BORANG PEMBAHARUAN KONTRAKTOR KERJA AWAM DAN ELEKTRIK 002/08

Perihal Permohonan (Tandakan X) a)Awam b) Elektrik c) Taraf Bumiputera d) Kelas PKK Tarikh Luput Pendaftaran PKK: ............................. Tarikh Luput Taraf : ........................ (nyatakan):

BAHAWA Saya ……………………………………………..……..................... No. K.P. ...............……………………… dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya adalah Pemilik Tunggal/ Rakan Kongsi/ Ahli Lembaga Pengarah/ Pemegang Saham (Sendirian Berhad dan Berhad)/ Koperasi/ Konsortium berikut :-

Syarikat : ………………….……………………………………………………..................................

No. I.D. PKK : ………………….……………………………………………………..................................

Alamat (Berdaftar) : ………………….…………………………………………………………...............................................................................................................................................................

Alamat (Surat- : ………………….…………………………………………………………….......................

menyurat/Operasi) No. Telefon :

………………….……………………………………………………………........................................................... Faks : .................................. Emel : ..................................

Saya juga mengesahkan bahawa kesemua perkara tersebut di bawah. Sila tandakan (Ada) sekiranya ada perubahan maklumat dan (Tiada) jika tiada perubahan maklumat dari tarikh kelulusan Pendaftaran PKK terdahulu :-

Bil Maklumat Ada*Perubahan

TiadaPerubahan

i. Pendaftaran pada Syarikat Sdn. Bhd./ Syarikat Berhad/ Koperasi/ Konsortium.

ii. Pendaftaran pada Syarikat Perseorangan/ Perkongsian.

iii. Lain-lain Perubahan Struktur Syarikat/ Koperasi/ Konsortium.iv. Pekerja Teknikal (Jurutera/ Ukur Bahan/ Arkitek dan lain-lain) dicarum KWSP.v. Pendaftaran Pekerja Kompeten (Pendawai/ Penjaga Jentera/ Penyelia

Elektrik masih berkuatkuasa dan dicarum KWSP.vi. Pendaftaran Syarikat dengan Agensi-Agensi Berkaitan masih berkuatkuasa

(Suruhanjaya Tenaga / SPAN / EIU ).vii. Penandatangan Cek Syarikat.

viii. Penama dalam Sijil Pendaftaran PKK.

ix. Alamat Operasi/ Alamat Berdaftar/ Pelan Lokasi Premis.

x. Modal terkumpul (untuk perseorangan/ perkongsian sahaja). **Dokumen sokongan diperlukan

xi. Maklumat tambahan untuk kelas ’F’ sahaja. **Dokumen sokongan diperlukan

xii. Maklumat tambahan untuk Pembaharuan dan Pengiktirafan Taraf Bumiputera. **Dokumen sokongan diperlukan

* Jika (Ada) : Sila sertakan dokumen sokongan yang berkaitan (sila rujuk Lampiran 1).** Dokumen sokongan diperlukan seperti di Lampiran 1.

Dengan ini saya bersetuju PENDAFTARAN SYARIKAT AKAN DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumat-maklumat tersebut di atas. Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau denda atau kedua-duanya sekali.Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13].

……………………………… ……………………... ………………………………..Tandatangan Tarikh (Cop Syarikat)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PKKUlasan Pegawai Proses: Ulasan Siasatan:

……………………………… ……………………. ……………………….......... …………………Nama / Jawatan Tarikh Nama / Jawatan Tarikh

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIAPUSAT KHIDMAT KONTRAKTORARAS 5NO. 18, PERSIARAN PERDANA, PRESINT 2PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN62652 PUTRAJAYA, MALAYSIA Tel: 03-88805000 / Faks:03-88805412 / http://pkk.kkr.gov.my

LAMPIRAN 1

SENARAI SEMAKAN DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DISERTAKAN

BIL MAKLUMAT DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN

i. PERUBAHAN PENDAFTARAN PADA SYKT SDN BHD/ SYKT BERHAD/ KOPERASI/ KONSORTIUM

Penerangan:Sekiranya berlaku perubahan pada pendaftaran dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Pejabat Pendaftar Pembangunan Koperasi/ Konsortium yang masih berkuatkuasa.

a) Borang ’Annual Return Of A Company Having A Share Capital’ yang terbaru dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat ATAU salinan asal komputer butiran syarikat (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia berdasarkan tahun kewangan terkini.

