ASUHAN KEPERAWATAN TN.S DENGAN POST OFF CRANIATOMY DAN SUBDURAL HEMATOME DI RUANG ICU RSUAM BANDAR LAMPUNG TAHUN 3013

IDENTITAS KLIENNAMA: TN. SUMUR: 67 TAHUNJENIS KELAMIN: LAKI-LAKIAGAMA: ISLAMALAMAT: SIDODADI RT 03 SIDOMULYOTANGGAL MASUK: 11-11-2013NO. RM: 087290DX. MEDIS : POST OFF CRANIOTOMY + SDH

PENGKAJIAN PRIMER1. AIRWAYSEKRET (+)REFLEK MENELAN LEMAHREFLEK BATUK LEMAHTT (+)

2. BREATHING RONCI (+)PERNAPASAN DANGKALRR 15X/MENITTERPASANG O2 4LITER/MENITSPO2 100 %IRAMA IREGULER

3. CIRCULATIONTD 103/93 MMHGHR 84X/MENITS 36,5CCRT > 3 DETIKAKRAL DINGIN

4. DISABILITY GCS E1 M2 VTTKESADARAN PREKOMAGELISAH (-)LEMAH KEKUATAN OTOT 3 3 1 1PUPIL ANISOKORREFLEX CAHAYA (+)

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. KELUHAN UTAMA PENURUNAN KESADARAN

2. RIWAYAT KESEHATAN MASUK RSKLIEN DATANG KE RSUD H. ABDOEL MOELOEK PADA TANGGAL 11 NOVEMBER 2013 PADA PUKUL 19:56 WIB, DIANTAR KELUARGA DAN MASUK MELALUI IGD KARENA MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN SETELAH DILAKUKAN OPERASI CRAINALTOMY DI RS URIP SUMOHARDJO DENGAN GCS (E1, VTT, M2), SEKRET (+), TD 110/70 MMHG, KLIEN MENDAPAT THERAPY RL: 30 TETES/MENIT, CIPROFLOXASIN 3X500 MG, CUTOIN 3X10 MG, BIG 3X1 TAB, VIT C 3X1 TAB, BRAINACT1X500 MG, AMIODIPIN 1X10 MG. PADA PUKUL 20:06 WIB KLIEN MASUK ICU PADA TANGGAL 11-11-2013 UNTUK MENDAPATKAN PERAWATAN INTENSIF CARE UNIT DENGAN GCS (E1, VTT, M2), SEKRET (+), O2 4 LITER/MENIT.

3. RIWAYAT SAAT PENGKAJIANSAAT DILAKUKAN PENGKAJIAN PADA TANGGAL 18 NOVEMBER 2013 PUKUL 10.00 WIB KLIEN MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN DENGAN GCS E1 M2 VTT, PERNAFASAN DANGKAL, SEKRET (+) KEMAMPUAN MENELAN DAN BATUK LEMAH DAN KLIEN TERPASANG TT, RONCHI (+), SPO2 100%, IRAMA IREGULER, TD 103/93 MMHG, HR 84X/MENIT, RR 15X/MENIT, S 36,5C, KLIEN TERPASANG O2 NASAL KANUL 4LITER/MENIT, AKRAL TERABA HANGAT, CRT

7. RIWAYAT KEBIASAANKELUARGA KLIEN MENGATAKAN KLIEN MEMILIKI KEBIASAAN MINUM KOPI

8. RIWAYAT ALERGIKELUARGA KLIEN MENGATAKAN KLIEN TIDAK MEMPUNYAI RIWAYAT ALERGI TERHADAP MAKANAN, MINUMAN, MAUPUN OBAT-OBATAN.

9. RIWAYAT KESEHATAN LAINKELUARGA KLIEN MENGATAKAN KLIEN PERNAH TERSERANG STROK

PENGKAJIAN BERDASARKAN RESPONS

KESADARAN : PRECOMAKEADAAN UMUM: LEMAH,, SESAK (+)TTV: TD 103/93 MMHG, HR 84X/MENIT, RR 15X/MENIT, S 36,5COKSIGENASIRESPON : SESAK NAPASHASIL : KLIEN TERPASANG O2 4LITER/MENIT MELALUI TT, KULIT TERABA HANGAT, RR 15X/MENIT, SPO2 100%.5. NUTRISIRESPON : KLIEN TERPASANG NGTHASIL : REFLEX MENELAN LEMAH, TURGOR KULIT ELASTIS, MUKOSA BIBIR KERING, GDS 184 MG/DL.

