Transcript
Page 1: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

LAM-PT03-01g

Jun 2012

KIT PENDAFTARAN

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis Borang

1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar

2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar

3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan

4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Dadah

5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin

6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung

7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu

NAMA

NO KP NO TELEFON

KURSUS/PROGRAM

AMBILAN KUMPULAN

MENTOR

Page 2: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 1

Jun 2012

Gambar

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi Dalam 2 Salinan)

A. Progam Yang Diikuti

Program Bidang

Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian

B. Maklumat Diri

Nama No. KP

Kaum Jantina Agama Bilangan Anak Dalam Keluarga Anak Yang

Ke Berapa?

Tarikh Lahir Tempat Lahir Taraf

Perkahwinan

Nama Suami/Isteri (Jika Berkahwin) Pekerjaan

Suami/Isteri

Alamat

Poskod/ Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga

Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Alamat

Poskod/Bandar Dan Negeri

No. Telefon

D. Maklumat Penjamin

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan/Jawatan

Pendapatan Sebulan

Alamat Pejabat

Poskod/Bandar Dan Negeri

No. Telefon Pejabat

Page 3: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 1

Jun 2012

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Alamat Rumah

Poskod/Bandar Dan Negeri

No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat

Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik

SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain

Tahun Tahun Tahun

Pangkat Angka Giliran Angka Giliran

Angka Giliran Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Ujian Lisan BM Lulus/Gagal

G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah

Tahun Nama Sekolah Sukan/ Permainan

Kelab/ Persatuan

Unit Beruniform

Page 4: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 1

Jun 2012

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar. Disemak oleh Mentor, _________________________ ________________________ (Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor) Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.

Page 5: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 2

Jun 2012

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................……………….. Alamat: …………………………………………....................................................................... ………………………………………….................................................................................... Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus Saya ……………………………………........................…… No. KP ..…..........……………....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............……….........………………….

No. KP ..…..........…………….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak

Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar

anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan

perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

Page 6: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 3

Jun 2012

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................…. Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan Saya …………………………………………......................… No. KP ..…..........……………....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............…………........……………….

No. KP ..…..........…………….... pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... bersetuju memberi kuasa, tanpa

sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah,

Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden

atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital

Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya

yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

Page 7: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 4

Jun 2012

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan)

Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....

yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………

.......…………………………..………..………………………………………..............................

Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………...

dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan

di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;

(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di

dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju

menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar

pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu

(nama pelajar) ……….……..............………………………….................………….............

di Institut Pendidikan Guru Kampus ...................................................................................

pada ………………….......

.................................................... .................................................... Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Di hadapan, Di hadapan, .................................................... .................................................... Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi Nama: _______________________ Nama: _______________________ No. KP: ______________________ No. KP : ______________________ Cap: Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

Page 8: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 5

Jun 2012

BORANG MAKLUMAT KAHWIN (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________

Bidang: ___________________________________ B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________ C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……………………………… _________________ Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin

Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________

No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan

dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................

Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: __________________________ Nama: __________________________

No. KP: _________________________ No. KP: _________________________

Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________

Page 9: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 6

Jun 2012

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)

Pengarah

Institut Pendidikan Guru

Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

Akuan Tidak Mengandung Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......

mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................. pada ...…………............….................

saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh

diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya

maklumat di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

______________________________________

Nama: ......................……………………………..

No. KP: ......................……………………..……..

Page 10: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 7

Jun 2012

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan)

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA PROGRAM

NO. KP

TARIKH DAFTAR BIDANG

NO. AKAUN BANK

B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN

Bil Dokumen Bilangan

Perlu Diserahkan

Bilangan Diterima

1. Fail Pelajar 1

2. Surat Tawaran BPG 5

3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5

4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5

5. Borang 1 (asal) 2

6. Borang 2 (asal) 2

7. Borang 3 (asal) 2

8. Borang 4 (asal) 2

9. Borang 5 (asal) 2

10. Borang 6 (asal) 2

11. Borang 7 (asal) 2

12. Kad Pengenalan (salinan) 5

13. Sijil Lahir (salinan) 5

14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5

15. Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti (untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) 5

16.

Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) 5

17. Gambar berwarna ukuran pasport (nama, kursus, major dan nombor kad pengenalan ditulis di belakang) 14

18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 5

Page 11: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Borang 7

Jun 2012

19. Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)

1 (asal) 4 (salinan)

20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5

21. Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan salinan)

1 (asal) 4 (salinan)

22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5

23. Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun) 5

Pendaftaran diterima/ditolak.* (Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran asrama) _________________________________ ______________ Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.

Page 12: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

Jun 2012

ARAHAN KEPADA PELAJAR BAHARU 1. Bayaran Elaun

Pembayaran elaun akan dibuat melalui bank yang akan ditentukan oleh pihak institut.

Sila sediakan salinan fotostat muka surat buku akaun bank yang mengandungi nombor akaun untuk diserahkan kepada Jabatan Hal Ehwal Pelajar pada masa pendaftaran.

Anda dinasihatkan membawa wang secukupnya untuk perbelanjaan harian kerana elaun pelajar baharu hanya akan dibayar dalam masa satu atau dua bulan selepas pendaftaran.

2. Pakaian

Pada masa pendaftaran para pelajar dikehendaki berpakaian kemas dan sesuai dengan profesion keguruan. Sila rujuk arahan (a) di bawah. Sepanjang berkursus para pelajar wajib mematuhi etika berpakaian seperti yang berikut:

Lelaki

(a) Baju kemeja berlengan panjang dan berseluar panjang. Seluar “jeans” dilarang sama sekali.

(b) Tali leher institut mesti dipakai setiap hari Isnin dan pada masa perhimpunan rasmi institut.

(c) Pakaian sukan dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani serta KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.

(d) Baju batik institut atau baju Melayu yang lengkap bersamping dan bersongkok boleh dipakai pada setiap hari Jumaat.

(e) Tali leher mesti dipakai sepanjang Minggu Pengurusan Pelajar Baharu. Perempuan

(a) Pakaian rasmi yang tidak mendedahkan sebahagian/keseluruhan anggota badan dari bawah paras leher hingga ke paras bawah lutut. Seluar “jeans” dilarang sama sekali.

(b) Tudung/mini telekung dibenarkan kepada pelajar perempuan Islam.

(c) Pakaian batik institut boleh dipakai pada setiap hari Jumaat (bertudung putih untuk pelajar Islam).

(d) Pakaian sukan yang sesuai dipakai pada masa menjalani aktiviti amali Pendidikan Jasmani serta KOKURIKULUM sukan dan permainan serta olahraga.

3. Peringatan Penting

Para pelajar yang mengandung tidak dibenarkan mendaftar.

Anda dinasihatkan supaya membuat keputusan muktamad sebelum melaporkan diri. Jika anda meninggalkan kursus pendidikan perguruan sebelum tamat, anda atau penjamin-penjamin anda akan dikenakan tindakan membayar balik sejumlah wang kepada KERAJAAN MALAYSIA seperti mana yang termaktub dalam syarat Borang Perjanjian Pendidikan Guru yang anda tanda tangani.

Page 13: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) Tarikh :

SURAT AKUAN Saya ..................................................................................... No. KP .........................................

Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pelajaran Malaysia untuk mendapatkan

sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari

institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan Saksi __________________ _____________________ (Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor) Tarikh:

Page 14: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36) Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik …………………………… .…………………………………………….. .…………………………………………….. Tuan, PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN DENGAN KEPUJIAN (PISMP) AMBILAN JUN 2012 DI INSTITUT PENDIDIKAN GURU Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan …………………………………………….telah ditawarkan untuk mengikuti kursus di atas dan akan melapor diri pada …………………………………….............. di Institut Pendidikan Guru Kampus ........................................................................................................... 2. Untuk makluman tuan, bidang kursus yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru merangkumi:

a) Akademik b) Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan,

permainan dan aktiviti luar yang lasak) c) Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau (pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar berkenaan. 5. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Sekian. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Rektor Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pelajaran Malaysia b.p. Ketua Setiausaha Kementerian Pelajaran Malaysia

Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.

Page 15: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

(Am 402-Pin. 4/87)

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN(Perintah Am 23(a) Bab 'A' 1973)

Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian 'A' di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatanpada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.

Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengansengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.

Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanyabersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

A. PENGAKUAN PEMOHON:

1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Kahak berdarah(Blood stained Sputum)

(b) Sakit lelah (Asthma)

(c) Batuk kering/Tibi(Tuberculosis)

Ef:l

Etl

E

E

NAMA DIRI (PENUH)

ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN

Bujang

Berkahwin

Duda/Janda

TARIKHLAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

(d) Lain- la in penyaki t paru-paru(Other diseases of Lungs)

Page 16: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

(e) Sengal-sengal sendi(Joint paints)

(f) Bengkak kaki(Swelling of legs)

(g) Pening kepala(Giddiness)

(lr) Burut(Swelling of scrotum)

(i) Sawan (Flrs)

(j) Kencing manis

(k) Darah Tinggi

(l) Ketagihan dadah

(m) Penyakit-penyakit lain ataukecederaan diri yang mudarat(Any other disease or seriouspersonal injury)

2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butirlanjut

(a,) Rasa(Taste)

(b) Bau(Smell)

(c) Sentuhan(Touch)

(d) Penglihatan(Vision)

(e) Pendengaran(Hearing)

3. (a) Adakah perrah tuan/puandiperiksa oleh LembagaPerubatan

(b) Sila nyatakan sama adatuan/puan bersetuju atautidak rekod LembagaPerubatan (ika ada) diperiksaoleh Pegawai Perubatanyang memeriksa.

EE

2

rt:]t:]EE[]

Enn

t:]tlEt_lt:]TIDAK

Et:]t:]rEEEE

E

rEtlt_lE

YA

EE

Page 17: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

t:]Ll

nt:]

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(c) Adakah tuan/puan menerimapencen daripada mana-manapunea

(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puanatau saudara mara yang dekatpernah atau sedang mengidappenyakit jiwa atau penyakitturun-temurun yang diketahui

(Tarikh) (Tandatangan calon)......

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan

Encik/Cik:

Tandatangan Saksi: ........

Nama Saks i r . . . . . . . ; . . . . . . . . .

No. Kad Pengenalan Saksi: ..........

Alamat:

Tarikh:

B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

l. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa

(b) Jawatan

(c) Nombor Kad Pengenalan

(d) Tarikh pemeriksaan

(e) Nama Hospital

YA TIDAK Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya?

2. (a) Adakah tuan/puan mem-punyai pertalian keluargadengan pemohon

(b) adakah pernah tuan/puanmengubatinya

Ltt:]

(Tarikh)

t:][]

(Tandatangan)

Page 18: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

1. TINGGI/BERAT

2. PEMERIKSAAN MATA

(a) Pengllhatan tanpa alat

KANAN KIRI

ET

C. BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA

Pegawai-pegawai Perubatari yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkanpenyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor

TNffiffiffiffiKANAN KIRI

ffiffiffiffiffiffi

pandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Unaided vision)

(b) Penglihatan dengan alatpandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Aided Vision)

(c) (Penglihatan warna)

(Colour Perception)

(d) Fundus

3. PEMERIKSAAN TELINGA

(a) Adakah telinganya bernanah(Any ear discharge)

(b) Adakah terdapat timpanumberlubang( Tymp ani c p e rfo rat ion )

(c) Pendengaran

(Hearing)

4. PEMERIKSAAN GIGI

Samada beliau ada YA TIDAK

(a) Kerosakan gigi yang teruk(Advanced Dental Caries)

(b,) Gigi palsu(Dentures)

IE

TE

Page 19: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

Samada beliau pernah mengalami YA TIDAK Catatan Doktor

(a) Pembesaran tonsil(Enlarged Tonsils)

(b) Lelangit bercelah(Cleft Palate)

(c) Lain-lain abnormaliti yangteruk(Any other severeabnormality)

6. PEMERIKSAAN NADI

(a) Kadar seminit(Rate per minute)

(b) Sifat Denyutan Nadi(Character)

lE[]

tlEE

7. PEMERIKSAAN DARAH

8. PEMERIKSAAN DADA

Sistolikl mm

fBt"*-T-lmTtBt"*-t-tHl-l

Diastolikl mmHg

|;t"*-t-tmTI K"""*T-l

tB"tkTl le"ik-l I

l-r'd'kTlI s"."I 1t"'"" | |

lLr" .T lI Bt"*Tl I ni"'* I I

I L"-TllBt"*n lei" '" | |

lBt"*-l-lm-nlBt"*Tlm-n

(a) Sifatnya

(b) Blla tarik nafas adakahpenarikan nafasnya biasa(Expansion of the chest)

