Download - (Final)Daftar Lampiran
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 1/22
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Lembar Persetujuan Menjadi Responden (Inform Concern)Lampiran 2 : Kuisioner Penelitian Untu Responden
Lampiran ! : Kisi " Kisi #oal
Lampiran $ : Kunci %a&aban
Lampiran ' : Reapitulasi ata Umum dan ata Kusus
Lampiran * : +abulasi ata Kusus
Lampiran , : -reuensi ata Umum
Lampiran . : /asil +abulasi ata
Lampiran 0 : Uji #tatisti
Lampiran 2:
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PASIEN DIABETES
MELITUS TIPE 2 DENGAN TINDAKAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI
A. DATA RESPONDEN :
Nama :
Umur :
Alama :
!"ni# K"lamin :A$ama :
Su%u :
P"n&i&i%an :
P"%"r'aan :
B. PENGETAHUAN
1 paa 3an4 disebut diabetes mellitus5
a Pen3ait encin4 manis dimana adar 4ula dalam dara selalu tin44i
b Pen3ait 3an4 biasa terjadi pada oran4 den4an obesitas (berat badan
lebi)
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 2/22
c Pen3ait 3an4 men4aibatan erusaan pada panreas
d Pen3ait ompliasi
2 pa 3an4 terjadi sein44a timbul pen3it diabetes mellitus5a +erjadi 4an44uan ormon 3an4 menimbulan elainan metaboli
b +erjadi 4an44uan pada endorin
c +erjadi 4an44uan pada sistem s3araf pusat
d +erjadi 4an44uan pada 4astrointestinal trac
! 6erapaa searusn3a adar 4ula dara normal5
a 7 12* m48dl saat puasa dan 7 299 m48dl se&atu
b 7 12* m48dl saat puasa dan 7 299 m48dl se&atu dan aan
menin4at sesuai umur
c Kadar 4ula dara ter4antun4 masin4masin4 indi;idu
d 7 12* m48dl saat puasa pada usia 7'9 taun< dan 7 1'9 m48dl saat
puasa pada usia ='9 taun$ berapaa tipe diabetes mellitus 3an4 anda etaui5
a 1
b 2
c !
d $
' iabetes mellitus tipe 2 adala5
a iabetes mellitus 3an4 terjadi aibat resistensi insulin
b iabetes mellitus 3an4 terjadi aibat pola idup tida seat
c iabetes mellitus 3an4 terjadi aibat fator eturunan
d iabetes mellitus 3an4 terjadi aibat jaran4 olara4a
* iabetes melitus termasu pen3ait 3an4 diaibatan arena5
a Menular c Keturunan
b 6a&aan d Infesi
, Kebiasaan 3an4 mencetus terjadin3a diabetes melltus adala5
a ti;itas fisi 3an4 uran4< onsumsi camilan manis berlebian<
meroo
b >lara4a teratur< serin4 minum jamu
c Pola maan 3an4 bai< serin4 tidur malam
d Minum susu setiap ari< serin4 berati;itas pada malam ari
. paa 4ejala4ejala umum 3an4 terjadi aibat diabetes mellitus5
a 6an3a maan< ban3a minum< ban3a encin4 b #ediit maan< sediit minum< sediit encin4
c 6an3a maan< sediit minum< serin4 encin4
d #ediit maan< ban3a minum< sediit encin4
0 ?ejala apa saja 3an4 terjadi apabila suda ada ompliasi pada penderita
diabetes mellitus5
a Mata abur< esemutan< ai ben4a< lua 3an4 tida sembu
sembu
b iare
c 6atu< pile< demam
d Mual munta
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 3/22
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 4/22
a Basi
b Ian
c #a3uran ijaud a4in4
10 >lara4a apa 3an4 dianjuran untu penderita diabetes mellitus5
a Catur
b 6illiard
c %o44in4
d memancin4
29 Menurut anda berapaa freuensi olara4a setiap min44u 3an4
dianjuran pada penderita diabetes mellitus5
