Transcript
Page 1: borang-borang perlu di lengkapkan

2. BORANG-BORANG YANG PERLU DI ISI

ARAHAN:

PASTIKAN SEMUA BORANG DI ISI LENGKAP SEBELUM HADIR MENDAFTAR PADA HARI PENDAFTARAN

BORANG INI PERLU DILENGKAPKAN DENGAN LENGKAP KECUALI RUANGAN NO. NDP DAN NO. BILIK ASRAMA

NO. NDP DAN NO. BILIK ASRAMA AKAN DIPEROLEHI SEMASA HARI PENDAFTARAN

PASTIKAN BORANG DICETAK 1 HELAIAN 1 BORANG (TIDAK BOLEH DICETAK DOUBLE-SIDED)

SENARAI BORANG

1. Senarai Semak dan Susunan Dokumen

2. Borang Maklumat Pelajar dan TMS

3. Borang Pengakuan Pelajar ILPAPNT dan Kebenaran Ibubapa

4. Borang Pemeriksaan Kesihatan

5. Borang Pendaftaran Waris Pelajar ILPAPNT

6. Borang Pendaftaran Asrama

Page 2: borang-borang perlu di lengkapkan

SENARAI SEMAK DAN SUSUNAN DOKUMEN

Sila susun dokumen anda berdasarkan susunan ini sebelum berbaris untuk mendaftar

Perhatian untuk pelajar! *TOLONG JANGAN STAPLER DOKUMEN YANG TELAH DISUSUN*

NAMA PELAJAR : NDP : NO K.P : KURSUS :

A. Untuk dilengkapkan oleh Petugas Kaunter :

Sila tandakan ( √ ) bagi dokumen yang lengkap dan (х) bagi yang tidak

Bil Dokumen /Item Semak (√) / (х ) Catatan

1 1 salinan Surat Tawaran Kemasukan

2 Borang Maklumat Pelajar TMS *Sila lekatkan 1 keping gambar

3 Borang Pengakuan Pelajar

4 Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga

5 1 salinan Kad Pengenalan

6 1 salinan Sijil/Slip SPM

7 1 salinan Sijil Berhenti Sekolah

8 Borang Pemeriksaan Perubatan berserta lampiran (jika ada). a. Laporan x ray (Filem xray tidak perlu) b. Laporan Urine

9 1 salinan Buku Bank CIMB

10 2 keping setem 80 sen

11 Borang Pendaftaran Waris yang Lengkap

Page 3: borang-borang perlu di lengkapkan

NAMA

(mengikut kad pengenalan)NO. K/P

NDP

KURSUS KOD

JANTINA LELAKI PEREMPUAN

AGAMA ISLAM BUDHA HINDU KRISTIAN LAIN-LAIN

KETURUNAN MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN …………………………

STATUS BUJANG BERKAHWIN LAIN-LAIN …………………………….

TARIKH LAHIR(hari) (bulan) (tahun)

TEMPAT LAHIR …………………………………………………………………………..

NO. TELEFON

ALAMAT EMEL …………………………………………………………………………….

ALAMAT TETAP …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..(lengkap dengan poskod dan bandar)

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………..(lengkap dengan poskod dan bandar)

NAMA ……………………………………………………………………………………………………….

NO. K/P

NO. TELEFON

…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..(lengkap dengan poskod dan bandar)

HUBUNGAN ……………………………………….. PEKERJAAN ………………………………………..

BORANG MAKLUMAT PELAJAR TMS

ALAMAT SURAT MENYURAT

MAKLUMAT KELUARGA / WARIS

ALAMAT SURAT MENYURAT

gambar berukuran passport

Page 4: borang-borang perlu di lengkapkan

NAMA ……………………………………………………………………………………………………….

NO. K/P

NO. TELEFON

…………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..(lengkap dengan poskod dan bandar)

HUBUNGAN ………………………………………..

