perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id karya ilmiah .../reverse-p...traumatologi fakultas...

52
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id commit to user Karya Ilmiah Akhir REVERSE PONSETI METHOD UNTUK TERAPI CONGENITAL VERTICAL TALUS (CVT) di RSOS : APAKAH OUTCOME TERAPI PADA PENDERITA USIA <1 TAHUN LEBIH BAIK DARIPADA OUTCOME TERAPI PENDERITA ≥ 1TAHUN Karya Ilmiah Akhir sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr.R.Soeharso / RSUD Dr.Moewardi Surakarta Disusun oleh YUSUF KHAIRUL NIM.S9306004 Pembimbing Dr.ANUNG BUDI SATRIADI. SpOT Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi dan Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RS Orthopaedi Prof.Dr.R.Soeharso/RSUD dr.Moewardi SURAKARTA 2011

Upload: hakiet

Post on 17-Jun-2019

231 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

Karya Ilmiah Akhir

REVERSE PONSETI METHOD UNTUK TERAPI CONGENITAL

VERTICAL TALUS (CVT) di RSOS : APAKAH OUTCOME TERAPI

PADA PENDERITA USIA <1 TAHUN LEBIH BAIK DARIPADA

OUTCOME TERAPI PENDERITA ≥ 1TAHUN

Karya Ilmiah Akhir sebagai salah satu persyaratan untuk menyelesaikan

Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi & Traumatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr.R.Soeharso /

RSUD Dr.Moewardi

Surakarta

Disusun oleh

YUSUF KHAIRUL

NIM.S9306004

Pembimbing

Dr.ANUNG BUDI SATRIADI. SpOT

Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi dan Traumatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret /

RS Orthopaedi Prof.Dr.R.Soeharso/RSUD dr.Moewardi

SURAKARTA

2011

Page 2: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya ilmiah

akhir dengan judul

REVERSE PONSETI METHOD UNTUK TERAPI CONGENITAL

VERTICAL TALUS (CVT) di RSOS : APAKAH OUTCOME TERAPI

PADA PENDERITA USIA <1 TAHUN LEBIH BAIK DARIPADA

OUTCOME TERAPI

PENDERITA ≥ 1TAHUN

Karya ilmiah akhir ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk

menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I Orthopaedi &

Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO

Prof.Dr.R.Soeharso / RSUD Dr.Moewardi Surakarta

Karya Ilmiah akhir ini tidak akan terselesaikan tanpa dukungan dari berbagai

pihak, baik berupa dukungan moril maupun materiil. Penulis mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dr.Ismail Mariyanto,SpOT.FICS selaku KPS yang telah memberikan

kesempatan dan saran serta arahan selama penyusunan karya akhir ini

2. Dr. Anung B Satriadi,SpOT.FICS selaku pembimbing yang telah banyak

meluangkan waktu, memberikan saran, nasehat, perhatian dan pengarahan

selama penyusunan karya akhir ini

Page 3: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

3. Seluruh staf Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret / RSO Prof.Dr.R.Soeharso / RSUD Dr. Moewardi

Surakarta

4. Istriku (Dina Nurdiniyah) dan kedua buah hatiku tercinta Muhammad

Khayru Rafli dan Muhammad Abiyyu Khairan yang selalu sabar serta

memberikan motivasi dan doa dalam penyelesaian karya akhir ini.

5. Papaku tersayang Alm. H. Akhyar Tedjasukmana, yang dipanggil oleh

Allah SWT di saat-saat penulis menyelesaikan penulisan karya akhir ini.

Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan adikku serta seluruh keluarga

besar kami yang telah memberikan dukungan dan semangat serta doa

sehingga bisa menyelesaikan penulisan karya akhir ini.

6. Seluruh rekan – rekan residen Orthopaedi & Traumatologi FK UNS yang

selama ini bersama dalam suka dan duka

7. Seluruh paramedis dan non paramedis RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta

8. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah

membantu baik secara langsung maupun tidak langsung

Semoga Alloh SWT selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita

semua. Kami berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi semua pihak agar

dapat memberikan pelayanan yang lebih baik bagi pasien. Amin. Terimakasih

Hormat kami,

Penulis

Page 4: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………...............………………………………. i

KATA PENGANTAR .………………........…………............………………… ii

LEMBAR PENGESAHAN ...........................……………...………………….. iv

DAFTAR ISI ………………………..................…………..…………………. vi

DAFTAR GAMBAR ...……………………………................……………….. viii

DAFTAR TABEL ……………………………….................…………...……. ix

DAFTAR SINGKATAN ………………................……………….…...….. xi

ABSTRAK ……………………………………………………...................... xii

BAB I PENDAHULUAN …...........……………………………...….. 1

A. Latar Belakang Masalah ……..…………………………………… 1

B. Perumusan Masalah ……….………………………………… 2

C. Tujuan Penelitian ….……………….……………………………… 2

D. Manfaat Penelitian …………………..…………………………….. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........…………………………………….... 4

A. Insidensi …………………………………………………..………… 5

B. Etiologi ………………………………………………………….… 5

C. Patologi ……………….………………………………………….. 6

D. Diagnosa …………………………………………..…………….. 8

E. Pemeriksaan Radiologi ……………………………………….….. 9

F. Penanganan Congenital Vertical Talus …..……….……………….. 11

G. Kerangka Pemikiran ……………………………………….…….. 17

H. Hipotesa ……………………………………………………..…… 17

BAB III METODOLOGI PENELITIAN ………........………...………... 18

A. Jenis Penelitian …………………………………………..……… 18

B. Lokasi Penelitian ……………………………………..…………. 18

C. Obyek Penelitian ………………………………………....………. 18

D. Besar Sampel ………………………………………………………18

Page 5: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

E. Pengambilan Sampel ……………………………………….....…. 18

F. Identifikasi Variabel …………………………………………….. 18

G. Definisi Operasional Variabel ……………………..………..… … 18

H. Waktu dan Tempat Penelitian ………………………..……............ 19

I. Langkah Pengumpulan data ……………………………………... ..20

J. Managemen Data …..………………………………………………. 20

K. Analisa data …………………………………………………..…21

L. Desain Penelitian ………………………………………………..…21

BAB IV HASIL PENELITIAN ……………………………..........…… 22

BAB V DISKUSI ………………..…………......................……...... 31

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ..…..........……………………. 40

A. Kesimpulan ………………………………….……………… 40

B. Saran …………………………………………………………… …40

DAFTAR PUSTAKA

LEMBAR PENGUMPUL DATA

LAMPIRAN

Page 6: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Klinis deformitas pada CVT ............................................................... 4

Gambar 2. Pengukuran Skematis Sudut-Sudut Proyeksi .....................................10

Gambar 3. Teknik manipulasi ........................................................................ 12

Gambar 4. Gambar klinis pemasangan cast .................................................... 14

Gambar 5. Pinning fiksasi talonavicular joint ................................................. 15

Gambar 6. Percutaneus tenotomy . ...................................................................16

Kerangka pemikiran ..…………………………………………………........... 17

Desain Penelitian …............………………………………………………….. 21

Gambar 7. Distribusi Vertical Talus berdasarkan usia ......................................22

Gambar 8. Distribusi Vertical Talus berdasarkan jenis kelamin ....................... 23

Gambar 9. Distribusi Vertical Talus berdasarkan sisi kaki yang terlibat .......... 23

Gambar 10. Distribusi berdasarkan jenis Vertical Talus .....................................24

Gambar 11. Distribusi berdasarkan jumlah pengegipan ......................................25

Gambar 12. Distribusi berdasarkan jumlah pengegipan seluruh pasien ............ 25

Gambar 13. Distribusi berdasarkan lama terapi ................................................. 26

Gambar 14. Distribusi berdasarkan pemeriksaan pasif motion ......................... 28

Gambar 15. Distribusi berdasarkan lama follow up ......…................................ 29

Gambar 16. Distribusi VT berdasarkan pengukuran TAMBA .........................30

Gambar 17. Pengukuran Vanderwilde ................................................................38

Page 7: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Pengukuran Sudut ….…..............................………..……................... 10

Tabel 2. Rata-rata jumlah pengegipan berdasarkan kelompok usia.....................24

Tabel 3. Rata-rata jumlah pengegipan berdasarkan kelompok jenis VT .......... 24

Tabel 4. Rata-rata lama terapi berdasarkan kelompok usia ............................. 25

Tabel 5. Rata-rata lama terapi berdasarkan kelompok jenis VT ..........................26

Tabel 6. Pemeriksaan pasif motion berdasarkan kelompok usia ..........................26

Tabel 7. Pemeriksaan pasif motion berdasarkan kelompok jenis VT ..................27

Tabel 8. Lama follow up berdasarkan kelompok usia .....…............................... 28

Tabel 9. Lama follow up berdasarkan kelompok jenis VT .............................. 28

Tabel 10. Pengukuran TAMBA berdasarkan kelompok usia ............................ .29

Tabel 11. Pengukuran TAMBA berdasarkan kelompok jenis VT ...................... 30

Tabel 12. Perbedaan jumlah pengegipan berdasarkan kelompok usia ............... 31

