr. Loeki Enggar Fitri,M.Kes.Sp.Par.K
3. Dra. Tri Yudani Mardining Raras, M.App.Sc, Ph.D
4. dr. Muhammad Saifurrohman, Sp.JP(K), FIHA, Ph.D
5. dr. Nur Samsu, Sp.PD-KGH
6. Dr.dr. Tatit Nurseta, Sp.OG (K)
7. Dr.dr. Krisni Subandijah, Sp.A(K)
8. Dr. drg. Muhamad Chair Effendi,SU,Sp.KGA
9. Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes
10. Rismaina Putri, SST
11. Ns. Lilik Supriati, S.Kep, M.Kep
12. Widya Rahmawati, S.Gz, M.Gizi
13. drg. Delvi Fitriani, M.Kes
Koordinator Pengabdian kepada Masyarakat : dr. Rita Rosita, M.Kes (tubel) Anggota : 1. Tony Suharsono, S.Kep., M.Kep
2. drg. Yully Endang Hernani M.,MS (PDG?)
3. Inggita Kusumastuty, S.Gz., M.Biomed
4. Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes
5. dr. Indriati Dwi Rahayu, M.Kes
6. dr. Nuretha Hevy Purwaningtyas (tubel)
7. dr. Syifa Mustika, Sp.PD
8. dr. Badrul Munir, Sp.S
9. Dewi Ariani, SST., M.P.H.
10. Ratna Kurnia Illahi, S.Farm., M.Pharm., Apt.
Administrasi : Isty Yulaikah, A.Md
3 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
KATA PENGANTAR
Buku Pedoman hibah penelitian dan pengabdian kepada masyarakat DPP/SPP-Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya (FKUB) ini merupakan pedoman untuk pembuatan dan
seleksi proposal yang didanai oleh DPP/SPP-FKUB dan dikelola oleh Badan Penelitian dan
Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM)-FKUB. Buku panduan ini berisi tentang gambaran
umum, tata cara pengajuan proposal, seleksi dan evaluasi penelitian hibah penelitian
DPP/SPP-FKUB.
Dengan panduan ini diharapkan mekanisme pengajuan proposal penelitian, mekanisme
evaluasi, pelaksanaan penelitian, dan pemantauannya dapat dilaksanakan dengan efisien
dan efektif. Selain itu diharapkan buku panduan ini juga dapat memperlancar
pertanggungjawaban administrasi berbagai pihak terkait dan sama sekali tidak dimaksudkan
untuk membatasi kreativitas para pengusul kegiatan.
Atas terbitnya panduan ini kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan
setinggi-tingginya kepada semua anggota tim penyusun dan berbagai pihak yang telah
berperan aktif sejak penyusunan draf panduan sampai dengan terbitnya Panduan Hibah
Penelitian dan pengabdian kepada masyarakat DPP/SPP/FKUB tahun 2015.
Malang,
Ketua BPPM-FKUB Universitas Brawijaya dr.Hidayat Sujuti, PhD, SpM
4 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
DAFTAR ISI
5 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
PROGRAM PENELITIAN
1. UMUM
Kegiatan penelitian Hibah Kompetitif DPP/SPP-FKUB sebagai tanggapan atas pencanangan
pohon unggulan penelitian di FK-UB yang memerlukan penelitian intensif untuk memfasilitasi
pengembangan penelitian di FK-UB. Hibah Kompetitif DPP/SPP-FKUB ini memiliki penekanan
dalam dua hal, yaitu (1) tema sesuai dengan pohon penelitian FKUB yang ditentukan, (2)
penelitian lebih berorientasi pada penelitian awal untuk mendapatkan dana penelitian yang
lebih besar di tingkat nasional/internasional sehingga dapat meningkatkan income generating
fakultas.
TEMA
Tema penelitian yang dinyatakan sebagai ungulan dan pohon penelitian FKUB adalah:
1) Penyakit Autoimmun 2) Penyakit Infeksi 3) Teknologi kedokteran 4) Herbal Medicine 5) Stem Cell 6) Penyakit Degeneratif dan penyakit Metabolik 7) Tumbuh kembang 8) Manajemen Rumah Sakit 9) Keperawatan 10) Medical Education
PERSYARATAN ADMINISTRASI
Persyaratan administrasi meliputi hal-hal sebagai berikut:
(1) Penelitian bisa dilakukan sendiri atau bersama beberapa anggota
(2) Peneliti utama adalah staf akademik FK UB
(3) Peneliti wajib melibatkan mahasiswa S1.
(4) Dalam keanggotaan Tim peneliti harus menyertakan peneliti yang telah memiliki
trackrecord dalam bidang penelitian
(5) Bukan merupakan penelitian yang bersifat uji klinis
(6) Hanya diperbolehkan maksimum 1 periode sebagai ketua dan/atau anggota, kecuali bagi
peneliti yang berhasil mempublikasikan hasilnya pada jurnal internasional, memperoleh
6 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
HKI, dan menciptakan teknologi tepat guna yang dimanfaatkan langsung oleh masyarakat
dapat mengajukan usulan untuk periode berikutnya
(7) Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan 1 usulan pada tahun yang sama sebagai ketua
dan atau 1 usulan sebagai anggota.
(8) Penelitian yang diusulkan tidak merupakan penelitian yang pernah/sedang didanai
proyek lain, kecuali bila sebagai dana counterpart
(9) Pelaksanaan penelitian (termasuk penggunaan dana) harus terdokumentasi dalam
bentuk logbook, meliputi tanggal, kegiatan, dan hasilnya
(10) Peneliti utama yang mewakilkan kepada anggota pada saat pemaparan hasil harus
melimpahkan status peneliti utama kepada anggota yang mewakili dan penggantian itu
diketahui oleh BPPM FKUB.
(11) Penelitian yang dihentikan sebelum masanya akibat kelalaian, diberi sanksi tidak
diperkenankan mengajukan usulan ke BPPM FKUB dalam kurun waktu 2 tahun berturut-
turut, atau bentuk sanksi lain sesuai dengan kelalaiannya.
(12) Setelah penelitian selesai, para peneliti harus menyajikan hasil penelitiannya dan
mempublikasikannya dalam jurnal internasional. Hasil penelitian harus dipublikasikan
selambat-lambatnya pada tahun kedua sejak penelitian dimulai.
