Transcript
  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    1/33

    GAGAL GINJAL KRONIK/ CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

    A. DEFINISI

    Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

    gangguan fungsi renal yang progresif an irre!ersi"le imana kemampuan tu"uh

    gagal untuk mempertahankan meta"olisme an keseim"angan #airan an elektrolit$

    menye"a"kan uremia (retensi urea an sampah nitrogen lain alam arah)

    (%runner & Suarth$ ').

    Gagal Ginjal *ronik (GG*) aalah penurunan fungsi ginjal yang "ersifat

    persisten an irre!ersi"le. Seangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju

    filtrasi glomerulus yang apat igolongkan alam kategori ringan$ seang an

    "erat (+ansjoer$ ',).

    -RF (-hroni# Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang

    progresif an irre!ersi"le$ yang menye"a"kan kemampuan tu"uh gagal untuk

    mempetahankan meta"olisme an keseim"angan #airan maupun elektrolit$

    sehingga tim"ul gejala uremia yaitu retensi urea an sampah nitrogen lain alam

    arah (Smelter$ ').

    %. */ASIFI*ASI -*D

    Sesuai engan topik yang saya tulis iepan -roni# *iney Disease (-*D).

    0aa asarnya pengelolaan tiak jauh "ea engan #ronoi# renal failure (-RF)$

    namun paa terminologi akhir -*D le"ih "aik alam rangka untuk mem"atasi

    kelainan klien paa kasus se#ara ini$ kerena engan -*D i"agi 1 grae$ engan

    harapan klien atang2 merasa masih alam stage 3 stage a4al yaitu an '.

    se#ara konsep -*D$ untuk menentukan erajat (stage) menggunakan terminology

    --5 (#learan#e #reatinin test) engan rumus stage sampai stage 1. seangkan

    -RF (#roni# renal failure) hanya 6 stage. Se#ara umum itentukan klien atangengan erajat ' an 6 atau atang engan terminal stage "ila menggunakan

    istilah -RF.

    . Gagal ginjal kronik 2 -ronoi# Renal Failure (-RF) i"agi 6 staium 7a. Staium I 7 0enurunan #aangan ginjal

    *reatinin serum an kaar %8N normal

    Asimptomatik

    5es "e"an kerja paa ginjal7 pemekatan kemih$ tes GFR

    ". Staium II 7 Insufisiensi ginjal

    *aar %8N meningkat (tergantung paa kaar protein alam iet) *aar kreatinin serum meningkat

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    2/33

    Nokturia an poliuri (karena kegagalan pemekatan)

    Aa 6 erajat insufisiensi ginjal7

    . Ringan9: ; ?I (*iney Disease >ut#ome ?uality Initiati!e) merekomenasikan

    pem"agian -*D "erasarkan staium ari tingkat penurunan /FG (/aju

    Filtrasi Glomerolus) 7a. Staium 7 kelainan ginjal yang itanai engan al"uminaria persisten

    an /FG yang masih normal ( @ ml 2 menit 2 $,6 m')". Staium ' 7 *elainan ginjal engan al"uminaria persisten an /FG

    antara B ;

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    3/33

    ". Sal. *emih "agian "a4ah7 ipertrofi prostate$ striktur uretra$ anomali

    #ongenital paa leher kanung kemih an uretra.

    D. 0A5>FISI>/>GI

    0aa 4aktu terjai kegagalan ginjal se"agian nefron (termasuk glomerulus

    an tu"ulus) iuga utuh seangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron;

    nefron yang utuh hipertrofi an memprouksi !olume filtrasi yang meningkat isertai

    rea"sorpsi 4alaupun alam keaaan penurunan GFR 2 aya saring. +etoe aaptif

    ini memungkinkan ginjal untuk "erfungsi sampai ari nefron3nefron rusak. %e"an

    "ahan yang harus ilarut menjai le"ih "esar aripaa yang "isa irea"sorpsi

    "eraki"at iuresis osmotik isertai poliuri an haus. Selanjutnya karena jumlah

    nefron yang rusak "ertam"ah "anyak oliguri tim"ul isertai retensi prouk sisa. 5itik

    imana tim"ulnya gejala;gejala paa pasien menjai le"ih jelas an mun#ul gejala;

    gejala khas kegagalan ginjal "ila kira;kira fungsi ginjal telah hilang

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    4/33

    Ginjal juga tiakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengen#erkan

    urin se#ara normal paa penyakit ginjal tahap akhir$ respon ginjal yang sesuai

    terhaap peru"ahan masukan #airan an elektrolit sehari;hari$ tiak terjai.

    0asien sering menahan natrium an #airan$ meningkatkan resiko terjainya

    eema$ gagal jantung kongestif$ an hipertensi. ipertensi juga apat terjai

    aki"at akti!asi aksis rennin angiotensin an kerja sama keuanya

    meningkatkan sekresi alosteron. 0asien lain mempunyai ke#enerungan

    untuk k4ehilangan garam$ men#etuskan resiko hipotensi an hipo!olemia.

    Episoe muntah an iare menye"a"kan penipisan air an natrium$ yang

    semakin memper"uruk status uremik.

    6. Asiosis

    Dengan semakin "erkem"angnya penyakit renal$ terjai asiosis

    meta"oli# seiring engan ketiakmampuan ginjal mengekskresikan muatan

    asam () yang "erle"ihan. 0enurunan sekresi asam terutama aki"at

    ketiakmampuan tu"ulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (N6) an

    menga"sopsi natrium "ikar"onat (->6) . penurunan ekskresi fosfat an

    asam organi# lain juga terjai

    9. Anemia

    Se"agai aki"at ari prouksi eritropoetin yang tiak aekuat$

    memeneknya usia sel arah merah$ efisiensi nutrisi an ke#enerungan

    untuk mengalami perarahan aki"at status uremik pasien$ terutama ari

    saluran gastrointestinal. 0aa gagal ginjal$ prouksi eritropoetin menurun an

    anemia "erat terjai$ isertai keletihan$ angina an sesak napas.