Tabel 13. Perbedaan jumlah pengegipan berdasarkan kelompok jenis VT........ 31

Tabel 14. Perbedaan rata-rata lama terapi pada kelompok usia .....................33

Tabel 15. Perbedaan rata-rata lama terapi pada kelompok jenis VT ....................33

Tabel 16. Perbandingan hasil penelitian ini dengan penelitian tentang Reverse

Ponseti Method sebelumnya ..........................................................33

Tabel 17. Modifikasi AFAS..................................................................................34

Tabel 18. Perbandingan kelompok usia dengan AFAS..........................................35

Tabel 19. Perbandingan kelompok VT dengan AFAS .........................................35

Tabel 20. Perbandingan kelompok usia dan jenis CVT dengan AFAS ..............36

Page 8: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

Tabel 21. Hamanischi score ................................................................................36

Tabel 22. Perbandingan Hamanischi score ..........................................................37

Tabel 23. Perbedaan Hamanischi score pada kelompok usia ..............................37

Tabel 24. Perbedaan Hamanischi score pada kelompok jenis VT ..................... 37

Tabel 25. Perbandingan rata-rata TAMBA saat follow up terakhir dengan

pengukuran Vanderwilde ....................................................................................38

Page 9: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

DAFTAR SINGKATAN

CVT : Congenital Vertical Talus

VT : Vertical Talus

AFAS : American Foot and Ankle Score

TAMBA : Talo axis- first Metatarsal Base Axis Angle

JBJS : Journal of Bone and Joint Surgery

RSO : Rumah Sakit Orthopedi

ATL : Achilles Tendon Lengthening

S.M. : Sebelum Masehi

Page 10: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

Reverse Ponseti Method for treatment Congenital Vertical Talus (CVT) at

Prof. DR. dr. R. Soeharso Hospital Surakarta : Is the outcome of treatment

for patient < 1 year old better than ≥ 1 year old ?

(FINAL PAPER)

Yusuf Khairul

Resident of Orthopaedic & Traumatology Faculty of Medicine Sebelas Maret

University

Surakarta

ABSTRACT

Background: The incidence of CVT was estimated 1: 10.000 . Treatment of

CVT has traditionally consisted of manipulation and application of casts followed

by extensive soft-tissue releases. This treatment is often followed by severe

stiffness of the foot and other complications such as wound necrosis, talar

necrosis, undercorrection deformity, subtalar joint pseudarthrosis. A new method

– Reverse Ponseti Method – provides excellent results of in terms of the clinical

appearance of the foot, foot function, and deformity correction as measured

radiographically at a minimum two years, in patients with idiopathic CVT. The

controversies of Reverse Ponseti Method are how is the result for Syndromic VT

and how old the upper age limit or cut-off age for the best result.

Method: This is a Observational-Crossectional study for patients with CVT at

Prof DR R Soeharso Hospital from December 2008 – Desember 2010. All the

patients had the treatment with serial manipulations and casts followed by limited

surgery consisting of percutaneous Achilles tenotomy, and percutaneous pin

fixation of the talonavicular joint. The principles of manipulation and application

of the plaster casts were similar to those used by Ponseti to correct a clubfoot

deformity, but the forces were applied in the opposite direction. The patients were

placed according to the type of CVT (Idiophatic and syndromic) and the age ( < 1

year old and ≥ 1 year old). Patients were evaluated clinically and radiographically

post casting, immediately postoperatively, and at the latest follow-up.

Radiographic measurements obtained at these times were compared. The clinical

Page 11: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

(modified American Foot and Ankle score/AFAS) and radiographic (Hamanischi

score) data at the final evaluation we also compared to pretreatment.

Results: There were sixteen patients with twenty one feet ( seven (44%) patients

Idiophatic CVT with ten feet, and nine (56%) patients Syndromic VT with

eleven feet). A mean of 6.5 casts was required for correction. No patient

underwent extensive surgical releases. At the final evaluation, the mean ankle

dorsiflexion was 42,9° and the mean plantar flexion was 42,8°. No patients had a

loss of correction. There is no significance differences between group of type

CVT, and between group of age.

Conclusions: Serial Reverse Ponseti manipulation and cast immobilization

followed by talonavicular pin fixation and percutaneous tenotomy of the Achilles

tendon provides excellent results, in terms of the clinical appearance of the foot,

foot function, and deformity correction as measured radiographically, in patients

with both Idiophatic and Syndromic CVT and both the age <1 year old and ≥ 1

year old

Key word : Idiophatic Congenital Vertical Talus, Syndromic Congenital Vertical

talus, Reverse Ponseti Method, modified American Foot and Ankle Score / AFAS,

Hamanischi Score

Page 12: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Angka kejadian Congenital Vertical Talus (CVT) diperkirakan

1 : 10.000 kelahiran hidup. Kelainan ini terjadi Idiophatic pada sebagian besar

kasus, serta dihubungkan dengan kelainan neuromuscular dan genetik pada

beberapa kasus lainnya.1

Sebelum tahun 2000 semua pasien diterapi dengan mayor rekonstruksi

surgery di mana pada banyak penelitian tindakan tersebut dapat menyebabkan

stiffness ankle dan subtalar joint, necrosis luka , talar nekrosis dan over/under

koreksi. Seimon melaporkan angka keberhasilan dengan release dorsal

talonavicular joint capsule dan lengthening peroneus tertius, extensor hallucis

longus, dan tibialis anterior tendon diikuti dengan Kirschner wire fixasi dari

talonavicular joint. Laporannya juga meliputi tujuh pasien dengan total Vertical

Talus difollow up rata-rata lima tahun. Dengan hasil semua pasien memiliki

keterbatasan inversi-eversi, dengan range antara 25% dan 75% normal. Satu

pasien dengan fixed equinus contracture.2

Pada tahun 2000 Jose A. Morcuende, dkk, Memperkenalkan suatu teknik

baru dalam penanganan Idiophatic CVT yakni dengan Reverse Ponseti Method

yang diikuti oleh percutaneus tendo Achilles lengthening dan pinning

talonavicular joint dengan lama follow up 2 tahun didapatkan hasil yang

memuaskan baik dari aspek klinis kaki, fungsi kaki, maupun pengukuran

radiologis.3,4 Hasil yang sama juga dengan teknik serupa diterapkan di BSES

MG Global Hospital, Bombay Hospital Institute of Medical Sciences, Mumbai,

India oleh Atul Bhaskar dengan lama follow up rata-rata 8,5 bulan (6-12 bulan). 5

Namun sampai saat ini belum ada penelitian baik nasional maupun internasional

mengenai bagaimana outcome Reverse Ponseti Method yang diterapkan pada

kasus Syndromic VT? dan berapa batasan usia pasien baik Idiophatic maupun

Page 13: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

2

Syndromic yang menghasilkan outcome yang baik pada terapi Reverse Ponseti

Method?

Di Indonesia belum ada laporan mengenai penanganan CVT dengan

Reverse Ponseti Method. RS Orthopedi khususnya klinik Pediatri Orthopedi

mulai menerapkan teknik Reverse Ponseti pada penanganan CVT baik Idiophatic

maupun syndromic VT pada tahun 2008. Penelitian ini dimaksudkan untuk

mengetahui bagaimanakah outcome Reverse Ponseti Method untuk terapi CVT

(baik Idiophatic maupun Syndromic) di klinik Pediatri Orthopedi RSO dan lebih

jauh lagi, apakah outcome di RSO tersebut memberikan hasil yang sama dengan

outcome peneliti lain.

2. PERUMUSAN MASALAH

Dengan memperhatikan latar belakang masalah diatas dapat dirumuskan

masalah penelitian sebagai berikut:

1. Berapakah tingkat keberhasilan klinis Reverse Ponseti Method untuk

terapi CVT di RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta?

2. Apakah terdapat perbedaan tingkat keberhasilan klinis Reverse

Ponseti Method untuk terapi Idiophatic CVT dibandingkan dengan

Syndromic CVT?

3. Apakah terdapat perbedaan tingkat keberhasilan klinis Reverse

Ponseti Method untuk terapi CVT antara penderita berumur <1

tahun dengan penderita ≥1 tahun ?

3. TUJUAN PENELITIAN

A. Tujuan Umum

Mengetahui tingkat keberhasilan klinis penanganan kasus CVT di RSO

Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.

Page 14: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

3

B. Tujuan Khusus

1. Mengetahui tingkat keberhasilan klinis penanganan kasus CVT dengan

teknik Reverse Ponseti Method di RSO Prof.DR.R.Soeharso Surakarta

2. Untuk meneliti perbedaan tingkat keberhasilan klinis terapi Reverse

Ponseti Method untuk terapi Idiophatic CVT dengan Syndromic CVT

3. Untuk meneliti perbedaan tingkat keberhasilan terapi Reverse Ponseti

Method antara penderita usia < 1 tahun dengan penderita ≥ 1 tahun

4. MANFAAT PENELITIAN

1. Mengetahui performa klinis RSO Prof.DR.R.Soeharso dalam

penanganan CVT.