(c) Adakah kedua-dua belahdadanya sama besarsemasa penarikan nafas(Equal on both sides on

,expansion)

(d) Bunyi perkusi(Percussion)

(e) Auskultasi(Auscultation)

9. PEMERIKSAAN JANTUNG

(a) Saiz Jantung

(b) Btnyi Jantung

(c) Rentak (Rhythm)

(d) Adakah terdapat murmuratau lain-lain bunyi luarbiasa

lY"--Tllr id"kn

Page 20: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

1 0 . PEMERIKSAAN ABDOMEN

(a) Hati(Liver)

(b) Kwa(Spleen)

(c) Adakah apa-apa bengkakyang luar biasa dalamperut?(Any abnormal abdominalmass)

PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA(Examination of Hernial orifices)

PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN

(a) Keadaan sentak lurut(Knee Jerk)

Keadaan sentakpergelangan kaki(Ankle Jerk)

Keadaan sentak plantar(Plantar Reflex)

Keadaan anak mata(Condition of Pupil)

Refleksi anak mataterhadap cahaya(Light Reflex)

Keadaan Mental(Mental Condition)

12,

l l .

(g) Percakapan/pertuturan(Speech)

I3. PEMERIKSAAN SISTEM

(a) Anggota atas(Upper Limbs)

(b) Anggota bawah(Lower Limbs)

(c) Kolom Spina(Spinal Column)

(d) Gaya berjalan(Gait)

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA(untuk laki-laki sahaja danperempuan jika perlu)

I Bt"*TlLOKOMOTOR

lBtryI

I Bt"--n

lBt"*I

I Bt"*Tl

I Bt-'"I

lL"--nI Biasa | |

FJ,'"-T]E""'-nI Biasa I I

ffi-tm-ilMTMTlmtI''-_T-II Biasa | |

m-tlL'*-TlI Biasa | |

lL*.-T-lI Biasa | |

(b)

(c)

(d)

( e )

(f)

lP"h"b"fl E.l;I*n-l1,"b"-fl Bil-l-l

El--l fef

l"'"*nmTKEADAAN MENTAL

IBt"*n

tBt"--n

lBt'*-n

I Bt"*l-l

lBt" '"I

lBt"""I

Catatan Doktor

Page 21: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp. Gravity

Gula

Albumin

PemeriksaanMikroskopi

16. PEMERIKSAAN X.RAY DADA

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBAIAN YANG

Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa

K.P. No. . . . . . . . . . . . . . . . . : . . pada . . . . . . . . . . . termasuk x-ray dan saya dapat i :

(i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

(ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiranKerajaan.

(iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDAIANGAN ..........

NAMA(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN .. . . . . . . . . . . .

KELAYAKAN .. . . . . . . . . . . . . . .

JAWATAN

Dadah

,D'00375-PNMB,, K.L.

COP RESMI

Page 22: KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang ... · Bil. Rujukan Jenis Borang 1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan

LAM-PT03-01h

Jun 2012

PENILAIAN KEBERKESANAN MPPPB DARI PERSEPSI PELAJAR

Ambilan : ......................…….................. Tarikh : ......................…….................. Tandakan ( √ ) pada ruang berkenaan

1. Tidak berkesan 2. Kurang berkesan 3. Sederhana berkesan 4. Berkesan 5. Sangat berkesan

Bil. Aspek Utama 1 2 3 4 5

1. Kelancaran penyemakan dokumen peribadi pelajar baharu

2. Kelancaran proses di kaunter-kaunter pendaftaran

3. Kesesuaian tempoh proses pendaftaran

4. Keberkesanan pelaksanaan aktiviti dalam kumpulan/ceramah/taklimat

5. Kepatuhan kepada jadual pengurusan

6. Majlis Pembukaan dan Penutupan Rasmi

7. Kebajikan pelajar sepanjang minggu pengurusan

8. Tahap kesediaan pelajar selepas minggu pengurusan


Top Related