1
BAHAGIAN PENGURUSAN
BUKU TAWARAN KEMASUKAN MURID
GAMBAR BERUKURAN
PASPORT
TINGKATAN SATU (1) / 2014
SEKOLAH MENENGAH RANCANGAN KHAS NEGERI
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK
NAMA : ………………………………………….…………………………………………………………
NO. K/P : ……………………………………………………………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………………………………………………………….
NAMA SEKOLAH : …………………………………………..………………………………………………………..
LAMPIRAN TAWARAN KEMASUKAN MURID
2
3
TINGKATAN SATU (1) / TINGKATAN EMPAT (4) 2014 SEKOLAH MENENGAH RANCANGAN KHAS NEGERI
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK
SYARAT KEMASUKAN
1. Tawaran ini hanya sah sekiranya memenuhi syarat-syarat di bawah;
a. Murid mestilah warganegara Malaysia.
b. Lulus pemeriksaan kesihatan oleh doktor yang bertauliah, sihat tubuh badan dan bebas
daripada sebarang penyakit kronik, penyakit lelah (asma) atau penyakit berjangkit.
c. Tiada kecacatan anggota yang boleh menghalang anda dari mengambil bahagian dalam
permainan, olahraga, pasukan beruniform dan berupaya turun naik tangga asrama serta
mampu menghadiri kelas-kelas dan aktiviti lain tanpa bantuan orang lain / tanpa
menggunakan tongkat / kerusi roda.
d. Bersetuju menerima tawaran ke Sekolah Menengah Rancangan Khas Negeri Perak dan
menerima aliran yang ditetapkan.
e. Bersetuju mematuhi sepenuhnya semua peraturan dan arahan Sekolah Menengah
Rancangan Khas Negeri Perak yang berkaitan.
2. Semua syarat di atas perlu dipatuhi sepanjang masa persekolahan. Kegagalan murid mematuhi
mana-mana satu daripada syarat-syarat di atas boleh menyebabkan tindakan dikenakan kepada
murid yang tersebut.
3. Semua murid yang menerima tawaran diingatkan supaya menyediakan keperluan sesuai seperti
dinyatakan di lampiran Senarai Keperluan Sekolah / Asrama.
4
TINDAKAN CALON
1. Sila baca arahan dengan teliti dan lengkapkan segala maklumat yang disertakan.
2. Sila pastikan bahawa anda menerima dan melengkapkan dokumen berikut dan dibawa bersama semasa urusan pendaftaran:
1.1 Surat tawaran kemasukan ke RK
1.2 Kad pengenalan murid (asal & sesalinan)
1.3 Kad pengenalan ibu dan bapa atau penjaga (asal & sesalinan)
1.4 Slip keputusan UPSR (asal & sesalinan)
1.5 Penyata pendapatan (borang J / penyata gaji / kad pesara kerajaan) yang terkini
(*Bagi ibubapa yang bekerja sendiri dan tidak mempunyai dokumen berkenaan, sila lengkapkan surat pengesahan pendapatan yang disahkan)
1.6 Sijil berhenti sekolah (asal & sesalinan)
1.7 Sijil-sijil berkaitan (asal & sesalinan)
1.8 Rekod kesihatan murid sekolah terdahulu
1.9 4 keping gambar murid bersaiz pasport
1.10 Laporan pemeriksaan perubatan
Nota: *Semua salinan dokumen disertakan hendaklah disahkan oleh pegawai kerajaan
dari kumpulan A (Kumpulan Pengurusan & Profesional /Jaksa Pendamai /Pesuruhjaya Sumpah /Penghulu /Ketua Kampung /Tuai Rumah /Pengerusi JKK Kampung atau Penyelia Pembangunan Mukim)
3. Jika timbul sebarang pertanyaan/keraguan, sila hubungi pengetua sekolah berkenaan atau terus
ke Jabatan ini (u.p.: Unit Sekolah Menengah, Sektor Pengurusan Sekolah) menerusi talian: Telefon : 05-501 5132 (Sektor Pengurusan Sekolah, JPN Perak)
: 05-526 7522 (SMK Raja Permaisuri Bainun) : 05-808 5181 (SMK Taman Tasik) : 05-249 4830 (SMK Raja Perempuan) : 05-249 4900 (SMK Anderson)
5
PEMERIKSAAN PERUBATAN
1. Pemeriksaan perubatan boleh dibuat di mana-mana Hospital Kerajaan, Hospital Swasta atau
Klinik Swasta.
2. Sila lengkapkan dan serahkan borang Laporan Pemeriksaan Perubatan kepada Pegawai
Perubatan anda, seperti berikut:-
Sebelum menjalani pemeriksaan Semasa menjalani pemeriksaan
Surat Pemeriksaan Kesihatan Murid
(Lampiran 1)
Pemeriksaan Fizikal
(Lampiran 3)
Perakuan Kesihatan Pemohon
(Lampiran 2)
Laporan Perakuan Pegawai Kesihatan
(Lampiran 4)
3. Semua Laporan Pemeriksaan Perubatan hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
semasa proses pendaftaran.