2. Perbaikan protokol penanganan CVT di RSO Prof. DR. R. Soeharso.

Page 15: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Kelainan CVT ditandai dengan dislokasi dorsal dan lateral

talocalcaneonavicular joint, yang berkembang intrauterine selama trimester

pertama kehamilan. Tulang navikular berartikulasi dengan bagian dorsal dari

talus dan menguncinya dalam plantar flexi posisi vertical. Nama lain untuk

kelainan ini meliputi : Congenital Flatfoot due to Vertical Talus, Congenital

Convex pes valgus, Congenital rocker bottom flatfoot, rocker-foot, yang paling

penting pada kaki dengan Vertical Talus, yaitu sebuah deformitas yang mudah

untuk didiagnosis, namun sulit untuk mengoreksi dengan hasil yang sempurna,

meskipun di tangan seorang ahli bedah orthopedi yang berpengalaman.1,5 CVT

terdiri dari kombinasi deformitas seperti pada gambar 1, yang terdiri dari 1,3 :

1. Equinovalgus pada hindfoot

2. Pronated, abducted, and dorsoflexed di transverse tarsal articulation pada

Forefoot

3. Dorsal crease

Gambar 1 . Gambar klinis deformitas pada CVT

Page 16: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

5

A. Insidensi

CVT pertama kali dideskripsikan oleh Henken pada tahun 1914 dan

diulang kembali oleh Lamy dan Weissman tahun 1939.

Kelainan ini adalah kelainan yang jarang ditemukan dibandingkan dengan

kelainan congenital orthopedi yang lain. Insidensinya dilaporkan sekitar 1 per

10.000 kelahiran, dengan kejadian pada 50 % kasus didapatkan pada bilateral kaki

dan tidak ada sex predileksi. 1.6

B. Etiologi 1,6,7,8,9,10,11,12

CVT dapat terjadi sebagai kelainan isolated atau berhubungan dengan

kelainan sistem saraf pusat dan sistem musculoskeletal. Etiologi kelainan Isolated

Vertical Talus masih belum diketahui. Campoz da Paz,Jr mengemukakan bahwa

kelainan ini dapat disebabkan oleh berhentinya perkembangan kaki saat prenatal.

Penyebab lain dari kelainan ini adalah :

1) Defek system Saraf Pusat (Defects of the Central Nervous System)

Congenital defek system saraf pusat yang dihubungkan dengan bentuk

rigid VT meliputi ; diastematomyelia, lipoma pada cauda equina,

myelomeningicele, dan sacral agenesis. Dua bentuk ketidakseimbangan otot

(muscle imbalance) dilaporkan pada pasien dengan myelodysplastic; satu study

disebabkan karena parese musculus tibialis posterior dan study lain karena tidak

adanya plantar intrinsic musculature.

Pasien dengan arthrogryposis dan neurofibromatosis memiliki kelainan

VT yang fixed. Ketidakseimbangan otot pada defek congenital neural tube dan

kelainan neuromuscular menyebabkan kelainan VT menjadi lebih rigid dan

memiliki outcome yang kurang baik dibandingkan dengan kelainan congenital

lain seperti anisomelia, anomaly jari-jari, absent patella , dan developmental

dysplasia of the hip.

Page 17: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

6

2) Kelainan Otot (muscle abnormality)

Ischiocalcaneus band adalah jaringan fibrous pada otot yang jarang terjadi

yang berorigo dari Ischium, melewati popliteal space dan melingkar di distal

masuk apponeurosis otot tricep surae. Secara klinis pasien dengan kelainan ini

disertai rigid VT dan kontraktur fleksi dari lutut yang ditandai dengan terabanya

band melewati poplitea space. VT yang dihubungkan dengan kelainan ini

disebabkan karena kontraktur triceps surae oleh karena band tersebut.

3) Kelainan yang didapat (Acquired Deformity)

CVT yang didapat dapat berkembang secara sekunder yang dihubungkan

dengan kelainan neuromuscular, meliputi cerebral palsy, poliomyelitis, dan atropi

musculus spinal. Sebagai tambahan over koreksi dari clubfoot dapat menyebabkan

CVT.

Genetik, 9,10

Variasi syndrome genetic dapat meliputi Vertical Talus sebagai bagian

dari spectrum klinis. Meliputi Trisomy syndrome 13-15 (Patau syndrome) dan

17-18 (Edward syndrome) dan kondisi genetic lain seperti Freeman-Sheldon

(whisling face), Smith-Lemli-Opitz. Nail patella, Marfan, multiple pterygium,

Hurler, de Barsy dan Eagle-Barrett (prune-belly) syndrome.

C. Pathologi Anatomi 6,11,12

Tulang

Tulang navicular bergeser ke dorsolateral aspek dari talar head dan neck,

dan beradaptasi pada posisi ini dengan menjadi lebih pipih, dengan hypoplastic

plantar segmen. Talar pipih di bagian dorsal, dan kartilago artikularisnya meluas

untuk mengakomodasi surface articular dari tulang navicular yang bergeser.

Hanya sepertiga posterior dari articulasi talar dome yang masuk dalam ankle

plafond. Tulang calcaneus juga plantar fleksi dan rotasi di bagian posterolateral

Page 18: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

7

dan mendekati ujung distal dari fibula. Sustentaculum tali hypoplasi dan tidak

menopang talar head.

Sendi

Facet anterior dan middle dari sendi subtalar hilang atau diganti oleh

jaringan fibrous, dan hilangnya facet posterior meningkatkan terjadinya

pergeseran lateral. Tulang cuboid bergeser ke arah lateral dan setengah bagian

plantarnya hypotropic ketika dorsal subluksasi dalam derajat besar yang melalui

keseluruhan articulasi transverse tarsal.

Ligamen

Ligamen pada permukaan plantar dari sendi talocalcaneonavicular menjadi

kaku. Baik ligament calcaneonavicular (spring) dan serabut anterior dari ligament

deltoid teregang, seperti serabut medial dari bifucasio ligament. Kontraktur

berkembang pada bagian lateral dari dorsal talonavicular, calcaneofibular, dan

ligamen interosseos talocalcaneal sama dengan yang terjadi pada posterior capsul

dari sendi ankle dan subtalar.

Retinaculum

Komponen proksimal dan distal retinaculum ankle bersatu dan menebal,

menyebabkan pemendekan struktur pada apek dorsal dari kelainan yang satu garis

dengan surface anterior dari tibia. Fibrosis dorsal retinaculum bertindak sebagai

fulcrum yang meningkatkan keuntungan mekanikal dari otot extensor yang lewat

di antaranya dan masuk di sebelah lateral kaki yang mengalami kelainan. Superior

Peroneal Retinaculum menjadi kaku, menyebabkan tendo peroneal subluksasi ke

anterior pada fibula.

Otot

Otot triceps surae, tibialis anterior, extensor haluxis longus, dan peroneus

memendek. Tendon tibialis posterior subluksasi ke anterior, membentuk kubah

pada maleolus medialis, dan kemudian berlanjut keluar dan menjadi kaku ketika

Page 19: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

8

melewati permukaan plantar dari midfoot. Otot-otot Peroneal subluksasi anterior

dan bengkok (bowstring) melewati midfoot, membentuk kubah pada fibula, di

mana mereka dipegang oleh retinaculum peroneal superior. Pergeseran tibialis

posterior dan peroneal anterior dari axis pergerakan sendi ankle mengakibatkan

otot-otot ini dorsofleksi. Triceps surae memiliki insersi yang luas pada

superolateral aspek dari tuberositas yang mengeversi calcaneus.

D. Diagnosis Vertical Talus 1,6,12

Terminasi Persian Slipper foot digunakan untuk mendeskripsikan

kelaianan klasik bentuk rigid paralitik. Kolum longitudinal lateral memiliki kontur

plantar abduksi, dan kolum longitudinal medial elongasi dan convex. Lateral ibu

jari elevasi dan memiliki posisi claw-toe, yang menjelaskan deskripsi kelainan

yang aneh.

Diagnosis banding pada periode neonatal meliputi kaki calcaneovalgus,

posteromedial bowing tibia, dan congenital absence fibula. Kaki yang mengalami

kelainan memiliki rocker-bottom kontur, di mana talar head teraba di aspek

plantar medial.

Hindfoot pada posisi fixed equinovalgus oleh karena pemendekan tendo

Achilles. Kelainan Equinus pada hindfoot adalah kunci pemeriksaan klinis yang

membedakan vertikal talus dengan posisi calcaneovalgus. Forefoot pada posisi

pronasi, abduksi, dan dorsofleksi pada transverse tarsal articulasi dan biasanya

terdapat lipatan dorsal (dorsal crease) yang melewati sinus tarsi. Harrold

mendeskripsikan penemuan klinis ini sebagai cekungan di depan maleolus lateral,

dan ini dapat membedakan CVT dengan posisi calcaneovalgus. Lloyd-Roberts

dan Spence mendeskripsikan penemuan klinis VT sebagai tonjolan pada telapak

kaki di mana heel dan forefoot naik membentuk sebuah cekungan/kurva.

