Download - Diagnosa Nanda New Update

1. BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF

Diagnosa Keperawatan

Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan jalan nafas Inefektif Berhubungan dengan:- Retensi sekret- Spasme jalan nafas- Mucus berlebihan- Eksudat di alveoli- Adanya jalan nafas buatan,

missal trakeostomi- Alergi (asma)- COPD- Hyperplasia dinding bronchial- Infeksi- Disfungsi neuromuscular

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas.

Ditandai dengan:- Batuk- Suara nafas tambahan - Perubahan RR- Perubahan pola nafas- Sianosis- Kesulitan berbicara- Dispnea- Adanya sputum- Orthopnea- Gangguan pemenuhan

istirahat

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif

Kriteria hasil:- Batuk (-)- Tidak ada suara nafas tambahan

(rhonki, wheezing)- Ekspansi dada maksimal

(pernafasan dalam) dan simetris- RR=12-20x/menit- Pola nafas regular- Sianosis (-)- Tidak mengalami kesulitan

berbicara- Dispnea (-)- Sputum (-)- Orthopnea (-)- Tidak mengalami gangguan

pemenuhan istirahat

Monitoring:1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan.2. Warna kulit (adanya sianosis)3. Auskultasi bunyi nafas4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batuk

Mandiri:6. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien

semifowler7. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai kebutuhan,

catat warna dan jumlah secret/sputum

Pendidikan kesehatan:1. Ajari cara batuk efektif2. Ajari tehnik nafas dalam3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat

Kolaborasi:1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasiBerikan oksigen sesuai indikasi

2. POLA NAPAS INEFEKTIF


Definisi Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Pola Napas Inefektif

Berhubungan dengan:- Kecemasan- Posisi tubuh- Deformitas tulang rusuk- Deformitas dinding dada- Kerusakan kognitif- Kelelahan- Hiperventilasi- Sindrom hipoventilasi- Kerusakan musculoskeletal- Gangguan neurologi- Disfungsi neuromuscular- Obesitas- Nyeri- Kerusakan persepsi- Kelelahan otot respirasi- Spinal cord injury

Inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat.

Ditandai dengan:- Perubahan kedalaman

pernafasan- Bradipnea- penurunan kapasitas vital- dispnea- Orthopnea- Ekspirasi yang memanjang- Pernafasan melalui mulut- Takipnea- Penggunaan otot bantu

pernafasan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pola nafas menjadi efektif.

Kriteria hasil:- Ekspansi dada maksimal

(pernafasan dalam)- Tidak ada perubahan ekskursi

dada- Bradipnea (-)- RR=12-20x/menit- Dispnea (-)- Orthopnea (-)- Inspirasi : ekspirasi = 1 : 2- Pernafasan mulut (-)- Takipnea (-)- Tidak ada penggunaan otot bantu

pernafasan

Monitoring1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi

pernafasan2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan,

dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis)

Mandiri:1. Atur posisi head up/semifowler 45 derajat2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal,

dengan penghisapan secret/sputum (suction) sesuai kebutuhan

Pendidikan kesehatan:1. Ajari tehnik nafas dalam

Kolaborasi:1. Berikan oksigen sesuai indikasi2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle

relaxan/bronkodilator sesuai indikasi

3. MUAL



Intervensi

MualBerhubungan dengan:- Gangguan biokimia, misalnya

uremia, KAD- Penyakit esophagus- Distensi lambung/abdomen- Iritasi lambung- Peningkatan tekanan

intracranial- Tumor intraabdomen- Tumor terlokalisir, misalnya

tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang pada dasar tulang tengkorak

- Meningitis- Motion Sickness- Nyeri- Peregangan kapsula hepar- Penyakit pancreas- Kehamilan- Toksin, misalnya tumor yang

memproduksi peptida- Metabolisme abnormal akibat

kanker- Efek farmakologis (kemoterapi)

Ketidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah

Ditandai dengan:- Adanya sensasi

gag- Peningkatan

saliva/hipersalivasi

- Penurunan nafsu makan

- Pasien mengatakan mual

- Rasa asam/tidak enak di mulut

- Keengganan terhadap makanan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, rasa mual yang dialami klien berkurang atau hilang

Kriteria hasil:- Klien mengatakan mual

berkurang atau hilang- Tidak ada sensasi gag- Hipersalivasi (-)- Nafsu makan

meningkat- Keengganan terhadap

makanan (-)- Rasa asam/tidak enak

di mulut (-)- BB stabil- Mata cekung (-)- Rasa haus yang tidak

normal (-)- Membran mukosa

lembab- Nutrisi adekuat habis

1 porsi makan- Pasien mampu

mengidentifikasi tindakan yang dapat menurunkan mual

Monitoring:1. Pantau gejala subyektif mual pada pasien2. Pantau adanya peningkatan atau penurunan BB3. Pantau adanya kulit kering dengan depigmentasi4. Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan5. Pantau asupan kalori makanan6. Pantau intake dan output makanan/cairan 7. Pantau status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit)Mandiri:1. Naikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral

untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)2. Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah3. Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (misalnya

pispot, makanan)4. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) setelah terjadi muntah5. Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aromaPendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam untuk menekan refleks

muntah2. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah dan

selama makan4. Instruksi untuk menghindari aroma saat penyiapan makanan di rumah

(misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan-jalan selama penyiapan makanan)

Kolaborasi:1. Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter2. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi dokter

4. RISIKO ASPIRASI


Intervensi

Keadaan

individu yang

berada pada

resiko

masuknya

sekresi

gastrointestina

l, sekresi

orofaring,

benda padat

atau cairan

kedalam

saluran

trakeobrankial

.

Bising Usus (+): 5 - 35 X/menit

Reflek Muntah (-) Reflek

batuk/tersedak (-) Reflek menelan

(+) Jalan nafas paten

(+) RR : 12 - 20

X/menit Bunyi paru

bersih: Wheezing (-) Ronchi (-)

Bertoleransi terhadap asupan oral dan atau enteral (+)

Pengosongan lambung (+)

Tonus otot 5-5-5-5

Monitoring:1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan.2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi.3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan.4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan

seterusnya.5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan)Mandiri:

1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan.2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan.3. Libatkan keluarga selama pasien makan.4. Berikan dukungan dan keyakinan.5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan.6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri.7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit10. Hindari cairan atau penggunan agen pengental11. Potong atau haluskan pil sebelum diberikan12. Sediakan penguatan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri.13. Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi makan pasien.14. Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien.Pendidikan Kesehatan:1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan.2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret.3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan.4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah.

kolaboratif :1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.

