Laporan JagaSenin, 4 Mei 2015

UGD : dr. RustinaKonsul : dr. William

Unit Stroke : dr. RimaBangsal : dr. Daniel & dr. Theo

IDENTITAS

Nama : Ny. A Usia : 50 th Pekerjaan : Ibu rumah tangga MRS : 5 Mei 2015

RPS

Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiri Onset : 2 jam SMRS, mendadak Lokasi : anggota gerak kiri Kualitas : dapat menggerakkan anggota gerak kiri tetapi

segera terjatuh bila diberi tahanan Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga

KRONOLOGIS

+ 2 jam SMRS,os mengaku tiba-tiba kejang pada lengan kiri dan daerah wajah (+), mendadak. Saat kejang sadar, setelah kejang sadar. 15 menit setelah kejang os mengaku anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan, pasien masih dapat melawan tahanan ringan. Sisi tubuh sebelah kiri terasa lebih tebal (+), kesemutan (-). Sakit kepala (-), makan dan minum tersedak (-),wajah merot(+), bicara pelo(-), penurunan kesadaran (-), muntah (-), BAK dan BAB masih dalam batas normal. Pasien kemudian dibawa oleh keluarga ke IGD RSDK.

Gejala penyerta : Kejang pada wajah dan lengan kiriFaktor memperberat : -Faktor Memperingan : -

RPD

Hipertensi dan DM (+) disangkat Kolesterol dan jantung disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat stroke sebelumnya disangkal

RPK

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

SOSIAL EKONOMI

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami tidak bekerja. Biaya pengobatan dengan BPJS

Kesan : Sosek kurang

Pemeriksaan Fisik

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran: composmentis GCS E4M6V5 TD : 150 / 90 mmHg; MAP : 103 mmHg HR : 88 x/m RR : 20 x/m T : 36,7

Status Internus

Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)

pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/- Abdomen : Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

Status Neurologis

Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm, Reflex Cahaya +/+

Leher : Kaku kuduk (-) Nn. Craniales : Paresis N VII Sinistra

Motorik Superior InferiorGerakan +/ +/Kekuatan 555/443 555/333Tonus N/N N /NTrofi E/E E/ERF +2/+2 +2/+2RP -/- -/-Klonus -/-

MOTORIK

SENSIBILITAS

Hemihipestesi SInistra

VEGETATIF

BAK dan BAB dalam batas normal

LABORATORIUMLaboratorium Nilai Nilai normal Hb 12,0 12-15 Ht 35.3% 35-47 Eritrosit 4.07 juta/mmk 4,4-5,9 juta MCH 29,6 pg 27-32MCV 86.8 fl 76-96 MCHC 34.1 g/dl 29-36 Leukosit 11.300/mmk 3600-11000 Trombosit 303.000/mmk 150-400ribu RDW 14,4 11.6-14.8MPV 8.72 4-11

FD : 0,71 L

Nilai Nilai normal

Ur 52 mg/dl 15-39

Cr 1.3 mg/dl 0,6-1,3

GDS 538 mg/dl 80-160

Natrium 128 mmol/L 135-145Kalium 4.6 mmol/L 3,5-5,1Chlorida 97 mmol/L 98-107

Siriraj Score

(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) – 12 Hasil: - 3 Kesan: Infark serebri

CT Scan

Infark pada sentrum semiovale kanan

RO Thorak AP

X Foto Thorax

Cor dan Pulmo dalam batas normal

DIAGNOSA

I. DK : Hemiparesis Sinistra spastik Hemihipestesi Sinistra Parese N VII sinistra sentral

DT : Sentrum Semiovale Dekstra DE : Stroke Infark

II. Observasi Bangkitan Kejang Parsial SimplekIII. DM Tipe IIIV. Hipertensi Stage IV. HiponatremiaVI. Hipoklorida

PLANNING

Px. GD I/II, Profil Lipid, As Urat, HbA1C, urine rutin Konsul Penyakit Dalam Konsul Mata Kosul Rehab Medik Konsul Gizi Klinik

THERAPI

O2 3 LPM IVFD : RL 20 tpm Inj. Ranitidin 50mg/12 jam (intravena) Aspilet 80mg/24 jam po Vit B1B6B12 1tab/8 jam po Injeksi phenytoin 200 mg/24 jam, intravena Metformin 3x500 mg

Mx : KU, TTV, defisit neurologis Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,

prognosis, dan tata laksananya

TERIMA KASIH