a !' ali selama !9*9 menit setiap olara4a
b 12 ali selama !9*9 menit setiap olara4a
c $* ali selama !9*9 menit setiap olara4ad !* ali selama *909 menit setiap olara4a
C. SIKAP
Bo P"rn(aaan S# S T# S# S%)r
1 >lara4a 3an4 dianjuran pada pederita
diabetes adala bermain catur dan
memancin4
2 en4an olara4a 3an4 teratur < adar 4ula
dalam dara aan terontrol
! #aat adar 4ula dara normal< anda tida
perlu la4i berola ra4a secara teratur
$ 6erolara4a selama !9*9 menit san4at
bai untu penderita diabetes mellitus
' #eba4ai penderita diabetes mellitus< sa3a
aan men4iuti anjuran doter untu
berolara4a secara teratur
* Pen3ait diabetes mellitus merupaan
pen3ait 3an4 berbaa3a dan san4at jaran4menimbulan ompliasi
, en4an men4atur pola idup seat < minum
obat dan ola ra4a secara teratur dapat
mence4a terjadi ompliasi pada pasien
diabetes mellitus
. Pen3ait jantun4< stroe < lua 3an4 ta
unjun4 sembu merupaan ompliasi
pen3ait diabetes mellitus
0 ibat 4ula dara 3an4 tida terontrol
aan men4aibatan ompliasi e or4an
or4an lain (mata<4injal)
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 5/22
19 ?a4l 4injal adala ompliasi 3an4 palin4
berbaa3a ba4i penderita diabetes mellitus
11 #eba4ai penderita diabetes mellitus sa3amerasa tida terbebani dalam melauan
pen4aturan pola maan
12 #aat 4ula dara sa3a suda atau mendeati
normal< sa3a diperbolean den4an leluasa
memili maanan 3an4 sa3a mau
1! Pen4aturan maan merupaan pilar utama
dalam pen4elolaan diabetes mellitus
1$ #eba4ai penderita diabetes mellitus den4an
melauan perilau idup seat seperti
men4atur pola maan den4an bai aan
memperecil emun4inan terena
ompliasi diabetes mellitus
1' %enis maanan 3an4 dianjuran untu
penderita diabetes mellitus adala maanan
3an4 a3a serat seperti sa3urma3ur dan
buabuaan se4ar
1* en4an men44anti 4ula anda den4an 4ula
renda alori 3an4 dijual bebas di pasaran<
anda dapat men4onsumsi 4ula tersebut
den4an bebas tanpa taut adar 4ula dara
anda aan menin4at1, Kadar 4ula dara dapat diontrol an3a
den4an men4onsumsi obat secara teratur
1. >bat diabetes an3a dionsumsi apabila
adar 4ula dalam dara tin44i
10 Pen3ait diabetes mellitus dapat
disembuan den4an men4onsumsi obat
secara teratur
29 Men4onsumsi obatobatan diabetes dapat
men3ebaban erusaan 4injal
Keteran4an :
#s : san4at setuju# : setuju
+s : +ida setuju
#ts : #an4at tida setuju
D. TINDAKAN
N) P"rn(aaan *a Ti&a% S%)r
1 Ketia ada 4ejala diabetes mellitus
seperti ban3a encin4< ban3a maan<
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 6/22
ban3a minum dan lainlain anda se4era
memerisaan diri e doter 8 petu4as
eseatan
2 Dalaupun adar 4ula dalam dara anda
dalam batas normal< anda tetap
men4onsumsi obat diabetes
! #eba4ai penderita diabetes mellitus< anda
selalu menerapan pola maan sesuai
den4an 3an4 dianjuran ole doter
$ Pola maan 3an4 nda terapan
sein44a diataan pola maan 3an4
bai adala memaan maanan menu
diet diabetes mellitus men4uran4ionsumsi 4ula
' #aat 4ula dara anda normal< anda tetap
men4atur pola maan
* nda men4onsumsi 4ula =12 sendo
te per ari
, Basi< roti< mie dan entan4 bole
dionsumsi den4an jumla 3an4 ban3a