    1. *etiakseim"angan *alsium an Fosfat

    A"normalitas yang utama paa gagal ginjal kronis aalah gangguan

    meta"olisme kalsium an fosfat. *aar serum kalsium an fosfat tu"uh

    memiliki hu"ungan saling tim"al "alik$ jika salah satunya meningkat$ maka

    yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal$

    terapat peningkatan kaar serum fosfat an se"aliknya penurunan kaar

    serum kalsium. 0enurunan kaar kalsium serum menye"a"kan sekresi

    parathormon ari kelenjar paratiroi. Namun$ paa gagal ginjal tu"uh tak

    "erespon se#ara normal terhaap peningkatan sekresi parathormon an

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    5/33

    mengaki"atkan peru"ahan paa tulang an pe"yakit tulang. Selain itu juga

    meta"olit aktif !itamin D ($'1;ehirokolekalsiferol) yang se#ara normal

    i"uat i ginjal menurun.

    B. 0enyakit 5ulang 8remik

    Dise"ut >steoistrofi renal$ terjai ari peru"ahan kompleks kalsium$

    fosfat an keseim"angan parathormon.

    0at4ays -*D 2 Gagal Ginjal 7

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    6/33

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    7/33

    E. 5ANDA DAN GE=A/A. *elainan hemopoesis$ imanifestasikan engan anemia

    a. Retensi toksik uremia H hemolisis sel eritrosit$ ulserasi mukosa

    sal.#erna$ gangguan pem"ekuan$ masa hiup eritrosit memenek$

    "iliru"uin serum meningkat2normal$ uji #om"s negati!e an jumlah

    retikulosit normal.". Defisiensi hormone eritropoetin

    Ginjal sum"er ESF (Eritropoeti# Stimulating Fa#tor) H ef. eritropoetin

    H Depresi sumsum tulang H sumsum tulang tiak mampu "ereaksi

    terhaap proses hemolisis2perarahan H anemia normokrom normositer.

    '. *elainan Saluran #ernaa. +ual$ muntah$ hi#th#up

    ikompensasi oleh flora normal usus H ammonia (N6) H

    iritasi2rangsang mukosa lam"ung an usus.

    ". Stomatitis uremia

    +ukosa kering$ lesi ulserasi luas$ karena sekresi #airan sali!a "anyak

    menganung urea an kurang menjaga ke"ersihan mulut.

    #. 0ankreatitis

    %erhu"ungan engan gangguan ekskresi enim amylase.

    6. *elainan mata

    9. *ario!askuler 7a. ipertensi". 0itting eema#. Eema perior"ital. 0em"esaran !ena leher e. Fri#tion Ru" 0eri#arial

    1. *elainan kulita. Gatal

    5erutama paa klien gn ialisis rutin karena7

    5oksik uremia yang kurang terialisis

    0eningkatan kaar kalium phosphor

    Alergi "ahan;"ahan alam proses D". *ering "ersisik

    *arena ureum meningkat menim"ulkan penim"unan kristal urea i

    "a4ah kulit.

    #. *ulit muah memar . *ulit kering an "ersisike. ram"ut tipis an kasar

    B. Neuropsikiatri,. *elainan selaput serosa

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    8/33

    . *ejange. *elemahan paa tungkaif. rasa panas paa telapak kakig. 0eru"ahan 0erilaku

    . *ariomegali.

    5anpa memanang penye"a"nya terapat rangkaian peru"ahan fungsi ginjal

    yang serupa yang ise"a"kan oleh estruksi nefron progresif. Rangkaian

    peru"ahan terse"ut "iasanya menim"ulkan efek "erikut paa pasien 7 "ila GFR

    menurun 1;: ari keaaan normal an terus menekati nol$ maka pasien

    menerita apa yang ise"ut Sinrom 8remik

    5erapat ua kelompok gejala klinis 7

    Gangguan fungsi pengaturan an ekskresiJ kelainan !olume #airan an

    elektrolit$ ketiakseim"angan asam "asa$ retensi meta"olit nitrogen anmeta"olit lainnya$ serta anemia aki"at efisiensi sekresi ginjal.

    Gangguan kelainan -K$ neuromus#ular$ saluran #erna an kelainan lainnya

    +ANIFES5ASI SINDR>+ 8RE+I*

    Sistem 5u"uh +anifestasi

    %iokimia Asiosis +eta"olik (->6 serum

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    9/33

    Eema paru

    0neumonitis

    ematologik Anemia menye"a"kan kelelahan

    emolisis *e#enerungan perarahan

    +enurunnya resistensi terhaap infeksi (IS*$

    pneumonia$septikemia)

    *ulit 0u#at$ pigmentasi

    0eru"ahan ram"ut an kuku (kuku muah

    patah$ tipis$ "ergerigi$ aa garis merah "iru

    yang "erkaitan engan kehilangan protein)

    0ruritus Mkristal uremik

    kulit kering

    memar

    Saluran #erna Anoreksia$ mual muntah menye"a"kan

    penurunan %%

    Nafas "er"au amoniak

    Rasa ke#ap logam$ mulut kering

    Stomatitis$ parotiti

    Gastritis$ enteritis

    0erarahan saluran #erna Diare

    +eta"olisme

    intermeier

    0rotein;intoleransi$ sintesisi a"normal

    *ar"ohirat;hiperglikemia$ ke"utuhan insulin

    menurun

    /emak;peninggian kaar trigliseria

    Neuromuskular +uah lelah

    >tot menge#il an lemah Susunan saraf pusat 7

    0enurunan ketajaman mental

    *onsentrasi "uruk

    Apati

    /etargi2gelisah$ insomnia

    *eka#auan mental

    *oma

    >tot "erkeut$ asteriksis$ kejang

    Neuropati perifer 7

    *onuksi saraf lam"at$ sinrom restless leg

    0eru"ahan sensorik paa ekstremitas 3

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    10/33

    parestesi

    0eru"ahan motorik 3 foot rop yang "erlanjut

    menjai paraplegi

    Gangguan kalsium anrangka

    iperfosfatemia$ hipokalsemia

    iperparatiroiisme sekuner

    >steoistropi ginjal

    Fraktur patologik (emineralisasi tulang)