(13) Khusus Peneliti yang memperoleh dana DPP-SPP tahun 2015
diwajibkan untuk mempublikasikan penelitian yang telah dilakukan dalam jurnal
internasional.
Harus mengikuti Seminar Hasil Penelitian yang diadakan oleh BPPM FKUB , Jadwal
Seminar menyusul.
JANGKA WAKTU
Penelitian dana DPP/SPP FK UB dapat dilakukan dengan lama penelitian 1 tahun per judul dan
dana maksimum sebesar Rp 10.000.000,00 untuk skim peneliti pemula dan dana maksimum
Rp. 50.000.000,00 untuk skim peneliti yang telah memiliki trackrecord. Hanya tim peneliti
yang dapat memenuhi luaran yang ditargetkan yang dapat mengajukan usul penelitian tahun
berikutnya.
Skema Dana penelitian Rp.10.000.000 1. Harus ada konsultan
2. Pengusul adalah peneliti pemula.
3. Anggota maksimal 3 org
7 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
4. Harus melibatkan mahasiswa S1 (min.2 org)
5. Luaran penelitian : Publikasi Nasional
6. Pencairan dana 30% dapat dilakukan setelah Peneliti telah mempublikasikan hasil
penelitian
Skema Dana penelitian Rp. 25.000.000-Rp. 50.000.000 1. Pengusul adalah peneliti yang telah memiliki trackrecord dalam bidang penelitian. 2. Harus melibatkan S1 (4 org)
3. Luaran penelitian : Publikasi Internasional 4. Pencairan dana 30% dapat dilakukan setelah Peneliti telah mengumpulkan laporan akhir
penelitian
LUARAN
Luaran yang harus dinyatakan sebagai target peneliti adalah :
(1) Proses dan produk ipteks berupa metode, blue print, prototipe, sistem, kebijakan atau
model,
(2) HKI berupa paten atau lainnya,
(3) Jurnal bereputasi internasional
SELEKSI, PENGUMUMAN DAN PENDANAAN
Seleksi dilakukan sebagai berikut:
(1) Seleksi administrasi proposal lengkap oleh BPPM FKUB
(2) Presentasi bagi proposal yang lolos seleksi.
Seleksi proposal dimaksudkan untuk menjaring dosen/peneliti yang memenuhi syarat sebagai
dosen/peneliti kompeten dalam program ini sekaligus mengevaluasi kelayakan substansi
kegiatan yang diusulkan. Penerima hibah ditetapkan berdasarkan presentasi oleh ketua tim
dan tidak boleh diwakilkan. Seleksi Penelitian DPP/SPP-FKUB dikoordinasikan oleh BPPM-
FKUB. Hasil seleksi akan diumumkan melalui surat resmi, sedangkan mekanisme dan tata cara
pendanaan diatur dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Hibah Penelitian DPP/SPP-FKUB .
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Mekanisme pemantauan dan evaluasi:
1. BPPM melakukan pemantauan dan evaluasi internal
2. Dekan mengkoordinasikan pemantauan dan evaluasi lapangan, berdasarkan laporan hasil
pemantauan dan evaluasi internal. Tim Peneliti wajib menyampaikan laporan hasil
kegiatan, pengumpulan 2 laporan kemajuan dan 1 laporan akhir dengan presentasi
3. Laporan Akhir disertai seminar hasil penelitian secara internal.
8 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
4. Pengumpulan Logbook.
Tata tertib penilaian hasil reviewer 1. Penilaian dilakukan oleh 3 orang reviewer
1.1. Reviewer dari tim Etik Universitas Brawijaya (minimal kepangkatan master dan
menjadi tim etik selama...tahun)
1.2. Reviewer pakar 1 & 2 : Minimal S3 / dr spesialis konsultan yang sesuai di bidangnya
dan sudah pernah mendapatkan pendanaan penelitian dari BPPM
1.3. Keputusan akhir hasil proposal adalah hasil rapat tim BPPM Penelitian FKUB
berdasarkan masukan dari reviewer etik dan reviewer pakar
2. Apabila rata-rata nilai akhir dari reviewer < 500 maka proposal dinyatakan tidak dapat di
danai pada tahun ini, dikembalikan ke pengusul dengan redaksi :
“ Harap diperbaiki sesuai saran reviewer diajukan kembali pada tahun depan”
9 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
2. TATA CARA USUL PENELITIAN
Format Proposal:
1. Proposal dijilid langsung dengan warna HIJAU MUDA (Skema dana 25-50jt) dan warna
BIRU MUDA ( skema dana 10juta).
2. Dikumpulkan sebanyak 3 (tiga) eksemplar
3. Format Sampul Muka Usulan :
USULAN PENELITIAN
HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP TA. 2016
JUDUL PENELITIAN
Oleh : Nama ketua
Anggota : 1. 2. 3.
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Bulan Tahun
Tema Pohon
Penelitian
10 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
b. Halaman Pengesahan
1. Judul Penelitian : ....................................................................
2. Ketua Peneliti
a. Nama Lengkap : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : L / P
c. NIP : ...................................................................
d. Jabatan Struktural : ....................................................................
e. Jabatan fungsional : ....................................................................
f. Laboratorium : …………………………………………….
g. Program studi : ....................................................................
h. Alamat Kantor : ....................................................................
i. Telpon/Faks : ....................................................................
j. Alamat Rumah : ....................................................................
k. Telepon/Faks/E-mail : ....................................................................
3. Anggota Peneliti :1. ..................................................................
2. ...................................................................
4. Jangka Waktu Penelitian : 1 tahun
5. Pembiayaan
a. Jumlah yang diajukan : Rp ...............................
Kota, tanggal bulan tahun
Kepala Program Studi, Ketua Peneliti,
cap dan tanda tangan tanda tangan
Nama jelas dan NIP Nama jelas dan NIP
Dekan Fakultas Kedokteran Ketua BPPM
Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran UB
Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes dr. Hidayat Suyuti, Sp.M, PhD
NIP.19580414 198701 2 001 NIP. 19670123 199601 1 001
11 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
c. Identitas Penelitian
1. Judul Penelitian : …………………………………………………....................................................
(harus spesifik, tidak lebih dari 20 kata)
2. Ketua Peneliti
(a) Nama lengkap : ...................................................................................................
