Download - jpa.bp.spt.b03a.pdf
-
8/18/2019 jpa.bp.spt.b03a.pdf
1/3
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Sila tandakan (/) pada kotak-kotak yang bertanda (*).Tarikh Terima :
No. Fail :
Hari Bulan Tahun
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
/ /
MAKLUMAT GEMULAH
PENGESAHAN ANAK BELAJAR DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (IPT)
A
MAKLUMAT ANAK BELAJAR DI IPTB
2. Nama anak
JPA.BP.SPT.B03a
10. Status perkahwinan *
B Bujang K Berkahwin
11. Tarikh perkahwinan (Jika telah berkahwin)
Hari Bulan Tahun
/ /
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
2. Nama gemulah
- 1 -
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
01 02Baru Lama 03 04Tentera Polis
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
3. Alamat
4. Poskod
5. Bandar
8. No. telefon
6. Negeri 7. Negara
9. Alamat
…e-mel
Kod negara
01 02Baru Lama 03 04Tentera Polis
Kod negeri
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN
-
8/18/2019 jpa.bp.spt.b03a.pdf
2/3
15. Tahun pengajian semasa memohon
16. Ijazah Pertama / Diploma yang akan diperolehi
14. Tarikh tamat peperiksaan pengajian tahun akhir
Hari Bulan Tahun
/ /
9. No. Pendaftaran pelajar
10. Kursus
11. Fakulti
13. Tarikh pendaftaran
(Tahun pertama kemasukan di IPT)
Hari Bulan Tahun/ /
12. Tempoh kursus
Tahun
MAKLUMAT PENGAJIAN ( Diisi oleh Pelajar IPT )C
1. Nama IPT
2. Alamat penuh IPT
3. Poskod
4. Bandar
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Tahun ke-
- 2 -
7. No. telefon
8. Alamat
nnn e-mel
Kod negara
JPA.BP.SPT.B03
5. Negeri 6. Negara
Kod negeri
-
8/18/2019 jpa.bp.spt.b03a.pdf
3/3
MAKLUMAT PENGESAHAN (Diisi oleh Pendaftar / Dekan)
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat tersebut di Bahagian (B) dan (C) adalah benar.
Nama Penuh :
Jawatan :
(Tandatangan Pendaftar / Dekan )
Cop Rasmi IPT :
Tarikh :
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Disemak Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :
PENGAKUAN PELAJARD
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
(Tandatangan pelajar)
Tarikh :
Disahkan Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :
- 3 -
JPA.BP.SPT.B03
E