Kelainan CVT tidak menyebabkan keterlambatan berjalan, dan bahkan

kelainan ini didapatkan saat anak pertama kali belajar berjalan. Diagnosis banding

pada anak yang baru belajar berjalan adalah idiopatik flatfeet, kadang dengan

valgus angulasi pada posisi berdiri menahan beban menyebakan pemendekan

Page 20: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

9

heel. Pada posisi tidak berdiri menahan beban Idiophatik flatfeet lebih fleksibel

dibanding kelainan CVT. Pada anak yang lebih tua dengan kelainan CVT tampak

dari cara berjalan yang aneh dan adanya kalus di bawah tonjolan talar head.

E. Pemeriksaan Radiologi 13,14

Tujuan pemeriksaan radiography pada CVT adalah untuk menentukan

secara tepat relasi anatomi dari talonavicular, tibiotalar, midtarsal dan

tarsometatarsal.

Pada bayi, primary center of ossification dari tulang talus , calcaneus, dan

cuboid sudah terbentuk dengan baik dan dapat terlihat pada foto polos radiografi.

Tulang navicular masih berupa kartilago, sehingga seperti tulang caput femur ,

pada umur 6 bulan pertama kehidupannya, belum terlihat pada pemeriksaan

radiografi. Center ossifikasi tulang navicular muncul pada usia sekitar 3-4 tahun,

dimulai pada kuadran lateral, meskipun tulang navicular mungkin belum

mengalami ossifikasi sebelum umur 4 tahun atau bahkan lebih.

Oleh karena pusat-pusat ossifikasi belum terlihat di foto polos, maka harus

dilakukan penilaian dengan cara menggambar pada garis-garis yang

menghubungkan pusat ossifikasi yang sudah terbentuk, sehingga dapat dinilai

hubungan anatomi pada sendi talocalcaneonavicular. Yang harus diingat adalah

bahwa hanya sebagian kecil saja dari pusat ossifikasi yang terlihat pada foto

polos, maka tidak semua tulang dapat terlihat, karena masih dikelilingi oleh

jaringan cartilage yang densitasnya sama dengan jaringan lunak.

Teknik Radiography13,14

Diagnosis CVT dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiologi kaki posisi

lateral yang dibuat dalam keadaan kaki maksimum plantar fleksi yang

menunjukkan hubungan antara hindfoot dan forefoot dan maksimum dorsofleksi

yang menunjukkan pengurangan sudut tibiocalcaneal yang mengindikasikan

kelainan fixed equines pada hindfoot.

Pada rontgen lateral dapat dihitung sudut talocalcaneal, tibiocalcaneal,

tibiotalar dan Talo axis-First Base Metatarsal Angle (TAMBA). Secara

Page 21: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

10

karakteristik, hindfoot pada posisi plantar fleksi. Longitudinal axis dari talus

adalah vertical dan paralel dengan longitudinal axis tibia. Calcaneus sedikit

plantar fleksi dibandingkan talus. Sudut talocalcaneal lebih besar karena deviasi

dari talar head ke medial dan calcaneus ke lateral. Sudut talo-first metatarsal

mengkonfirmasi posisi dorsofleksi forefoot terhadap hindfoot. Oleh karena itu

dengan mengukur sudut ini kita dapat mengkonfirmasi diagnose CVT dan

mengevaluasi keberhasilan terapi.

Tabel 1 . Pengukuran Sudut 1

Proyeksi Lateral

Sudut Pengukuran Rentang Normal

1 Talocalcaneal (T-C) 25-50

2 Tibiotalar (T-T) 70-100

3 Tibiocalcaneal (T-C) (dorsofleksi maksimal) 25-60

2 Talo-1st metatarsal (T-MT1) 0-20

(Tachdjian MO. Tachdjian Pediatric Orthopedics. Second Edition. WB Saunders Company,1990)

Positioning Pada Pengambilan Radiography

Tachdjian merekomendasikan juga, untuk melakukan foto proyeksi lateral

dengan stress dorsofleksi, jika anak tidak kooperatif, dilakukan dengan

menggunakan semacam papan yang tembus pada pemeriksaan X-ray, untuk

menekan plantar pedis untuk dorsofleksi. 5,11,13

Gambar 2. Pengukuran Skematis Sudut-Sudut Proyeksi Lateral 13

Page 22: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

11

F. Penanganan CVT

Tujuan terapi CVT adalah mengembalikan anatomis yang normal antara

talus, navicular, dan calcaneus. Kebanyakan ahli yang menerapi kelainan ini

percaya bahwa mayor rekonstruksi surgery adalah sangat penting dalam

mengkoreksi kelainan ini pada sebagian besar pasien. Penggunaan serial casting

adalah penting untuk stretching dari soft tissues dan struktur neurovascular pada

dorsum pedis dan ankle, namun ini bukanlah sebagai terapi definitive. Berbagai

macam cara major rekonstruksi surgery, baik satu tahap, dua tahap, soft-tissue

release dengan excisi navicular, dan Grice-Green subtalar fusion setelah release

semua dilaporkan efektif. Bagaimanapun semua teknik tersebut mempunyai

komplikasi seperti wound necrosis, talar necrosis, undercorrection deformity,

stiffness ankle dan subtalar joint pseudarthrosis, dan membutuhkan multiple

operative procedure seperti subtalar dan triple arthrodeses. Seimon melaporkan

keberhasilan dengan pembatasan prosedur bedah meliputi release dorsal

talonavicular joint capsule dan lengthening peroneus tertius, extensor hallucis

longus, dan tibialis anterior tendon diikuti dengan Kirschner wire fixasi

talonavicular joint. Dia melaporkan tujuh pasien dengan total 10 CVT selama 5

tahun follow up. Semua pasiennya memiliki keterbatasan inversi-eversi, dengan

range antara 25% dan 75% normal. Satu pasien dengan equinus kontraktur.

Christopher L. Colton, London mengerjakan teknik exsisi navicular bone,

reduksi talar yang distabilisasi dengan mengimplantasi tibialis anterior pada talar

neck dan juga menggunakan Kirschner wire untuk fiksasi cuneiform 15

Penanganan vertical talus sesungguhnya masih banyak menyisakan

controversi, dan masih berlanjut menjadi salah satu tantangan terbesar dalam

bidang Pediatri Orthopedi. Controversi tersebut berhubungan dengan mengukur

dan mengevaluasi efektivitas dari metode penanganan yang berbeda.

Berlawanan dengan pengalaman yang dilaporkan sebelumnya, Matthew B.

Dobbs, dan kawan memiliki awal keberhasilan terapi Idiophatic CVT dengan

serial manipulasi dan casting diikuti dengan intervensi minor surgery. Oleh

karena serial manipulasinya mengikuti prinsip-prinsip tehnik Ponseti untuk

Page 23: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

12

CTEV, tetapi dengan arah manipulasi yang berkebalikan, maka tehnik ini sering

disebut sebagai Reverse Ponseti Method3,4

Penanganan Reverse Ponseti Metode

Persiapan

Persiapan pengegipan meliputi menenangkan anak dengan botol susu atau

dengan menyusuinya. Jika memungkinkan didampingi oleh asisten yang

berpengalaman. Kadang-kadang dibutuhkan bantuan dari orang tua penderita.

Persiapan penanganan ini sangat penting.3

Manipulasi dan Pengegipan

Dimulai sebisa mungkin segera setelah lahir. Buat penderita dan keluarga

nyaman. Biarkan anak minum selama manipulasi dan proses pengegipan. 3

Melokalisasi Secara Tepat Caput Talus

Talar head pada VT dapat teraba menonjol pada medial aspek dari plantar

pedis

Manipulasi

Sama dengan metode Ponseti untuk koreksi clubfoot, terapi dimulai

dengan serial manipulasi dan cast, namun dengan arah koreksi yang berlawanan,

dan seluruh kelainan dikoreksi bertahap, kecuali untuk equinus dikoreksi

belakangan Kaki distretching dalam plantar fleksi dan inversi dengan

counterpressure pada medial aspek dari head talus.

Gambar 3. Teknik manipulasi 4

Matthew B. Dobbs, MD, Derek B. Purcell, MD, Ryan Nunley, MD and Jose A. Morcuende, MD,

PhD. Early Results of a New Method of Treatment for Idiopathic Congenital Vertical Talus. The

Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006;88:1192-1200

Page 24: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

13

Memasang Padding.

Pasang padding yang tipis saja untuk mempermudah molding dari kaki.

Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan memegang ibu jari

dan dengan menekan (counter pressure) kaput talus selama pemasangan gips. 3

Pemasangan Gips.

Pertama pasang gips di bawah lutut dan kemudian lanjutkan gips sampai

paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran dekat jari kaki kemudian

bergerak ke proksimal sampai lutut. Pasang gips dengan halus. Tambahkan

sedikit tarikan pada gips di atas tumit. Kaki dipegang pada ibu jari dan gips

diputar di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk

pergerakan jari-jari. Jangan melakukan koreksi secara paksa menggunakan gips.