5. GANGGUAN MENELAN



Intervensi

Ganggan menelan, berhubungan dengan :1. akalasia2. kelainan anatomis bawaaan3. masalah perilaku makan4. paralysis serebral5. kondisi hipotonia signifikasi6. penyakit jantung congenital7. tekanan syaraf cranial8. perlambatan perkembangan9. trauma eksternal10. penyakit refluks

gastroesofagus11. obstruksi mekanik (edema,

slang trakeostomy, tumor)12. kelainan rongga nasofaring

atau nasal13. kerusakan neuromuscular

(penurunan atau hilangnya reflek muntah, penurunan kekuatan atau penyimpangan keterlibatan otot pada mastikasi, persepsi, dan paralisis fasial)

14. ketidaknormalan rongga mulut atau orofaring

15. gangguan pernafasan16. kelainan esophagus, laring,

dan trakea17. anomali jalan nafas atas

Fungsi

mekanisme

menelan

yang tidak

normal,

berhubung

an dengan

defisit

struktur

fungsi oral,

faring atau

esophagus.

Tujuan : fungsi

menelan

sudah baik

/ maksimal

Kriteria hasil :

Makan tanpa

tersedak atau

respirasi

Tidak ada

kerusakan otot

tenggorok atau

fasial, menelan,

menggerakkan

lidah, atau

reflek muntah

Monitor :

1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan

2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi

3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan

4. Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan

5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan

Mandiri :

1. Posisikan pasien 900

2. Berikan makan dengan porsi sedikit

3. Berikan perawatan mulut

4. Hindari penggunaan sedotan

5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan

Pendidikan kesehatan:

Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak

Kolaborasi :

1. Konsultasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dapat mudah di telan

2. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara)

untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien

3. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang

program latihan menelan.

6. KONSTIPASI



Intervensi

KonstipasiDihubungkan dengan:- Kelemahan otot abdominal- Toileting yang tidak adekuat- Kebiasaan defekasi tidak

teratur- Kurangnya aktivitas fisik- Depresi - Stres emosional- Kebingungan mental- Antasida yang mengandung

alumunium- Antikolinergik - Antikejang- Antidepresan - Diuretik- Overdosis laksatif- NSAID - Opiate- Fenotiazine - Sedativ - Ketidakseimbangan elektrolit- Hemoroid - Obesitas- Gangguan neurologis- Obstruksi pasca bedah- Kehamilan- Pembesaran prostat- Abses rectal - Prolaps rektal- Tumor- Perubahan pola makan- Penurunan motilitas GIT- Dehidrasi- Intake serat dan cairan

Penurunan frekuensi normal dari defekasi yang disertai kesulitan atau tidak lengkapnya keluaran tinja dan/atau pengeluaran yang brat/keras serta tinja keringDitandai dengan:- Nyeri abdominal- Anoreksia- Darah merah segar pada tinja- Perubahan pada pola BAB- Penurunan frekuensi- Penurunan volume tinja- Distensi abdomen- Perasaan penuh di rektal- Perasaan tekanan pada rektal- Kelemahan umum- Tinja keras- Sakit kepala- Bising usus hiperaktif/hipoaktif- Peningkatan tekanan

abdominal- Mual- Teraba massa abdominal- Teraba massa rektal- Nyeri saat defekasi- Flatus keras- Tidak bisa mengeluarkan tinja

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, defekasi klien kembali normal.Kriteria hasil:- Nyeri abdominal (-)- Nafsu makan baik- Darah merah segar

pada tinja (-)- Pola BAB normal/teratur- Frekuensi BAB normal

(±1-2x/hari)- Distensi abdomen (-)- Perasaan penuh di

rektal (-)- Perasaan tekanan pada

rektal (-)- Kelemahan umum (-)- Tinja lunak- Bising usus normal (±5-

35x/menit)- Peningkatan tekanan

abdominal (-)- Mual (-)- Massa abdominal (-)- Massa rektal (-)- Nyeri saat defekasi (-)- Flatus normal- Bisa mengeluarkan tinja

Monitoring:1. Tanda gejala konstipasi2. Tanda gejala impaksi3. Pola BAB, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan

warna sesuai normalnya4. Bising usus5. Tanda gejala adanya ruptur usus dan/atau peritonitis 6. Identifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan

konstipasi, misal medikasi, bedrest, pola makan 7. Evaluasi obat-obatan yang memiliki efek samping pada sistem

pencernaanMandiri:1. Anjurkan peningkatan intake cairan2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi diet tinggi serat sesuai

kebutuhanPendidikan kesehatan1. Jelaskan penyebab konstipasi dan rasionalisasi tindakan yang

harus dilakukan klien2. Ajari klien dan keluarga tentang bagaimana

menjaga/mempertahankan pola makan yang benar3. Ajari klien dan keluarga tentang penggunaan obat

laksatif/pelunak tinja yang tepat4. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang hubungan pola

makan, olahraga, intakeke cairan terhadap trejadinya konstipasi/impaksi

5. Ajari pasien dan keluarga tentang proses digestif normalKolaborasi:1. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan/peningkatan

frekuensi bising usus, konstipasi/impaksi berlangsung lama2. Pemberian enema atau irigasi sesuai indikasi

kurang

7. DIARE



Intervensi

Diare b.d

- Ansietas

- Stress tinggi

- Radiasi

- Racun

- Perjalanan

- Pemasukan

makanan lewat

selang(NGT)

- efek obat-obatan

- inflamasi

- iritasi

- proses infeksi

- malabsorbsi

- penyalahgunaan

alcohol

- penyalahgunaan

obat-obat laksatif

Kondisi

dimana

konsistensi

BAB yang

tidak

berbentuk atau

cair

Bising Usus (+): 5 - 35

X/menit

Nyeri abdomen(-)

TTV dalam batas normal

TD : 100-140/60-90mmHg

RR : 12-20 x/mnt

N : 60-100 x/mnt

S : 36,5 – 37,5 °C

Turgor kulit kembali

dalam < 2 detik

Membran mukosa bibir

lembab

Mata tidak cowong

Distensi abdomen(-)

Tidak ada tanda infeksi

(rubor,dolor,kalor,tumor,

fungsiolesa)

Monitoring:

1. Pantau intake dan output

2. Pantau status psikologis klien terhadap stressor tinggi

3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi

4. Timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan

5. Mengukur tanda-tanda vital

Mandiri:

1. Libatkan keluarga selama pasien makan.

2. Berikan dukungan dan keyakinan.

Pendidikan untuk pasien/keluarga:

1. Ajarkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr

2. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami

diare yang berlebihan dirumah.

Kolaboratif :

1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.

2. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN)

3. Kolaborasi pemberian cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur

4. Kolaborasi pemberian obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

8. RETENSI URIN



Intervensi

Retensi Urin b.d

- Obstruksi

- Tekanan uretra yang

meningkat

- Sphingter yang keras

Suatu keadaan

dimana adanya

penumpukan urine

didalam kandung

kemih dan ketidak

sanggupan

kandung kemih

untuk

mengosongkan diri.

Distensi blader (-)

TTV

TD: 100-140/60-90

mmHg

Nadi: 60-100 X/menit

RR: 12 – 20 X/menit

Disuria (-)

Hematuria (-)

Produksi Urine ± 0,5-1

cc/kgBB/jam

Intake dan output cairan

seimbang

Monitoring

Pantau output urine klien

Pantau adanya distensi pada blader

Observasi keluhan nyeri pada saat berkemih

Observasi adanya hematuria

Mengukur intake dan output cairan.