    Deposit garam kalsium paa jaringan lunak

    (sekitar seni$ pem"uluh arah$ jantung$

    paru;paru)

    *onjungti!itis (uremik mata merah)

    F. *>+0/I*ASIa. iperkalemia aki"at penurunana ekskresi$ asiosis meta"oli#$ kata"olisme an

    masukan iet "erle"ih.". 0erikaritis$ efusi peri#arial$ an tamponae jantung aki"at retensi prouk

    sampah uremik an ialysis yang tiak aekuat#. ipertensi aki"at retensi #airan an natrium serta malfungsi system rennin;

    angiotensin;alosteron. Anemia aki"at penurunan eritropoetin$ penurunan rentang usia sel arah

    merah$ perarahan gastrointestinal aki"at iritasi toksin na kehilangan rah

    selama hemoialisa

    e. 0enyakit tulang serta kalsifikasi metastatik aki"at retensi fosfat$ kaar kalsium

    serum yang renah an meta"olisme !itamin D a"normal.f. Asiosis meta"oli#g. >steoistropi ginjalh. Sepsisi. neuropati perifer j. hiperuremia

    G. 0E+ERI*SAAN 0EN8N=ANG. /a"oratorium

    a. 0emeriksaan penurunan fungsi ginjal 8reum kreatinin.

    Asam urat serum.

    ". Ientifikasi etiologi gagal ginjal

    Analisis urin rutin

    +ikro"iologi urin

    *imia arah

    Elektrolit

    Imunoiagnosis

    #. Ientifikasi perjalanan penyakit

    0rogresifitas penurunan fungsi ginjal

    8reum kreatinin$ -learens -reatinin 5est (--5)

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    11/33

    GFR 2 /FG apat ihitung engan formula -o#k#roft;Gault7

    Nilai normal 7

    /aki;laki 7 , ; 6, m/2menit2$,6 m6 atau

    $6 ; $6' m/2etik2m'

    Oanita 7

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    12/33

    . +emelihara keseim"angan #airan an elektrolit.

    0rinsip terapi konser!atif 7

    a. +en#egah mem"uruknya fungsi ginjal.. ati;hati alam pem"erian o"at yang "ersifat nefrotoksik.'. inari keaaan yang menye"a"kan iplesi !olume #airan

    ekstraseluler an hipotensi.6. inari gangguan keseim"angan elektrolit.9. inari pem"atasan ketat konsumsi protein he4ani.1. inari proses kehamilan an pem"erian o"at kontrasepsi.B. inari instrumentasi an sistoskopi tanpa inikasi meis yang

    kuat.,. inari pemeriksaan raiologis engan kontras yang kuat tanpa

    inikasi meis yang kuat.

    ". 0enekatan terhaap penurunan fungsi ginjal progresif lam"at

    . *enalikan hipertensi sistemik an intraglomerular.'. *enalikan terapi IS*.6. Diet protein yang proporsional.9. *enalikan hiperfosfatemia.1. 5erapi hiperurekemia "ila asam urat serum @ mg:.B. 5erapi hIperfosfatemia.,. 5erapi keaaan asiosis meta"olik.

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    13/33

    ini iterapi engan pem"erian Re#om"inant uman Erythropoetin

    ( r;uE0> ) engan pem"erian 6;16 8 per kg %%.

    ') Anemia hemolisis

    %erhu"ungan engan toksin asotemia. 5erapi yang i"utuhkan

    aalah mem"uang toksin asotemia engan hemoialisis atau

    peritoneal ialisis.

    6) Anemia Defisiensi %esi

    Defisiensi Fe paa -*D "erhu"ungan engan perarahan saluran

    #erna an kehilangan "esi paa ialiser ( terapi pengganti

    hemoialisis ). *lien yang mengalami anemia$ tranfusi arah

    merupakan salah satu pilihan terapi alternatif $murah an efektif$

    namun harus i"erikan se#ara hati;hati.

    HEMODIALISIS

    1. DEFINISI

    Dialisis merupakan suatu proses yang i gunakan untuk mengeluarkan #airan anprouk lim"ah ari alam tu"uh ketika ginjal tiak mampu melaksanakan proses terse"ut.

    5ujuan ialisis aalah untuk mempertahankan kehiupan an kesejahteraan pasien sampai

    fungsi ginjal pulih kem"ali. +etoe terapi men#akup hemoialisis$ hemofiltrasi an

    peritoneal ialisis.

    0aa ialisis molekul solut "erifusi le4at mem"ran semipermea"el engan #ara

    mengalir ari sisis #airan yang le"ih pekat (konsentarsi solut le"ih tinggi) ke #airan yang

    le"ih en#er (konisi solut yang le"ih renah). -airan mengalir le4at mem"ran

    semipermea"el engan #ara osmosis atau ultrafiltrasi (aplikasi tekanan ePsternal paa

    mem"ran) paa hemoialisis mem"ran merupakan "agian ari ialeser atau ginjal artifisial.

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    14/33

    0aa perritoneal ialisis$ merupakan peritoneum atau lapisan ining a"omen "erfungsi

    se"agai mem"ran semipermea"el .