. alam menu maanan anda seariariselalu terdapat sa3ursa3uran
0 alam menu maanan anda seariari
selalu terdapat buabuaan
19 Untu mence4a timbuln3a ompliasi
diabetes mellitus< anda merencanaan
pola maan dan ati;itas 3an4 seat
11 nda selalu men4onsumsi camilan
(eripi< ue< erupu< entan4 4oren4)
setiap ari
12 nda serin4 men4onsumsi maanancepat saji (mie instan< fc< pi@@a<
spa4etti< sosis< dll)
1! #eba4ai penderita diabetes mellitus<
e4iatan selin4an anda meroo atau
minum minuman beralool
1$ #eba4ai penderita diabetes mellitus< anda
berolara4a secara teratur
1' iti;itas seariari selalu anda atur
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 7/22
antara ati;itas< ola ra4a dan istiraat
1* nda selalu men44unaan alas aisetiap berati;itas di luar ruma
1, nda selalu ontrol e doter untu
onsultasi masala pen3ait diabetes
mellitus anda
1. nda selalu perisa ba1c setiap ! bulan
seali
10 pabila dianjuran ole doter untu
men44unaan Insulin< maa aan sa3a
lauan
29 #a3a tida aan perna lupa
men4onsumsi obat >ral nti iabetes
3an4 sa3a 4unaan seumur idup
Lampiran +:KISI , KISI
SIKAP PASIEN DM TIPE 2 TERHADAP PENCEGAHAN
KOMPLIKASIN*A
PRME+ER B> #>L
PERBF+B P>#I+I- 2<!<$<'<*<.<0<19<1!<1$<1'<1*<1,<1.<10
PERBF+B BE?+I- 1<,<11<12<29
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 8/22
Lampiran -:
KUNCI !AABAN
PENGETAHUAN PASIEN DM TIPE II
NO !AABAN NO !AABAN
1 11 6
2 12
! 1! $ 1$ 6
' 1'
* C 1*
, 1, 6
. 1.
0 10 C
19 29
KUNCI !AABAN
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 9/22
SIKAP PASIEN DM TIPE II
B> %D6B B> %D6B## # +# #+# ## # +# #+#
1 1 2 ! $ 11 1 2 ! $
2 $ ! 2 1 12 1 2 ! $
! $ ! 2 1 1! $ ! 2 1
$ $ ! 2 1 1$ $ ! 2 1
' $ ! 2 1 1' $ ! 2 1
* $ ! 2 1 1* $ ! 2 1
, 1 2 ! $ 1, $ ! 2 1
. $ ! 2 1 1. $ ! 2 1
0 $ ! 2 1 10 $ ! 2 119 $ ! 2 1 29 1 2 ! $
KUNCI !AABAN
TINDAKAN PASIEN DM TIPE II
NO !AABAN NO !AABAN
1 F 11 +IK
2 F 12 +IK
! F 1! +IK
$ F 1$ F
' F 1' F
* +IK 1* F
, +IK 1, F
. F 1. F
0 F 10 +IK
19 F 29 F
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 10/22
Lampiran /:
Ta0ula#i Daa K1u#u# pa#i"n DM ip" II
N). N). R"#p)n&"n P"n$"a1uan Si%ap Tin&a%an
1 1 1 2
2 2 1 1 2
+ ! 2 2 2
- $ 1 1 2
3 ' 1 2 2
/ * 1 1 2
4 , 1 2 2
5 . 1 1 2
6 0 1 1 2
7 19 1 2 2
11 1 2 2
2 12 1 1 2
+ 1! 1 1 2
- 1$ 1 2 2
3 1' 1 1 2
/ 1* 2 2 2
4 1, 2 2 2
5 1. 2 2 2
6 10 1 2 2
27 29 2 2 2
2 21 2 1 2
22 22 2 2 2
2+ 2! 2 2 2
2- 2$ 2 2 2
23 2' 2 2 2
2/ 2* 2 2 2
24 2, 2 2 2
25 2. 2 2 2
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 11/22
26 20 2 2 2
+7 !9 2 2 2
+ !1 2 2 2
+2 !2 2 2 2
++ !! 2 2 2
+- !$ 2 2 2
+3 !' 2 2 2
+/ !* 2 2 2
+4 !, 2 2 2
+5 !. 2 2 2
+6 !0 1 1 1
-7 $9 1 1 1
- $1 2 2 1
-2 $2 2 1 1
-+ $! 2 1 1
-- $$ 1 2 2
-3 $' 1 2 1
-/ $* 1 2 2
-4 $, 1 2 1
K""ran$an :
P"n$"a1uan :
: P"n$"a1uan Bai% 2 : P"n$"a1uan Kuran$
Si%ap :
: M"n&u%un$
2 : Ti&a% M"n&u%un$
Tin&a%an :
: M"n8"$a1
2 : Ti&a% M"n8"$a1
Lampiran 4:
Fr"%u"n#i Daa Umum 9Umur P"n&i&i%an P"%"r'aan !"ni# K"lamin;
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 12/22
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 13/22
P"%"r'aan
-reHuenc3 Percent Galid Percent
Cumulati;e
Percent
Galid Ibu Ruma +an44a 1. !.! !.! !.!
