KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK Jl. Raya DompakTelp. 0771-8038666, Fax 0771-8038666
PO.Box.155 Tanjungpinang – Kepulauan Riau 29100
Websites :umrah.ac.id , E-mail : [email protected]
FORMULIR ISIAN ALUMNI
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
1. NomorKelulusan : ………………………………………...(diisioleh BAKKS UMRAH)
2. TanggalKelulusan : ………………………………………………………………………... ……. (BerdasarkanBeritaAcaraKelulusan)
3. NamaMahasiswa :………………………………………………………………………... ……. (BerdasarkanIjazahTerakhir )
4. NIM :………………………………………………………………………... ……. (BerdasarkanData EPSBED )
5. IndeksPrestasiKumulatif : ………………………………………………………………………... …….
6. Program Studi :………………………………………………………………………... …….
7. Fakultas :………………………………………………………………………... …….
8. JudulSkripsi : ………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
9. PembimbingSkripsi
a. Pembimbing I : ………………………………………………………………………... …….
b. Pembimbing II : ………………………………………………………………………... …….
10. MottoMahasiswa : ………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
11. TempatdanTanggallahir : ………………………………………………………………………... …….
12. JenisKelamin : Laki-Laki / Perempuan* (coret yang tidakperlu)
13. Institusi/TempatBekerja : ………………………………………………………………………... ……. (khususMahasiswayang bekerja )
14. Asal SMA/sederajat : ………………………………………………………………………... …….
15. AsalPendidikanTerakhir : ………………………………………………………………………... ……. (khususMahasiswaAnvulan )
16. AlamatRumah : ………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
17. No. Telp/ HP :………………………………...Email :……..........................................
18. Nama Orang Tua
a. Nama Ayah : ………………………………………………………………………... …….
b. NamaIbu : ………………………………………………………………………... …….
19. Kesan terhadap Penasehat Akademik dan Pembimbing Skripsi :
………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
Demikian FormulirIsian Alumni ini saya buatdengansebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjungpinang, …………….2013 Tertanda Alumni
Dibuat 2 Rangkap : (………………………………)
a. Arsipuntuk BAKKS UMRAH
b. ArsipuntukFakultasMasing-masing.
Pas Photo
Berwarna
3 x 4