Jika saham syarikat dipegang oleh syarikat / syarikat-syarikat lain secara langsung atau tidak langsung sila kemukakan Borang ‘Annual Return Of A Company Having A Share Capital’ yang terbaru bagi syarikat berkenaan dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia di setiap mukasurat.

b) Salinan Laporan Penyata Tahunan dan Kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi dan Konsortium.

ii. PERUBAHAN PENDAFTARAN PADA SYARIKAT PERSEORANGAN/ PERKONGSIAN

Penerangan:Sekiranya berlaku perubahan pada Syarikat Perseorangan atau Rakan Kongsi berdasarkan tempoh Pendaftaran Perniagaan yang masih berkuatkuasa.

a) Salinan Borang A – Pendaftaran Perniagaan daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia ATAU salinan Asal Cetakan Komputer maklumat perniagaan (computer print-out) dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia.

b) Salinan Borang D – Perakuan Pendaftaran Perniagaan masih berkuatkuasa daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia ATAU Salinan Asal Cetakan Komputer (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia .

c)Salinan ‘Certificate of Registration’, salinan borang I - Pendaftaran Perniagaan masih berkuatkuasa dan salinan Petikan Pendaftaran Nama Perniagaan bagi syarikat untuk permohonan dari Negeri Sarawak.

d) Salinan Lesen Berniaga yang masih berkuatkuasa bagi permohonan dari Negeri Sabah.

e) Salinan Surat Perjanjian Perkongsian diantara rakan kongsi untuk syarikat perkongsian dan yang dimeterai setem.

PKK N0: 002/08

1/4

BIL MAKLUMAT DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN

iii. LAIN-LAIN PERUBAHAN STRUKTUR SYARIKAT/ KOPERASI/ KONSORTIUM.

Penerangan:Sekiranya berlaku perubahan pada Ahli Lembaga Pengarah/Pemegang Saham/Modal Berbayar berdasarkan ‘Annual Return’/Butiran cetakan komputer (SSM) adalah mengikut tahun kewangan terkini.

a) Salinan Borang 49 ‘Return Giving Particulars In Registration Of Directors, Managers And Secretaries And Changes Of Particulars’ yang terbaru dan Di sahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat.

b) Salinan Borang 24 ‘Return Of Allotment Of Share’ dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat sekiranya berlaku tambahan saham selepas tarikh ‘Annual Return’ yang terbaru.

c) Salinan Borang 13 ‘Certificate Of Incorporation On Changes Of Name Of Company’ jika berlakunya perubahan nama syarikat dan Disahkan oleh Setiausaha Syarikat.

d) Salinan Laporan Penyata Tahunan dan Kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi/ Konsortium.

e) Bagi permohonan Taraf Bumiputera, sertakan carta organisasi syarikat terkini dan senarai tugas dan tanggungjawab bagi penjawat penting (nyatakan secara ringkas Nama dan Jawatan).

f) Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru.

iv. PERUBAHAN PADA PEKERJA TEKNIKAL (JURUTERA/UKUR BAHAN/ARKITEK DAN LAIN-LAIN) YANG DICARUM KWSP.

Penerangan:Sekiranya berlaku perubahan pada pekerja teknikal terdahulu yang telah berhenti, dan syarikat telah membuat pelantikan pekerja teknikal baru.

Lantikan Baru

a) Salinan sijil / Diploma / Ijazah bagi semua pegawai teknikal dari Institusi yang diiktiraf oleh Kerajaan.

b) Salinan Kad Pengenalan.

c) Salinan Surat Beranak / Sijil Kelahiran / Surat Akuan Mahkamah Anak Negeri dari negeri Sabah dan Sarawak.

d) Surat Lantikan dan Penerimaan Jawatan.

e) Surat Akuan Sumpah Berkanun Akta 1960 menjelaskan tidak terlibat dengan mana-mana syarikat lain yang berdaftar dengan PKK.

f) Salinan penyata KWSP (Borang A) dan resit bayaran bagi 3 bulan terkini.

g) Salinan baucer gaji terbaru bagi kakitangan syarikat yang berumur lebih dari 55 tahun bagi 3 bulan terkini.

h) Pengarah sebagai Teknikal – Borang 49.

i) Pemegang Saham sebagai Teknikal –Borang 32A.

j) Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru. 2/4

BIL MAKLUMAT DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN

v. PERUBAHAN PADA PENDAFTARAN PEKERJA KOMPETEN (PENDAWAI, PENJAGA JENTERA, JURUTERA KOMPETEN DAN PENYELIA ELEKTRIK ) MASIH BERKUATKUASA DAN DICARUM KWSP.