……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………(lengkap dengan poskod dan bandar)

KELAYAKAN Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) Sijil Kemahiran Malaysia (SKM)

TAHUN : …………………………………….. NOSS : ………………………………..KEPUTUSAN SPM

BIDANG : ………………………………………………………………. Bahasa Melayu Matematik CGPA : …………………………….. Sains / Fizik / Kimia Bahasa Inggeris TAHUN BERGRADUAT : ………………………………. Subjek Teknikal ………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………………..

PINJAMAN PTPK PEMBIAYAAN SENDIRI LAIN-LAIN

AKAUN BANK NAMA BANK : ……………………………………………………………….

NO. AKAUN BANK :

Saya mengaku semua maklumat di atas dokumen ini adalah benar.

………………………………………………………..( tandatangan pelajar )

Tarikh: ………………………………….

ALAMAT SEKOLAH / INSTITUT

MAKLUMAT PEMBIAYAAN

PENGESAHAN

NAMA SEKOLAH/ INSTITUT

MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI JIKA KECEMASAN

ALAMAT SURAT MENYURAT

MAKLUMAT AKADEMIK

Page 5: borang-borang perlu di lengkapkan

Borang Pengakuan, Kebenaran Ibu Bapa dan Ikrar Pelajar 1

INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN A.PILLAI JALAN BUKIT PANCHOR,

14300 NIBONG TEBAL, SEBERANG PERAI SELATAN,

PULAU PINANG Tel : 04-595 6000 Fax : 04–595 6006

PENGAKUAN PELAJAR

Saya .......................................................................................... No.Kad Pengenalan ................................. (Nama Pelajar)

Yang beralamat di ........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

Yang sesungguhnya faham dan rela diberhentikan dari ILP dengan serta merta tanpa mengikut buku Peraturan Tatatertib & Disiplin Pelajar dan berjanji tidak akan membantah keatas tindakan tersebut jika didapati terlibat dalam salah satu dari perkara-perkara berikut : 1. Disahkan oleh pihak berkuasa bahawa saya menyalahgunakan dadah. 2. Didapati memiliki pada diri atau tempat penginapan saya najis dadah atau sebarang peralatan menghisap dadah oleh pihak berkuasa ILP atau polis. 3. Mendapat laporan dari pihak berkuasa ILP atau polis bahawa saya menyalahgunakan dadah. 4. Ditahan atau ditangkap oleh pihak berkuasa ILP atau polis kerana kes-kes jenayah seperti : a) Menganjurkan perhimpunan haram b) Pergaduhan, menjalin hubungan dengan kumpulan haram atau menubuhkan kumpulan haram, mencederakan Pengajar, Kakitangan, Pelajar dan orang awam yang lain. c) Memeras ugut, mencuri atau memiliki barang curi. d) Merosakkan harta benda kerajaan. 5. Ditangkap kerana berkhalwat dan dihadapkan di mahkamah Syariah dan didapati bersalah. 6. Ditangkap oleh pihak berkuasa ILP atau polis kerana terlibat dengan perjudian, menganjur, melihat atau bersubahat dengan perjudian. 7. Ditangkap kerana memiliki, menonton, mendengar, beraksi dalam adegan lucah dan lain-lain perkara yang dikatagorikan sebagai perlakuan lucah. 8. Didapati memalsukan dokumen-dokumen dengan niat menipu. ......................................... .................................................... (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Saksi) Nama : ......................................... No. K/P : ...................................... 2. Saya ibu/bapa/penjaga berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atau rayuan atas sebarang pemecatan yang diambil oleh pihak ILP akibat dari kes-kes yang dinyatakan diatas.

.................................................... ................................................... (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan Saksi) Nama : ......................................... Nama : ......................................... No. K/P : ...................................... No. K/P : .......................................

