TERAPI PADA GANGGUAN MOODANTI DEPRESAN DAN ANTIMANIA

Oleh :

dr. SITI KEMALA SARI

BAGIAN FARMAKOLOGI DAN TERAUPETIKUNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA*

DEPRESI Adalah suatu gangguan psikiatrik / gangguan mental dengan penurunan mood, kehilangan minat atau perasaan senang

Mengganggu fungsi sosial dan kehidupan sehari-hari. *

DEPRESITermasuk dalam gangguan moodTerjadi akibat terganggunya keseimbangan neurotransmiter diotak khususnya kekurangan serotonin ( dan/atau NE) di saraf-saraf otak.*

KLASIFIKASI DEPRESIGANGGUAN DISTIMIA gangguan mood dimana tiada kesenangan atau kenikmatan hidup yang berlangsung terus menerus selama paling sedikit 2 tahun.DEPRESI MAYOR sedih, melankolis atau murung yang berlanjut hingga mengganggu fungsi sosial.DEPRESI TAK TERKLASIFIKASI*

Tanda-tanda depresi:Penurunan moodKehilangan minatPerasaan sedih dan putus asaPerasaan bersalahRendah diriGangguan tidurPenurunan selera makanSulit konsentrasiKelemahaan fisik*

*

ANTI DEPRESANPENGHAMBAT MAO (MAO-I)ANTI DEPRESAN TRISIKLIKPENGHAMBAT REUPTAKE SEROTONIN SELEKTIF (SSRI)

Obat yang mampu memperbaiki mood dengan menghilangkan atau meringankan gejala keadaan murung.*

MONO AMIN OKSIDASE INHIBITORMAO berfungsi dalam menguraikan zat-zat monoamin (katekolamin) di mitokondria aktivitas zat-zat tersebut berakhir.MAO-I menghambat proses diatas terbentuk kompleks MAO dengan MAO-I kadar Epineprin, Norepineprin dan 5-HT di dalam otak naik..*

MAO-INHIBITORMAO-I tidak hanya menghambat MAO tapi juga enzim-enzim lain mengganggu banyak metabolisme obat di hati.bersifaT IRREVERSIBELEfek antidepresan baru terlihat setelah 2-3 mingguPemulihan efek katekolamin baru terjadi setelah obat dihentikan 1-2 minggu.*

MAO-I iproniazid turunan isoniazid mempunyai efek meningkatkan mood pada pasien Tb

Ternyata mempunyai kerja menghambat MAOTapi sangat hepatotoksikPenghambatan enzim lama pemulihan metabolisme katekolamin terjadi setelah 1-2mgg obat dihentikanJangan diberikan bersama makanan yang mengandung tiramin, fenilpropanolamin, amfetamin,NE, dopamin, anti hipertensi , levadopa.*

Farmakokinetika MAO-IMudah diserap dari saluran cernaKerja obat berlangsung lama meskipun kadar obat sudah tidak terdeteksi dalam plasma parameter farmakokinetika tidak begitu berpengaruh.Penggunaan amat terbatas sangat toksikKadang dapat dicapai efek yang baik pasien menjadi aktif dan mau bicara kemudian mungkin berubah menjadi mania.*

Efek samping MAO-IHipotensi ok MAO-I mencegah lepasnya NE dari ujung sarafHipertensi ok tertimbunnya katekolamin di dekat reseptorTremorInsomnia KonvulsiDapat merusak sel hati

*

*

Obat MAO-IDOSIS (mg)ISOKARBOKSAZID10 tidMOKLOBEMIDMAO-I tipe A yang selektif300

NAMA OBATEFEK SAMPING OBATMAO-IGangguan tidur, BB meningkat, hipotensi postural karena MAO-I mencegah terlepasnya NE dari ujung saraf, gangguan seksual (fenelzin)

MEKANISME KERJA MAO-IMenghambat jalur degradasi utama bagi neurotransmitor amine

Neurotransmitor amine ( E, NE dan 5HT) terakumulasi dan kadarnya dalam otak naik.*

PERHATIAN KHUSUSJangan diberikan bersamaan dengan makanan yang mengandung Tiramin, fenilpropanolamin, amfetamin, norefinefrin, dopamin, obat anti hipertensi dan levodopa.MAO-I jarang lagi digunakan.*

FENOMENA TIRAMINMakanan yang mengandung Tiramin misal keju diinaktifkan oleh MAO tipe A di mukosa usus dan hati

MAO-I non selektif (co: tranilsipromin) menyebabkan kadar Tiramin menjadi naik di vesikel saraf adrenergik.