Penerangan:Sekiranya berlaku perubahan pada pekerja kompeten (Pendawai, Penjaga Jentera, Jurutera Kompeten dan Penyelia) terdahulu yang telah berhenti, dan syarikat telah membuat pelantikan pekerja kompeten baru.

Lantikan Baru

a) Salinan kad pengenalan.

b) Salinan Surat Beranak / Sijil Kelahiran atau Surat Akuan Mahkamah Anak Negeri.

c) Salinan penyata caruman KWSP (Borang A) dan resit / Slip bayaran bagi 3 bulan terkini .

d) Salinan baucer gaji terbaru bagi kakitangan syarikat yang berumur lebih dari 55 tahun bagi 3 bulan terkini .

e) Salinan Perakuan Kekompetenan sebagai Pendawai / Penjaga Jentera / Jurutera Kompeten /Penyelia Elektrik .

f) Surat Akuan Sumpah Berkanun Akta 1960 oleh Pendawai/Penjaga Jentera /Jurutera Kompeten /Penyelia Elektrik jika sekiranya syarikat tidak berdaftar dengan ST. Surat Akuan hendaklah menyatakan tidak terlibat dengan mana-mana syarikat lain yang berdaftar dengan PKK.

g) Salinan Surat Perakuan Pendaftaran/Pembaharuan Pekerja Kompeten (Borang KE 1 atau KE 2A) dengan Suruhanjaya Tenaga (ST) yang masih berkuatkuasa bagi Pendawai/Penjaga Jentera bagi permohonan Kepala/Sub-kepala VII/1, 2, 5 dan 6. (Telah di perbaharui )

h) Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru.

vi. Pendaftaran Syarikat dengan Agensi-Agensi Berkaitan masih berkuatkuasa (Suruhanjaya

Tenaga / SPAN / EIU ).

Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada tempoh sah laku atau keperluan semasa pendaftaran syarikat dengan Agensi-agensi berkaitan (Suruhanjaya Tenaga/ SPAN/ EIU)

a) Salinan Perakuan Pendaftaran sebagai Kontraktor Elektrik (Borang Q) dari Suruhanjaya Tenaga (ST) yang masih berkuatkuasa (Telah diperbaharui)

b) Salinan ‘Certificate Of Registration as An Electrical Installation Contractor’ yang dikeluarkan oleh ‘Chief Electrical Inspector’ yang masih sahlaku bagi permohonan Kepala/Sub-kepala VII/1, 2, 5 dan 6 dari negeri Sarawak. (Telah diperbaharui)

Dan lain –lain Agensi yang berkaitan dengan tajuk pendaftaran;- c) Surat kelulusan daripada PBT.

d) Bukti pemilikan peralatan.

vii. PENANDATANGAN CEK SYARIKAT

Penerangan:Sekiranya berlaku perubahan kepada penandatangan cek syarikat.

a) Salinan Lampiran 3 dan Lampiran 4 Borang 002/08.

b) Salinan Resolusi Pengarah bagi penandatangan cek untuk semua akaun syarikat termasuk projek usahasama dengan syarikat lain dan Disahkan oleh Setiausaha Syarikat*. (Pastikan Individu tersebut ada kaitan dengan syarikat)

3/4

BIL MAKLUMAT DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN

viii. PENAMA DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK

Penerangan:Sekiranya syarikat ingin membuat perubahan kepada penama dalam sijil.

Salinan Lampiran 5 Borang 002/08.