(b) Bidang keahlian : ...................................................................................................
3. Anggota peneliti
No. Nama dan Gelar Keahlian Institusi Curahan Waktu
(jam/minggu)
5. Tema Pohon Penelitian: ........................................................................................................
6. Objek penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian)……………………
7. Lokasi penelitian ………..........................................................................................................
8. Luaran yang ditargetkan ………………………......................................................................
9. Sumber biaya selain DPP/SPP FKUB: ..................................... sebesar Rp.............................
Keterangan lain yang dianggap perlu: ......................................................................................
12 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
II. Substansi Penelitian BAB I. PENDAHULUAN Latar Belakang (tidak lebih dari 1 halaman), Tujuan Khusus (tidak lebih dari 1 halaman), dan Urgensi (Keutamaan) Penelitian (tidak lebih dari 3 halaman). BAB II. STUDI PUSTAKA DAN ROADMAP State of the art dalam bidang yang diteliti. Kajian-kajian/penelusuran pustaka tentang penelitian yang relevan dengan topik yang diusulkan yang telah dilaksanakan peneliti-peneliti lain, maupun hasil-hasil penelitian pengusul yang telah dipublikasikan dalam bidang yang relevan dengan usulan. Roadmap penelitian (bila ada), mencakup kegiatan penelitian yang telah dilakukan pengusul beberapa tahun sebelumnya dalam topik ini, penelitian yang direncanakan dalam usulan ini, serta rencana arah penelitian setelah kegiatan yang diusulkan ini selesai, tidak melebihi 8 halaman. BAB III. METODE PENELITIAN Metode penelitian dirinci dan diuraikan sesuai dengan keperluan. Metode penelitian dilengkapi dengan bagan penelitian yang dibuat secara utuh dengan penahapan yang jelas, teknik-teknik pengumpulan data yang tidak umum perlu dijelaskan, demikian pula analisa yang dilakukan, luaran per tahun, dan indikator capaian yang terukur.
BAB IV. PEMBIAYAAN Pembiayaan diperinci berdasarkan Tahun dan Jenis Pengeluaran, yaitu Gaji dan Upah, Bahan Habis Pakai (Material Penelitian) dan perjalanan DAFTAR PUSTAKA Disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usul penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka. LAMPIRAN - Pertimbangan Alokasi Biaya Jelaskan secara singkat tujuan dan alasan diperlukannya anggaran penelitian yang diajukan. Buat tabel perincian butir anggaran lengkap dengan harga satuan. Perincian anggaran harus dipisahkan untuk setiap tahun, sesuai dengan metode dan kegiatan tahun yang bersangkutan.Anggaran total per tahun maksimum Rp50.000.000,00 diperinci dengan jelas untuk setiap komponen biaya: 1. Gaji/upah (Maksimum) 20% 2. Bahan Penelitian 70% 3. Perjalanan 10% Dana penelitian akan diberikan secara bertahap; 70% akan diterimakan di awal penelitian dan sisa 30% diberikan apabila peneliti telah menyerahkan laporan lengkap dengan bukti pembiayaan penelitian serta bukti publikasi jurnal. Pendanaan penelitian dapat bersifat multisumber dengan kejelasan target penelitian bagi setiap sumber dana. Pengusul yang menunjukkan bahwa roadmap penelitiannya telah mampu mendapatkan dana dari berbagai sumber, memiliki nilai (keunggulan kompetitif) yang lebih baik. Beri keterangan mengenai hal ini pada lembar Identitas Penelitian atau pada bagian lain dalam usulan.
13 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
- Dukungan pada Pelaksanaan Penelitian Sebutkan dukungan dana penelitian bagi para peneliti utama, baik dari dalam maupun luar negeri, termasuk dana yang sedang berjalan, yang sedang dalam pertimbangan, dan yang baru diusulkan. Bila tidak ada, tuliskan dengan tegas ‘tidak ada’. Bila ada dukungan dana, tuliskan nama lembaganya, nomor persetujuan, judul penelitian, jumlah dana (per tahun dan untuk keseluruhan proyek). Jelaskan isi dari penelitian pendukung. - Sarana Jelaskan sarana yang akan digunakan, termasuk kapasitas, daya dukung/kemampuan, dan berapa persen dapat menunjang kegiatan yang diusulkan. Jika diperlukan, jelaskan pula pengaturannya dengan institusi lain yang terkait. (1) Laboratorium (2) Peralatan utama: sertakan daftar peralatan utama yang penting yang sudah tersedia untuk menunjang kegiatan penelitian yang diusulkan, di mana lokasinya, apa kegunaan, dan bagaimana kemampuannya (3) Keterangan tambahan: Informasi tambahan tentang lingkungan tempat kegiatan akan dilakukan. Tuliskan sarana pendukung termasuk bengkel ( workshop ) dan lainnya yang dapat dimanfaatkan selama kegiatan penelitian berlangsung. - Biodata Peneliti Informasikan secara lengkap biodata semua peneliti yang erat kaitannya dengan penelitian yang diusulkan. Setiap biodata harus ditandatangani dan diberi tanggal penandatanganan. (1) Identitas peneliti serta alamat lengkap (2) Pendidikan sarjana ke atas (nama perguruan tinggi dan lokasi, gelar, tahun tamat, bidang studi) (3) Pengalaman profesional serta kedudukan atau jabatan saat ini yang mencakup nama Institusi, jabatan, dan periode kerja yang disusun secara kronologis. (4) Pengalaman penelitian, dengan menyebutkan judul/topik, sponsor/penyandang dana, tahun penelitian dikerjakan
14 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
3. EVALUASI USULAN PENELITIAN
a. Instrumen penilaian kelengkapan admnistrasi
Beri tanda pada kolom yang sesuai (Ya/sesuai atau tidak)
Kriteria Ya Tidak
(1) Penelitian bisa dilakukan sendiri atau bersama beberapa anggota
(2) Peneliti utama adalah staf akademik FKUB
(3) Jumlah anggota maksimum 3 orang. Tugas dan peran setiap
peneliti diuraikan dengan jelas dan disetujui oleh yang
bersangkutan.