Mengukur tanda-tanda vital

Pendidikan untuk pasien /Keluarga

Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri

Kolaboratif :

Kolaborasi dalam pemasangan kateter urine.

Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan

Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang

diperlukan.

9. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiKelebihan volume cairan berhubungan dengan:- Penurunan

mekanisme regulasi

- Kelebihan intake cairan

- Kelebihan intake sodium

Peningkatan retensi cairan isotonik Ditandai dengan:- Suara napas tambahan- Perubahan kadar

elektrolit- Edema anasarka- Cemas, gelisah- Azotemia- Perubahan TD- Perubahan status

mental- Perubahan pola napas- Penurunan hematrokit- Penurunan hemoglobin- Dyspnea - Edema- Peningkatan CVP- Distensi vena jugular- Oliguria - Ortopnea- Efusi pleura- Reflek hepatojugular

positif- Kongesti paru- Restlessness- Suara jantung 3- Peningkatan berat

badan dalam waktu singkat

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.Kriteria hasil:- Suara napas normal(vesikuler

pada semua lpang paru)- Kadar elektrolit dalam batas

normal- Edema (-)- Kesadaran compos mentis- Azotemia (-)- TD: 100-140/60-90 mmHg- Status mental stabil- RR: 16-20x/mnt- Hematokrit: 35%-50%- Hb: 11-16,5 gr/dL- Dyspnea (-)- CVP : 3-11 mmHg atau 4-15

cmH2O- JVD (-)- Oliguria (-), urine oupput: 0,5-

1ml/kgBB/jam- Ortopnea (-)- Efusi pleura(-)- Reflek hepatojugular (-)- Kongesti paru (-)- Restlessness (-)- Suara jantung S1 dan S2 tunggal- Peningkatan BB dalam waktu

Monitoring:1. Observasi jumlah dan tipe intake dan output cairan.2. Observasi faktor resiko ketidakseimbangan caiaran (seperti hipertermia,

mendapat taerapi diuretic, kelainan ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati, terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting, diare)

3. Observasi elektrolit serum dan urine.4. Observasi kadar albumin, total protein, osmolalitas serum dan urine5. Monitor Tanda-tanda Vital dan CVP6. Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan

konsentrasi urine7. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.8. Monitor adanya tanda asites.9. Observasi kecepatan pemberian cairan parenteral.8. Ukur derajat edema 9. Auskultasi paru dan jantung10.Kaji status mental11.Timbang berat badan sesuai indikasiMandiri:12.Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea atau edema.13.Tinggikan ekstrimitas yang mengalami edemaPendidikan kesehatan:11. Anjurkan klien untuk membatasi asupan cairan12. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein untuk meningkatkan kadar

albumin darah dan rendah natrium.Kolaborasi:13. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter14. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output15. Kolaborasi untuk dilakukan dialysis. serum.16. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit17. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (foto thorax,dll)

singkat

10. DEFISIT VOLUME CAIRAN

Diagnosa Keperawata

n


Intervensi

Defisit volume cairan berhubungan dengan:- Kehilangan

cairan tubuh dalam jumlah banyak

- Kegagalan fungsi regulasi

Penurunan volume cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler. Hal ini menunjukkan adanya dehidrasi, kehilangan cairan tanpa sodium.Ditandai dengan:- Perubahan status

mental- Penurunan tekanan

darah- (< 90/60 mmHg)- Penurunan tekanan

nadi- Penurunan turgor kulit- Penurunan urine output- Peningkatan CRT- Mukosa membrane

kering, kulit kering- Peningkatan hematokrit- Peningkatan suhu

tubuh- Peningkatan nadi- Peningkatan kepekatan

urine- Penurunan berat badan

secara signifikan- Rasa haus berlebihan- Kelemahan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.

Kriteria hasil:- Perubahan status mental

(-)- TTV dalam batas normal

BP:Systole 90-140mmHg Diastole 60-90 mmHgNadi: 60-90 mmHgRR: 12-20 x/mntSuhu: 35,5o-37,5oC

- Tekanan nadi normal 70-106 mmHg

- Turgor kulit- Produksi urine 0,5-1 ml/Kg

BB/jam- Konsistensi urine normal

(kuning jernih, tidak ada endapan)

- CRT < 2s- Mukosa membrane dan

kulit kering (-)- Hematokrit 35%-50%- Penurunan berat badan

secara signifikan (-)

Monitoring:1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna

dan konsentrasi urine3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien.4. Monitor adanya tanda dehidrasi5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit7. Timbang berat badan sesuai indikasi8. Kaji status mental

Mandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus)2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.

Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar

albumin darah

Kolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.

- Rasa haus berlebihan (-)- Kelemahan (-)

11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT



Resiko ketidakseimbangan

elektrolit

Berhubungan dengan:

- Diare

- Disfungsi endokrin

- Ketidakseimbangan cairan

(misalnya dehidrasi)

- Kegagalan mekanisme regulasi

(misalnya diabetes inspidus,

sindrom penurunan sekresi

hormon antidiuretik)

- Disfungsi renal

- Efek samping terapi (misalnya

pengobatan, drain)

- Muntah

Resiko

perubahan

level serum

elektrolit

yang dapat

membahay

akan

kesehatan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam,

ketidakseimbangan elektrolit tidak

terjadi

Kriteria hasil:

- Tanda-tanda vital dalam batas

yang normal:

- Tekanan darah

Sistolik: 100-140

mmHg

Diastolik: 60-90

mmHg

- Nadi: 60-100 x/menit

- RR: 12-20 x/menit

- Suhu: 359-374 0 C

- Serum elektrolit dalam batas yang

normal

- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Monitoring:

1. Monitor adanya serum elektrolit yang abnormal

2. Monitor serum albumin dan level total protein

3. Monitor adanya tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit

4. Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih (misalnya ileostomi

drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis)

5. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan

6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (misalnya iritasi

GI)

Mandiri:

1. Irigasi selang nasogastrik dengan normal salin

2. Pertahankan aliran cairan IV


1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab dan

penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit

2. Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gizi

Kolaborasi:

1. Pemeriksaan EKG

- Tanda-tanda kekurangan atau

kelebihan elektrolit (-)

2. Pemeriksaan serum elektrolit

3. Pemberian cairan IV sesuai indikasi dokter

4. Pemebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi

5. Pemberian peningkat atau penurun kadar elektrolit sesuai indikasi

12. RISIKO KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK STABIL



Intervensi

Resiko kadar glukosa

darah tidak stabil

Berhubungan dengan:

- Kurangnya pengetahuan

tentang penatalaksanaan

diabetes

- Monitoring kadar glukosa

inadekuat

- Kurangnya penerimaan

terhadap diagnosa

- Kurangnya

penatalaksanaan diabetes

- Kehamilan

- Peningkatan/ penurunan

BB

- Stress

- Status mental

Resiko

perubahan

kadar

glukosa

darah dari

kadar

normal.

Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3x24 jam,

kadar glukosa darah stabil.

Kadar glukosa darah sesaat:

<200 mg/dl

Kadar glukosa darah puasa: <

126 mg/dl

Kadar glukosa darah 2 jam

post pandrial: < 200 mg/dl

Poliuria (-), polidipsi

(-),poliphagi (-)

Ketonuria (-)

Tremor (-), keringat dingin (-),

iritabilitas (-), takikardi (-),

palpitasi (-), mual (-), pusing

(-), sukar konsentrasi (-),

kelemahan (-)

Monitoring:

1. Monitor kadar gula darah

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, poliphagi

3. Monitor adanya keton pada urin

4. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: tremor, keringat dingin, iritabilitas,

takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan)

5. dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia

Mandiri:

1. Batasi aktivitas saat gula darah > 250 mg/dl, khususnya jika ada urin keton

2. Lindungi pasien dari cedera karena hiperglikemia/hipoglikemia


1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan

2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara teratur

Kolaborasi:

1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter

2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program

3. Pemeriksaan kadar gula darah

- Level aktivitas fisik 4. Pemeriksaan urin keton

5. Pemberian diet sesuai program ahli gizi

13. RISIKO KERUSAKAN FUNGSI HEPAR


Definisi

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Resiko kerusakan fungsi hati berhubugan dengan :

1. infeksi virus (missal : hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Epstein-Barr), HIV coinfection

2. pengobatan hepatotoxic (missal : acetaminophen, cocain)

3. pemakaian obat-obatan secara berlebihan (alcohol, cocain)

Suatu risiko terhadap penurunan fungsi hati

Tujuan: fungsi hati dapat terkendali / dapat berfungsi secara normal

Kriteria hasil :1. Pasien mengerti

akan fator risiko yang berkonstribusi terhadap kerusakan hati

2. mengubah gaya hidup untuk mngurangi factor

3. tidak ada tanda kegagala fungsi hati seperti joundise, pembesaran hati dan gannguan mental status

Monitor :1. tanda-tanda kerusakan hati seperti, pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara

cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice.2. tanda-tanda perdarahan (hematuria, melena)3. memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap intervensi yang diberikan4. meminimalisir kerusakan hati yang permanent dengan cara memonitor penggunaan obat-

obatan (regiment terapeutik)

Pendidikan kesehatan :1. Memberitahu pada pasien dan keluarga terhadap masalah fisik dan psikososial dalam

menggunakan alcohol dan obat-abatan secara berlebihan2. membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan

infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara : penggunaan obat-obatan terlarang, pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme

3. mendiskusikan tentang obat-obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati (actaminofen, NSAID, statin)

Kolaborasi :1. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi hati (alanine aminotransferase

(ALT), alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, gamma glutamil transfrase (GGT), lactasic acid dehydrogenase (LDH), albumin, total protein, protombin time, drug level dan hepatitis titer) dan tes diagnostic.

2. Kolaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi (hepatitis, alkoholisme, overdosis obat)

14. RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL INEFEKTIF

Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Resiko perfusi gastrointestinal inefektif b.d (faktor resiko): Aneurisma aorta abdominal Sindrom compartement

abdominal Waktu thromboplastin parsial

abnormal Waktu prothrombin abnormal Perdarahan gastrointestinal

akut Usia > 60 tahun Anemia Koagulopati Diabetes mellitus DIC Gastric paresis Varises gastroesophageal Penyakit gastrointestinal (ulkus

gaster atau deudenum, colitis iskemik, pancreatitis iskemik)

Ketidakstabilan hemodinamik Disfungsi hepar Infark miokard Gagal ginjal Stroke Trauma Merokok Penyakit vascular perifer

Resiko terjadinya penurunan jumlah oksigen yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi gastrointestinal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam perfusi gastrointestinal klien efektif ditandai dengan: Menunjukkan asupan

makanan, cairan, dan zat gizi yang adekuat

Bising usus 5-34x/menit Warna, jumlah, bau,

konsistensi feces dalam batas normal

Tidak ada gerakan perilstaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung

TD sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 60-90 mmHg

Suhu tubuh 35,40C-37,40C

Distensi vena jugularis (-)

Bunyi napas tambahan (-)

Asupan dan haluaran dalam 24 jam seimbang

Edema perifer dan asites (-)

Membran mukosa lembab

Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Pantau elektrolit serum3. Pantau irama jantung4. Pertahankan keakuratan pendokumentasian asupan dan haluaran cairan5. Kaji adanya tanda perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit

(membran mukosa kering, sianosis, dan ikterus)6. Pantau asupan nutrisi klien7. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala8. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi, kualitas, lamanya, dan apa yang

menghilangkan nyeri9. Auskultasi nadi apikal10. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan

nadi perifer lemah11. Catat dan laporkan nyeri abdomen khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau

nyeri menyebar ke bahu12. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi

dengan sering.13. Timbang berat badan klien secara berkala

Pendidikan Kesehatan:1. Berikan KIE tentang proses penyakit dan pengobatan2. Berikan KIE tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh

klienKolaborasi:1. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi2. Awasi BGA/nadi oksimetri3. Berikan cairan IV sesuai indikasi4. Berikan suplemen elektrolit, sesuai dengan permintaan5. Pasang selang NGT jika diperlukan6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori, pembatasan makanan dan

jenis zat gizi yang dibutuhkan klien

15. RISIKO PERFUSI RENAL INEFEKTIF

Diagnosa Keperawata

n


Resiko perfusi renal inefektifb.d (faktor resiko): Sindrom

kompartemen abdominal

Operasi jantung

Luka bakar Cardiopulmon

ary bypass Diabetes

mellitus Glomerulonefr

itis perempuan

Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia

Resiko terjadinya penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengakibatkan kegagalan untuk memelihara sirkulasi ginjal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi renal klien efektif yang ditandai dengan kriteria hasil:

Warna dan bau urine dalam rentang yang diharapkan

Urine jernih TD sistolik 100-140 mmHg dan

diastolik 60-90 mmHg Suhu tubuh 35,40C-37,40C Akral hangat CRT < 2 detik JVD (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran urine

dalam 24 jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membrane mukosa lembab Uji laboratorium dalam batas

normal (Na+, K+, Cl-, Ca+, Mg+, bikarbonat, BUN, kreatinin,hematokrit)

PCO2 arterial dalam batas normal

Monitor:1. Pantau tanda-tanda vital2. Observasi status hidrasi (misalnya, membobservasi ran mukosa lembab,

keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik)3. Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah,

peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites)

4. Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya.