(Pastikan individu tersebut ada kaitan dengan syarikat)

ix. PERUBAHAN PADA ALAMAT OPERASI ATAU ALAMAT BERDAFTAR

a) Borang 44 jika berlakunya perubahan alamat berdaftar syarikat dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat .

b) Salinan Borang B – Pendaftaran Perubahan Dalam Perniagaan daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia dan Disahkan ATAU salinan asal cetakan komputer maklumat perniagaan (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia.

c) Salinan dokumen pemilikan/penyewaan premis atau ruang pejabat syarikat yang masih berkuatkuasa beserta resit bayaran 3 bulan terkini.

d) Pelan Lokasi di mana pejabat atau premis beroperasi.

x. MODAL TERKUMPUL MEMATUHI HAD MODAL YANG DITETAPKAN (UNTUK PERSEORANGAN/PERKONGSIAN )

Salinan Penyata Akaun Semasa syarikat untuk tiga (3) bulan yang terakhir, Buku atau Sijil Pelaburan ASN/ASB, Buku Akaun Simpanan, Sijil Simpanan Tetap, Laporan Penilaian Harta yang bebas dari cagaran oleh Penilai/Penaksir Berlesen yang dimeteri setem dan Disahkan.

xi. MAKLUMAT TAMBAHAN UNTUK KELAS ’F’ SAHAJA

a) Salinan Akaun Semasa Bank untuk dua belas (12) bulan (purata tiga bulan terakhir adalah RM10,000). Jika tidak mencukupi, perlu kemukakan Akaun Simpanan/ASB/ASN/Sijil Simpanan Tetap yang belum tamat tempoh matang.

b) Sijil kursus teknikal/pengurusan anjuran PKK.

c) Salinan Lampiran 6 Borang 002/08.

d) Surat Akuan Berkanun 1960 – Borang Pengakuan Pekerjaan

xii. DOKUMEN TAMBAHAN UNTUK PERMOHONAN PEMBAHARUAN DAN TARAF BUMIPUTERA

a) Salinan Lampiran 6 Borang 002/08. Salinan minit mesyuarat tapak (3 bilangan minit yang terakhir) bagi projek-projek yang didalam pembinaan atau yang baru disiapkan.

b) Salinan penyata KWSP (Borang A) dan resit bayaran bagi 3 bulan terkini.

* Sila pastikan semua salinan salinan dokumen hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu Pegawai Kerajaan Kumpulan A, atau Surat Akuan Berkanun 1960 oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Penghulu, atau Jaksa Pendamai.

Syarat –syarat utama pendaftaran hendaklah di rujuk kepada Buku Panduan Am Pendaftaran Kontraktor Kerja Awam dan Buku Panduan Am Kerja Elektrikal .

4/4

LAMPIRAN 2

PKK NO : 002/082

LAMPIRAN 3

SURAT KEBENARAN

Pengarah,Pusat Khidmat Kontraktor (PKK),Kementerian Kerja Raya Malaysia,

Tuan,

KEBENARAN MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN SYARIKAT

Nama Syarikat : ____________________________________________________

No. Akaun Semasa : ____________________________________________________

Nama dan : ____________________________________________________

Alamat Bank ____________________________________________________

____________________________________________________

Sukacita dimaklumkan di sini bahawa saya memberi kebenaran kepada tuan untuk mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa ianya diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut:

(i) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat.(ii) Mendapatkan Penyata Akaun Bank.(iii) Kemudahan yang diberi oleh bank.(iv) Lain-lain maklumat yang diperlukan dari masa ke semasa.(v) Ulasan Bank.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

__________________(Tandatangan Penuh)

Nama Pemohon : _____________________________________________________

No.Kad Pengenalan : ___________________________________

Jawatan : _____________________________________________________

Cop Syarikat :

Tarikh : ____________________

SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKATMEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK

3 PKK NO: 002/08

LAMPIRAN 4

SURAT PENGESAHAN BANK Pengarah,Pusat Khidmat Kontraktor (PKK),Kementerian Kerja Raya Malaysia,

Tuan,

NAMA BANK : _______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA : _______________________________________________

NAMA SYARIKAT : _______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK : ______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Disahkan oleh pihak bank:

______________________ ____________________Nama : (Tarikh) Jawatan :Cop :

CATATAN: (i) SURAT INI HENDAKLAH DISEMPURNAKAN DAN DISAHKAN OLEH

BANK BERKENAAN(ii) JIKA LEBIH DARI SATU AKAUN BANK, SILA BUAT

SALINAN.

