..Nama murid

.( Nama dan alamat Ibubapa )

SEKOLAH KEBANGSAAN ,98800 SUNDAR LAWAS,SARAWAK.

Tuan,SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATANSaya .No.Kad Pengenalan : yang beralamatdi Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :

Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga ( potong yang tidak berkaitan ) kepada yang sedang belajar diSekolah Kebangsaan Ldengan berpendapatan sebulan sebanyak RM... Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa di dalamnya adalah benar... Tarikh : ...Tandatangan Ibubapa/Penjaga

Di hadapan saya,

..( )Tandatangan Dan Cop RasmiAhli Parlimen/ADUN/Jaksa Pendamai/Penghulu/Ketua Kampung/Pengerusi JKKK/Pengarah Intitusi/Pengetua/Guru Besar.