6. CAIRAN DAN ELEKROLITRESPON : CAIRAN DAN ELEKTROLIT MELALUI ORAL DAN PARENTERALHASIL : TERPASANG INFUS 500 CC/HARI, NATRIUM 131 MMO/L, KLORIDA 100 MMO/L, KALSIUM 8,3 MG.7. ELIMINASI RESPON : KLIEN TERPASANG KATETERHASIL : URINE 200 CC/HARI, WARNA KUNING JERNIH

8. PERSONAL HYGIENERESPON : KLIEN BEDREST, KLIEN TAMPAK BERSIH, HASIL : KLIEN DIMANDIKAN PADA PAGI DAN SORE HARI MENGGUNAKAN AIR HANGAT. SETELAH DIMANDIKAN KONDISI PASIEN TAMPAK BERSIH.

9. AKTIVITASRESPON : KLIEN TIDAK SADARHASIL : ADL DIBANTU OLEH PERAWAT10. ISTIRAHAT DAN TIDURRESPON: KLIEN TIDAK SADAR HASIL : TIDAK DIKETAHUI KARNA KLIEN MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG 15 NOVEMBER 2913KIMIA DARAHTanggal 15 NOVEMBER 2013

PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALColestrol total162150-220 mg/dl HDL1035-55 mg/dlIDL68< 150 mg/dlSGOT1176-25 u/L6-30 u/LSGPT111 6-35 u/L6-30 u/LTRIGLERISIDA236< 200 mg/dl

PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALGula Darah Sewaktu18470-200 mg/dlCK-NaC192

PEMERIKSAANHASIL NILAI NORMALHemoglobin 8,113,5-18,0 gr/dl12-16,0 gr/dlLED580-10 mm/jam0-20 mm/jamLeukosit15.7004.500-10.700/ulBasophil00-1%Eosinophil01-3%Batang02-6%Begmen8450-70%Limposit1220-40%Monosit 42-8%

CT SCAN

KESAN :

SUBDURAL REGION VERONTO TEMPORAL KANANHEMATOM CORTEX TEMPORO PARENTAL KANANHEMATOM PARENTAL KANAN HERNIASI SUBVAL CN KANANDEFECT TULANG POST OFF REGIO TEMPORO PARENTAL KANAN

THERAPHYCAIRANIVFD RL 30 TETES/MENIT, 500 ML/8 JAMINJEKSI MEROPENAM 1GR/8 JAMBRAINACT 500 MG/12 JAMCALMECO 1 AMP/HRNEBULIZERVENTOLIN 1 FLAS + BISOLVON 20 TETES/ 4 JAMORAL INTERPIL 2X10 MGAMIODIPIN 1X10 MG

ANALISA DATA

No.DATAMASALAHETIOLOGI1.2.DS : - DO : sekret (+)reflek menelan lemahreflek batuk lemahterpasang TT

DS : - DO : RR 15x/menitTerpasang O2 4liter/menit melalui TTSpO2 100%Pernapasan dangkalIrama iregulerRonci (+)Bersihan jalan nafas tidak efektifPola nafas tidak efektif Akumulasi sekretDepresi pusat pernafasan

NoMengkajianMasalahEtiologi3DS : -DO : - Kesadaran prekomaGCS E1 M2 VttTD 103/93 mHgN 84x/menitS 36,5cCRT >3 detikAkral dinginPupil anisokorRefleks cahaya (+)Hasil CT Scan : Subdural region veronto temporal kananHematom cortex temporo parental kananHematom parental kanan Herniasi subval cn kananDefect tulang post off regio temporo parental kanan Gangguan perfusi jaringan serebralPendarahan subarachoid

DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN AKUMULASI SEKRETPOLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN DEPRESI PUSAT PERNAFASAN GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL BERHUBUNGAN DENGAN PENDARAHAN SUBARACHOID

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TN. S RUANGAN : ICUUMUR : 67 TAHUN DX. MEDIS : POST OFF CRANIOTOMY + SDHJENIS KELAMIN : LAKI-LAKINO. REGISTER : 087290

NODxTujuanIntervensiRasional1Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekretDS : -DO : sekret (+)reflek menelan lemahreflek batuk lemahterpasang TTaskep 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil :sekret hilangreflek menelan baikreflek batuk baiktidak terpasang TTKaji bersihan jalan nafas secara teratur (warna, bau, kekentalan)Berikan head up (30 - 45)Lakukan chest therapy dadaMonitor spo2Lakukan suctionLakukan perawatan TTNebulizer (ventolin dan bisolvon)

mengetahui apa yang menutup saluaran pernafasanpeninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi dan untuk meningkatkan ekspansi paruUntuk mempermudah mengeluarkan sekretUntuk mengetahui kecukupan O2Untuk mengeluarkan sekret karena respon batuk dan menelan lemah Untuk menghindari infeksiUtuk mengencerksn sekret agar mudah dikeluarkan