4 PKK NO: 002/08

LAMPIRAN 5

PENAMA DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK

Pengarah,Pusat Khidmat Kontraktor (PKK),Kementerian Kerja Raya Malaysia,

Tuan,

ADALAH DISAHKAN BAHAWA PENAMA-PENAMA BERIKUT DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI DOKUMEN-DOKUMEN KONTRAK DAN DINAMAKAN DI DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK MENGIKUT KEUTAMAAN JAWATAN.

BIL NAMA NO. K/P JAWATANLAMA BARU

1

2

3

4

Disahkan oleh:

__________________ _______________ (Tandatangan) (Tarikh)

Nama : ______________________________________________

No. Kad Pengenalan : _________________________________

Jawatan : ______________________________________________

5 PKK NO: 002/08

LAMPIRAN 6PERIHAL KERJA-KERJA YANG TELAH DISIAPKAN OLEH PEMOHON/SYARIKAT

Sila Senaraikan Butiran Kerja-Kerja Yang Telah Pun Disiapkan Dalam Tempoh 3 Tahun Terakhir

Bil.

Perihal Kerja No. Kontra

k

* Nama Agensi/Syarikat

yang Menawarkan Kerja dan Alamat

Nama dan Alamat

Jurutera/Arkitek Yang Mengawas

Perlaksanaan Projek

Harga Kontrak

(RM)

Tarikh Mula

Mengikut Kontrak

Tarikh Siap

Mengikut

Kontrak

Tarikh Sebenar Siap Kerja

(i) Sila buat lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi.(ii) Jika kerja dibuat secara sub-kontrak, sila kemukakan salinan

Perjanjian Sub Kontrak yang telah dimeteri setem.(iii) Sila sertakan salinan surat setuju terima tawaran (Letter of

Acceptance) bagi semua kerja dan juga Perakuan Siap Kerja (Certificate Of Practical Completion).

(iv) * Sila nyatakan nama Syarikat/Jabatan/Cawangan/Bahagian yang berkenaan.

6 PKK NO: 002/08

PUSAT KHIDMAT KONTRAKTORSLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat / Perniagaan /

No. ID PKK : _________________________ ( Nama Syarikat )

Tuan,

Borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p PengarahPusat Khidmat Kontraktor

Tarikh :

Sila isikan Nama Syarikat, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. ID PKK (jika ada) di dalam ruang yang disediakan.

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA

Kepada :

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

( Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)

AKUAN BERKANUN

BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN

NAMA SYARIKAT : …….…………………………………………………………………..

NO. SIJIL LESEN PENDAFTARAN:……………………………………………………….................(No. ID PKK)

Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP Ahli Lembaga Pengarah, Pemegang Saham, Pengurus Syarikat dan Rakan Kongsi / pekerja yang dicarumkan KWSP. Sila lampirkan salinan kad pengenalan bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun. (Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi).

1. Saya ………………………………………………….No. K/P Baru

……………………………………………………

K/P lama ……………………………………..MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya

bahawa pada masa ini,

* a) Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu

Nama Jab/ Majikan /Syarikat…………………………………………………………………………….............

Jawatan : ………………………………………………… Mulai/sejak :

……………………………………………...

* b) Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu :

Nama Jab/ Majikan / Syarikat

………………………………………………………………………………………..

Jawatan : …………………………………………………….. Mulai/sejak :

………………………………………….

* c) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :

Nama IPT/Pusat Pengajian :

…………………………………………………………………………………………..

Peringkat/Jurusan :

…………………………………………………………………………………………………………

* d) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali Syarikat kontraktor seperti berikut :Nama Syarikat & Alamat :

………………………………………………………………………………………………

:

………………………………………………………………………………………………

Jawatan :

………………………………………………………………………………………………

2. Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

………………………………………………..

(Tandatangan)

* Baca dengan tiliti dan potong mana-mana yang berkenaan.Pilih dan potong samada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.

Ditandatangani dan diakui dengan

Sesungguhnya oleh yang bernama

Di

atas…………………………………………

…..

Di

Di hadapan saya,

…………………………………………………….Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop)