PERMOHONAN LESEN PENJAJA SEMENTARA/PENJAJA BEREDAR

(UNDANG-UNDANG KECIL PENJAJA MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM)

1. Nama Penuh :

(Dengan Huruf Besar)

2. Jantina :

3. Keturunan :

4. No. Kad Pengenalan : Warna:

5. Tarikh Lahir : Tempat Lahir: .

6. Alamat Tempat Tinggal :

.

... No. Telefon: .

7. Alamat Surat Menyurat :

.

.

8. (i) Pekerjaan Pemohon (tidak termasuk perniagaan yang dinyatakan dalam

permohonan) :

Pendapatan Sebulan: .

Alamat pekerjaan: .

No. Telefon:

(ii) Pekerjaan isteri/suami :

Pendapatan sebulan : .

Alamat pekerjaan :

.... No. Telefon: .

9. Tanggungan:

Bil. Nama Penuh No.K/P / Surat Beranak

Perhubungan Umur

No. Siri

GAMBAR

MAJLIS BANDARAYA SHAH ALAM Wisma MBSA, Persiaran Perbandaran, Jabatan Pelesenan & Penguatkuasaan, Tingkat 13 (Lif A) 40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. TEL: 603-55222788/745 FAKS: 603-55139470 E-MEL: mbsa@mbsa.gov.my LAMAN WEB: www.mbsa.gov.my