Pe4a&ai Be4eri #ipil , 1$0 1$0 '!2
Diras&asta 19 21! 21! ,$'
6elum beerja 12 2'' 2'' 1999
+otal $, 1999 1999
Lampiran 5:
Ta0ula#i Silan$ P"n$"a1uan Tin&a%an &an Si%ap
Ca#" Pr)8"##in$ Summar(
Cases
Galid Missin4 +otal
B Percent B Percent B Percent
+indaan Pen4etauan $, 1999 9 9 $, 1999
+indaan #iap $, 1999 9 9 $, 1999
Tin&a%an = P"n$"a1uan
Cr)##a0
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 14/22
Pen4etauan
+otal6ai Kuran4
+indaan Mence4a Count * 9 *
EJpected Count 2, !! *9
&itin +indaan 1999 9 1999
&itin Pen4etauan 2.* 9 12.
of +otal 12. 9 12.
+ida mence4a Count 1' 2* $1
EJpected Count 1.! 22, $19
&itin +indaan !** *!$ 1999 &itin Pen4etauan ,1$ 1999 .,2
of +otal !10 ''! .,2
+otal Count 29 21 2*
EJpected Count 299 219 2*9
&itin +indaan $!' $$, ''!
&itin Pen4etauan 1999 1999 1999
of +otal $!' $$, ''!
Tin&a%an = Si%apCr)##a0
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 15/22
#iap
+otalmenduun4
tida
menduun4
+indaan Mence4a Count * 9 *
EJpected Count 2! !, *9
&itin +indaan 1999 9 1999
&itin #iap !!! 9 12.
of +otal 12. 9 12.
+ida
mence4a
Count 12 20 $1
EJpected Count1', 2'! $19
&itin +indaan 20! ,9, 1999
&itin #iap **, 1999 .,2
of +otal 2'' *1, .,2
+otal Count 10 1. 20
EJpected Count 109 1.9 209
&itin +indaan $1! !.! *1,
&itin #iap 1999 1999 1999
of +otal $1! !.! *1,
Lampiran 6 :
U'i C1i,S<uar"
Tin&a%an = P"n$"a1uan
C1i,S<uar" T"##
Galue f
s3mp #i4
(2sided)
EJact #i4
(2sided)
EJact #i4
(1sided)
Pearson Ci#Huare .'1*a 1 99$
Continuit3 Correction b *1$! 1 91!