    5isher an Oil#oP (,) hemoialisa iefinisikan se"agai pergerakan larutan an

    air ari arah pasien mele4ati mem"ran semipermea"el (ialier) ke alam ialisat. Dialier

    juga apat ipergunakan untuk meminahkan se"agian "esar !olume #airan.

    emoialisa aalah menggerakkan #airan ari partikel;pertikel le4at mem"ran semi

    permia"el yang mempunyai pengo"atan yang "isa mem"antu mengem"alikan

    keseim"angan #airan an elektrolit yang normal$ mengenalikan asam an "asa$ an

    mem"uang at;at toksis ari tu"uh. ( /ong$ -.%. 7 6

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    15/33

    mem"ersihkan arah. 0enye"a" gagal ginjal apat i"eakan menjai gagal ginjal akut

    maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah satu moalitas paa penanganan

    pasien engan gagal ginjal$ namun tiak semua gagal ginjal memerlukan ialisis. Dialisis

    sering tiak iperlukan paa pasien engan gagal ginjal akut yang tiak terkomplikasi$ atau

    "isa juga ilakukan hanya untuk inikasi tunggal seperti hiperkalemia. Faktor;faktor yang

    harus ipertim"angkan se"elum melalui hemoialisis paa pasien gagal ginjal kronik teriri

    ari keaaan penyakit penyerta an ke"iasaan pasien. Oaktu untuk terapi itentukan oleh

    kaar kimia serum an gejala;gejala.emoialisis "iasanya imulai ketika "ersihan kreatin

    menurun i"a4ah ml2mnt$ yang "iasanya se"aning engan kaar kreatinin serum

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    16/33

    6. PRINSIP PRINSIP YANG MENDASARI HEMODIALIASIS

    5ujuan hemoialisis aalah untuk mengam"il at;at nitrogen toksik ari alam

    arah an mengeluarkan air yang "erle"ihan. 0aa hemoialisis aliran arah yang penuh

    engan toksin an lim"ah nitrogen ialihkan ari tu"uh pasien ke tempat arah terse"uti"ersihkan an kemuian i kem"alikan lagi ke tu"uh pasien. Aa tiga prinsip yang

    menasar kerja hemoialisis yaitu7 ifusi$ osmosis an ultra filtrasi.

    5oksin an at lim"ah i alam arah i keluarkan melalui proses ifusi engan #ara

    "ergerak ari arah yang memiliki konsentrasi le"ih tinggi ke #airan ialisis engan

    konsenterasi yang le"ih renah.

    Air yang "erle"ihan i keluarkan ari alam tu"uh i keluarkan melalui proses

    osmosis. 0engeluaran air apat i kenalikan engan men#iptakan graien tekanan$

    engan kata lain "ergerak ari aerah engan tekanan yang le"ih tinggi (tu"uh pasien) ke

    tekanan yang le"ih renah (#airan ialist).

    Graient ini apat i tingkatkan melalui penam"ahan tekanan negatif yang ikenal

    se"agai ultrafiltasi paa mesin ialis. 5ekanan negatif iterapkan paa alat fasilitasi

    pengeluaran air. *arena pasien tiak apat mengekresikan air$ kekuatan ini i perlukan

    untuk mengeluarkan #airan hingga ter#apai iso!olemia (keseim"angan #airan).

    . KOMPONEN HEMODIALISA

    1. D!"#$%&' / G!"# *+","

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    17/33

    Suatu alat yang igunakan untuk mengeluarkan sisa meta"olisme tu"uh$ "ila fungsi

    keua ginjal suah tiak memaai lagi$ mengatur keseim"angan #airan an elektrolit$

    mengeluarkan ra#un;ra#un atau toksin yang merupakan komplikasi ari Gagal Ginjal.

    Seangkan fungsi hormonal2 enokrin tiak apat iam"il alih oleh ginjal "uatan. Dengan

    emikian ginjal "uatan hanya "erfungsi sekitar ,;

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    18/33

    -airan ialisat pekat i#ampur air yang suah iolah engan per"aningan 7 69

    hingga ' / imasukan alam tangki air kemuian mengalirkannya ke ginjal "uatan

    engan ke#epatan 1 3 B ##2menit.

    ". %at#h Re#ir#ulating2single pas

    ampir sama engan #ara "at#h re#ir#ulating hanya se"agian langsung "uang.

    #. 0roportioning Single pas

    Air yang suah iolah an ialisat pekat i#ampus se#ara konstan oleh

    porpropotioning ari mesin #u#i arah engan per"aningan air 7 ialisat Q 69 7 #airan

    yang suah i#ampur terse"ut ialirkan keginjal "uatan se#ara langsung an langsung

    i"uang$ seangkan ke#epatan aliran 9 3 B ##2menit.

    3. A-&- "-+#"' H&70!"#!-!-

    8ntuk melakukan hemoialis isintermiten jangka panjang$ maka perlu aa jalan

    masuk kealam sistem !as#ular penerita. Darah harus keluar an masuk tu"uh penerit

    engan ke#epatan ' sampai 9 ml2menit. 5eknik akses !askular iklasifikasikan se"agai

    "erikut7

    . Akses Kaskuler Eksternal (sementara)

    a. 0irau arterio!enosa (AK) atau sistem kanula i#iptakan engan menempatkan

    ujung kanula ari teflon alam arteri an se"uah !ena yang "erekatan. 8jung

    kanula ihu"ungkan engan selang karet silikon an suatu sam"ungan teflon yang

    melengkapi pirau.". *ateter !ena femoralis sering ipakai paa kasus gagal ginjal akut "ila iperlukan

    akses !askular sementara$ atau "ila teknik akses !askuler lain tiak apat

    "erfungsi. 5erapat ua tipe kateter ialisis femoralis. *ateter salon aalah kateter

    "erlumen tunggal yang memerlukan akses keua. 5ipe kateter femoralis yang le"ih

    "aru memiliki lumen gana$ satu lumen untuk mengeluarkan arah menuju alat

    ialisis an satu lagi untuk mengem"alikan arah ketu"uh penerita. *omplikasi

    paa kateter !ena femoralis aalah laserasi arteria femoralis$ perarahan$

    throm"osis$ em"oli$ hematoma$ aninfeksi.#. *ateter !ena su"kla!ia semakin "anyak ipakai se"agai alat akses !askular karena

    pemasangan yang muah an komplikasinya le"ih seikit i"aning kateter !ena

    femoralis. *ateter !ena su"kla!ia mempunyai lumen gana untuk aliran masuk an

    keluar. *ateter !ena su"kla!ia apat igunakan sampai empat minggu seangkan

    kateter !ena femoralis i"uang setelah satu sampai ua hari setelah pemasangan.

