CASE REPORT CASE REPORT SESSIONSESSION

Preseptor :Preseptor :Aris Primadi, dr., SpA (K)Aris Primadi, dr., SpA (K)

Disusun oleh :Disusun oleh :Artha Falentin Putri SusiloArtha Falentin Putri Susilo 1301-1207-01941301-1207-0194Mohd. Fahim Bin Abd. Rahman Mohd. Fahim Bin Abd. Rahman 1301-1207-3012 1301-1207-3012

Keterangan UmumKeterangan UmumPenderita :Penderita :► NamaNama : An. S: An. S► UsiaUsia : 9 tahun: 9 tahun► Jenis KelaminJenis Kelamin : Perempuan: Perempuan► PendidikanPendidikan : Kelas 1 SD: Kelas 1 SD► PekerjaanPekerjaan : Pelajar: Pelajar► AlamatAlamat : Jl. Kp. Cikamuning RT 01/06, Kp. : Jl. Kp. Cikamuning RT 01/06, Kp.

Cipatat – Mandalasan, Kec. Cipatat, Kab. BandungCipatat – Mandalasan, Kec. Cipatat, Kab. Bandung► AgamaAgama : Islam: Islam► Anak ke-Anak ke- : 4 dari 5 bersaudara: 4 dari 5 bersaudara► Tanggal Masuk RSTanggal Masuk RS : 2 April 2008: 2 April 2008► Tanggal PemeriksaanTanggal Pemeriksaan : 7 April 2008: 7 April 2008

AnamnesaAnamnesa►Keluhan Utama : Sesak nafasKeluhan Utama : Sesak nafas►Riwayat Penyakit Sekarang :Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu minggu sebelum masuk ke rumah Satu minggu sebelum masuk ke rumah sakit, penderita nampak sesak nafas. Sesak sakit, penderita nampak sesak nafas. Sesak tidak disertai suara mengi/mengorok. Sesak tidak disertai suara mengi/mengorok. Sesak tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak tidak berhubungan dengan aktivitas, tidak disertai bengkak pada kelopak mata atau disertai bengkak pada kelopak mata atau tungkai. Sesak juga tidak disertai kebiruan tungkai. Sesak juga tidak disertai kebiruan pada ujung-ujung jari dan seluruh mulut. pada ujung-ujung jari dan seluruh mulut. Penderita masih dapat tidur dengan satu Penderita masih dapat tidur dengan satu bantal. Penderita merasa lebih nyaman tidur bantal. Penderita merasa lebih nyaman tidur miring ke kiri dibandingkan terlentang.miring ke kiri dibandingkan terlentang.

Keluhan disertai panas badan yang tidak Keluhan disertai panas badan yang tidak begitu tinggi, siang sama dengan malam. Pasien begitu tinggi, siang sama dengan malam. Pasien juga mengeluh batuk lama sekitar 6 bulan. Pasien juga mengeluh batuk lama sekitar 6 bulan. Pasien juga mengeluh sakit dada yang hilang timbul. juga mengeluh sakit dada yang hilang timbul. Keluhan tidak disertai pucat, mencret, Keluhan tidak disertai pucat, mencret, sariawan/warna putih di rongga mulutnya. Pasien sariawan/warna putih di rongga mulutnya. Pasien juga tidak mengalami muntah-muntah, kejang juga tidak mengalami muntah-muntah, kejang maupun penurunan kesadaran. Riwayat kontak maupun penurunan kesadaran. Riwayat kontak (+). Buang air besar dan buang air kecil tiada (+). Buang air besar dan buang air kecil tiada kelainan. Pasien juga kurang makan (nafsu kelainan. Pasien juga kurang makan (nafsu makan menurun) sehingga pasien jadi tampak makan menurun) sehingga pasien jadi tampak lesu. Pasien dibawa ke Puskesmas dan kemudian lesu. Pasien dibawa ke Puskesmas dan kemudian dibawa ke UGD anak Rumah Sakit Hasan Sadikin.dibawa ke UGD anak Rumah Sakit Hasan Sadikin.

► Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit DahuluPenderita diketahui mempunyai riwayat Penderita diketahui mempunyai riwayat

sakit Tuberkulosis Paru saat berusia 5 tahun sakit Tuberkulosis Paru saat berusia 5 tahun (2005), berobat ke Puskesmas dan mendapat (2005), berobat ke Puskesmas dan mendapat terapi obat anti tuberkulosis selama satu tahun. terapi obat anti tuberkulosis selama satu tahun. Setelah pengobatan selesai, sebulan kemudian Setelah pengobatan selesai, sebulan kemudian penderita diobati dengan obat anti tuberkulosis penderita diobati dengan obat anti tuberkulosis lagi karena masih ada batuk dan berat badan lagi karena masih ada batuk dan berat badan tidak naik, selama 6 bulan (10 kg). Namun, tidak naik, selama 6 bulan (10 kg). Namun, setelah pengobatan kedua ini selesai, tetap setelah pengobatan kedua ini selesai, tetap tidak ada perbaikan. Akan tetapi, pasien tetap tidak ada perbaikan. Akan tetapi, pasien tetap kontrol ke dokter.kontrol ke dokter.

Pada Maret 2008 lalu, pasien dirujuk dari Pada Maret 2008 lalu, pasien dirujuk dari Puskesmas ke RS Cimbuleuit, karena masalah Puskesmas ke RS Cimbuleuit, karena masalah mengurus Askeskin akhirnya pasien dirujuk ke mengurus Askeskin akhirnya pasien dirujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin.Rumah Sakit Hasan Sadikin.Pasien lahir cukup bulan dengan ditolong paraji. Pasien lahir cukup bulan dengan ditolong paraji. Sewaktu lahir, pasien langsung menangis Sewaktu lahir, pasien langsung menangis dengan berat badan 3,5 kg. Pasien adalah anak dengan berat badan 3,5 kg. Pasien adalah anak keempat dari lima bersaudara. Pasien diberi ASI keempat dari lima bersaudara. Pasien diberi ASI selama 6 bulan, kemudian dari usia 6 sampai 8 selama 6 bulan, kemudian dari usia 6 sampai 8 bulan diberi tambahan dengan nasi tim. Sejak bulan diberi tambahan dengan nasi tim. Sejak usia 8 bulan sampai sekarang diberi makanan usia 8 bulan sampai sekarang diberi makanan menu keluraga. Menu makanan berupa nasi menu keluraga. Menu makanan berupa nasi yang dihaluskan, nasi dengan kuah bakso, nasi yang dihaluskan, nasi dengan kuah bakso, nasi dengan tempe dan putih telur. Riwayat dengan tempe dan putih telur. Riwayat imunisasi pasien lengkap.imunisasi pasien lengkap.

Pendidikan terakhir ayah dan ibu adalah SD. Pendidikan terakhir ayah dan ibu adalah SD. Pekerjaan ayah dan ibu sebagai pedagang Pekerjaan ayah dan ibu sebagai pedagang makanan. Riwayat keluarga dengan keluhan makanan. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada. Riwayat perokok dalam yang sama tidak ada. Riwayat perokok dalam keluarga juga tidak ada. Keluarga tinggal di keluarga juga tidak ada. Keluarga tinggal di satu rumah dengan luas 4x6 meter persegi satu rumah dengan luas 4x6 meter persegi yang mempunyai dua buah kamar. Kamar yang mempunyai dua buah kamar. Kamar yang dihuni pasien bersama ayah dan ibunya yang dihuni pasien bersama ayah dan ibunya berukuranberukuran 2x2 meter persegi dan tidak 2x2 meter persegi dan tidak mempunyai jendela.mempunyai jendela.

Penyakit yang telah dialamiPenyakit yang telah dialami► Cacar air (+)Cacar air (+)► Batuk rejaBatuk rejann (-) (-)► Tampek (+)Tampek (+)► Pneumonia (-)Pneumonia (-)► Hepatitis (-)Hepatitis (-)► Tonsilitis (-)Tonsilitis (-)► Muntaber (-)Muntaber (-)► OMA/OMP (-)OMA/OMP (-)► Pleuritis (-)Pleuritis (-) ► Gastritis (-)Gastritis (-)► Difteri (-)Difteri (-)► Kejang (+)Kejang (+) ► Chorea (-)Chorea (-)► Malaria (-)Malaria (-)► Hernia(-)Hernia(-) ► Diarrhea (-)Diarrhea (-)► Alergi (-)Alergi (-)► Tumor(-)Tumor(-)► Trauma (-)Trauma (-)► Tuberkulosis(+)Tuberkulosis(+)► Demam rematik(-)Demam rematik(-)► Typhus abdominalis (+) Typhus abdominalis (+) 