Gunakan tekanan yang ringan.3 Jangan menekan secara konstan kaput talus

menggunakan ibu jari, tapi tekan dan lepas secara berulang untuk mencegah

decubitus dari kulit. 3

Bentuk gips di atas kaput talus sambil memegang kaki pada posisi yang

telah dikoreksi. Perhatikan bahwa ibu jari dari tangan kiri membentuk gips di atas

kaput talus sedangkan tangan kanan membentuk kaki depan dalam supinasi.

Tumit dibentuk dengan melakukan counter pada gips di atas tuberositas

posterior dari calcaneus. Maleolus dibentuk dengan baik. Proses molding ini

hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga harus sering menggerakan

jari-jari untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada satu lokasi. Lanjutkan

molding sambil menunggu gips keras. Lanjutan Gips ke paha. Gunakan padding

pada proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit. Gips dapat dipasang berulang

(bolak-balik) pada sisi anterior lutut untuk kekuatan dan untuk mencegah

kebanyakan gips pada daerah fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan

gips.

Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk mendukung pergerakan jari-jari

dan potong gips ke arah dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal

seperti pada gambar 4 di bawah ini. Gunting bagian tengah dari gips dulu baru

kemudian bagian medial dan lateral gips menggunakan gunting gips. Biarkan sisi

dorsum dari semua jari-jari kaki bebas untuk dapat ekstensi penuh.

Page 25: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

14

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam

posisi adduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-

koreksi. Namun merupakan koreksi penuh adduksi maksimal normal. Adduksi

penuh membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi. 3

Cast diganti di klinik setiap minggu, dan dilakukan manipulasi yang sama

pada setiap aplikasi cast. Pada cast terakhir sangat penting mempertahankan posisi

kaki dalam maximum plantar fleksi dan inversi untuk mempertahankan stretching

pada dorsolateral tendon yang kontraktur, capsul sendi dan kulit. Tidak dilakukan

koreksi equinus pada serial casting.

Gambar 4. Gambar klinis setelah pemasangan cast

Setelah talonavicular joint tereduksi, Talar Axis-first Metatarsal Base

Angle (TAMBA) pada maximum plantar fleksi <30°, surgical fixasi dengan

percutaneous Kirschner wire digunakan untuk memegang talonavicular joint pada

posisi tereduksi. Kirschner wire dimasukkan secara antegrade dari navicular ke

dalam talus dengan kaki dalam posisi maximum plantar fleksi. Kirschner wire

kemudian dibengkokkan dan dipotong di luar kulir agar bisa di removal di klinik.

Page 26: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

15

Gambar 5. pinning fiksasi talonavicular joint (a), tendo achiles lengthening (b) 3

Matthew B. Dobbs, MD, Derek B. Purcell, MD, Ryan Nunley, MD and Jose A. Morcuende, MD,

PhD. Early Results of a New Method of Treatment for Idiopathic Congenital Vertical Talus. The

Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006;88:1192-1200

Setelah talonavicular tereduksi dan difiksasi dengan Kirschner wire,

percutaneous tenotomy tendo Achilles dilakukan untuk mengkoreksi deformitas

equinus yang dideskripsikan oleh Dobbs dan kawan untuk terapi dari clubfoot.

Beaver eye blade (Becton Dickinson, Franklin Lakes, New Jersey) dimasukkan

melalui kulit pada sisi medial tendo Achilles sekitar 1 cm di atas insersinya pada

calcaneus dengan permukaan cutting dari blade diarahkan ke proksimal.

Permukaan bawah dari tendon diraba dengan ujung blade, kemudian dirotasikan

45˚ untuk memisahkan tendo dari ventral ke dorsal. Kirschner wire mencegah

kehilangan hasil reduksi dari talonavicular joint saat hindfoot diposisikan

dorsifleksi.

Preparasi

Persiapan keluarga. Beri penjelasan kepada keluarga prosedure yang akan

dilakukan.

Tenotomy 3

Masukkan pisau dari sisi medial, langsung ke anterior dari tendon. Jaga

bagian datar dari pisau paralel dengan tendon. Tempat masuk inisial menyebabkan

incisi kecil longitudinal. Tendon sheath tidak dideseksi dan dibiarkan intak. Pisau

kemudian dirotasikan, sehingga bagian tajam pisau ke posterior dari tendon. Piasu

Page 27: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

16

kemudian digerakkan sedikit ke posterior. Dirasakan sebagai “pop” saat pisau

merelease tendon. Tendon dipotong seluruhnya (komplet) jika sensasi ”pop”

sudah dirasakan. Tambahan 15-20° dorsofleksi didapatkan setelah tenotomy. 3,6,7

Gambar 6. Perkutaneus Tenotomy

(Ponseti IV. Congenital ClubfootFundamentals of Treatment. Oxford Medical Publication. 2000)

Gips Post-tenotomy

Long leg cast kemudian dipasang dengan posisi kaki netral dan ankle

dorsofleksi 5°. Cast di ganti di klinik dua minggu. Long leg cast yang baru

dipasang dengan ankle pada posisi 10° - 15° dorsifleksi selama tiga minggu, k-

wire di off enam minggu.

Bracing

Solid orthosis dipakai selama 23 jam dalam sehari sampai anak usia

berjalan, dan orthosis dipakai saat anak sudah bisa berjalan sampai usia 2 tahun.

Follow up

Jadwalkan kunjungan untuk kembali dalam 10-14 hari untuk memonitor

penggunaan dari brace. Jika bracing berjalan baik maka kontrol dapat dilakukan

dalam kurun waktu setiap 1,3, dan 6 bulan sampai anak usia 2 tahun.

Page 28: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

17

G. KERANGKA PEMIKIRAN

H. Hipotesa

1. Terdapat perbedaan tingkat keberhasilan klinis Reverse Ponseti method

untuk terapi Idiophatic CVT dengan Syndromic CVT?

2. Terdapat perbedaan tingkat keberhasilan klinis Reverse Ponseti method

untuk terapi Idiophatic CVT antara penderita berumur <1 tahun dengan

penderita ≥1 tahun ?

Group Usia Ponseti: usia terbaik untuk dilakukan manipulasi 0-18 bulan. Sebagai pemula : <1 tahun dan ≥ 1 tahun

Group tipe CVT

Idiophatic lebih mudah dilakukan koreksi dibandingkan dengan Syndromic CVT

Reverse Ponseti Method Dilakukan manipulasi +cast / mgg Jika plantar fleksi > 25˚à Rontgent serial VT, Jika TAMBA <30˚ Pinning Talonavicular joint (6 mgg) + ATL Long Leg Cast: Dorsofleksi 5˚ (2 mgg)àpesan AFO 15˚ adduksi, 15˚ plantar fleksi

LLC 3 mgg 10-15˚ dorsofleksi Bracing Periode

OUTCOME Modified AFAS

Hamanischi score

Page 29: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

18

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini adalah analitik observasional dengan tinjauan crossectional.

B. Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.

C. Obyek Penelitian

Obyek penelitian yang digunakan adalah pasien dengan CVT yang datang

di klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.

Dengan kriteria inklusi:

1. Pasien yang telah menjalani periode bracing untuk terapi CVT

2. Semua tipe CVT baik Idiophatic maupun Syndromic

Kriteria Eksklusi:

1. Catatan mengenai kriteria yang akan dinilai tidak lengkap

2. Menolak dijadikan sampel penelitian.

D. Besar Sampel

Pengambilan sampel dilakukan pada semua penderita CVT yang datang di

Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta, mulai 1 Desember 2008 sampai 31

Desember 2010 yang memenuhi kriteria inklusi.

E. Pengambilan Sampel

Data diambil dari catatan medis penderita yang berkunjung ke klinik RSO

Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta .

F. Identifikasi variabel

1. Variabel bebas : usia, type VT

2. Variabel tergantung : outcome

G. Definisi Operasional Variabel

1. Yang disebut sebagai CVT adalah pasien dengan kelainan Vertical Talus

baik Idiophatic maupun Syndromic

Page 30: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

19

2. Usia adalah usia penderita pada saat pertama kali dilakukan manipulasi

dan pengegipan Reverse Ponseti, saat operasi dan saat follow up terakhir.

3. Keberhasilan terapi dinilai dari outcome terapi dan efisiensi proses terapi

4. Outcome terapi : dinilai dengan mengukur klinis yakni mengukur Range

Of Motion (ROM) kaki pada saat follow up terakhir yang meliputi (1)

derajat ankle dorso flexi, (2) derajat ankle plantar fleksi dan (3) derajat

inversi. (4)eversi forefoot dan alignment yang kemudian dihitung dengan

menggunakan Modified American Foot and Ankle Score (AFAS). serta

radiologis mengukur Talo Axis- first Metatarsal Base angle (TAMBA)

post casting, post operasi dan follow up terakhir dan dihitung dengan

mengunakan Hamanishi score.

5. Nilai tiap pengukuran tersebut kemudian dibandingkan pada kelompok

usia dan kelompok jenis CVT.

6. Efisiensi proses terapi dinilai dari : (1) Jumlah pengegipan , (2) lamanya

terapi (minggu), (3) lama follow up. (4). Initial correction, (5) Loss of

correction

7. Jumlah pengegipan adalah jumlah pengegipan dari sejak pertama kali

dilakukan sampai saat diputuskan untuk dilakukan tindakan operasi.