Mandiri:1. Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24 jam2. Pertahankan restriksi diet dan cairan (misalnya rendah natrium, tidak

menggunakan garam) sesuai dengan permintaan

Pendidikan Kesehatan:1. Jelaskan semua prosedur dan senasi yang diharapkan dari klien2. Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika diperlukan3. Ajarkan klien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk

menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan)

Kolaborasi:1. Berikan diuretik sesuai permintaan2. Laporkan pada dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan

bertambah buruk

16. PENURUNAN CURAH JANTUNG

Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiPenurunan curah jantung b.d:

- perubahan denyut jantungdan irama jantung

- perubahan preload

- perubahan after load

- Perubahan kontraktilitas jantungPerubahan stroke volume

Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolism tubuh. Ditandai dengan:- aritmia- bradikardi- perubahan EKG- palpitasi- takikardi

- edema- penurunan atau peningkatan CVP- kelelahan- JVD- murmur- BB meningkat

- akral dingan- dispnea- penurunan denyut perifer- penurunan atau peningkatan SVR

(Systemic Vascular Resistance)- oliguria- pemanjangan CRT- perubahan warna kulit

- krekels- batuk- orthopnea- PND (paroksismal noktural dispnea)- suara jantung S3 dan S4

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif

Kriteria hasil:- aritmia (-)- sinus rytm (frekuensi denyut nadi

normal, 60-100x/mnt)- hasil pemeriksaan EKG normal- palpitasi- edema- klien tidak melaporkan adanya

kelelahan- JVD ( -)- CVP 3-11 mmHg atau 4-15 cmH2O- murmur (-)- akral hangat- RR: 12-20x/mnt- urine 0,5-1cc/kg/jam- CRT < 2 detik- perubahan warna kulit (-)- krakels (-)- batuk (-)- orthopnea (-)- PND (paroksismal noktural dispnea)

(-)- suara jantung S3 dan S4 (-)- Tidak mengalami gangguan

pemenuhan istirahat

Monitoring:1. Pantau frekuensi dan irama

jantung2. Observasi warna kulit & CRT3. Observasi adanya JVD4. Monitor Tanda-tanda Vital5. Monitor output urine dan catat

adanya perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine

6. Auskultasi suara jantung7. Catat ada tidaknya suara nafas

tambahan8. Kaji adanya JVD

Mandiri:1. Tinggikan kaki untuk mrnghindari

tekanan di baah lutut2. Berikan lingkungan yang tenang

dan nyaman

Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk bedrest2. Anjurkan klien untuk tidak

mengejan

Kolaborasi:5. Berikan oksigen sesuai indikasi6. Pemeriksaan EKG serial7. Berikan diuretic, vasodilator,

digoksin sesuai indikasi

17. RISIKO SHOCK

Diagnosa Keperawata

n


Resiko shock

Faktor resiko:

1. Hipotensi

2. Hipovolemi

3. Hipoksemia

4. Hipoksia

5. Infeksi

6. Sepsis

7. Sistemic

Inflamatory

Response

Syndrome

Adanya resiko

ketidakadekuatan aliran

darah dalam jaringan

tubuh yang dapat

memicu disfungsi sel

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selam 3x24 jam klien

terhindar dari tanda dan gejala

shock

Kriteria hasil

1. TD 100-140/60 mmHg

2. Nadi 60-100x/menit reguler

3. RR 12-20x/menit

4. Suhu 36,5-37,50C

5. SaO2 >95%

6. pH 7,35-7,45

7. PaO2 80-100 mmHg

8. PaCO2 34-45 mmHg

9. HCO3 21-28 mmol/l

10. CRT < 2s

11. BUN (10-50)

12. Creatinin (0,7-1,5)

Monitoring

Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin output

Monitor oksimetri

Observasi parameter hemodinamik (CVP, MAP)

Observasi adanya gejala gagal nafas (peningkatan PaCO2 dan

penurunan PaO2)

Monitor fungsi ginjal

Mandiri

Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang maksimal

Mempertahankan kepatenan jalan nafas

Pendidikan Kesehatan

Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas

Kolaborasi

Melakukan pemeriksaan BGA

Memberikan O2

Memberikan cairan IV

Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan

kristaloid, antiinflamatory agent

18. RISIKO PERDARAHANDiagnosa Keperawatan Definisi Tujuan &

Kriteria HasilIntervensi

Resiko perdarahan

Faktor resiko:

1. Aneurisma

2. Sirkumsisi

3. Kurang pengetahuan

4. DIC (disseminated intravaskular

coagulopaty)

5. Riwayat jatuh

6. Gangguan gastrointestinal

(gastric ulcer, polips, varices)

7. Gangguan hati (sirosis, hepatitis)

8. Gangguan koagulopati

(trombositopenia)

9. Komplikasi postpartum (atonia

uteri, retained plasenta)

10. Komplikasi kehamilan (plsenta

previa, kehamilan molar, plasenta

abrubsio)

11. Trauma

12. Efek samping pengobatan

Adanya resiko untuk

kehiangan volume

darah yang dapat

mengganggu

kesehatan

Setelah dilakukan

intervensi keperawatan

selama 1x24 jam

perdarahan tidak terjadi

Kriteria hasil:

1. TD 100-140/60

mmHg

2. Nadi 60-100x/menit

reguler

3. RR 12-20x/menit

4. Suhu 36,5-37,50C

5. Perdarahan (-)

6. Hb 11-16,5 gr/dl

7. Hematokrit 35-50%

8. PPT 11,2s

9. APPT 28

Monitoring

Observasi adanya perdarahan

Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit

Monitor nilai PPT dan APPT

Observasi TTV

Mandiri

Memasang bedrail untuk mencegah cedera

Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut

Pendidikan kesehatan

Menganjurkan untuk bedrest

Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak

mengandung vitamin K

Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya

perdarahan

Menganjurkan klien menggunakan alas kaki

Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan aspirin

dan antikoagulan

Kolaborasi

Memasukkan obat antasida

Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP

(operasi, medikasi, kemoterapi,

19. RISIKO SINDROM DISUSE

Diagnosa Keperawata

n


Intervensi

Resiko Sindrom

Disuse

Berhubungan

dengan:

- Nyeri yang

sangat berat

- Perubahan

tingkat kesadaran

- Immobilsasi

- Paralisis

- Keharusan untuk

immobilisasi

Keadaan individu yang

beresiko terhadap

memburuknya system

tubuh sebagai akibat dari

ketidakefektifan

musculoskeletal baik yang

seharusnya dilakukan

atau tidak dapat dihindari.