Krisis hipertensi*

MOKLOBEMID90% aktifitas MAO di usus adalah tipe AMOKLOBEMID Penghambat MAO tipe A yang spesifik dan reversibelEfek antidepresi baru bekerja stelah 7 hariDosis rata-rata 300mg/hari*

ANTI DEPRESAN TRISIKLIKMerupakan antidepresan klasikPaling banyak digunakan sebagai pengganti MAO-ITerbukti mengurangi depresi terutama depresi endogen terjadi perbaikan mood, bertambahnya aktifitas fisik, kewaspadaan mental,perbaikan nafsu makan ,pola tidur yang lebih baik, berkurangnya pikiran morbid.*

FARMAKOKINETIKA TRISIKLIKDiserap tidak lengkapMengalami metabolisme lintas pertamaIkatan protein tinggiVolume distribusi luasDimetabolisme melalui 2 jalur utama: - hidroksilasi dan konjugasi glukoronid - dimetilasi nitrogen metabolit aktif*

STRUKTUR KIMIA AMIN TERSIER Obat trisiklik yang mempunyai dua gugus metil menghambat ambilan kembali SEROTONIN pada sinap neuronAMIN SEKUNDER hanya mempunyai satu gugus metil menghambat ambilan kembali NOREPINEFRIN pada sinaps neuron*

ANTI DEPRESAN TRISKLIK*

Nama obatBA (%)T1/2 (jam)Metabolit aktifa. Trisiklik amin tertier - AMITRIPTILIN31-6131-46Nortriptilin - KLOMIPRAMINnd22-84Desmetyl - DOKSEPIN13-458-24Desmetyl

- IMIPRAMIN29-779-24Desipramine

b. Trisiklier amin sekunder - AMOKSAPINnd87-8, hydroxy - DESIPRAMIN60-7014-62-

DOSIS TRISIKLIK*

Nama obatDosis (mg)a. Trisiklik amin tertier - AMITRIPTILIN75-200 - KLOMIPRAMIN75-300 - DOKSEPIN75-300 - IMIPRAMIN75-200b. Trisiklier amin sekunder - AMOKSAPIN150-300 - DESIPRAMIN75-200

MEKANISME KERJA TRISIKLIKMenghambat pompa-pompa ambilan kembali neurotransmitter amin ( NE atau SEROTONIN) di otak

Neurotransmitor menetap agak lama di situs reseptor.

Perbaikan mood, bertambahnya aktivitas fisik , kewaspadaan mental, perbaikan nafsu makan , pola tidur lebih baik, dan berkurangnya pikiran morbid.*

FARMAKODINAMIKA TRISIKLIKMenghambat re-uptake NE dan serotonin

Berkhasiat antiadrenergis, antikolinergis dan antihistamin serta efek sedatif cukup baik.

*

EFEK SAMPING TRISIKLIK*

Jenis Penjelasan SedasiMengantuk,efek aditif dgn sedatif lainSimpatomimetik Gemetar, insomniaAnti muskarinik Penglihatan kabur, konstipasi, kebingungan susah,BAKKardiovaskuler Hipotensi ortostatik, defek konduksi, aritmiaPsikiatris Psikosis semakin memburuk, sindr.menarik diriNeurologis Seizure Metabolik endokrinBB meningkat, gangguan seksual

OVERDOSIS TRISIKLIKSangat berbahaya kematianbatasi pemberian resep < 1,25gr atau 50 unit dosis 25mg, resep tidak boleh diulang. Obat dipercayakan pada keluargaTanda OD: koma dengan syok kadang disertai asidosis metabolik, depresi nafas, agitasi atau delirium, iritabilitas neuromuskuler dan seizure, hiperpireksia, paralisis KK dan usus, manifestasi jantung.*

SEROTONINSerotonin atau 5-hidroxytryptamine berfungsi sebagai neurotransmitter pada komunikasi antara neuron-neuron otak.

Serotonin berkhasiat memperbaiki suasana jiwa, menghambat nafsu makan , meningkatkan rasa ngantuk dan ambang nyeri rasa sakit lebih mudah diatasi.*

SEROTONIN SELEKTIF RE-UPTAKE INHIBITORanti depresan yang dapat menghambat ambilan serotonin secara spesifik

Kurang memperlihatkan pengaruh terhadap sistem kolinergik, adrenergik atau histaminergik.

Efek samping lebih ringan*

Memblokade reseptor 5HT postsinaptik menimbulkan lebih sedikit efek samping , khususnya efek pada jantung dan antikolinergik lebih aman pada overdosis dan lansia bertambahnya nafsu makan dan berat badan*

SSRIFLUOKSETINPAROKSETINSERTRALINFLUVOKSAMINSITALOPRAMS-SITALOPRAM*

FLUOKSETIN FarmakokinetikaKurang menyebabkan efek antikolinergikHampir tidak menyebabkan sedasiFluoxetine terserap baikMasa kerja fluoksetin 24-98 jamKonsentrasi plasma puncak 4-8jamMetabolit aktif norfluoxetine mempunyai t1/2: 7-9 hariT1/2 obat induk lebih pendekDosis awal 20mg/hari