    *omplikasi yang ise"a"kan oleh katerisasi !ena su"kla!ia serupa engan

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    19/33

    katerisasi !ena femoralis yang termasuk pneumotoraks ro"eknya arteria su"kla!ia$

    perarahan$ throm"osis$ em"olus$ hematoma$ aninfeksi.

    '. AksesKaskular Internal (permanen)

    a. Fistula

    Fistula yang le"ih permanen i"uat melalui pem"eahan yang ("iasanya

    ilakukan paa lengan "a4ah) engan #ara menghu"ungkan atau menyam"ungkan

    (anastomosis) pem"uluh aretri engan !ena se#ara sie to;sie (ihu"ungkan antar;

    sisi) atau en;to;sie (ihu"ungkan antara ujung an sisi pem"uluh arah). Segmen;

    arteri fistula iganakan untuk aliran arah arteri an segmen !ena igunakan untuk

    memasukan kem"ali (reinfus) arah yang suah iialisis. 8mur fistula AK aalah

    empat tahun an komplikasinya le"ih seikit engan pirau AK. +asalah yang paling

    utama aalah nyeri paa pungsi !ena ter"entuknya aneurisma$ trom"osis$ kesulitan

    hemostatis pas#a ialisis$ an iskemia paa tangan.

    ". 5anur

    Dalam menyeiakan lumen se"agai tempat penusukan jarum ialisis$ se"uah

    tanur apat i"uat engan #ara menjahit sepotong pem"uluh arteri atau !ena ari

    sapi$ material Gore;5eP (heterograft) atau tanur !ena safena ari pasien seniri.

    %iasanya tanur terse"ut i"uat "ila pem"uluh arah pasien seniri tiak #o#ok

    untuk ijaikan fistula.5anur "iasanya ipasang paa lengan "a4ah$ lengan atas

    atau paha "agian atas. 0asien engan sistem !askuler yang terganggu$ seperti

    pasien ia"etes$ "iasanya memerlukan pemasangan tanur se"elum menjalani

    hemoialisis. *arena tanur terse"ut merupakan pem"uluh rah artifisial risiko

    infeksi akan meningkat. *omplikasi tanur AK sama engan fistula AK.trom"osis$

    infeksi$ aneurisma an iskemia tangan yang ise"a"kan oleh pirau arah melalui

    prosthesis an jauh ari sirkulasi istal.

    8. INDIKASI

    . Gagal ginjal akut'. Gagal ginjal kronik$ "ila laju filtrasi gromelurus kurang ari 1 ml2menit6. *alium serum le"ih ari B mEL2l9. 8reum le"ih ari ' mg2l1. p arah kurang ari ,$B. Anuria "erkepanjangan$ le"ih ari 1 hari,. Intoksikasi o"at an at kimia

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    20/33

    5he National *iney Founation 8SA menyarankan apa"ila 7

    /FG ml 2menit2$,6m'

    Inikasi a"solut untuk imulainya hemoialisis7

    . 0erikaritis'. *eaaan o!erloa sampai menim"ulkan gejala;gejala oeem paru6. ipertensi "erat an progresif9. 8remi# %leeing1. +ual muntah yang persistenB. *reatinin serum T mg:

    9. KONTRA INDIKASI

    +enurut 5hiser an Oil#oP (,) kontra inikasi ari hemoialisa aalah hipotensi

    yang tiak responsif terhaap presor$ penyakit staium terminal$ an sinrom otak organik.Seangkan menurut 0ERNEFRI ('6) kontra inikasi ari hemoialisa aalah tiak

    mungkin iapatkan akses !askuler paa hemoialisa$ akses !askuler sulit$ insta"ilitas

    hemoinamik an koagulasi. *ontra inikasi hemoialisa yang lain iantaranya aalah

    penyakit alheimer$ emensia multi infark$ sinrom hepatorenal$ sirosis hati lanjut engan

    ensefalopati an keganasan lanjut (0ERNEFRI$ '6).

    5iak ilakukan paa pasien yang mengalami suhu yang tinggi. -airan ialisis paa

    suhu tu"uh akan meningkatkan ke#epatan ifusi$ tetapi suhu yang terlalu tinggi

    menye"a"kan hemoialisis sel;sel arah merah sehingga kemungkinan penerita akan

    meninggal.

    1:. PENATALAKSANAAN PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS JANGKA;PANJANG

    D!&, 0" "-"#"

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    21/33

    protein ari makanan harus memiliki nilai "iologis yang tinggi an tersusun ari asam;amino

    esensial untuk men#egah penggunaan protein yang "uruk serta mempertahankan

    keseim"angan nitrogen yang positif. -ontoh protein engan nilai "iologis yang tinggi aalah

    telur$ aging$ susu an ikan.

    Dampak Diet Rendah Protein. Diet yang "ersifat mem"atasi akan meru"ah gaya hiup

    an irasakan pasien se"agai gangguan serta tiak isukai "agi "anyak penerita gagal

    ginjal kronis. *arena makanan an minuman merupakan aspek penting alam sosialisasi$

    pasien sering merasa isingkirkan ketika "eraa "ersama orang;orang lain karena hanya

    aa "e"erapa pilihan makanan saja yang terseia "aginya. =ika pem"atasan ini i"iasakan$

    komplikasi yang apat mem"a4a kematian seperti hiperkalemia an eema paru apat

    terjai.

    P&',!"" &0!"-!. %anyak o"at yang ieksresikan seluruhnya atau se"agian

    melalui ginjal. 0asien yang memerlukan o"at;o"atan (preparat glikosia jantung$ anti"iotik$

    antiaritmia$ antihipertensi) harus ipantau engan ketat untuk memastikan agar kaar o"at;

    o"at ini alam arah an jaringan apat ipertahankan tanpa menim"ulkan akumulasi

    toksik.

