BORANG PENDAFTARAN ANAK KARIAHMASJID / SURAU SELURUH NEGERI SELANGOR

Kariah Masjid / Surau:

BAHAGIAN A : BUTIRAN ANAK KARIAH

1. Nama Pemohon

2. No. Kad Pengenalan (Sertakan salinan kad pengenalan )

3, Alamat Dalam Kad Pengenalan / Passport

4.

5.

Alamat Ternpat Tinggal Sekarang

No. Telefon Rumah H/P I I I I I

6. Status Perkahwinan QJsujang | | Sudan Berkahwin

7. Tempoh Masa Telah Menetap Adalah Tahun / Bulan

BAHAGIAN B : PERAKUAN PENGESAHAN ANAK KARIAH

Ulasan Nazir / Setiausaha Masjid / Surau :

T / TanganNazir / Pengerusi Surau

Cop Rasmi

Ulasan Ketua Kampunq / Pengemsi JKKK/ Majlis Perwakilan Penduduk / Pengerusi JawatankuasaPenduduk

T / TanganCop Rasmi