Komplikasi dari

immobilsasi dapat

meliputi ulkus akibat

tekanan, konstipasi,

sekresi paru yang stasis,

thrombosis, infeksi/retensi

saluran kemih,

menurunnya daya tahan

tubuh, menurunnya

rentang gerak sendi,

gangguan citra tubuh dan

ketidakberdayaan.


tindakan keperawatan 3x24

jam, pasien tidak

mengalami sindrom disuse

Kriteria hasil:

- Konstipasi (-)

- Dekubitus (-)

- Kontraktur sendi (-)

- Pneumonia (-)

- Ronkhi (-)

- Edema (-)

- Tanda-tanda infeksi (-)

- TTV:

Tekanan darah:

Sistolik: 100-140

mmHg

Diastolik: 60-90

mmHg

Nadi: 60-100 x/menit

Monitoring:

1. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy

2. Pantau respons oksigenasi pasien (misalnya nadi, irama jantung dan

frekuensi pernafasan) untuk perawatan diri atau aktivitas keperawatan

3. Monitor adanya edema, ulkus dekubitus

4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi

5. Monitor TTV dan Auskultasi suara paru

Mandiri:

1. Lakukankan latihan ROM aktif dan atau pasif untuk menghilangkan

ketegangan otot


1. Anjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

2. Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM pasif pada ekstrimitas yang sakit

3. Ajarkan pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan

4. Bantu pasien untuk memahami prinsip penghematan energy (misalnya

kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring)

Kolaborasi:

1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi tentang cara-cara meningkatkan

mobilitas

Suhu: 359-374 0C

RR: 12-20 x/menit

2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan

makanan yang berenergi tinggi.

20. RISIKO JATUH

Diagnosa Keperawata

n


Intervensi

Resiko Jatuh Peningkatan

resiko untuk

jatuh yang

disebabkan

karena adanya

kerusakan fisik

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko jatuh akan menurun. Kriteria Hasil :Klien mampu mengendalikan resiko yang ditunjukkan dengan indikator:

1. Klien mengetahui cara pencegahan jatuh

2. Secara verbal klien/keluarga mengerti faktor resiko yang menyebabkan jatuh

3. Klien/ keluarga mendemonstrasikan kebiasaan, mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko jatuh

4. Klien/keluarga memodifikasi lingkungan untuk mengendalikan resiko jatuh

Monitoring

1. Kaji status kesehatan secara umum

2. Kaji usia klien, gender, dan kemampuan mengambil keputusan.

3. Kaji status kognitif klien

4. Kaji mood,kemampuan koping, dan gaya kepribadian.

5. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh

6. Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan kemampuan koordinasi motorik klien

Mandiri

1. Rekomendasikan/KIE mengenai alat-alat pengaman yang dibutuhkan untuk

mencegah jatuh

Kesehatan

1. KIE klien/keluarga dalam pencegahan jatuh ; mengidentifikasi aktivitas yang

sesuai dengan kondisi klien

2. KIE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien

Kolaboratif

1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit /kondisi kesehatan klien (demensia,

inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien)

2. Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan

21. RISIKO TRAUMA

Diagnosa Keperawata

n


Resiko Trauma Menonjolnya

risiko cedera

jaringan

karena

kecelakaan

(misalnya

luka, luka

bakar, dan

fraktur)

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mengendalikan hal-hal yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma.

Kriteria Hasil : klien akan melakukan perilaku pengamanan: pencegahan jatuh ditandai dengan indikator:

1. Penggunaan alat bantu dengan benar

2. Penempatan penopang untuk mencegah jatuh

3. Penempatan susuran pegangan tangan, sesuai kebutuhan

4. Hilangkan yang berantakan, tumpahan atau silau dari lantai

5. Penggunaan keset dari karet dan pegangan tangan di kamar mandi

6. Penggunaan kewaspadaan saat konsumsi obat yang meningkatkan resiko jatuh

7. Penggunaan alat pengoreksi penglihatan

Monitoring

1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik,

kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya

2. Identifikasi risiko keamanan di lingkungan

Mandiri

1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko ;

2. berikan alat-alat adaptif (mis, pegangan pada tangga dan susuran

pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan

3. gunakan alat pelindung (restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang

terkunci, pagar dan gerbang) untuk membatasi mobilitas secara fisik atau

yang menyebabkan situasi yang membahayakan

Pendidikan Kesehatan

1. Ajarkan pasien/keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik

2. Beri penkes mengenai strategi pencegahan trauma

3. KIE klien dan libatkan keluarga tentang bahaya lingkungan dan ciri-cirinya

22. RISIKO INJURY / CEDERA

Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Resiko Injuri/Cedera

Berhubungan dengan:

a. Internal:- Profil darah yang tidak normal (misalnya

leukositosis/leucopenia, perubahan factor pembekuan darah, trombositopenia, sickle cell, thalasemia, penurunan kadar Hb)

- Disfungsi biokimia- Perkembangan usia (fisiologis, psikologis)- Autoimun- Malnutrisi- Hipoksia jaringan- Disfungsi sensori- Psikologis (orientasi afektif)- Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas)-b. Eksternal: Biologis (misalnya mikroorganisme) Kimia (misalnya racun, polusi, obat-obatan,

Suatu

kondisi

individu

yang

berisiko

untuk

mengalami

cedera

sebagai

akibat dari

kondisi

lingkungan

yang

berhubung

an dengan

Tujuan: setelah

dilakukan tindakan

keperawatan 3x24

jam, cedera/injuri

tidak terjadi.

Kriteria hasil:

- Lingkungan

aman

- Pasien dapat

mengidentifikasi

risiko yang dapat

menyebabkan

cedera

Monitoring:1. Observasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya

perubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisit motorik/sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan)

2. Observasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang)

3. Memeriksa apakah pasien mengalami/terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar.

Mandiri:1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini2. Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan kebutuhan3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker)4. Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko cedera5. Naikkan penghalang tempat tidur

Pendidikan kesehatan:1. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah cedera di rumah2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas3. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya

(misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin)

alcohol, nikotin) Human (misalnya agen infeksi nosokomial,

afektif, kognitif dan faktor psikomotor) Cara bergerak Status Nutrisi Fisik (rancangan, struktur dan pola bangunan) Jenis transportasi

sumber-

sumber

adaptif dan

pertahanan

- Cedera fisik tidak

terjadi

Kolaborasi:1. Rujuk dalam kelas pendidikan dalam komunitas

23. INTOLERANSI AKTIVITAS



Intervensi

Intoleransi aktivitas

Dihubungkan dengan:

- Bedrest

- Kelemahan umum

- Ketidakseimbangan suplai oksigen

dengan kebutuhan

- Imobilitas

Gangguan kemampuan fisiologis atau

psikologis untuk memenuhi kebutuhan

atau aktivitas sehari-hari.

Ditandai dengan:

- Tekanan darah abnormal sebagai

respon setelah beraktivitas

- Denyut nadi abnormal sebagai

respon setelah beraktivitas

- Perubahan EKG menunjukkan

aritmia, iskemia

- Ketidaknyamanan

- Dispnea

Tujuan: setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam, klien

berpartisipasi dalam aktivitas yang

dapat ditoleran.