    %e"erapa o"at akan ikeluarkan ari arah paa saat ialisis oleh karena itu$

    penyesuaian osis oleh okter mungkin iperlukan. >"at;o"at yang terikat engan protein

    tiak akan ikeluarkan selama ialisis. 0engeluaran meta"olit o"at yang lain "ergantung

    paa "erat an ukuran molekulnya. Apa"ila seorang pasien menjalani ialisis$ semua jenis

    o"at an osisnya harus ie!aluasi engan #ermat. 0asien harus mengetahui kapan minum

    o"at an kapan menunanya. Se"agai #ontoh$ jika o"at antihipertensi iminum paa hari

    yang sama engan saat menjalani hemoialisis$ efek hipotensi apat terjai selama

    hemoialisis an menye"a"kan tekanan arah renah yang "er"ahaya.

    1) P&'-!""

    a) 0ersiapan alat

    a. Dialiser (ginjal "uatan)

    ". AK%/

    #. Set Infus

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    22/33

    . Na-l (#airan fisiologis) (';6 fflashf)

    e. Spuit $1 ##$ ' ##$ 6 ##

    f. eparin injeksi ( ' 8nit)

    g. =arum punksi 7

    =arum metal (AK. Fistula G.B$1$9) 3 U in#h.

    =arum engan katheter (IK -atheter G.B$1$9) 3 U in#hi.

    h. 0enapung #airan (Oaah)

    i. Anestesi lo#al (lio#ain$ pro#ain)

    j. *apas Alkohol

    k. *assa

    l. Desinfektan (al#ohol "ethain)

    m. *lem arteri (mosLuito) ' "uah.

    n. *lem esinfektan

    o. %ak ke#il mangkuk ke#il

    p. Duk ("iasa$ split$ "olong)

    L. Sarung tangan

    r. 0lester

    s. 0engalas karet atau plastik

    ") 0ersiapan lingkungan

    a. /ingkungan isiapkan agar nyaman an tenang

    ". =aga pri!a#y klien

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    23/33

    #. Atur tempat tiur sesuai engan kenyamanan pasien

    #) 0ersiapan *lien

    a. =elaskan proseur tinakan hemoialisis

    ". 5im"ang "erat "aan klien

    #. Anjurkan pasien men#u#i tangan

    . Atur posisi klien agar memuahkan tinakan an nyaman untuk klien

    e. >"ser!asi tana;tana !ital an keaaan umum

    ) 0ersiapan pera4at

    a. 0era4at mem"a#a orer atau #atatan meik klien

    ". 0era4at men#u#i tangan

    #. 0era4at memakai sarung tangan an masker.

    2) P'7-&0+' T!0""

    0enatalaksanaan hemoialisis i"agi alam tiga tahap yaitu 7

    P&'"="," S&+ H&70!"#!-"

    ") M&$!"" &-! &70!"#!-!-

    a. Sam"ungkan slang air ari mesin hemoialisis

    ". *ran air i"uka

    #. 0astikan slang pem"uang air ari mesin hemoialisis suah masuk

    kelu"ang2saluran pem"uangan.

    . Sam"ungkan ka"el mesin hemoialisis ke stop kontak (se"elumnya

    periksa !oltage listrik).

    e. iupkan mesin engan menekan tom"ol on yang aa i"elakang mesin.

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    24/33

    f. =elaskan mesin paa posisi rinse selama ' menit (sesuai program

    penggunaan mesin).

    g. +atikan mesin hemoialisis

    h. +asukkan slang ialisat kealam jerigen ialisat pekat.

    i. Sam"ungkan slang ialisat engan kone#tor yang aa paa mesin

    hemoialisis

    j. iupkan mesin engan posisi normal (siapkan)

    ) M&$!"" -!'+#"-! 0"'"

    a. %ukalah alat;alat ialysis ari setnya.

    ". 5empatkan ialier paa holer (tempatnya) engan posisi Minlet (tana

    merah) iatas an posisi Moutlet (tana "iru) i"a4ah.

    #. u"ungkan ujung merah ari A%/ engan ujung Minlet ari ialier.

    . u"ungkan ujung "iru ari K%/ engan ujung Moutlet7 ari ialier an

    tempatkan "u""le trap iholer engan posisi tegak.

    e. Set infuse ke "otol a-/ $.: ; 1 ##

    f. u"ungkan set infuse keselang arteri.

    g. %ukalah klem Na-l .:$ isi selang arteri sampai keujung selang lalu

    klem.

    h. 5empatkan ujung "iru K%/ paa maatkan an hinakan kontaminasi.

    i. +emutar letak ialier engan posisi Minlet i"a4ah an Moutlet iatas$

    tujuannya gar ialier "e"as ari uara.

    j. 5utup klem ari slang untuk tekanan arteri$ !ena$ heparin.

    k. %uka klem ari infuse set$ A%/$ K%/

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    25/33

    l. =alankan pompa arah engan ke#epatan mula;mula ml2menit$

    kemuian naikkan se#ara "ertahap sampai engan ' ml2menit.

    m. Isi bubble trapengan Na-l .: sampai "agian

    n. +em"erikan tekanan se#ara intermiten paa K%/ untuk mengeluarkan

    uara ari alam ialier$ ilakukan sampai ialier "e"as uara (tekanan

    tiak le"ih ari ' mmg).

    o. +elakukan pem"ilasan an pengisian engan menggunakan Na-/ .:

    se"anyak 1 -- yang terapat paa "otol (*olf)$ sisanya tampung

    alam gelas ukur.

    p. Ganti kolf Na-/ .: yang kosong engan kolf Na-/ .: "aru.

    L. Sam"ung ujung "iru K%/ an ujung merah A%/ engan menggunakan

    konektor.

    r. +enghiupkan pompa arah selama menit untuk ialier "aru$ 1;'

    menit untuk ialier reuse engan aliran ';'1 ml2menit$ "erikan 8FR

    .< 3 .

    s. +engem"alikan posisi ialier ke posisi semula$ imana Minlet ialisat

    selama 1; menit siap untuk ihu"ungkan engan pasien (soaking).

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    26/33

    ' "uah AK fistula

    ". ' "uah mangkok steril "erisi "tain an al#ohol

    #. +asker an apron

    . 0lester 2 mi#ropore

    e. "uah gelas ukur

    f. Arteri klem

    g. 0lasti# untuk alat kotor

    h. 5rolly

    (') +emulai esinfektan #aranya 7

    a. =epitlah tuffer "etrine engan arteri klem$ oleskan aerah #imino an !ena

    lain engan #ara memutar ari alam ke luar.