Ajranperak.gov.my
6
LAMPIR
LAMPIRAN 2
PERAKUAN KESIHATAN PEMOHON
(Mesti dilengkapkan oleh ibu bapa/penjaga)
Jika murid menghidapi penyakit-penyakit berikut, sila tandakan (√) pada petak berkenaan dan
nyatakan butiran lanjut.
BIL PENYAKIT ADA TIADA CATATAN
1 Lelah/asma
2 Tibi/ batuk kering
3 Darah tinggi
4 Sakit jantung
5 Kencing manis
6 Sakit buah pinggang
7 Sawan
8 Sakit jiwa
9 Kecacatan anggota
10 Barah/leukemia
11 Alahan
12 Rabun
13 Pekak
14 Penyakit/ kecederaan lain yang
memudaratkan
Saya akui maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Pihak Sekolah Menengah
Rancangan Khas Negeri berhak membatalkan tawaran kemasukan ini sekiranya maklumat
diberi tidak benar.
……………………………………
(Tandatangan ibu bapa/ penjaga)
Nama Murid : ……………………………….………………..
Tarikh : ………………………………………………...
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN 2
AMPIRAN 3 LAMPIRAN 3
BORANG PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Mesti dilengkapkan oleh Pegawai Perubatan)
MAKLUMAT DIRI
Ketinggian : m Tahap tekanan darah: mmHg
Berat : kg Denyutan nadi : /min
BMI :
Pemeriksaan mata :
i) Tanpa bantuan: (R) (L)
Pemeriksaan warna : Normal / Abnormal
ii) Dengan bantuan (R) (L)
PEMERIKSAAN AM
PERKARA ADA TIADA CATATAN
Kecacatan (deformities)
Penyakit Kuning (jaundice)
Penyakit Kulit (skin diseases)
Kepucatan (pallor)
Edema (oedema)
Sianosis (cyanosis)
PEMERIKSAAN TERPERINCI
PERKARA BIASA CACAT CATATAN
Mata
Telinga
Hidung
Tekak
Leher
Hati
Paru-paru
Perut
Otak
Sistem saraf
Sistem pernafasan
7 A
LAMPIRAN 3
9
LAPORAN PERAKUAN PEGAWAI PERUBATAN
(Mesti dilengkapkan oleh Pegawai Perubatan)
Sila tandakan ( √ ) di kotak yang sesuai
Saya mengaku bahawa saya telah memeriksa murid yang bernama …………………………………………...……………………………No.K/P: ………………………………….
pada tarikh …………………………. dan mendapati beliau :-
sihat
mengalami masalah (sila nyatakan)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
sedang menjalani pemeriksaan (sila nyatakan)
……………………………………………………………………………………………
………………………………………
Tandatangan Pegawai Perubatan: ………….........................
Nama Pegawai : ...………………………………………………..
Tarikh : …………………………
Cop rasmi :
LAMPIRAN 4
10
SURAT AKU JANJI MURID
(Diisi Dalam 2 Salinan)- i) Salinan Ibu Bapa/Penjaga
ii) Salinan Pihak Sekolah
NAMA MURID :
Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi
segala peraturan sekolah/ asrama selama saya belajar di sekolah ini. Sekiranya saya melanggar
mana-mana peraturan yang telah ditetapkan, saya sanggup dan bersedia menerima sebarang bentuk
hukuman yang berkaitan, setimpal dengan kesalahan yang saya telah lakukan. Pesetujuan ini dibuat
atas kesedaran dan kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak.
Tandatangan murid,
.....................................................
Tarikh :
PENGAKUAN PENJAGA
Saya penjaga
kepada mengakui telah membaca
kesemua lampiran tawaran ini dan bersetuju menasihati anak/ anak jagaan saya supaya mematuhi
segala peraturan sekolah/ asrama selama belajar di sekolah ini. Sekiranya anak/ anak jagaan saya
gagal mematuhi mana-mana peraturan yang telah ditetapkan, saya memberi sepenuh kepercayaan
kepada pihak sekolah untuk mengendali dan menyelesaikan kes disiplin yang melibatkan anak saya
termasuk ditukarkan ke sekolah harian.
Tandatangan : ...............................................................................
Nama : ...............................................................................
No K/P : ...............................................................................
Tarikh : ...............................................................................
11
SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
(Diisi Dalam 2 Salinan)- i) Salinan Ibu Bapa/Penjaga ii) Salinan Pihak Sekolah
Saya .............................................................................................No. K/P: .............................................
Ibu bapa / penjaga kepada murid bernama.........................................................................................
..........................................................................No.K/P: ...................................................dengan ini:-
a. Bersetuju untuk menukarkan anak/anak jagaan saya ke sekolah harian biasa jika didapati
mengidap penyakit kronik/penyakit yang mengganggu kesihatan menyebabkan kesulitan
untuk tinggal di asrama;
b. Bersetuju tidak akan memohon menukarkan persekolahan anak/anak jagaan saya ke mana-
mana Sekolah Menengah Rancangan Khas Negeri yang lain atas apa sahaja alasan;
c. Bersetuju mematuhi jadual sesi persekolahan dan peraturan-peraturan cuti yang ditetapkan
oleh Kementerian Pendidikann Malaysia;
d. Bersetuju mewakilkan Pengetua/wakil Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri saya
surat keizinan yang diperlukan oleh doktor di mana-mana hospital kerajaan untuk
menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/ anak jagaan saya
apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta-merta.Tidak akan membuat
sebarang tuntutan terhadap pihak sekolah mahupun Jabatan Pendidikan Negeri Perak
selepas pembedahan tersebut.
f. Mengizinkan anak/anak jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan
lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pendidikan Negeri,
Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertai oleh salah satu
daripada ketiga-tiga pihak di atas, walaupun dalam masa cuti sekolah serta bersetuju untuk
tidak mendakwa pihak sekolah bagi kes kemalangan yang bukan disebabkan oleh kecuaian;
g. Bersetuju untuk menerima arahan pertukaran ke sekolah harian biasa dari pihak Kementerian
Pendidikan Malaysia sekiranya anak/anak jagaan saya tidak mematuhi peraturan sekolah
dan asrama yang ditetapkan terutamanya yang melibatkan kes disiplin berat.
........................................................... Tarikh : .............................................
(Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga)
12
Disaksikan oleh;
(Guru Besar / Pengetua / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Penghulu / Ketua Kampung)
................................................ Tarikh : ......................................
(Tandatangan Saksi)
Nama ......................................................................................................................
Pekerjaan ................................................................................................................
No. Kad Pengenalan ...............................................................................................
Alamat .....................................................................................................................
Telefon Rumah ............................................... Telefon Pejabat ..............................
13
PENGESAHAN PENGETUA SEKOLAH MENENGAH RANCANGAN KHAS NEGERI
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK
Saya MENGESAHKAN bahawa ibu / bapa / penjaga * murid di atas BERSETUJU / TIDAK
BERSETUJU * mengenai perkara-perkara yang dinyatakan dalam para a, b, c, d, e dan f.
Dengan ini diperakukan bahawa murid di atas MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI * syarat-
syarat yang ditetapkan dalam Surat Akuan ini bagi kemasukan ke Sekolah Menengah
Rancangan Khas Negeri.
................................................ Tarikh : ......................................
(Tandatangan Pengetua)
Nama dan Cop Jawatan: ..........................................
Cop Sekolah:
Nota :
Salinan Surat Akuan ini hendaklah diserahkan kepada ibu bapa / penjaga * pada hari
pendaftaran persekolahan murid di Sekolah Menengah Rancangan Khas Negeri.
*Potong yang tidak berkenaan
14
BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA TANPA PENYATA GAJI
BAGI TAHUN
BAHAGIAN A: MAKLUMAT MURID
a Nama Pemohon
b No. Kad Pengenalan
c Jantina
d Tingkatan
e Tarikh Lahir
f Bil. Tanggungan Keluarga
MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA
Nama :
Nama :
No. K/P : No. K/P :
Hubungan Dengan Murid: Hubungan Dengan Murid:
Alamat :
Alamat :
No. Tel. :
No. Tel. :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendapatan
Purata Sebulan : RM ………...........
Pendapatan
Purata Sebulan : RM ………...........
g Jumlah Pendapatan Kasar Ibu Bapa/
Penjaga
RM / sebulan
BAHAGIAN B
PERINGATAN:-
Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Jabatan Pendidikan
Negeri Perak bagi mendapat tempat di Sekolah Menengah Rancangan Khas Negeri serta bantuan
yang lain sekiranya layak adalah melakukan satu kesalahan rasuah di bawah seksyen 18 Akta
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama
tempoh tidak melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai
butiran mata wang yang palsu atau kesilapan itu dapat dinilai atau berbentuk wang; atau RM10,000,
mengikut mana-mana yang lebih tinggi.
Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia
15
PERAKUAN IBU BAPA / PENJAGA
Saya telah baca peringatan di atas dan mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di
atas adalah benar. Pihak sekolah, serta Jabatan Pendidikan Negeri Perak berhak membatalkan
tawaran ini beserta bantuan yang lain jika layak sekiranya butiran yang diberikan adalah palsu.
Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di
bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.
Tanda tangan Ibu / bapa / Penjaga : Tarikh:
BAHAGIAN C: PENGESAHAN PENDAPATAN
Saya* MENGESAHKAN bahawa semua maklumat di atas adalah benar,
…………………………………
(Tandatangan dan Cop Rasmi)
Nama : ………………………………………. No. K/P : ........................................................
Jawatan : ……………………………………………. Tarikh : ........................................................
*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh pegawai kerajaan Kumpulan A (Kumpulan Pengurusan
& Profesional /Jaksa Pendamai /Pesuruhjaya Sumpah /Penghulu /Ketua Kampung /Tuai
Rumah/Pengerusi JKK Kampung atau Penyelia Pembangunan Mukim).
