I DATA MAHASISWA

Nama Lengkap : ..……………………………………………………………………………

NIK : ………..……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ..……………………………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ………..……………………………………………………………………

Anak ke : ..……………… dari …………………… saudara

Alamat : ………..……………………………………………………………………

Fakultas/Univ : …………………………………… / …………………………………….

NIM : …………………………………………………………………………….

Semester / IPK : …………………………………… / ……………………………………

Riwayat Beasiswa : 1 …………………………………………………………………………

2 …………………………………………………………………………

3 …………………………………………………………………………

Pengalaman Organisasi : 1 …………………………………………………………………………

2 …………………………………………………………………………

3 …………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit : 1 …………………………………………………………………………

2 …………………………………………………………………………

3 …………………………………………………………………………

No. Handphone : …………………………………………………………………………….

II DATA ORANG TUA

AYAH

Nama : ..……………………………………………………………………………

Umur : ..……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ..……………………………………………………………………………

Alamat/Tlpn : …………………………………………………………………………….

Pendapatan/Bulan : …………………………………………………………………………….

IBU

Nama : ..……………………………………………………………………………

Umur : ..……………………………………………………………………………

Pekerjaan : ..……………………………………………………………………………

Alamat/Tlpn : …………………………………………………………………………….

Pendapatan/Bulan : …………………………………………………………………………….

III DATA RUMAH

Status Rumah : Milik sendiri Sewa Menumpang

3 x 4

BAITUL MAL ACEHاجيه المال بيت

Komplek Keistimewaan Aceh (Belakang Dinas Syariat Islam Aceh)

Telp. (0651) 7555595 Fax (0651) 7555596

www.baitulmal.acehprov.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA BERKELANJUTAN TAHFIDZ AL QURAN

TINGKAT MAHASISWA TAHUN 2016

Mengetahui, Banda Aceh, ……………... 2016

Foto Pimpinan Perguruan Tinggi Pendaftar

(……………………….) (……………………….)

Saya mengetahui Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh dari :

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………...

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya tertarik mengikuti Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh karena alasan-alasan sebagai berikut :

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Orang yang mendorong/mendukung saya mengikuti Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh adalah :

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jika saya diterima di Program Tahfid Al Quran Baitul Mal Aceh, insya Allah sampai :

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

..…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ditulis di ………………

Tanggal ………………..

Orang Tua/Wali Calon Penerima Beasiswa Calon penerima beasiswa

LATAR BELAKANG MENGIKUTI PROGRAM TAHFIDH AL QURAN BAITUL MAL ACEH

(……………………) (……………………)

PAS PHOTO

PAS PHOTO

PAS PHOTO 3 X 4 2LBR

PAS PHOTO 3 X 4 1LBR