NEGERI PEMOHON : Sarawak JENIS SEKOLAH : SRK

PPD YANG DIPOHON : PPD SERIAN

SEKOLAH YANG DIMOHON 1 : SK SEMUKOI

SEKOLAH YANG DIMOHON 2 : SK TANAH PUTEH

SEKOLAH YANG DIMOHON 3 : SK KRUSEN

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA

DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON: SETUJU

JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA

DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG

DIPOHON

: SETUJU

A. MAKLUMAT SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SK GOOD SHEPHERD

POSKOD : 98050 BANDAR : MARUDI NEGERI : SARAWAK

KOD SEKOLAH : YCB4303 GRED SEKOLAH : ALOKASI

SEKOLAH: LUAR BANDAR

SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA

NO. TELEFON SEKOLAH : 085755735 NO. FAX SEKOLAH : 085755735

JENIS SEKOLAH : SRK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : SALMAH BT MOHAMAT

NO. KAD PENGENALAN LAMA : K0068419 BARU : 630101135198

NO. FAIL DIRI JPN : S19909 JANTINA : PEREMPUAN

BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM

UMUR : 48 Tahun STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN

NEGERI KELAHIRAN : SARAWAK

Muka surat 1

 NO. PERMOHONAN Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK

KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : SPM/ MCE/ SPMV/ IV THANAWI/ SIJIL YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA

PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA

PENGKHUSUSAN ISM : TIADA PENGKHUSUSAN PHD : TIADA

IKHTISAS

KELULUSAN IKHTISAS : SIJIL PERGURUAN ASAS

KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA

OPSYEN 1 : PENGAJIAN MELAYU

OPSYEN 2 : TIADA

CONVERSION :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

TAHUN TAMAT IKHTISAS : 1988

TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 03/01/1989

TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 03/01/1989

LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG

HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/01/2012 : 280 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 12/01/1995

LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 189 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 01/03/1989

LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 272 BULAN

TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN

GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DGA29

TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG

SEDANG DIIKUTI:

TARIKH

MULA : TARIKH AKHIR :

TUGAS DI SEKOLAH :

1. GTT -

2. GPN -

3. -

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

SUBJEK YANG BOLEH DIAJAR SELAIN SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : :

1. MATEMATIK

2. MUZIK

3. PEND. MORAL

4. PEND. SENI VISUAL

Muka surat 2

 NO. PERMOHONAN Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / TahunTarikh

TempohDari Hingga

1

SK GOOD SHEPHERD

JALAN MISSION, MARUDI

98050 Sarawak

BM, MATH & MUZIK 1,2,3,4 03/01/1989 14/09/2011 272 BULAN

Muka surat 3

 NO. PERMOHONAN Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : MOHAMMED ZEN BIN EDDIE

NO. KP PASANGAN : 681208135825

TARIKH PERKAHWINAN : 10/02/1994

PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH

SUAMI / ISTERI : PAK (OPERATOR ENJIN)

SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : KAKITANGAN AWAM

ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI :

JKR, MARUDI

98050 Sarawak

NO. TELEFON : 0135657440

TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT

DI NEGERI YANG DIPOHON: 02/11/1987

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA

KATEGORI GURU

:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

Kod Sebab Tukar : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

Jika Lain-Lain (Nyatakan) :

PERSETUJUAN BERSAMA PASANGAN UNTUK BERPINDAH KE DAERAH BERDEKATAN DENGAN KAMPUNG ASAL SAYA.

KAMI JUGA TELAH MEMPUNYAI RUMAH SENDIRI YANG DIBINA DI KAMPUNG ASAL(KPG. LUBUK PUNGGOR, SIMUNJAN).

SELAIN ITU, SAYA JUGA MEMILIH UNTUK BERTUGAS KE DAERAH SERIAN JUGA SEBAGAI PERSEDIAAN SEBELUM

PENCEN (BERBAKI 8 TAHUN DALAM PERKHIDMATAN). DENGAN KEJAYAAN PERMOHONAN PERPINDAHAN SAYA INI

JUGA AKAN MEMBERIKAN AKSES BESAR UNTUK SUAMI SAYA MENYUSULKAN PERMOHONANNYA KEPADA PIHAK

ATASAN JABATANNYA.

Muka surat 4

 NO. PERMOHONAN Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

F. PENGAKUAN PEMOHON

SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI

BERTANDA DALAM SENARAI DI BAWAH AKAN DISERAHKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT KEIZINAN SUAMI

ALAMAT RUMAH DI PPD

YANG DIPOHON:

KAMPUNG LUBUK PUNGGOR,

SIMUNJAN

94800 SIMUNJAN

Sarawak

NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0198570973

Muka surat 5

 NO. PERMOHONAN Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012

Nama : SALMAH BT MOHAMAT

No. K/P : 630101135198

Sekolah Asal : SK GOOD SHEPHERD

Alasan : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah

untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

2) SURAT KEIZINAN SUAMI

Tandatangan Pemohon

_________________________

Nama :

Tarikh:

Tandatangan Pengesah

_________________________

Nama :

Tarikh:

Muka surat 6

 NO. PERMOHONAN Y20124996

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/01/2012