8. Lama terapi adalah waktu antara mulai pengegipan pertama sampai

dimulai bracing.

9. Lama follow up adalah interval waktu dari saat pasien pertama kali

ditangani sampai follow up terakhir.

10. Initial correction adalah Nilai koreksi TAMBA saat post cast, post

operasi dan follow up terakhir.

11. Lose of correction adalah Hilangnya koreksi TAMBA yang

dibandingkan saat post cast. Post operasi dan saat follow up terakhir

H. Waktu dan Tempat Penelitian

Pengambilan sampel dilakukan pada tanggal 12 Januari 2011 – 12 Maret

2011 di Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta.

Page 31: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

20

I. Langkah pengumpulan data

1. Setelah dilakukan anamnesa, dilakukan pemeriksaan klinis, kemudian

dilakukan pemeriksaan radiography.

2. Setelah diagnosis ditegakkan dan sebelum terapi dimulai, kepada keluarga

penderita dijelaskan mengenai Reverse Ponseti Method: cara manipulasi,

casting, tujuannya, keunggulannya, jadwal kunjungan, perlunya tenotomi dan

pinning talonavicular, bracing, lamanya bracing serta perlunya konsisten

dalam melakukan setiap tahapan terapi. Setelah keluarga memahami serta

memberikan persetujuan maka dilakukan manipulasi dan casting dengan

Reverse Ponseti Method.

3. Manipulasi dan pengegipan dilakukan seminggu sekali oleh Konsulen

Pediatri Orthopaedi dr Anung Budi Satriadi SpOT (ABS). Pada setiap

kunjungan dicatat komplikasi ( bila ada ) , nomer casting yang akan

dilakukan.

4. Manipulasi dan casting dilakukan sampai plantar fleksi >25˚. Kemudian

dilakukan pemeriksaan radiography kontrol. Jika TAMBA) <30˚ dilanjutkan

ATL dan pinning talonavicular joint.

5. Jika TAMBA >30˚ atau plantar flexion <25°, dan forefoot adduction

<10°, maka dilakukan Operasi Reconstruksi.

6. Informed consent dimintakan kepada keluarga penderita sebelum

dilakukan ATL dan pinning talonavicular atau operasi reconstruksi.

7. Post operasi dilakukan pemeriksaan radiography kontrol

8. Data diambil setelah penderita menjalani periode bracing.

9. Data kemudian dikelompokkan berdasarkan kelompok usia dan kelompok

jenis CVT

10. Dilakukan analisa data

J. Managemen Data

1. Data dikumpulkan dengan menggunakan Lembar Pengumpul Data serta

Lembar modified AFAS

Page 32: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

21

2. Kelompokkan berdasarkan sifat kelainan : Idiophatic dan Syndromic

3. Kelompokkan berdasarkan Umur pada saat operasi: Kelompok < 1 tahun

dan Kelompok ≥1 tahun

4. Dilakukan analisa statistic masing-masing variable pengukuran

5. Tabulasi data untuk meringkas seluruh hasil pengukuran beserta uji

statitiknya

K.Analisa Data

1. Data demografi dinyatakan dalam prosentase dan perbandingan

2. Hasil outcome dinyatakan dalam perbandingan (dibandingkan dengan

usia dan type VT)

L. Desain Penelitian

Outcome Yang dibandingkan Uji Hipotesis

AFAS Idiophatic Syndromic test Kruskal- Wallis

AFAS umur < 1 thn ≥ 1 tahun test Kruskal- Wallis

Hamanischi score Idiophatic Syndromic test Kruskal- Wallis

Hamanischi score umur < 1 thn ≥ 1 tahun test Kruskal- Wallis

Loss of correction Idiophatic Syndromic test Kruskal- Wallis

Loss of correction umur < 1 thn

≥ 1 tahun test Kruskal- Wallis

CVT Reverse Ponseti Method

Jenis CVT

OUTCOME

Ketaatan Bracing

USIA Experience

Page 33: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

22

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Dari penelitian yang dilakukan di Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso

Surakarta, antara tanggal 1 Desember 2008 sampai dengan 31 Desember 2010

didapatkan hasil penelitian 21 kaki dari 16 pasien.

Distribusi usia.

Dari 16 pasien didapatkan rentang usia antara 0 bulan hingga 60 bulan

pada saat dimulai terapi. Frekuensi usia terbanyak saat mulai terapi adalah pada

usia kurang dari 1 tahun sebanyak 9 pasien (56,3%).

Gambar 7. Distribusi CVT berdasarkan usia

usia < 1 thn usia ≥ 1 thn idiopatik 4 3sindromik 5 4

4

3

5

4

0

1

2

3

4

5

6

idiopatik sindromik

Page 34: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

23

Jenis kelamin.

Didapatkan 6 orang (37,5%) laki-laki dan 10 orang (62,5%) wanita.

Gambar 8. Distribusi CVT berdasarkan jenis kelamin

Sisi.

Kaki yang terlibat didapatkan 11 pasien (69%) unilateral dan 5 pasien

(31%) bilateral.

Gambar 9. Distribusi CVT berdasarkan sisi kaki yang terlibat

Jenis Vertikal Talus

Berdasarkan jenis VT didapatkan 7 pasien Idiopatik (44%) dan 9 pasien

(56%) sindromik.

laki-laki Perempuanidiopatik 1 6

sindromik 5 4

1

6

5

4

0

1

2

3

4

5

6

7

unilateral 69%

Bilateral 31%

Page 35: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

24

Gambar 10. Distribusi berdasarkan jenis VT

Jumlah pengegipan

Jumlah pengegipan yang diperlukan saat pertama kali dilakukan sampai

dengan tindakan operasi berdasarkan kelompok usia dan jenis VT.

Tabel 2. Rata-rata jumlah pengegipan berdasarkan kelompok usia

Kelompok

usia

(tahun)

Rata-rata

(kali) SD

Rentang

(kali)

Frekuensi

terbanyak

< 1 6,6 1,84 5-10 6

≥1 6,4 2,77 5-12 5

Tabel 3. Rata-rata jumlah pengegipan berdasarkan kelompok jenis VT

Jenis VT Rata-rata

(kali) SD

Rentang

(kali)

Frekuensi

terbanyak

Idiophatic 5,5 0,53 5-6 6

Syndromic 7,5 2,91 5-12 5

Idiopatik 44% Sindromik

56%

Page 36: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

25

Gambar 11. Distribusi berdasarkan jumlah pengegipan

Gambar 12. Distribusi berdasarkan jumlah pengegipan seluruh pasien

Lama Terapi

Lamanya terapi yang dihitung dari saat pertama kali mulai pengegipan

sampai dengan saat tindakan bracing

Tabel 4. Rata-rata lama terapi berdasarkan kelompok usia

Kelompok

usia

(tahun)

Rata-rata

(bulan) SD

Rentang

(bulan)

Frekuensi

terbanyak

< 1 3,5 0,33 3-4 3,5

≥1 3,3 0,61 3-4,5 3

6.6 5.5

6.4 7.5

0

2

4

6

8

usia jenis Vertikal talus

0

2

4

6

8

10

12

14

Idiopatik

Sindromik

mean idiopatik

mean sindromik

Page 37: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

26

Tabel 5. Rata-rata lama terapi berdasarkan kelompok jenis VT

Jenis VT Rata-rata

(bulan) SD

Rentang

(bulan)

Frekuensi

terbanyak

Idiophatic 3,2 0,24 3-3,5 3

Syndromic 3,6 0,58 3-4,5 3

Gambar 13. Distribusi berdasarkan lama terapi

Pemeriksaan pasif motion

Pada saat periode bracing, dilakukan pemeriksaan ankle dorsoflexion,

plantarflexion, dan inversi eversi forefoot. Hasilnya seperti pada tabel 6 di bawah

ini :.