(4) Hanya diperbolehkan maksimum 1 periode sebagai ketua
dan/atau anggota, kecuali bagi peneliti yang berhasil
mempublikasikan hasilnya pada jurnal internasional, memperoleh
HKI, dan menciptakan teknologi tepat guna yang dimanfaatkan
langsung oleh masyarakat dapat mengajukan usulan untuk
periode berikutnya
(5) Dana yang diajukan antara Rp. 25.000.000,00 – Rp. 50.000.000,00
(6) Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan 1 usulan pada tahun yang
sama, baik sebagai ketua maupun sebagai anggota.
(7) Penelitian yang diusulkan tidak merupakan penelitian yang
pernah/sedang didanai proyek lain, kecuali bila sebagai dana
counterpart.
Rekomendasi : Disetujui untuk presentasi (lingkari yang sesuai):
a. tanpa perbaikan
b. dengan perbaikan
15 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
b. Instrumen Penilaian presentasi
FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN
I. Identitas Penelitian
1. Perguruan Tinggi : .........................................................…........ 2. Judul Penelitian : ..................................................................... 3. Ketua Peneliti : ..................................................................... 4. Anggota Tim Peneliti : ...... orang 5. Waktu Penelitian : ...... tahun 6. Biaya
II.
Kriteria Penilaian
KRITERIA BOBOT (%) SKOR NILAI
1. Kualitas Penelitian 25
2. Luaran/output 25
3. Kemutakhiran/kecanggihan 20
4. Relevansi dg pohon penelitian 20
5. Rekam jejak peneliti 10
100
Keterangan:
- Setiap kriteria diberi Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Passing grade = 500
tanpa skor 1.
- Rekomendasi: Diterima/Ditolak untuk didanai DPP/SPP FKUB
- Alasan Penolakan: a, b, c, d, e, f, g. (sebutkan.......................................................)
Kota, tanggal bulan tahun
Penilai,
Nama jelas
Tahun Usul (Rp) Rekomendasi (Rp)
I
Komentar dan Saran Perbaikan : ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
16 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
c. Butir-butir Penilaian presentasi dan Alasan Penolakan
KRITERIA INDIKATOR PENILAIAN ALASAN PENOLAKAN
1. Kualitas Penelitian - Penilaian secara keseluruhan, termasuk roadmap penelitian, komposisi peneliti, jadwal, anggaran, dan kelayakan sarana pendukung
a. Kelayakan pelaksanaan penelitian (personalia, jadwal, perkiraan biaya, dan sarana penunjang lainnya) kurang memadai.
2. Luaran
Berdasarkan rekam jejak atau kapasitasnya, apakah ada indikasi bahwa tim peneliti dapat memenuhi luaran yang dijanjikan?
b. Luaran penelitian terindikasi tidak dapat dipenuhi oleh tim peneliti
3. Kemutakhiran/ Kecanggihan
- Studi pustaka/kemajuan yang telah dicapai dan studi pendahuluan
- Kecanggihan pendekatan pemecahan masalah
- Kemutakhiran keilmuan dari penelitian yang diusulkan
c. Bahan kepustakaan kurang menunjang penelitian, pustaka tidak relevan, kurang mutakhir, umumnya bukan acuan primer (artikel berkala ilmiah, paten)
d. Penelitian yang dilaksanakan kurang mutakhir (state of the art)
4. Relevansi - Apakah masalah yang akan diatasi termasuk masalah dalam salah satu pohon penelitian FKUB?
e. Masalah tidak termasuk masalah dalam salah satu pohon penelitian FKUB
5. Rekam jejak peneliti
- Biodata (rekam jejak, bila ada)
f. Rekam jejak kurang mendukung pencapaian tujuan
Lain-lain (lingkari, bila ada) 1. Format tidak sesuai dengan yang ditentukan 2. Masalah sudah banyak diteliti atau kurang jelas 3. Sumber daya pendukung kurang menunjang 4. Ketua peneliti masih menjadi ketua pada penelitian lain 5. Lainnya, harap sebutkan .....................................……………
17 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
d. Evaluasi Hasil Penelitian dan Pembahasan Usul Penelitian Lanjutan
FORMULIR EVALUASI HASIL PENELITIAN
DAN PEMBAHASAN USUL PENELITIAN LANJUTAN
1. Kelompok : .....................................................................
2. Perguruan Tinggi : .....................................................................
3. Ketua Peneliti/Penyaji : .....................................................................
4. Judul Penelitian : ....................................................................
NO. KRITERIA PENILAIAN BOBOT SKOR NILAI A Tingkat kesesuaian dengan tujuan dan sasaran pohon
penelitian FKUB
20
B Tingkat realisasi kegiatan dibandingkan dengan target yang direncanakan *)
40
C Rencana kegiatan thn berikutnya (proposal)** 25
D Tingkat kelayakan pencapaian tujuan dan sasaran penelitian, ditinjau dari berbagai segi penunjang (kualifikasi para peneliti, alokasi waktu, jadwal pelaksanaan, biaya, kepustakaan, dan sarana lainnya)**
15
Total 100 * Dinilai dari laporan
** Dinilai dari usulan tahun berikutnya
- Setiap kriteria diberi Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 =
Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Passing grade = 500 tanpa skor 1
- Hasil pemeriksaan log book: Sangat baik/baik/kurang baik/buruk
- Hasil pemeriksaan luaran yang dijanjikan: Sangat baik/baik/kurang baik/buruk
- Rekomendasi: Dilanjutkan/Dihentikan/Selesai sesuai usulan
Kota, tanggal bulan tahun
Tim Penilai,
Nama jelas
Komentar dan Saran Perbaikan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
18 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
FORMAT LAPORAN AKHIR, KEUANGAN & LOGBOOK
SUMBER DANA DPP/ SPP Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang TAHUN ANGGARAN 2015
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN AKHIR 1. Kulit Muka/Sampul 2. Lembar Pengesahan 3. Abstrak (Bahasa Indonesia & Inggris) 4. Kata Pengantar 5. Daftar Isi 6. Daftar Tabel 7. Daftar Gambar/Ilustrasi
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang 1.2. Permasalahan 1.3. Tujuan dan Kegunaan 1.4. Jadwal Pelaksanaan 1.5. Personalia 1.6. Lokasi dan objek Penelitian
BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS
2.1. Kajian Pustaka 2.2. Kerangka Pemikiran 2.3. Hipotesis
BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Bahan dan Peralatan
3.2. Desain Penelitian dan Tahapan Penelitian 3.3. Analisis Data
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN BAB V KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN (Jika sudah dipublikasikan pada jurnal, mohon dilampirkan)
CATATAN :
1. Laporan akhir dijilid COVER berwarna HIJAU MUDA dan diserahkan sebanyak 3 (tiga) eksemplar dengan ukuran kertas HVS A4