    ". +asukkan tuffer kealam kantong plasti#.

    #. =epitlah kassa al#ohol engan arteri klem$ "ersihkan aerah #imino an

    !ena lain #aranya sama seperti iatas.

    . /akukan sampai "ersih

    e. /etakkan kassa kotor paa plasti#$ seangkan klem arteri letakkan paa

    gelas ukur.

    f. /etakkan kain alas steril i"a4ah tangan

    g. /etakkan kain "elah steril iatas tangan.

    (6) +emasukkan jarum AK Fistula 7

    a. +asukkan jarum AK Fistula paa tusukan yang telah i"uat paa saat

    pem"erian anestesi lokal (#imino)

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    27/33

    ". Setelah arah keluar isaplah engan spuit 1 ml an "ilas kem"ali engan

    Na-/ .: se#ukupnya.

    #. AK Fistula iklem$ spuit 1 ml ilepaskan$ ujung AK Fistula itutup$ tempat

    tusukan ifikasi engan mi#ropore2plester.

    . +asukkan jarum AK Fistula paa !ena lain$ sesuai paa tempat pem"erian

    anestesi lokal #aranya sama seperti iatas paa no. a

    e. 5inggalkan kain alas steril i"a4ah tangan pasien$ se"agai alas an

    penutup selama proses ialysis "erlangsung.

    f. Alat kotor masukkan ke alam plasti#$ seangkan alat;alat yang apat

    ipakai kem"ali i"a4a ke ruang isposal.

    g. %eakan engan alat;alat yang terkontaminasi.

    h. %ersihkan ari arah$ masukkan ke kantong plastik.

    M&+#"! P"-""" H&70!"#!-!-

    a. /akukan tinakan aseptik an anti;septik engan mem"ersihkan tempat yang

    akan ilakukan penusukkan engan "etaine :$ kemuian i"ersihkan

    engan al#ohol ,:.

    ". Depper an kassa yang telah ipakai$ i"uang ketempat sampah yang telah

    iseiakan.

    #. -ari aerah yang le"ih muah ilakukan penusukkan.

    . =arak penusukkan pertama kali paa aerah !ena (outlet) isertai pem"erian

    loaing heparin I82sesuai osis.

    e. /akukan penusukan pertama kali paa aerah !ena (outlet isertai

    pem"erian loaing heparin I82sesuai osis.

    f. *emuian ilakukan penusukkan paa aerah Minlet engan A%/ (arteri

    "loo line) an ijalankan "loo pump engan ke#epatan mulai ari

    ml2menit sampai seluruh "loo line ("aik A%/ maupun K%/) terisi penuh$ "aru

    isam"ungkan engan "agian jarum fistula Moutlet.

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    28/33

    g. =alankan lagi "loo pump perlahan;lahan sampai ' ml2menit$ setelah itu

    mulailah pemasangan sensor an "atasan minimal an maksimal "aik paa

    "loo monitoring maupun ialisat monitoring.

    h. *emuian set mesin hemoialisis sesuai program D masing;masing pasien.

    i. +atikan (tutup) klem infuse Na-/.

    j. Sam"ungkan jarum AK Fistula engan selang arteri$ "ersihkan keua

    sam"ungan engan kassa "etaine.

    k. %ukalah masing;masing klem paa AK Fistula engan aterial

    M+#"! 0!"#$-!- &'"#"

    a. iupkan pump$ mulailah putar ari ml2menit$ inaikkan se#ara "ertahap

    sampai "atas maksimal.

    ". +engalirkan arah untuk mengisi selang arterial an ialiser.

    #. 0erhatikan aliran arah paa #imino2graft apakah lan#ar.

    . =ika aliran arah tersenat;senat$#o"alah memutar posisi jarum AK Fistula

    se#ara perlahan;lahan sampai aliran arah lan#ar.

    e. Darah paa "u""le trap tiak "oleh penuh2kosong$ se"aiknya "agian.

    f. 5ekan tom"ol start heparin

    g. +engatur ke#epatan pem"erian$ heparin selama ialysis "erlangsung

    h. %ukalah klem paa selang urea$ se"agai !enous pressure.

    i. 5ekan tom"ol start sam"il melihat jam$ tana proses ialier imulai.

    j. 0utar tom"ol 8F$ tertekan 8F yang ihitung.

    k. Fiksasi paa sam"ungan antara AK Fistula engan selang arah.

    P&"="-" -"" &70!"#!-!- &'#"-+

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    29/33

    a) >"ser!asi tana;tana !ital tiap jam$ tensi an nai$ kemungkinan komplikasi

    selama D 7 mual$ kram otot an keluhan lain. ke#uali keaaan pasien jelek$

    o"ers!asi sesuai engan ke"utuhan 7

    =ika pasien sesak$ hitung pernafasan.

    =ika pasien emam$ ukur suhu "aan

    ") +enjaga ketepatan pen#atatan alam lem"aran ialysis

    #) 0enga4asan +esin 7

    0enga4asan sirkulasi arah iluar ekstrakorporeal "loo monitoring 7

    0enga4asan ke#epatan aliran arah

    0enga4asan terhaap tekanan 7

    A',&'!7 %ila alarm "er"unyi paa aterial ruk "erarti tekanan arah

    renah$ lihat aliran arah paa Minlet.

    &7+- '&--+'& 7 ilihat ari inikator (hati;hati "ila tinggi)$ "ilatinggi periksa Moutlet$ "ila renah periksa sensor !ena.

    ) 0enga4asan heparin pump.

    e) 0enga4asan terhaap sirkulasi ialisat monitoring

    *e"o#oran ialier ("loo leak)

    /o4 temperature atau high temperature

    /o4 #onu#ti!ity atau high #onu#ti!ity

    5ransmem"rane pressure

    0ositi!e pressure

    e) 0erhatikan kelan#aran aliran arah paa #imino2graft.