Kriteria hasil:

- TD = 100-140 mmHg (systole) /

60-90 mmHg (diastole)

- N = 60-100x/menit

- EKG normal : aritmia (-), iskemia

(-)

- Dispnea (-)

- Kekuatan otot 5 5

Monitoring:

1. Kebutuhan klien yang belum terpenuhi

2. Kemampuan klien dalam memenuhi

kebutuhannya

3. Tanda-tanda vital klien sebelum dan

setelah aktivitas

Mandiri:

1. Kaji kekuatan otot

2. Berikan bantuan dalam aktivitas

perawatan diri sesuai kebutuhan


1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan

kebutuhan ADL/perawatan klien

- Klien mengatakan lelah/lemah 5 5 2. KIE tentang tujuan pembatasan

aktivitas

3. Ajari klien untuk melakukan aktivitas

secara bertahap sesuai

kemampuan/toleransi

Kolaborasi:

1. Lakukan EKG serial sesuai indikasi

24. ANSIETAS


Intervensi

Suatu keresahan,perasaan ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dreat yang disertai dengan respon autonomis;sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu;perassan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.

Kontak mata (+) Tingkat kecemasan

pasien berkurang. TTV

TD: 100-140/60-90 mmHg

Nadi: 60-100 X/menit

RR: 12 – 20 X/menit Anoreksia (-) Insomnia (-) Pemenuhan Activity

Daily Living (ADL) mandiri

Agitasi (-) Klien mampu

mengungkapkan perasaannya.

Klien dapat mengidentifikasikan gejala kecemasan yang muncul

Klien menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan yang baru

Tidak menunjukkan perilaku agresif

Monitoring Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien Observasi pnggunaan teknik relaksasi yang telah dimiliki dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas

dimasa lalu Observasi kemampuan pengambilan keputusan pada pasein.

Mandiri Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan. Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien Dampingi pasien (selama prosedur) untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi takut. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas. Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas. Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme

koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas. Ajarkan teknik distraksi dan terapi okupasi untuk mengurangi ansietas dan memperluas fokus. Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas. Yakinkan pasien kembali dengan menyentuh, saling memberi empatik secara verbal dan nonverbal, dorong

pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan izinkan pasien untuk menangis. Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas

dengan orang lain jika dibutuhkan serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulantlain.Pendidikan untuk pasien /Keluarga Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis , termasuk kebutuhan untuk pengulangan ,

dukungan, dan pujian dari tugas-tugas yang telah dipelajari. Pengurangan ansietas

- Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan, dan prognosis.- Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi

Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur.Kolaboratif : Konsultasikan kepada ahli psikiatri.

25. INSOMNIA



Intervensi

Insomnia

Berhubungan dengan:o Pola aktivitaso Kecemasan o Depresi o Faktor lingkungan ( suara berisik,

paparan cahaya siang hari atau gelap, temperature)

o Ketakutan o Frekuensi tidur sebentar di siang

hario Jenis kelamin berhubungan

dengan perubahan hormono Dukacitao Ketidakadekuatan higieni tiduro Intake stimulanto Intake alkoholo Tidur yang tergangguo Obat-obatano Tanggung jawab sebagai orang

tuao Kegagalan pola tidur yang normal

(bepergian/perjalanan, perubahan kerja)

o Ketidaknyamanan fisik (nyeri, muntah, batul, dll)

o Stress

Gangguan

atau

kekacauan

dalam jumlah

dan kualitas

tidur yang

mengganggu

fungsi

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x 24 jam klien tidak

mengalami insomnia

Kriteria Hasil:

1. Tampak segar/tidak lemas

2. Waktu tidur cukup (6-8 jam)

3. Tidak ada kesulitan konsentrasi

4. Afek adekuat

5. Tidak ada kelesuan

6. Tidak ada kelemahan

7. Tidak gelisah

8. Klien melaporkan:

Tidak ada kesulitan untuk

konsentrasi

Kepuasaan terhadap tidur

Perasaan segar setelah tidur

Bangun pada waktu yang sesuai

Tidak ada gangguan pada jumlah

Monitoring:Kaji adanya gejala insomnia

Mandiri:1. hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur

malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan

2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan

3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan tidak bisa tidur

4. Fasilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan

5. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif

6. Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur

Pendidikan kesehatan:Ajarkan klien/keluarga tentang faktor-faktor yang mempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhu runagn yang terlalu panas atau dungun, dll)

Kolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali

program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung

suppressor fase tidur REM

jam tidur

26. GANGGUAN POLA TIDUR



Gangguan Pola Tidur

Berhubungan dengan:Pajanan gelap/cahaya siang hariPelaksanaan tindakan keperawatanSuhu, kelembaban yang berubah-ubahKegaduhan PencahayaanKekurangan privacy tidurBau yang berbahayaRestrain fisikPasangan tidurPerlengkapan tidur yang asing

Gangguan jumlah dan kualitas tidur karena faktor eksternal yang dibatasi oleh waktu

Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam klien tidak mengalami gangguan pola tidur

Kriteria Hasil:o Pola normal tidur tidak berubaho Awitan tidur kurang dari 30 menito Waktu bangun tidak mengalami

perpanjangano Waktu tidur siang sesui usiao Tidak terbangun selama tidur/

terbangun kurang dari 3 kali di malam hari

o Tidak gelisaho Tidak ada lingkaran gelap dibawah

matao Tampak segar/tidak lemaso Waktu tidur cukup (6-8 jam)o Tidak ada kesulitan konsentrasio Afek adekuat o Tidak ada kelesuano Tidak ada kelemahano Klien melaporkan:

Tidak ada kesulitan untuk konsentrasi

Kepuasaan terhadap tidur Perasaan segar setelah tidur Bangun pada waktu yang sesuai Tidak ada gangguan pada jumlah

jam tidur

Monitor:1. pantau pola tidur pasien dan catat faktor-faktor fisik atau faktor-faktor

psikologis yang dapat mengganggu pola tidur2. Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien

mandiri:1. Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam. Berikan

lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan 3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor –faktor yang menyebabkan kurang

tidur4. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur,

pertanda/keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan

5. Ajarkan pasien unruk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur

6. Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjada jika diperlukan

7. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif8. Berikan tidur siang jlka diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur9. Kelompokan aktivitas perawatan unruk meminimalkan tindakan yang

dapat membangunkan, berikan siklus tidur minimal 90 menitpendidikan kesehatan:1. jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama kehamilan, sakit, dan

stress psikologis2. ajarkan pasien dan orang lain yang penting tentang faktor-faktor yang

dapat berpengaruh pada pola tidurKolaborasi:1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program

pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor

fase tidur REM

27. HIPERTEMIA



Intervensi

Hipertermia

Dihubungkan dengan:

- Anesthesia

- Penurunan perspirasi

- Dehidrasi

- Terpapar lingkungan

yang panas

- Peningkatan metabolic

rate

- Penyakit

- Pengobatan

- Trauma

- Aktivitas yang berat

Peningkatan suhu

tubuh di atas

suhu normal.