Tabel 6. Pemeriksaan pasif motion berdasarkan kelompok usia

Kelompok

usia

(tahun)

Rata-rata

(derajat) SD

Rentang

(derajat)

Frekuensi

terbanyak

Plantar flexi

< 1 42,5 2,64 40-45 45

≥1 43,2 2,52 40-45 45

3.5

3.3

3.2

3.6

3

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

usia <1 tahun usia ≥ 1 tahun idopatik sindromik

Page 38: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

27

Dorsofleksi

< 1 45,5 2,84 40-50 45

≥1 40,5 5,68 30-45 45

Inversi

< 1 49 8,1 40-60 45

≥1 49,1 8,89 40-60 45

Eversi

< 1 54 6,58 45-65 50

≥1 56,7 7,10 45-65 65

Tabel 7. Pemeriksaan pasif motion berdasarkan kelompok jenis VT

Jenis VT Rata-rata

(derajat) SD

Rentang

(bulan)

Frekuensi

terbanyak

Plantar flexi

Idiophatic 43,5 2,42 40-45 45

Syndromic 42,3 2,61 40-45 40

Dorsofleksi

Idiophatic 44,5 2,84 40-50 45

Syndromic 41,4 6,36 30-45 45

Inversi

Idiophatic 50,5 8,32 40-60 45

Syndromic 47,8 8,48 40-60 40

Eversi

Idiophatic 59 6,15 45-65 65

Syndromic 51,8 5,6 45-65 50

Page 39: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

28

Gambar 14. Distribusi berdasarkan pemeriksaan pasif motion

Lama Follow up

Lama waktu mulai dari pasien pertama kali ditangani sampai dengan

kontrol terakhir

Tabel 8. Lama follow up berdasarkan kelompok usia

Kelompok

usia

(tahun)

Rata-rata

(minggu) SD

Rentang

(bulan)

Frekuensi

terbanyak

< 1 8,6 2,22 5-12 10

≥1 7,8 3,76 4-15 8

Tabel 9. Lama follow up berdasarkan kelompok jenis VT

Jenis VT Rata-rata

(bulan) SD

Rentang

(bulan)

Frekuensi

terbanyak

Idiophatic 7,2 2.39 5-12 5

Syndromic 9,1 3,45 4-15 8

45.5 42.5

49 54

40.5 43.2

49.1

56.7

44.5 43.5

50.5

59

41.4 42.3 47.8

51.8

0

10

20

30

40

50

60

70

Dorsofleksi Plantarflexi Inversi Eversi

<1th ≥1th Idiophatic syndromic

Page 40: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

29

Gambar 15. Distribusi berdasarkan lama follow up

TAMBA

Adapun hasil pengukuran TAMBA post cast, post operasi dan saat follow

up terakhir berdasarkan kelompok usia dan kelompok jenis VT adalah sebagai

berikut :

Tabel 10.Pengukuran TAMBA berdasarkan kelompok usia

Kelompok

usia

(tahun)

Rata-rata

(derajat) SD

Rentang

(derajat)

Frekuensi

terbanyak

Post cast

< 1 10,8 3,32 8-20 10

≥1 13,4 5,66 5-20 20

Post operasi

< 1 8,3 2,54 3-11 10

≥1 9,6 7,46 0-20 0

Follow up

< 1 7,9 2,64 3-10 10

≥1 9,6 7,46 0-20 0

0123456789

10

usia < 1tahun

usia ≥ 1 tahun

Idiophatic Syndromic

8.6 7.8

7.2

9.1

lama follow up

Page 41: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

30

Tabel 11. Pengukuran TAMBA berdasarkan kelompok jenis VT

Jenis VT Rata-rata

(derajat) SD

Rentang

(derajat)

Frekuensi

terbanyak

Post cast

Idiophatic 12,3 4,32 8-20 10

syndromic 12 5,35 5-20 10

Post operasi

Idiophatic 9,6 3,56 3-15 8

Syndromic 8,5 7,09 0-20 10

Follow up

Idiophatic 9,2 3,79 3-15 8

Syndromic 8,5 7,09 0-20 10

Gambar 16. Distribusi CVT berdasarkan pengukuran TAMBA

10.8

8.3 7.9

13.4

9.6 9.6

12.3

9.6 9.2

12

8.5 8.5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

post cast post op follow up

usia <1 thn usia ≥ 1 thn Idiophatic syndromic

Page 42: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

31

BAB V

DISKUSI

Dari 1 Desember 2008 sampai dengan 31 Desember 2010 terdapat 16

penderita ( 21 kaki ) CVT yang datang ke Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso

Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi.

Demografi .

Dari 16 pasien tersebut 6 (37,5%) diantaranya adalah laki-laki, sementara

10 pasien (62,5%) wanita. Sedangkan pasien dengan kaki yang terkena bilateral

didapatkan 5 pasien (31%), unilateral sebanyak 11 pasien (69%). Tadjihan

menyebutkan tidak ada perbedaan insidensi laki-laki dibandingkan wanita dan

bilateral pada 50% kasus.1

Jumlah pengegipan.

Rata-rata jumlah pengegipan berdasarkan kelompok usia adalah 6,5 kali

dan berdasarkan kelompok jenis VT adalah 6,5. Sedangkan jumlah pengegipan

pada masing-masing kelompok usia dan kelompok jenis vertikal talus dapat

dilihat di Tabel 12 dibawah ini. Perbedaan jumlah pengegipan masing-masing

kelompok umur dan jenis VT tidak berbeda secara bermakna (p>0,05)

Tabel 12. Perbedaan jumlah pengegipan berdasarkan kelompok usia

Kelompok Usia (tahun) Rata-rata (kali) Significance

<1 6,6

p=0,890 ≥1 6,4

*catatan: Level significance p<0,05

Tabel 13. Perbedaan jumlah pengegipan berdasarkan kelompok jenis VT

Kelompok jenis CVT Rata-rata (kali) Significance

Idiophatic 5,5

p=0,051 Syndromic 7,5

*catatan: Level significance p<0,05

Page 43: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

32

Hasil ini menunjukkan bahwa usia tidak mempengaruhi jumlah

pengegipan. Hal ini mungkin dapat disebabkan oleh adanya penderita usia < 1

tahun yang juga masuk dalam kelompok syndromic VT serta ada juga penderita

yang lama dilakukan pengegipan karena menunggu kesiapan dana untuk

dilakukan tindakan operasi. Jose A. Morcuende, dkk ( 1980 )2,3 pada terapi kaki

idiophatic CVT memerlukan pengegipan rata-rata 5 kali pengegipan. Hasil

serupa juga didapatkan oleh Atul Bhaskar, Mumbai,India. Namun pada

kelompok jenis VT didapatkan hasil perhitungan statistik p=0,051. Hasil yang

mendekati nilai perbedaan bermakna antara kelompok Idiophatic dan Syndromic.

Ini dapat dibuktikan bahwa secara umum kelompok Syndromic memerlukan rata-

rata jumlah pengegipan yang lebih lama dibandingkan dengan Idiopatic. Hal ini

dimungkinkan karena derajat deformitas awal yang lebih berat pada kelompok

Syndromic sehingga memerlukan pengegipan yang lebih sering. Selain

menunjukkan bahwa jumlah pengegipan di Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso

Surakarta hampir sama dengan peneliti lain, data-data diatas juga menunjukkan

bahwa Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta dapat menangani dengan baik

kasus-kasus Syndromic VT dengan Reverse Ponseti Method.

Lama Terapi.

Lama terapi adalah waktu antara mulai pengegipan pertama sampai

dimulai bracing. Dari penelitian ini didapatkan bahwa lama terapi pada seluruh

kelompok umur dan kelompok jenis vertikal talus adalah 3,4 bulan. Perbedaan

lama terapi antara kelompok usia dan kelompok jenis VT didapatkan tidak ada

perbedaan bermakna antara kedua kelompok (p>0,05). Ada pengecualian pada

satu penderita syndromic VT dengan usia 60 bulan memerlukan lama terapi 4,5

bulan dikarenakan memerlukan pengegipan yang lebih sering dibanding yang

lainnya oleh karena deformitasnya yang lebih berat. Jose A. Morcuende, dkk 2 .

memerlukan lama terapi 12 minggu untuk kasus Idiophatic CVT sampai saat

mulai periode bracing. Belum ada penelitian untuk kasus Syndromic.

Page 44: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

33

Tabel 14 . Perbedaan rata-rata lama terapi pada kelompok usia

Kelompok

usia

(tahun)

Rata-rata

(bulan) Significance

< 1 3,5 p>0,05

p = 0,308 ≥1 3,3

*catatan: Level significance p<0,05

Tabel 15. Perbedaan rata-rata lama terapi pada kelompok jenis VT

Jenis VT Rata-rata

(bulan) Significance

Idiopatic 3,2 P=0.059

p>0,05 Syndromic 3,6

*catatan: Level significance p<0,05

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Reverse Ponseti Method

memerlukan waktu koreksi yang hampir sama, baik pada kelompok usia maupun

kelompok jenis VT. Untuk membandingkan hasil penelitian ini dengan penelitian-

penelitian lain diberbagai dunia, maka dibawah ini dapat dilihat tabel yang

meringkaskan metode dan hasil penelitian tersebut

Tabel 16. Perbandingan hasil penelitian ini dengan penelitian tentang Reverse

Ponseti Method sebelumnya

Jml

pasien

Jml

kaki

Usia

mulai

terapi

(bln)

Jumlah

pengegip

an

mean

plantar

flexi

Mean

dorso

flexi

Lama

Terapi

(bln)

Follow

up

(bln)

PENELITIAN

INI 16 21 0-60 6,5

42.8 42,9 3,2 8,1

Jose A.

Morcuende,dkk 11 19 2-8 5

33 25 3 24

Atul Bhaskar 4 4 1 5,2 17 27 3 8,5

Page 45: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

34

Evaluasi Outcome Terapi .