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    30/33

    f) 0erhatikan sam"ungan yang terapat paa 7

    ()AK Fistula engan selang arteri

    (')Selang arteri engan ialier an se"aliknya$ kalau perlu

    ikem"angkan.

    g) %erikan pasien posisi tiur yang nyaman.

    h) 0erhatikan eema paa 7 muka$ punggung tangan$ asites$ mata kaki an

    aerah orsum peis 7

    =ika eema () tiak isertai sesak nafas maka lakukan ialysis

    sesuai engan program tarik air (8FG Q ultrafiltrasi goal). -ara

    perhitungan tarik air 7 selisih "erat "aan$ ating "erat "aan

    stanar jumlah intake yang masuk (minum$ infuse$ transfuse an

    sone).

    =ika eema atau le"ih$ engan isertai sesak nafas maka

    lakukan tarik air (seLuential ultrafiltrasi) paa a4al ialysis.

    i) 0erhatikan pemakaian oksigen 7

    Apakah oksigen masih aa (lihat paa jarum petunjuk)

    0erhatikan "ila paa angka petunjuk oksigen$ apakah suah sesuai

    engan ke"utuhan pasien.

    j) 0erhatikan gam"aran E*G monitor$ jika aa kelainan irekam an "eritahu

    paa okter yang mera4at pasien2okter jaga.

    k) %antu segala ke"utuhan pasien termasuk 7 makanan$ minuman$ "uang air

    an urinaria.

    l) *aji keluhan pasien$ kalau perlu terapi "eritahu okter.

    m) E!aluasi hasi tinakan ialysis.

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    31/33

    n) 5inakan atau o"at;o"atan yang telah i"erikan$ #atalah alam #atatan

    kepera4atan.

    M&"!'! D!"#!-!-

    a) +engakhiri ialysis7

    a. entikan pump heparin an lepaskan spuit heparin ari tempatnya.

    ". *e#ilkan pompa arah (%0) sampai ## an matikan.

    #. *lem paa AK Fistula an selang arterial

    . /epaskan sam"ungan AK Fistula an selang arterial engan kassa steril.

    ") +em"ilas AK Fistula 7

    Gunakan spuit 1 ## "erisi Na-/$ "ilas AK Fistula sampai "ersih$ lalu klem kem"ali

    an tutup ujung AK Fistula.

    #) +em"ilas selang arah an ialiser 7

    a. %ilas selang arah an ialiser engan Na-/ sampai arah tiak aa lagi.

    ". =ika aa o"at;o"atan injeksi yang akan i"erikan$ "erikan melalui selang

    !ena.

    #. Selama pem"ilasan$ gunakan pump engan ke#epatan ml2menit.

    . +enyelesaikan ialysis

    e. Selang paa !ena iklem$ lepaskan ari mesin.

    f. /epaskan semua selang arah an ialiser ari mesin$ masukkan ke alam

    plastik.

    ) +elepaskan jarum AK Fistula

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    32/33

    a. -a"ut AK Fistula paa #imino an AK Fistula paa !ena lainnya$ masukkan

    AK Fistula ke alam plastik.

    ". 5ekan "ekas tusukan engan kassa "etaine sampai arah tiak keluar lagi.

    #. %erikan masing;masing "ekas tusukan engan "an ai an "alutlah sesuai

    engan ke"utuhan$ lalu ifiksasi engan mi#ropore.

    e) +engem"alikan alat;alat 7

    a. Alat instrument yang telah igunakan ipisahkan i"a4a ke isposal room

    an ipisahkan engan alat yang terkontaminasi.

    ". 0era4at melepas sarung tangan$ masker an apron.

    #. 0era4at men#u#i tangan.

    11. KOMPLIKASI HEMODIALISA DENGAN KRAM OTOT

    +enurut 5isher an Oil#oP (,) serta a!ens an 5erra ('1) selama tinakan

    hemoialisa sering sekali itemukan komplikasi $ salah satunya aalah kram otot.

    *ram otot paa umumnya terjai paa separuh 4aktu "erjalannya hemoialisasampai menekati 4aktu "erakhirnya hemoialisa. *ram otot seringkali terjai paa

    ultrafiltrasi (penarikan #airan) yang #epat engan !olume yang tinggi.

    P&$&"

    a. 0enarikan #airan i"a4ah "erat "aan stanar". 0enarikan #airan terlalu #epat#. %erat "aan naik le"ih ari kg2hari

    P&","#"-"""

    a. *e#ilkan ke#epatan aliran arah

    ". +asage paa aerah yang kram

    #. %eri o"at gosok

    . *ompress air hangat

    e. >"ser!asi tana;tana !ital

    f. *ola"orasi okter

    P&

  • 7/26/2019 Gagal Ginjal Kronik Hd Kram Otot

    33/33

    ". Anjurkan pasien untuk mem"atasi intake #airan

    DAFTAR PUSTAKA

    %runner & Suarth. ''. %uku Ajar kepera4tan meikal "eah$ eisi < !ol 6. =akarta7

    EG-

    -arpenito. '. Ren#ana Asuhan & Dokumentasi *epera4atan$ Diagnosa kepera4atan

    an masalah kola"oratif. =akarta7 EG-=ohnson$ +.$ et all. '. Nursing >ut#omes -lassifi#ation (N>-) Se#on Eition. Ne4

    =ersey7 8pper Sale Ri!er

    *asuari. ''. Asuhan *epera4atan Sistem 0en#ernaan an *ario!askuler Dengan

    0enekatan 0atofisiology. +agelang. 0oltekes Semarang 0SI* +agelang

    +ansjoer$ A kk. ',. *apita Selekta *eokteran$ =ili eisi 6. =akarta7 +eia

    Aes#ulapius

    +# -loskey$ -.=.$ et all. B. Nursing Inter!entions -lassifi#ation (NI-) Se#on

    Eition. Ne4 =ersey7 8pper Sale Ri!er

    Nana. '1. Nursing Diagnoses Definition an -lassifi#ation. 0hilaelpia

    Ra"$ 5. '


Top Related