Page 6: borang-borang perlu di lengkapkan

Borang Pengakuan, Kebenaran Ibu Bapa dan Ikrar Pelajar 2

INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN A.PILLAI JALAN BUKIT PANCHOR,

14300 NIBONG TEBAL, SEBERANG PERAI SELATAN,

PULAU PINANG Tel : 04-595 6000 Fax : 04–595 6006

KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA RAWATAN PEMBEDAHAN

Saya .......................................................................................... No. Kad Pengenalan ............................... (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) Sebagai Ibu/Bapa/Penjaga kepada ............................................................................................................. (Nama Pelajar)

Yang sedang belajar di ILP, dengan ini memberi kebenaran kepada pihak Tuan atau wakil Tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan rawatan pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak/jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa kemalangan. Sekian. ........................................................... ................................................... (Tandatangan Saksi dan Cop Jabatan) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) * Nama Saksi : .............................................................. Tarikh : ......................................... No. K/P : ........................................................................ Jawatan : ......................................................................... *Penghulu/Ketua Kampung/Guru Besar/Pegawai-pegawai Kerajaan dalam bahagian Pengurusan dan Ikhtisas (Kumpulan A).

IKRAR PELAJAR LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR Saya .......................................................................................... No. Kad Pengenalan ............................... (Nama Pelajar) Mengaku akan mengikuti segala peraturan-peraturan ILP dan syarat-syarat yang ditetapkan untuk sesuatu kursus. Saya tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini yang tidak berkaitan dengan pelajaran di ILP selagi saya menjadi pelajar yang mendaftar di ILP ini. (B) LEPAS TANGGUNG Saya sebagai seorang pelajar ILP ingin/dikehendaki membuat lawatan-lawatan industri dan juga lawatan-lawatan sambil belajar yang lain yang diaturkan oleh pihak ILP dari masa ke semasa untuk membantu pelajaran ini. 2. Saya faham bahawa saya membuat lawatan-lawatan ini adalah semata-mata atas tanggungan saya sendiri dan sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakkan pada harta benda semasa membuat lawatan-lawatan tersebut maka dengan ini saya melepaskan tanggungan ILP dan Jabatan Tenaga Manusia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang berbangkit dari lawatan tersebut. Tarikh : ......................................... ............................................................

(Tandatangan Pelajar) Disaksikan oleh : ..............................................................

(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

Page 7: borang-borang perlu di lengkapkan

Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 1

PEMERIKSAAN PERUBATAN/PERGIGIAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS KEMAHIRAN DI INSTITUT LATIHAN JABATAN TENAGA MANUSIA KEMENTERIAN SUMBER

MANUSIA

Calon hendaklah mengisi borang ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan

ketika membuat pemeriksaan perubatan di Hospital/Klinik (KERAJAAN ATAU SWASTA).

Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam surat ini.

Sekiranya dengan sengaja tiada memberikan keterangan yang betul, calon boleh ditarik balik

tawaran latihan dan biasiswa/pinjaman latihan.

Nama Penuh …………………………………………………………………………………………….. Alamat ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh Lahir ………………………………………………… Umur …………………………………..

No. Kad Pengenalan ……………………………………….

Nyatakan sama ada sudah kahwin atau bujang ………………………………………………

Sudahkah tuan/puan ditanam cacar dengan sempurnanya?…………………….………. Jika sudah, sebutkan tarikh akhir di tanam cacar ……………………………

(Ruangan ini perlu diisi oleh calon) Adakah tuan/puan mengidap: Ya/Tidak

a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk ……………………………… (pleurisy), atau apa-apa penyakit.

b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau ……………………………… burut?

c) Sakit saraf, mereng atau gila babi .……………………………. d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri ………………………………

Yang mudarat? Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga ……………………………… Perubatan? Jika ada sila beri butir-butirnya.

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas ini benar dan lengkap.