2. Log-book dijilid plastik mika warna hijau dan diserahkan sebanyak 2 (dua) eksemplar
3. Laporan Keuangan dijilid hijau cover warna hijau sebanyak 2 (dua) eksemplar, asli dan fotocopy.
19 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
CONTOH SAMPUL MUKA LOGBOOK
BUKU CATATAN HARIAN PENELITIAN
(LOG BOOK) HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP
TAHUN ANGGARAN 2015
JUDUL PENELITIAN
Logo perguruan tinggi
Nama Peneliti Utama Lengkap dengan Gelarnya
Nama Semua Anggota Lengkap dengan Gelarnya
Badan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
Tema Pohon
Penelitian
20 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Keterangan Penelitian
Judul Penelitian : …………………
Nama Ketua Peneliti : …………………
Anggota Peneliti : ..........................
Institusi Penelitian : Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Bidang Ilmu : ………………….
Tahun Pelaksanaan : 2015
Biaya : Rp..........................
Tujuan : ………………….
Sasaran Akhir Tahun : ………………….
21 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
PENELITIAN DPP/ SPP TA.2015
CATATAN HARIAN PENELITIAN
No Tanggal, bln, Thn
Kegiatan Catatan Harian Penelitian (berisi data yang diperoleh, keterangan data, sketsagambar,
analisis singkat dsb)
1.
2.
3.
Dan seterusnya (disesuaikan)
Harap dilampirkan fotocopy Catatan Harian Tulisan Tangan
Malang, ..................2015
Mengetahui, Ketua Peneliti, Ketua BPPM Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya tanda tangan
(dr. Hidayat Sujuti, SpM, PhD.) (Nama Lengkap) NIP. 19670123 199601 1 001 NIP.
22 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Ketua Peneliti : ………………………………………… N I P : ………………………………………… Pangkat/ Golongan : ………………………………………... Bidang Ilmu : ………………………………………… Jurusan/ Laboratorium: …………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya yang berjudul ............................................................................................................................................ yang diusulkan dalam skim / Jenis Penelitian ……………….sumber dana penelitian DPP/ SPP T.A.……… bersifat original dan belum pernah dibiayai pada skim lain dan atau oleh lembaga/sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Mengetahui, Ketua Badan Penelitian dan Pengbdian kepada Masyarakat Malang,(tgl).(bulan)(tahun) Fakultas Kedokteran UB Yang Menyatakan, (…………………………………..) (…………………………………..) NIP……………………………….. NIP………………………………..
23 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Contoh Format Laporan Akhir Penelitian
Tema Pohon
Penelitian
LAPORAN AKHIR PENELITIAN HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP
TAHUN ANGGARAN 2015
JUDUL PENELITIAN
Logo perguruan tinggi
Nama Peneliti Utama Lengkap dengan Gelarnya
Nama Semua Anggota Lengkap dengan Gelarnya
Badan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang
2015
24 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR
SUMBER DANA DPP/ SPP TA. 2015
1. Judul Penelitian : 2. Ketua Peneliti
a. Nama lengkap dan gelar :
b. Jenis Kelamin :
c. Pangkat/Gol/NIP/NIDN :
d. Jabatan fungsional :
e. Laboratorium :
f. Program Studi :
g. Alamat Kantor :
h. Tlp/ Fax :
i. Alamat Rumah :
j. Tlp / Fax/ E-mail :
3. Jumlah Tim Peneliti :
a. Nama anggota 1 :
b. Nama anggota 2 :
4. Jangka waktu penelitian : 5. Total Biaya yang setujui : Rp. terbilang : (……………………..)
Kota, tanggal bulan tahun
Kepala Program Studi ........., Ketua Peneliti,
cap dan tanda tangan tanda tangan
Nama jelas dan NIP Nama jelas dan NIP
Dekan Fakultas Kedokteran Ketua BPPM
Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran UB
Nama Jelas dan ttd Nama Jelas dan ttd
NIP NIP
25 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Contoh Format Laporan Keuangan :
LAPORAN KEUANGAN HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP
TAHUN ANGGARAN 2015
JUDUL PENELITIAN
Logo perguruan tinggi
Nama Peneliti Utama Lengkap dengan Gelarnya
Nama Semua Anggota Lengkap dengan Gelarnya
Badan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Malang
2015
26 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
URAIAN PENGGUNAAN KEUANGAN PENELITIAN TAHAP II TAHUN 2015
Jumlah Biaya Penelitian TA. 2015 : Rp……………….........
Sisa Penggunaan Tahap I(70%) : Rp...............................
Uang yang diterima Tahap II (30%) : Rp……………………..
Jumlah : Rp................................
Penggunaan (saat ini) : Rp……………………..
Sisa : Rp 0,-
I. Gaji Upah
No Jenis Penggunaan Volume/Harga satuan
Jumlah Biaya
1. Gaji / Upah
1. Nama Ketua
2. Nama Anggota
3. …………………
2. Laboratorium
1. Laboran
3. Tenaga Lapangan
1. Nama…………..
2…………………..
II. Bahan / Habis Pakai
No Jenis Bahan Volume/Harga satuan Harga
1.
2.
3.
(+)
(-)
27 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
III. Perjalanan
No Nama yang melakukan Perjalanan
Golongan Tujuan Jumlah Biaya
1.
2.
3.
IV. Lain-lain
No Jenis Pengeluaran Volume Satuan Jumlah Biaya
1. Seminar / Desiminasi
2. Pendaftaran Paten
3. Penerbitan Jurnal
4. Biaya Magang
Malang, ...................2015
Mengetahui, Ketua Peneliti, Ketua BPPM FKUB, tanda tangan
(dr. Hidayat Sujuti, SpM, PhD.) (Nama Lengkap) NIP. 19670123 199601 1 001 NIP.
28 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
LAMPIRAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN DALAM PENGGUNAAN KEUANGAN TAHAP II
29 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Fakultas Kedokteran sebagai bagian dari civitas akademika Universitas Brawijaya mempunyai
potensi yang sangat besar dalam kegiatan pengabdian masyarakat ini. Saat ini Fakultas
Kedoteran terdiri dari Program Studi Pendidikan Dokter, Program Studi Ilmu Keperawatan,
Program Studi Ilmu Gizi, Program Studi Kebidanan dan Program Studi Farmasi, belum lagi
Program Magister, Program Doktoral, dan Program Studi Dokter Spedialis, telah menghasilkan
banyak karya di bidang pendidikan – pengajaran dan penelitian baik yang dilakukan oleh staf
pengajar maupun oleh mahasiswa, karya tersebut dapat menjadi data dasar untuk dilakukannya
kegiatan pengabdian masyarakat.
Pengabdian kepada masyarakat merupakan suatu wahana penerapan hasil pendidikan dan
penelitian kepada khalayak sasaran yang memerlukan, sehingga Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya dapat mengambil berperan sentral dalam membantu mengatasi masalah kesehatan
terutama yang terjadi di Malang Raya dan sekitarnya.
Terdapat perbedaan pengelolaan penyelenggaraan pengabdian masyarakat 2015, yaitu
pengajuan kegiatan penmas dibuat berjenjang; individu, program studi(expertise) dan fakultas
(terpadu). Persyaratan dan alur pengajuan disesuaikan dengan jenjang, yang akan diuraikan
pada bab selanjutnya. Tujuan dari perubahan ini adalah peningkatan kuantitas dan kualitas
program penmas dan mempermudah proses pengajuan, pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan.
TUJUAN PROGRAM PENMAS FKUB
Tujuan Umum
Memanfaatkan hasil pengabdian kepada masyarakat bagi pengembangan pendidikan,
penelitian, dan pelayanan kepada masyarakat yang menjadi stakeholdernya.
Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan sensitifitas staf pengajar, mahasiswa, dan masyarakat dalam menemukan
masalah kesehatan
b. Mendapatkan data dan dokumentasi tentang masalah kesehatan yang ada dan faktor-faktor
yang melatar belakanginya
c. Mendapatkan data tentang potensi dan dampak penanggulangan masalah kesehatan
30 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
d. Meningkatkan kerjasama dengan beberapa pihak terkait untuk menanggulangi masalah
kesehatan
e. Menumbuhkan munculnya gagasan baru dan kreatif dalam menyelesaikan masalah
kesehatan secara berkelanjutan
f. Meningkatkan pengetahuan, sikap, dan ketrampilan masyarakat tentang masalah kesehatan
g. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam menanggulangi masalah kesehatan
h. Mengakomodasi staf pengajar dan mahasiswa untuk melakukan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat
i. Mendesiminasikan pengalaman dan hasil kegiatan kepada pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan kerjasama dan integrasi program
TARGET PROGRAM PENMAS FKUB
a. Staf pengajar dan mahasiswa yang terlibat dalam kegiatan pengabdian masyarakat minimal
50%
b. Minimal terdapat 2 (dua) proposal pengabdian masyarakat dari tiap program studi/lab di
lingkungan FKUB untuk didanai dari UPPM FKUB atau dari sumber lain (sponsor)
c. Terdokumentasinya seluruh hasil pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat
d. Terwujudnya kerjasama lintas sektor dengan minimal 2(dua) instansi dan perusahaan terkait
e. Terpublikasikannya seluruh kegiatan pengabdian kepada masyarakat
SASARAN
Sasaran dari kegiatan pengabdian masyarakat dapat berupa :
a. Masyarakat awam khususnya di wilayah Malang Raya
b. Masyarakat profesional – akademisi (masyarakat yang berkompeten pada kegiatan yang
dimaksud dari kalangan pendidikan / perguruan tinggi / akademi)
c. Masyarakat profesional – non akademisi(masyarakat yang berkompeten pada kegiatan yang
dimaksud tetapi bukan dari kalangan pendidikan/ perguruan tinggi/ akademis)
d. Kelompok, komunitas, ataupun lembaga
POHON PENMAS FKUB
a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
b. Program Daerah Binaan
31 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
c. Disaster and Emergency Management
d. Aplikasi Penelitian
e. Teknologi Kesehatan
f. Dokter Keluarga
PROGRAM PENMAS
Sesuai dengan misi organisasi maka kegiatan-kegiatan pengabdian masyarakat merupakan
bagian dari program Pengembangan Masyarakat (Community Development). Penekanan dalam
program pengabdian kepada masyarakat adalah bersifat problem solving, komprehensif,
bermakna, tuntas, dan berkelanjutan (sustainable) dengan sasaran yang tidak individual.
a. Pelayanan Masyarakat (Community Services)
Pelayanan kepada masyarakat dimaksudkan sebagai kegiatan public outreach
(penjangkauan masyarakat) untuk lebih memperkenalkan keberadaan, visi, dan misi
FKUB kepada masyarakat luas
b. Pemberdayaan Masyarakat (Community Empowering)
Pemberdayaan masyarakat dilakukan melalui kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan
memberikan akses yang lebih luas kepada masyarakat untuk menunjang
kemandiriannya.
c. Pengembangan Kerja Sama (Community Relation)
Berkaitan dengan pengembangan kesepahaman yang dilakukan melalui komunikasi
dan informasi kepada pihak-pihak terkait.
JENIS PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT
a. Program Fakultas (Terpadu)
Program ini melibatkan perwakilan staf pengajar dari berbagai laboratorium
dan/program studi terkait
Program ini meliputi kegiatan-kegiatan sesuai yang ada di renstra FKUB
Ketua Pelaksana kegiatan ini akan ditentukan melalui rapat oleh UPPM
b. Program Laboratorium/Program Studi (Expertise)
Program ini melibatkan staf pengajar dari satu program studi / laboratorium
Ketua pelaksana kegiatan ini adalah dosen pada program studi tersebut yang aktif dan
memiliki NIDN.