Lieliood Ratio 19,,! 1 991
-isers EJact +est 99' 99'
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 16/22
C1i,S<uar" T"##
Linearb3Linear
ssociation.!!$ 1 99$
B of Galid Cases b $,
a 2 cells ('99) a;e eJpected count less tan ' +e minimum eJpected
count is 2.68
b Computed onl3 for a 2J2table
Tin&a%an = Si%ap
C1i,S<uar" T"##
Galue df
s3mp #i4
(2sided)
EJact #i4
(2sided)
EJact #i4
(1sided)
Pearson Ci#Huare 119.1a 1 991
Continuit3 Correction b .209 1 99$
Lieliood Ratio 120.' 1 999
-isers EJact +est 992 992
Linearb3Linear
ssociation19.$* 1 991
B of Galid Cases b
$,
a 2 cells ('99) a;e eJpected count less tan ' +e minimum eJpected
count is 2!9
b Computed onl3 for a 2J2 table
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 17/22
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 18/22
2 1 1 ! 2 !' !0 $'
22 1 1 2 ! 2' 2* $'
2+ 1 2 1 1 1' 2, '9
2- 1 1 ! 2 1' !9 ''
23 1 2 $ 1 29 !1 ''
2/ 1 2 1 1 2' !! ,924 1 1 1 2 !9 !. *9
25 1 2 2 ! 2' !* ''
26 1 2 ! 1 29 2, $9
+7 1 2 $ 1 29 20 ''
+ 2 2 1 1 !9 !9 *'
+2 ! 2 $ 1 !' !2 ''
++ ! 1 2 2 1' !9 *'
+- 1 2 1 1 19 !! ,'
+3 1 2 ! 1 29 !* *'
+/ 1 2 ! 1 2' !, 199
+4 1 2 ! 1 !9 2. *9
+5 1 2 1 1 !9 !9 *9
+6 1 2 ! 1 *' $. 199-7 1 1 1 1 '' '$ 199
- 1 1 1 1 2' !, 199
-2 2 2 ! 1 29 $. 199
-+ 1 1 2 2 1' $0 199
-- 1 2 1 1 *9 !! '9
-3 2 2 1 1 '' 2. *'
-/ 1 2 ! 1 '9 20 ,9
-4 1 2 2 ! *' 20 199
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 19/22
K""ran$an :
Umur :
: > 33 a1un
2 : -3 ? 33 a1un
+ : @ -3 a1un
!"ni# K"lamin :
: La%i ? la%i
2 : P"r"mpuan
P"%"r'aan :
: I0u Ruma1 Tan$$a
2 : P"$aai N"$"ri Sipil
+ : ira#a#a
- : B"lum 0"%"r'a
P"n&i&i%an :
: R"n&a1
2 : S"&an$
+ : Tin$$i
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 20/22
Lampiran 1:
L"m0ar P"r#"u'uan M"n'a&i R"#p)n&"n 9In)rm C)n8"rn;
INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
………………………………………………………………………………………
………..
Alamat :
………………………………………………………………………………………
………..
Umur :
………………………………………………………………………………………
………..
No. Telepon :
………………………………………………………………………………………
………..
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
………..
Dengan ini saya bersedia untuk menjadi responden dalam
penelitian yang berjudul “HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN
SIKAP PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN
TINDAKAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI DI WILAYAH KERA
PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAURIT KULON
KOTA MOOKERTO SEPTEMBER 2!1"# $STUDY
CROSSECTIONAL PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN
PRAURIT KULON KOTA MOOKERTO%&
Peneliti berharap semoga penelitian ini akan memberi
manaat bagi peneliti dan bagi bapak!ibu!saudara.
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 21/22
Demikian pernyataan ini peneliti buat se"ara sukarela
untuk ikut sebagai responden dalam penelitian ini.
#entikan$ %eptember &'()
*esponde
n
+......................................,
B'ri(a A)ara P'm'ri*+aan P'n',i(ian IKM -K
UWKS
G',& RS : RSUD .r& S/+/./r/ D0a(i*/'+/'m/
B/0/n'/r/ Ta34n 2!1"
Nama -elompok :
(. Adendra %urohadi '/''&0)&. 1 -omang Agus %etiawan '//''&)20. %iti #aysaroh '3/''')
Dokter yang mere4isi : dr #u4iarto C Mes (MR#)
Tanggal Presentasi : 9, >tober 291$
Tempat Presentasi : 5- U6-%
Tanggal Uraian Perbaikan yang
diharapkan
Para
(3787
&'()
*e4isi 1 :
9jaan disesuaikandengan 9jaan YangDisempurnakan
%esuaikan denganbuku panduan
o4er diperbaiki
%udah dirubah
%udahdisesuaikan
8/18/2019 (Final)Daftar Lampiran
http://slidepdf.com/reader/full/finaldaftar-lampiran 22/22
;embarpengesahan
diperbaiki 6aktu Penelitian
diperbaiki De<nisi =perasional
diperbaiki Datar Pustaka
dilengkapi
%udah diperbaiki %udah diperbaiki
%udah diperbaiki
%udah diperbaiki
%udah dilengkapi
%urabaya$ &8 %eptember
&'()
Pembimbing
r /j+ri Rati 4ustina<dr< MKes (MR#)