Ditandai dengan:

- Berkeringat

- Peningkatan

suhu tubuh di

atas normal

- Takikardi

- Takipnea

- Akral

hangat/panas


tindakan keperawatan

1x24 jam, suhu tubuh

kembali dalam batas

normal

Kriteria hasil:

- Suhu dalam batas

normal (36,5oC – 37,5o

C)

- N = 60 – 100x/menit

- RR = 12 – 20x/menit

- Produksi keringat tidak

berlebih

- Akral hangat/normal

Monitoring:

1. Suhu klien

2. Masukan dan haluaran

Mandiri:

1. Mengkaji saat timbulnya demam

2. Berikan kompres

3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang tipis/menyerap keringat


1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit keerahan, kelemahan, sakit

kepala/bingung, nafsu makan menurun

2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk

mencegah dehidrasi

3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.

4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan

untuk mengatasi demam

5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien

Kolaborasi:

1. Berikan obat penurun panas, missal parasetamol sesuai indikasi

28. HIPOTERMIA



Intervensi

Hipotermia

Dihubungkan dengan:- Penuaan- Konsumsi alkohol- Kerusakan hipotalamus- Penurunan BMR- Evaporasi dari kulit di

lingkungan yang dingin- Terpapar lingkungan

yang dingin- Penyakit- Kurang aktivitas- Malnutrisi- Medikasi- Trauma

Temperatur tubuh dibawah rentang normal

Ditandai dengan:- Temperatur

tubuh di bawah rentang normal

- Kulit/akral dingin

- Kuku sianosis- Hipertensi- Pallor- Menggigil- Pengisian

kapiler lambat- Takikardi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, suhu tubuh kembali dalam batas normal

Kriteria hasil:- Temperatur tubuh

dalam rentang normal (36,5 – 37,5o C)

- Kulit/akral hangat/normal

- Kuku sianosis (-)- TD = 100/60 – 140/90

mmHg- Pallor (-)- Menggigil (-)- Pengisian kapiler

normal (<2detik)- N = 60 – 100x/menit

Monitoring:1. Tanda-tanda vital, terutama suhu klien2. Tanda gejala terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan

koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit, Adanya aritmia

3. Intake dan output4. Status respirasi5. Adanya tanda gejala perdarahan persisten pada klien6. Status hemodinamik7. Status nutrisi8. Kondisi medis dasar yang mungkin mencetuskan hipotermia, misal diabetes,

myxedema, anoreksia nervosaMandiri:1. Tempatkan klien pada monitor jantung2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat3. Tempatkan klien di lingkungan yang hangat4. Gantikan pakaian yang basah/dingin dengan pakaian yang kering dan hangat5. Berikan klien selimut agar lebih hangat6. Hindari pemberian obat IM maupun subkutan selama kondisi hipotermia7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi intake kalori yang cukup untuk

mempertahankan suhu normal tubuhPendidikan kesehatan1. Jelaskan tanda gejala dini terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati,

gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit

2. Jelaskan tentang pentingnya pakaian/pelindung yang hangat bila berada di lingkungan yang dingin

Kolaborasi:1. Berikan pengobatan yang sesuai untuk mencegah atau mengontrol menggigil2. Berikan cairan IV yang dihangatkan (37 – 40o C) sesuai indikasi

29. RISIKO INFEKSI


Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi

berhubungan

dengan:

Imunitas tidak

adekuat

Pertahanan

primer tidak

adekuat (kulit

terluka, trauma

jaringan,

penurunan

kerja silia)

Malnutrisi

Penggunaan

imunosupresan

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi.

Kriteria Hasil:

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (pus,

luka berbau, kemerahan, panas)

TTV dalam batas normal:

- Tensi: mmHg

- Nadi: 60-100x/menit

- RR : 12-20x/menit

- Suhu: 36 - 37,2oC

Jumlah leukosit dalam batas normal (3500-

10.000/µl)

Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada

petugas kesehatan

Mengubah gaya hidup untuk mengurangi

risiko

Monitoring:

1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun sistemik

2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh yang rentan terkena infeksi

3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih.

4. Monitor tanda-tanda kelemahan

5. Monitor TTV

Mandiri:

1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu

2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu

3. Skrining semua pengunjung, terutama yang mengidap penyakit menular

4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu

5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada kulit yang bengkak/edema

6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari kemerahan, panas, atau drainase

7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi bedah

8. Lakukan pengambilan kultur

9. Berikan imunisasi/vaksinasi

Pendidikan Kesehatan:

1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada klien

2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup

3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas dalam dan batuk efektif, bila perlu.

Mendapatkan imunisasi yang tepat

Hasil kultur negatif

4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk mencegah infeksi

Kolaborasi:

1. Kurangi penggunaan cabe maupun lada dalam diet klien

2. Laporkan bila terdapat tanda-tanda infeksi

3. Laporkan bila hasil kultur positif

4. Beri antibiotik bila ditemukan tanda-tanda infeksi

30. RISIKO PENYEBARAN INFEKSI

Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Risiko penyebaran infeksi

berhubungan dengan:

Penyebaran endotoksin

Tujuan:

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x24

jam, penyebaran infeksi

(local maupun sistemik)

tidak terjadi

Kriteria Hasil:

Tidak terdapat tanda-tanda

infeksi sistemik (pus, luka

berbau, jaringan nekrotik,

kemerahan, panas,

keletihan/malaise)

TTV dalam batas normal:

- Tensi: mmHg

- Nadi: 60-100x/menit

- RR : 12-20x/menit

- Suhu: 36 - 37,2oC

Monitoring:

1. Pantau jumlah leukosit

2. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik

3. Pantau keadaan luka dan adanya drainase

Mandiri:

1. Bersihkan alat dan lingkungan setelah merawat klien

2. Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit menular

3. Pertahankan teknik isolasi, bila perlu

4. Batasi jumlah pengunjung

5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah

memasuki kamar klien

6. Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar

7. Gunakan sabun antimikroba saat mencuci tangan

8. Gunakan teknik cuci tangan yang benar

9. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada klien

10. Gunakan alat pelindung diri (skort, masker, sarung tangan)

11. Gunakan sarung tangan steril, bila perlu

12. Gunakan sabun antibakteri saat memandikan klien

Jumlah leukosit dalam

batas normal (3500-

10.000/µl)

Menunjukkan hygiene

pribadi yang adekuat

Melaporkan tanda dan

gejala infeksi sistemik

pada petugas kesehatan

Mengubah gaya hidup

untuk mengurangi

penyebaran infeksi

13. Pertahankan lingkungan aseptic

14. Pastikan kesterilan pada alat-alat invasive

15. Pastikan perawatan luka yang aseptic

16. Instruksikan klien untuk rutin minum antibiotic sesuai resep dan indikasi

KIE:

1. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai teknik cuci tangan yang benar

2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan

anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan

3. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi

4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien

5. Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien

6. Anjurkan istirahat yang adekuat pada klien

Kolaborasi:

1. Berikan antibiotik

2. Berikan immunizing agent, bila perlu

3. Berikan makanan yang bersih baik dalam persiapan maupun penyajiannya

Download - Diagnosa Nanda New Update

Top Related