*

SERTRALIN SSRI serupa Fluoksetin tapi lebih selektif thd SERT (suatu transporter serotonin), kurang selektif thd DAT( suatu transporter dopamin)Sama seperti fluoksetin dapat meningkatkan kadar benzodiazepin, klozapin dan warfarin.*

SSRI*

Nama obatBA (%)T1/2Metabolit aktifFLUOXETINE7024-96NorfluoxetineSERTRALINEnd22-35Desmetyl PAROXETINE5024-CITALOPRAM51-9323-75Desmetyl FLUVOXAMINE> 907-63-

DOSIS SSRI*

Nama obatDosis (mg)FLUOXETINE10-60SERTRALINE50-200PAROXETINE20-50CITALOPRAM20-60FLUVOXAMINE100-300

Efek samping SSRI:Mual InsomniaTremorGejala gastrointestinalRuamPenurunan libidoDisfungsi seksualkecemasan*

PERHATIAN KHUSUSInteraksi farmakologik yang berbahaya akan terjadi bila SSRI dikombinasikan dengan MAO-I

SINDROMA SEROTONIN efek serotonin yang berlebihan

Hipertermia, kaku otot, kejang, kolaps kardiovaskular , gangguan prilaku serta gangguan tanda vital.*

ASPEK FARMAKOLOGIS ANTIDEPRESANTidak semua penderita depresi memerlukan antidepresi.Depresi ringan yang jelas penyebabnya biasanya sembuh sendiri atau cukup dengan psikoterapiDepresi hebat dengan bahaya bunuh diri memerlukan perbaikan cepat dengan ECTDEPRESI ENDOGEN TRISIKLIKPenghentian terapi harus secara bertahap.*

PENGGUNAAN KLINIK ANTI DEPRESANDepresi Gangguan panik imipramin, MAO-I, benzodiazepinGangguan obsesif kompulsif SSRI : fluoxetin, clomipraminEnuresis trisiklik Nyeri kronis trisiklikPenderita gangguan makan bulimia (fluoxetine), kurang perhatian (imipramin, desipramin), fobia sosial (SSRI) .*

*

ANTI MANIA MOOD STABILIZERMencegah naik turunnya mood pada pasien dengan gangguan bipolar ( manik depresif)LITIUMKARBAMAZEPINASAM VALPROATOLANZAPIN*

FARMAKOKINETIK LITIUMAbsorpsi lengkap dalam 6-8 jamKadar plasma dicapai dalam 30 menit- 2 jamVolume distribusi 0,5 L/kgEkskresi terutama lewat urinWaktu paruh eleminasi 20 jam.*

FARMAKODINAMIK LITIUMMekanisme kerja pastinya masih dalam penelitian.Diperkirakan bekerja berdasar:Efek pada elektrolit dan transpor ion litium mengganti Na dalam memulai PAS sel neuron.Litium menurunkan pengeluaran NE dan dopamin*

Menghambat supersensitifitas dopaminMeningkatkan sintesis asetilkolinEfek pada second messenger litium menghambat konversi IP2 menjadi IP1 ( inositol monofosfat) dan konversi IP menjadi inositol.

* cont..FARMAKODINAMIK LITIUM

INDIKASI LITIUMGangguan bipolar terutama fase manikPenggunaan jangka panjang terbukti menurunkan percobaan bunuh diri.Sering dikombinasikan dengan valproat dan olanzapin - karena mula kerja litium yang lambat.*

Indeks terapinya rendah perlu pemantauan litium pada plasma.Pemeriksaan plasma dilakukan 10-12 jam setelah dosis terakhir.

*

EFEK SAMPING LITIUMTremorKoreatetosisHiperaktivitas motorikAtaksiaDisartria Afasia Menurunkan fungsi tiroid reversibelNefrogenik diabetes insipidus menyebabkan polidipsi dan poliuria*

DOSIS DAN SEDIAANDibrikan dalam dosis terbagi untuk mencapai kadar yang dianggap aman berkisar antara o,8-1,25 mEq/L.Yang dicapai dengan pemberian LITIUM KARBONAT 900-1500mg sehari pada pasien rawat jalanLITIUM KARBONAT 1200-2400mg pada pasien yang dirawat.*

ASAM VALPROAT Asam valproat obat anti epiepsi anti mania efikasi mgg 1 seperti litium untuk pasien yang gagal dgn litium ES: mual*

KARBAMAZEPINAlternatif untuk ganggan bipolar maupun terapi profilaksisSering dikombinasi dengan litiumJangan diberikan bersama asam valproat kadar asam valproat turunDosis untuk antimania = dosis anti konvulsi

*

POSOLOGI KARBAMAZEPINDosis anak kurang 6 tahun 100mg/hari6-12 tahun : 100mg bid/hariDosis dewasa:Dosis awal : 200mg sehari pertama ditingkatkan bertahapDosis maintenance : 800-1200mg sehari*

TERIMA KASIH*