Tarikh : ………………………………….. Tandatangan : …………………………………………

Page 8: borang-borang perlu di lengkapkan

Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 2

INGATAN: Jika tuan/puan pernah memakai cermin mata bagi sebarang kegunaan, tuan

hendaklah membawanya bersama-sama untuk diperiksa oleh Pegawai Perubatan.

PEMERIKSAAN PERUBATAN/PERGIGIAN (Di isi oleh Pegawai Perubatan) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa diminta memeriksa pemohon itu

seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini:

1. a) Adakah tuan kenal pemohon itu : (Ya/Tidak)

b) Adakah pernah tuan mengubatinya? Jika pernah apa penyakitnya (Ya/Tidak)

c) Tinggi calon ……………………… d) Berat calon ……………………… 2. PEMERIKSAAN MATA

a) Penglihatan (tiada memakai cermin mata) M. Kiri (Baik/Tidak) M. Kanan (Baik/Tidak)

b) Penglihatan (memakai cermin mata) M. Kiri (Baik/Tidak) M. Kanan (Baik/Tidak)

c) Periksa Bahagian Dalam Mata (jika perlu ) M. Kiri (Baik/Tidak) M. Kanan (Baik/Tidak) 3. PEMERIKSAAN TELINGA

a) Adakah telinganya bernanah ataupun (Ya/Tidak) keluar nanah b) Keadaan anak telinga (Baik/Tidak) c) Keadaan Pendengaran (Baik/Tidak)

4. PEMERIKSAAN GIGI

a) Keadaan gigi (Baik/Tidak)

5. PEMERIKSAAN DADA a) Adakah sifatnya yang luar biasa (Ya/Tidak) b) Bila tarik nafas adakah buku dadanya (Ya/Tidak) elok sebagaimana yang lazim c) Samakah besar kedua-dua belahnya (Ya/Tidak)

Page 9: borang-borang perlu di lengkapkan

Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 3

d) Bunyi ketukan (Percussion) (Normal/Tidak) e) Bunyi jantung, paru-paru dan lain-lainnya (Ausculation) (Normal/Tidak) f) Penyata gambar x-ray (Normal/Tidak) 7. KEADAAN JANTUNG a) Rentaknya (Rhythm) (Normal/Tidak) b) Bunyi di sebelah atas jantung (Normal/Tidak) c) Tempat berbunyi sebelah atas jantung (Normal/Tidak) d) Adakah berubah besarnya? (Ya/Tidak) e) Adakah apa-apa bunyi mendenyut (Ya/Tidak) di dalamnya f) Ujian tahan bersenam(jika perlu) (Normal/Tidak) 8. NADI a) Berapa kadarnya ……………………. b) Denyutnya (Normal/Tidak) c) Apa-apa tanda perubahan urat nadi (Ya/Tidak)

9. TEKANAN DARAH (a) masa jantung itu kuncup (Systolic) ……………………… (b) Masa jantung itu kembang (Diastolic) ……………………… 10. ADAKAH KEMBANG a) Hati (Ya/Tidak) b) Kura-kura (Ya/Tidak) c) Adakah apa-apa bengkak yang luar (Ya/Tidak) biasa dalam perut? 11. PERIKSA AIR KENCING a) Dadah (Negatif/Positif) b) Albumin (Negatif/Positif) c) Gula (Negatif/Positif) d) Acetone (Negatif/Positif)

Page 10: borang-borang perlu di lengkapkan

Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 4

12. PERIKSA URAT-URAT SARAF

a) Keadaan sentak lutut (Normal/Tidak) b) Keadaan sentak buku lali (Normal/Tidak)

c) Keadaan sentak tapak kaki (Normal/Tidak) d) Adakah sama besar anak matanya (Normal/Tidak)

e) Bolehkah anak matanya melihat cahaya (Normal/Tidak) f) Bolehkah anak matanya melihat benda (Normal/Tidak)

yang dekat dan jauh?

g) Adakah hilang apa-apa pancaindera? (Normal/Tidak) 14. Jika perempuan, adakah hamil (Ya/Tidak) Lain-lain peperiksan lagi yang difikirkan mustahak oleh pegawai yang memeriksa untuk

dijalankan dan keputusan peperiksaan itu.

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa:

(Nama pelatih………………………………………………………………..No. K/P : ……………………………… …….)

dan saya dapati beliau *sesuai / tidak sesuai mengikuti latihan di Institut Latihan Jabatan Tenaga

Rakyat dan tinggal di asrama serta boleh mengikuti sebarang aktiviti ko-kurikulum dan program

amali yang dijalankan.

*Potong mana yang tidak berkenaan

Tandatangan : ……………………………..

Nama : ………………………………………..

Kelayakan: …………………………………..

Jawatan : …………………………………….

(BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN INI HENDAKLAH DIBAWA BERSAMA KETIKA MELAPOR DIRI)

Page 11: borang-borang perlu di lengkapkan

BORANG PENDAFTARAN WARIS PELAJAR

INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN ARUMUGAM PILLAI NIBONG TEBAL JABATAN TENAGA MANUSIA

1. Hanya waris yang berdaftar (3 orang sahaja) dengan pihak institut dibenarkan untuk menemui pelajar didalam kawasan institut. 2. Sekiranya waris tidak berdaftar, waris berkenaan tidak akan dibenarkan sama sekali masuk untuk menemui pelajar di dalam kawasan institut. 3. Borang ini perlu diserahkan kepada Bahagian Pengurusan Pelajar dan Latihan (BPPL) dalam tempoh 7 hari selepas pendaftaran pelajar. NAMA PELAJAR: NO. KAD PENGENALAN:

NO.TELEFON PELAJAR:

NO NDP: SESI KEMASUKAN:

KURSUS: NO BILIK:

WARIS 1 NAMA WARIS: NO KAD PENGENALAN: PERTALIAN DENGAN PELAJAR: ALAMAT YANG BOLEH DIHUBUNGI:

NOMBOR TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI:

WARIS 2 NAMA WARIS: NO KAD PENGENALAN: PERTALIAN DENGAN PELAJAR: ALAMAT YANG BOLEH DIHUBUNGI:

NOMBOR TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI:

WARIS 3 NAMA WARIS: NO KAD PENGENALAN: PERTALIAN DENGAN PELAJAR: ALAMAT YANG BOLEH DIHUBUNGI:

NOMBOR TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI:

Dengan ini saya mengakui bahawa semua maklumat seperti yang diatas adalah benar. Tandatangan. * Salah seorang waris diatas ------------------------------------------ ( ) TARIKH:

Disahkan Oleh;

------------------------------------------------ PP BPPL ILPAPNT

Page 12: borang-borang perlu di lengkapkan

BORANG PENDAFTARAN ASRAMA (Dilengkapkan oleh pelajar dan dikembalikan kepada Penyelia Asrama / Warden)

NO. BILIK : NO. KATIL NDP : NAMA : ________________________________________________________________________________ NO. K/P : KOD KURSUS: SESI KEMASUKAN: TEMPOH KURSUS: _____________ Sila tandakan “/” pada petak yang berkenaan setelah dipastikan perkara berikut telah diperolehi. CATATAN

1. Katil

2. Tilam

3. Bantal

4. Meja

5. Kerusi

6. Almari dan Kunci

7. Penyidai Baju

8. Bakul Sampah

9. Alas Kaki

10. Lain-lain

Tarikh : ________________ ______________________________ Tandatangan Pelajar Untuk kegunaan pejabat : Untuk diisi pada akhir kursus : No. Bilik : Kunci telah diserahkan pada :

No. Katil : Cagaran telah dipulangkan pada : Cagaran telah dibayar : Ya / Tidak Tandatangan : _________________________ Tandatangan : _________________________ Tarikh : _________________________ Tarikh : _________________________

Gambar

- -

/


Top Related