Penyakit pada Keluarga dan Penyakit pada Keluarga dan KerabatKerabat

► Alergi (-)Alergi (-)► Jantung (-)Jantung (-)► Hipertensi(-)Hipertensi(-)► Epilepsi (-)Epilepsi (-)► Asma (-)Asma (-)► Ginjal (-)Ginjal (-)► Rheumatism (-)Rheumatism (-)► Tuberkulosis (-)Tuberkulosis (-)► Diabetes (-)Diabetes (-)► Lambung (-)Lambung (-)► Syphilis (-)Syphilis (-)► Psychosis (-)Psychosis (-)

VaksinasiVaksinasi►BCGBCG (+)(+)►DPTDPT (+), (+), (+)(+), (+), (+)►PolioPolio (+), (+), (+)(+), (+), (+)►CampakCampak (+)(+)►Hepatitis BHepatitis B (+), (+), (+)(+), (+), (+)

Anamnesa MakananAnamnesa Makanan►0-6 bulan0-6 bulan : ASI: ASI►6-10 bulan6-10 bulan : ASI + bubur susu: ASI + bubur susu►10-18 bulan10-18 bulan : ASI + nasi tim: ASI + nasi tim►18 bulan- sekarang: Menu keluarga18 bulan- sekarang: Menu keluarga

Anamnesa Kepandaian & Anamnesa Kepandaian & PertumbuhanPertumbuhan

►Gigi pertamaGigi pertama 6 bulan6 bulan► BerbalikBerbalik 6 bulan6 bulan►DudukDuduk 9 bulan9 bulan► BerdiriBerdiri 12 bulan12 bulan► BerjalanBerjalan 14 bulan14 bulan► BerbicaraBerbicara 10 bulan10 bulan►MembacaMembaca 7 tahun7 tahun►MenulisMenulis 7 tahun7 tahun► SekolahSekolah 6 tahun6 tahun►Gigi sekarang lengkapGigi sekarang lengkap

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIKPengukuran AntropometrisPengukuran Antropometris►UsiaUsia : 9 tahun: 9 tahun►Berat BadanBerat Badan : 15,5 kg: 15,5 kg►Tinggi BadanTinggi Badan : 116 cm: 116 cm►BMIBMI : 11,52 kg/m2: 11,52 kg/m2

Keadaan UmumKeadaan Umum► GiziGizi : Buruk: Buruk► KesadaranKesadaran : CM: CM► Kesan sakitKesan sakit : Sakit sedang: Sakit sedang► CyanosisCyanosis : Tidak: Tidak► DyspneuDyspneu : Tidak: Tidak► DehidrasiDehidrasi : Tidak: Tidak► EdemEdem : Tidak: Tidak► Bentuk badanBentuk badan : Simetris: Simetris► Cara berbaring dan mobilitasCara berbaring dan mobilitas : Tidak dalam letak : Tidak dalam letak

paksapaksa► Cara berjalanCara berjalan : Tidak ada kelainan: Tidak ada kelainan► Habitus Habitus : Tidak ada kelainan: Tidak ada kelainan

Status GiziStatus Gizi►BMI/UBMI/U : < -3 SD: < -3 SDTanda VitalTanda Vital►Tekanan DarahTekanan Darah : 100/70 mmHg: 100/70 mmHg►NadiNadi : 73 x / menit: 73 x / menit►RespirasiRespirasi : 28 x / menit: 28 x / menit►SuhuSuhu : 36,8 C: 36,8 C

Pemeriksaan KhususPemeriksaan Khusus► KulitKulit : tidak ada kelainan: tidak ada kelainan► KGBKGB : KGB colli d = 0,5 – 1,5 cm, bilateral, mobile, : KGB colli d = 0,5 – 1,5 cm, bilateral, mobile,

kenyalkenyal► KepalaKepala : simetris: simetris► MataMata : conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik: conjunctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik► HidungHidung : PCH (-): PCH (-)► TelingaTelinga : secret (-): secret (-)► MulutMulut : Perioral sianosis (-), tonsil T1-T1 tenang: Perioral sianosis (-), tonsil T1-T1 tenang► LeherLeher : retraksi suprasternal (-): retraksi suprasternal (-)

► DadaDada : bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-): bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal (-)DepanDepan► Inspeksi: Retraksi interkostal (-)Inspeksi: Retraksi interkostal (-)► Palpasi : VF menurun mulai ICS V kiriPalpasi : VF menurun mulai ICS V kiri► Perkusi : Dull mulai ICS V kiriPerkusi : Dull mulai ICS V kiri► Auskulatasi: VBS menurun mulai ICS V kiriAuskulatasi: VBS menurun mulai ICS V kiri Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/-Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/-BelakangBelakang► Inspeksi: Retraksi interkostalInspeksi: Retraksi interkostal► Palpasi : VF menurun mulai setinggi V.Th VI kiriPalpasi : VF menurun mulai setinggi V.Th VI kiri► Perkusi : Dull mulai V.Th. VI kiriPerkusi : Dull mulai V.Th. VI kiri► Auskulatasi: VBS menurun mulai V.Th. VI kiriAuskulatasi: VBS menurun mulai V.Th. VI kiri Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/-Crackles +/+, Slem -/+, Wheezing -/-

► JantungJantung : bunyi jantung murni, reguler: bunyi jantung murni, reguler► PerutPerut ::

InspeksiInspeksi : datar: datarPalpasiPalpasi : Lembut, hepar / lien tidak teraba: Lembut, hepar / lien tidak terabaPerkusiPerkusi : Timpani: TimpaniAuskultasiAuskultasi : Bising usus (+) normal : Bising usus (+) normal

► GenitaliaGenitalia : perempuan, tidak ada kelainan: perempuan, tidak ada kelainan► Anus, rectumAnus, rectum : baggy pants (-), tidak ada kelainan: baggy pants (-), tidak ada kelainan► EkstremitasEkstremitas : akral hangat, capillary refill < 2”: akral hangat, capillary refill < 2”► Status NeurologikusStatus Neurologikus

- Refleks fisiologis- Refleks fisiologis: APR +/+. KPR +/+: APR +/+. KPR +/+- Refleks Patologis- Refleks Patologis : Babinski -/-, Chaddox -/-: Babinski -/-, Chaddox -/-

DIAGNOSA KERJADIAGNOSA KERJA►Empyema a/r Thorax sinistra e.c. TB Empyema a/r Thorax sinistra e.c. TB

paru, susp. MDR-TB, Drug induced paru, susp. MDR-TB, Drug induced hepatitis OAT, Malnutrisi berathepatitis OAT, Malnutrisi berat

USULAN PEMERIKSAANUSULAN PEMERIKSAAN►LEDLED►Elektrolit : Na, K, MgElektrolit : Na, K, Mg►SGOT, SGPTSGOT, SGPT►Foto ThoraxFoto Thorax

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN►UmumUmum : :

IstirahatIstirahat Pertahankan suhu 36,5 oC – 37,5 oC Pertahankan suhu 36,5 oC – 37,5 oC O2 lembab 2L/menit nasal O2 lembab 2L/menit nasal Infus larutan 1:4 untuk obat ≈ 4 Infus larutan 1:4 untuk obat ≈ 4

gtt/menit/microgtt/menit/micro Diet Diet 80 kkal/kgBB/hari ≈ 1100 kkal/hari; 80 kkal/kgBB/hari ≈ 1100 kkal/hari;

ML 3x, sisa MCML 3x, sisa MC

►Khusus :Khusus : Ampicillin 4 x 700 mg ivAmpicillin 4 x 700 mg iv Gentamycin 1 x 100 mg i.vGentamycin 1 x 100 mg i.v vit. A 200.000 IU hari 1, 2, 14vit. A 200.000 IU hari 1, 2, 14 Asam folat 1 x 5 mg p.oAsam folat 1 x 5 mg p.o vit. B complex 1 x 1 tabvit. B complex 1 x 1 tab Curcuma 3 x 1 tab p.oCurcuma 3 x 1 tab p.o Ethambutol 1 x 250 mg p.oEthambutol 1 x 250 mg p.o Streptomycin 1 x 250 mg i.mStreptomycin 1 x 250 mg i.m

PenyuluhanPenyuluhan

PROGNOSISPROGNOSIS►Quo ad vitamQuo ad vitam : ad bonam: ad bonam►Quo ad functionamQuo ad functionam : dubia ad : dubia ad

bonambonam

TERIMA KASIHTERIMA KASIH