*A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATANDokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan keperawatan.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.2. Ellis dan Nowlis.Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

3. Whole.Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.4. Jieger.Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi : Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep. Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan.

*

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATANTUJUAN UTAMA DOKUMENTASITujuan utama dari pendokumentasian adalah :1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.2.Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Tujuan dokumentasi keperawatan 1. Sebagai Sarana KomunikasiDokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung GugatSebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.

3. Sebagai Informasi statistikData statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.4. Sebagai Sarana PendidikanDokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan

Tujuan dokumentasi keperawatan menurut para ahli1. Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan sistemdokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan dengan hasil yang berfokus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplindan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.2. Menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan yaitu :a. Sebagai sarana komunikasi b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat c. Sebagai Informasi Statistik d. Sebagai Sarana Pendidikan e. Sebagai Sumber Data Penelitian f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

C. TREN DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK TERHADAP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.Praktik Keperawatan2.Lingkup Praktik Keperawatan3.Data Statistik Keperawatan4.Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit5.Keterampilan Keperawatan6.Konsumen7.Biaya8.Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan9.Akreditasi Kontrol10.Pengkodean dan Klasifikasi11.Prospektif Sistem Pembayaran12.Risiko Intervensi

D.MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.Mempermudak komunikasi.Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.Mendorong partisipasi klien.Memberi kepuasaan kepada perawat.Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

D.MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti :Aspek Hukum, Kualitas Pelayanan, Komunikasi, Keuangan, Pendidikan, Penelitian,Akreditasi Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut :

CONT....a. HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. b. Kualitas PelayananPendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. c. KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.

CONT....d. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.e. PendidikanDokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.

CONT....f. PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.g. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

*************