Kegiatan disesuaikan dengan program kerja yang menjadi kegiatan unggulan di program
studi/laboratorium
32 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Ketentuan Umum
a. Proposal dan laporan menggunakan huruf Arial 11, kertas A4, spasi 1.5, margin 3344
b. Format dapat diunduh di fk.ub.ac.id
c. Usulan kegiatan program Penmas Program studi/lab, disampul/ jilid warna orange sebanyak
3 eksemplar (1 eksemplar asli &2 eksemplar copy).
d. Pada kegiatan program Penmas prodi/lab, sebelum pencairan dana tahap I maka Surat
Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat (SP3M) harus sudah ditandatangani
oleh pengusul, ketua BPPM, dan Dekan. Surat Perjanjian difotocopy sebanyak 2 kali.
1eksemplar asli dan 1 copy diarsip oleh BPPM, 1 copy untuk pengusul.
e. Mahasiswa (termasuk PPDS) sebaiknya diikutsertakan dalam kegiatan pengabdian
masyarakat yang dilakukan oleh dosen dengan tujuan sebagai sarana belajar dengan
langsung bergabung dengan dosen yang bersangkutan, tetapi tidak terhitung sebagai
anggota (tidak termasuk dalam lembar pengesahan)
Ketentuan Penmas Fakultas (Terpadu)
a. Ketua pelaksana program ini adalah Ketua/Anggota BPPM
b. Tim pelaksana berasal dari minimal 2(dua) program studi
c. Usulan kegiatan berasal dari penjaringan masukan dari pimpinan FKUB, program studi dan
laboratorium
d. Program disesuaikan dengan renstra FKUB
e. Jumlah proposal yang dapat diajukan : dua (2) proposal kegiatan jangka panjang, dan 2
(dua) proposal kegiatan jangka pendek pertahunnya.
f. Waktu pengajuan proposal di awal tahun anggaran
g. Besarnya dana yang diajukan disesuaikan dengan kebutuhan dan tergantung dari usulan
yang disetujui oleh pimpinan fakultas (Wadek II)
h. Pencairan dana dibagi dalam 2 tahap :
Tahap I sebesar 70%
Tahap II sebesar 30%
33 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Program Penmas Prodi/Lab (Expertise)
a. Ketua pengusul adalah dosen yang memiliki NIDN dan sedang tidak TUBEL (tugas belajar)
dan sudah menyelesaikan laporan pengabdian kepada masyarakat pada tahun anggaran
sebelumnya
b. Jumlah proposal yang dapat diajukan : dua (2) proposal kegiatan jangka panjang dan dua
proposal kegiatan jangka pendek setiap tahunnya dengan jumlah anggota kelompok
maksimal 10 orang per proposal
c. Besarnya dana yang diajukan untuk kegiatan program studi/lab sesuai dengan kebutuhan
dan tergantung dari usulan yang disetujui oleh pimpinan (PD II)
Program berjangka panjang (6 bulan) dana yang disediakan maksimal Rp. 20.000.000,-
Program berjangka pendek (kegiatan seminar, pendidikan berkelanjutan) dana yang
disediakan maksimal Rp. 5.000.000,- dan dilaksanakan satu kali per semester
d. Pengajuan proposal dapat dilakukan 2 ( dua) kali setahun atau per semester
e. Pencairan dana dibagi dalam 2 tahap :
Tahap I sebesar 70%
Tahap II sebesar 30%
Ketentuan Penggunaan Dana Program Penmas Fakultas (Terpadu) dan Prodi/Lab (Expertise)
a. Dana tidak digunakan untuk pembelian barang tidak habis pakai
b. Standarisasi Rincian Anggaran/ Dana Kegiatan Penmas TA.2015, yang meliputi :
Honorarium ( termasuk HR pemateri/ pembicara, transportasi) maksimal 30% dari total
dana yang diajukan.
Biaya ATK ( termasuk penjilidan, dokumentasi) : Rp. 250.000
Biaya Konsumsi ( biaya konsumsi rapat panitia tidak dimasukkan anggaran) hanya untuk
peserta kegiatan. Untuk kue : Rp. 7.500/ kotak, nasi : Rp.15.000/ kotak
Biaya X-Banner : Rp. 150.000, Backdrop : Rp. 200.000,-
Biaya Sewa LCD : Rp. 150.000/ kegiatan (maks. 4x kegiatan)
Doorprize : Rp. 100.000 (maks. 3x kegiatan)
Biaya Transportasi (u/ peserta) : Rp. 25.000/ kegiatan
Souvenir : Rp. 300.000
34 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Ketentuan Laporan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Selesai melaksanakan programnya, maka sebelum pencairan dana II (30%) pengusul wajib
menyerahkan :
a. Laporan Kegiatan :
Laporan Kegiatan disampul/ jilid warna ORANGE sebanyak 3 eksemplar (termasuk asli)
Pada bagian bawah sampul laporan ditulis : ”Dilaksanakan atas biaya dari Dana SPP/ DPP”
dengan kontrak nomor :....................
Halaman Pengesahan ditandatangani oleh Ketua Pelaksana, Ketua BPPM, dan Dekan
FKUB.
Format dapat diunduh di fk.ub.ac.id/bpp
b. Dokumentasi foto/ video/ bahan/ alat yang digunakan/ dihasilkan selama program
berlangsung diinsersikan dalam laporan kegiatan atau dalam bentuk CD
c. Setelah laporan diserahkan ke sekretariat BPPM, pelaksana akan mendapatkan Surat Tugas
(ST) yang diterbitkan oleh Unit..
d. Summary kegiatan berupa abstraksi berisikan latar belakang, tujuan , metode kegiatan, hasil
dan kesimpulan dengan maksimal 250 kata.
35 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
FORMAT PROPOSAL:
1. Proposal dijilid langsung dengan warna ORANGE.
2. Dikumpulkan sebanyak 2 (dua) eksemplar
3. Format Sampul Muka Usulan :
USULAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
JUDUL KEGIATAN
Oleh : Nama ketua
Anggota : 1. 2. 3.
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
Bulan Tahun
TemaPohon
Pengmas
36 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
LEMBAR PENGESAHAN
Judul Kegiatan : Ketua Pelaksana Nama : NIP : Pangkat/ Golongan : Fakultas : Jurusan/ Lab : Bidang Keahllian : No telp/ HP : Anggota Pelaksana Anggota 1 : Anggota 2 : Anggota 3 : Dst Lokasi Kegiatan : Lama Pelaksanaan Kegiatan
: …..bulan (maksimal 6 bulan)
Bulan dan Tahun Mulai : Sumber Dana SPP/ DPP sebesar : Sumber lain :
Mengetahui, Kota, tanggal bulan tahun
Kepala Program Studi, Ketua Pelaksana,
cap dan tanda tangan tanda tangan
Nama jelas dan NIP Nama jelas dan NIP
Dekan Fakultas Kedokteran Ketua BPPM
Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran UB
Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes dr. Hidayat Suyuti, Sp.M, PhD
NIP.19580414 198701 2 001 NIP. 19670123 199601 1 001
37 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
USULAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Judul
Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan pengabdian masyarakat yang
akan dilakukan
2. Analisis Situasi
Uraian analisis situasi yang berisi latar belakang diusulkannya kegiatan, deskripsi/ potret/ profil
dan kondisi (fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan) khalayak sasaran yang akan dilibatkan
dalam kegiatan pengabdian masyarakat. Maksimal 1 halaman.
3. Rumusan Masalah
Rumuskan masalah secara konkrit dan jelas dengan kalimat pernyataan. Perumusan masalah
menjelaskan pula definisi, asumsi, dan lingkup yang menjadi batasan kegiatan pengabdian
masyarakat. Maksimal 5 baris.
4. Tujuan Kegiatan
Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik dan terukur yang merupakan kondisi baru
yang diharapkan terwujud setelah kegiatan pengabdian masyarakat selesai. Maksimal 5 baris.
5. Manfaat Kegiatan
Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari segi ekonomi maupun ipteks. Maksimal 5 baris.
6. Kerangka Pemecahan Masalah
Uraikan dalam bentuk bagan. (Bila ada).
7. Khalayak Sasaran yang Strategis
38 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Sebutkan kelompok sasaran strategis yang akan dilibatkan dalam kegiatan pengabdian
masyarakat.
8. Keterkaitan
Uraikan keterkaitan antara kegiatan yang akan dilakukan dengan berbagai institusi terkait
dengan menjelaskan peran dan manfaat yang diperoleh masing-masing institusi yang terkait.
(Bila ada)
9. Metode Kegiatan
Sebutkan waktu, lokasi kegiatan dan uraikan metode dan desain alat yang akan digunakan
untuk mencapai tujuan.
10. Rancangan Evaluasi
Uraikan bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan. Apa saja kriteria, indikator pencapaian
tujuan dan tolok ukur yang digunakan untuk menyatakan keberhasilan dari kegiatan yang
dilakukan.
11. Jadwal Pelaksanaan
Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadual secara spesifik dan jelas dalam suatu bar chart.
12. Rencana Anggaran Biaya
Penggunaan anggaran adalah untuk :
Honorarium maksimal 30% dari total anggaran.
Peralatan kegiatan
Bahan kegiatan
Daftar Pustaka
Lampiran
Daftar Riwayat Hidup Ketua
39 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Identitas semua anggota yang meliputi nama, NIP, Pangkat/ golongan, Jurusan/ Lab,
bidang keahlian, no telepon/ HP.
Gambaran Teknologi/ Ilmu yang akan diterapkan ( Khusus untuk Program Community
Development)
40 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
FORMAT LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
LAPORAN KEGIATAN
PENGABDIAN MASYARAKAT
JUDUL KEGIATAN
Oleh :
Nama Ketua
Nama Anggota
”Dilaksanakan atas biaya dari Dana SPP/ DPP” dengan kontrak nomor :....................
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Bulan Tahun
Pohon Pengabdian
Masyarakat
Tema :
41 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Kegiatan :
Ketua Pelaksana
Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Fakultas :
Jurusan/ Lab :
Bidang Keahllian :
No telp/ HP :
Anggota Pelaksana
Anggota 1 :
Anggota 2 :
Anggota 3 :
Dst (maks 9)
Lokasi Kegiatan :
Lama Pelaksanaan Kegiatan : …..bulan
Bulan dan Tahun Mulai :
Biaya yang diperlukan
Sumber Dana : Dpp/spp
Mengetahui, Kota, tanggal bulan tahun
Kepala Program Studi, Ketua Pelaksana,
cap dan tanda tangan tanda tangan
Nama jelas dan NIP Nama jelas dan NIP
Dekan Fakultas Kedokteran Ketua BPPM
Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran UB
Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes dr. Hidayat Suyuti, Sp.M, PhD
NIP.19580414 198701 2 001 NIP. 19670123 199601 1 001
42 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
LAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Halaman Pengesahan
Daftar Isi
Daftar Lampiran
1. Abstrak
Uraian singkat program pemberdayaan masyarakat yang dilaksanakan (Maksimal 250 kata)
Untuk point 2 sampai 12, sama dengan format usulan kegiatan :
2. Judul
3. Analisis Situasi
4. Perumusan Masalah
5. Tujuan Kegiatan
6. Manfaat Kegiatan
7. Kerangka Pemecahan Masalah
8. Khalayak Sasaran yang Strategis
9. Keterkaitan
10. Metode Kegiatan
11. Rancangan Evaluasi
12. Jadwal Pelaksanaan
13. Hasil Kegiatan
Uraian masing-masing kegiatan yang dilakukan selama 6 bulan pada program permberdayaan
masyarakat. Uraian ini meliputi :
Judul Kegiatan (jelas)
Waktu & Tempat Pelaksanaan (jelas)
Peserta (Jumlah yang hadir, kualifikasinya)
Sasaran / target kegiatan
Tujuan kegiatan
Jadual kegiatan rinci
Pencapaian hasil
Evaluasi hasil kegiatan (uraian yang berisi situasi pelaksanaan, analisa kelebihan, kekurangan,
hambatan, peluang pengembangan, tingkat keberhasilan program, faktor-faktor penyebabnya,
pelajaran apa yang dapat diambil dari program ini
14. Penutup
Kesimpulan dan Saran
15. Rincian Penggunaan Dana
Berisi ringkasan pengeluaran per kegiatan
Daftar Pustaka
Lampiran
43 Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015
Surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat (dari lokasi kegiatan)
Gambaran Teknologi/ Ilmu yang diterapkan
Dokumentasi foto
Summary (Lampiran)
CATATAN :
1) Penulisan laporan pada kertas A4, font Times New Roman, size 12.
2) Laporan dkumpulkan dengan jilid langsung warna ORANGE, sebanyak 3 (tiga) eksemplar (1 asli 2
fotocopy), dan softcopy pada CD/DVD