Jose A. Morcuende,dkk menggunakan Adelaar scoring system untuk

menilai outcome terapi. Karena penelitian ini juga meneliti kelompok usia kurang

dari 1 tahun, sehingga ada yang belum berjalan dan belum bisa memberikan self

assesment maka peneliti memodifikasi American Foot and Ankle Scoring system

(AFAS) dengan hanya mengevaluasi hindfoot motion, sagital motion dan

alignment. 15

Tabel 17. Modifikasi AFAS

Modified American Foot and Ankle Score

Hindfoot Motion ( inversion + eversion )

24 : good

12-23 : fair

0-11 : poor

· Normal or mild restriction (75%-100% normal) 8

· Moderate restriction (25%-74% normal) 4

· Marked restriction (less than 25% normal 0

Sagital Motion ( flexion + extension )

· Normal or mild restriction (30° or more) 6

· Moderate restriction (15°-29°) 3

· Severe restriction (less than 15°) 0

Alignment

· Good, plantigrade foot, ankle-hindfoot well

aligned

10

· Fair, plantigrade foot, some degree of ankle-

hindfoot malalignment observed, no symptoms

5

· Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment,

symptoms

0

Page 46: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

35

Hasil outcome terapi ( AFAS) pada kelompok usia diringkas dalam table 18 dan 19

dibawah ini .

Tabel 18. Perbandingan kelompok usia dengan AFAS

Usia AFAS Significance

< 1th 24 (GOOD)

P=1,000 ≥ 1

tahun 24 (GOOD)

*catatan: Level significance p<0,05

Tabel 19. Perbandingan kelompok vertical talus dengan AFAS

Jenis VT AFAS Significance

Idiophatic 24 (GOOD) P=1,000

Syndromic 24 (GOOD)

*catatan: Level significance p<0,05

Secara statistik jika dibandingkan antara kelompok usia tersebut hasilnya

tidak didapatkan perbedaan yang bermakna (p > 0,05). Hal ini berarti AFAS pada

semua kelompok usia dan jenis VT adalah sama. Atau dengan kata lain berapapun

usia saat dimulai manipulasi, berapapun jumlah pengegipan, lamanya terapi, maka

AFAS adalah sama baiknya. Dan baik Idiophatic maupun Syndromic CVT, maka

AFAS sama baiknya. Seberapa baiknya hasil tersebut bila dihitung score AFAS?

Jika hasil evaluasi tersebut dilakukan scoring dengan menggunakan AFAS, maka

semuanya kategori berada dalam skor yang tertinggi . Ini berarti bahwa outcome

terapi pada penelitian ini masuk kategori satisfactory

Page 47: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

36

Tabel 20. Perbandingan kelompok usia dan jenis CVT dengan AFAS

Kategori < 1 tahun ≥ 1 tahun Idiophatic Syndromic

Derajat Skor Derajat Skor Derajat Skor Derajat Skor

Dorsoflexion 45,5 6 40,5 6 44,5 6 41,4 6

Plantarflexion 42,5 6 43,2 6 43,5 6 42,3 6

Inversi 49 8 49,1 8 50,5 8 47,8 8

Eversi 54 8 56,7 8 59 8 51,8 8

alignment good 10 good 10 Good 10 Good 10

*catatan : 1. Masing-masing kategori mencapai nilai maksimal

2. Total score masing-masing kelompok :24

Pada evaluasi hasil outcome radiologis, kami menggunakan hamanischi

score sama seperti peneliti lain dengan kriteria sebagai berikut 16,17 :

Tabel 21. Hamanischi score

TAMBA

Good < 10˚

Fine 10˚ - 30˚

Semiluxation 30˚ - 60˚

Dearticulation >60˚

Dari penelitian ini kami dapatkan rata-rata hasil koreksi post cast pada

kelompok usia adalah 12,1° (fine) sedangkan kelompok jenis CVT adalah 12,25°

(fine). Sedangkan hasil koreksi setelah tindakan operasi masing-masing kelompok

mengalami perbaikan menjadi 8,9° (good) pada kelompok usia dan 9,05° (good)

pada kelompok jenis CVT. Pada follow up terakhir tidak terjadi loss of correction

pada masing-masing kelompok.

Page 48: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

37

Tabel 22. Perbandingan Hamanischi score

Kategori < 1 tahun ≥ 1 tahun idiopatik sindromik

Derajat Skor Derajat Skor Derajat Skor Derajat Skor

Post cast 10,8 fine 13,4 Fine 12,5 fine 12 fine

Post op 8,3 good 9,6 good 9,6 good 8,5 good

Follow

up

7,9 good 7,8 good 9,2 good 8,5 good

Pada hasil perhitungan statistik didapatkan :

Tabel 23. Perbedaan Hamanischi score pada kelompok usia

Usia < 1 tahun Usia ≥ 1

tahun

significance

Post cast Fine Fine P=1,000

Post op Good Good P=1,000

Follow

up Good

Good P=1,000

*catatan: Level significance p<0,05

Tabel 24. Perbedaan Hamanischi score pada kelompok jenis VT

Idiopatik CVT sindromik

CVT

significance

Post cast Fine Fine P=1,000

Post op Good Good P=1,000

Follow up Good Good P=1,000

*catatan: Level significance p<0,05

Dari hasil perhitungan di atas tidak terdapat perbedaan bermakna

Hamanischi score pada kelompok usia maupun pada kelompok jenis VT

(p>0,05). Namun demikian apabila nilai TAMBA dibandingkan pada saat post

cast dengan saat follow up terakhir terdapat perbaikan score dari fine menjadi

good. Tidak terdapat loss of correction pada kedua kelompok.

Page 49: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

38

Hasil penelitian inipun dibandingkan dengan nilai normal berdasarkan

perhitungan Vanderwilde sebagai berikut :

Tabel 25. Perbandingan rata-rata TAMBA saat follow up terakhir dengan

pengukuran Vanderwilde

UMUR

<Thn>

TAMBA VANDERWILDE

< 1 7,9 15 ± 2 SD

≥ 1 9,6 10 ± 2 SD

Gambar 17. Pengukuran TAMBA oleh Vanderwilde

Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V. Measurements on

radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg

Am.1988; 70:407 13

Page 50: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

39

Dari hasil diskusi di atas, maka dapat diambil poin-poin penting pada

penelitian ini :

1. Pengukuran dengan modified AFAS pada pasien CVT menunjukkan

bahwa 100% penderita mempunyai satisfactory functional result

(AFAS=Good)

2. Tidak didapatkan perbedaan bermakna pada evaluasi AFAS (passive

hindfoot motion , sagital motion dan alignment) antar kelompok usia serta

kelompok jenis CVT.

3. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna Hamanischi score pada

kelompok usia serta kelompok jenis CVT. Namun pada kedua kelompok

didapatkan perbaikan Hamanischi score post cast,post operasi dan follow

up terakhir dibandingkan dengan pre cast

4. Tidak ada penderita yang memerlukan mayor reconstruksi surgery

5. Loss of correction rate : 0%

6. Rata-rata jumlah pengegipan untuk kelompok usia dan jenis CVT adalah

6,5 kali.

7. Perbedaan jumlah pengegipan antar kelompok usia dan jenis CVT secara

statistik tidak bermakna. Namun pada kasus Syndromic membutuhkan

lama pengegipan yang lebih panjang.

8. Lama terapi pada seluruh kelompok adalah 3,4 bulan . Perbedaan lama

terapi antar kelompok usia dan jenis CVT tidak bermakna secara statistik

9. Hasil penelitian diatasdibandingkan dengan hasil penelitian ditempat lain.

Page 51: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

40

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan kesimpulan :

1. Keberhasilan terapi CVT pada kelompok usia dan kelompok jenis CVT di

Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta diukur dari outcome terapi

adalah 100 %.

2. Keberhasilan terapi CVT di Klinik RSO Prof.Dr.R.Soeharso Surakarta

diukur dari efisiensi proses terapi adalah sama dengan hasil terapi peneliti

lain

3. Tidak didapatkan perbedaan bermakna pada penilaian AFAS antar

kelompok usia serta kelompok jenis CVT.

4. Tidak didapatkan perbedaan bermakna pada pengukuran Hamanischi score

antar kelompok usia dan kelompok jenis CVT

5. Tidak didapatkan perbedaan bermakna jumlah pengegipan antar kelompok

usia

6. Terdapat perbedaan bermakna pada jumlah pengegipan antar kelompok

jenis CVT.

7. Tidak terdapat perbedaan bermakna pada lamanya terapi antara masing-

masing kelompok usia serta kelompok jenis CVT.

8. Penelitian awal ini membuktikan bahwa Reverse Ponseti Method

merupakan protokol terapi yang sederhana dan efektif.

B. Saran

1. Penelitian ini merupakan penelitian awal dengan follow-up relatif

singkat oleh karena itu perlu dilanjutkan dengan penelitian longterm

follow up untuk mengetahui efektifitas bracing periode, karakteristik

orang tua terhadap pemakaian brace ( compliance dan non compliance)

serta mengetahui longterm functional outcome and self assessment

satisfaction for treatment pada kasus CVT.

Page 52: perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id Karya Ilmiah .../Reverse-p...Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSO Prof.Dr ... Buat mama,kedua mertuaku, kakak dan

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

41

2. Peneliti menganjurkan pemakaian Reverse Ponseti Method untuk

kasus CVT sebagai first-line therapy di RSO Prof.Dr.R.Soeharso

Surakarta maupun di institusi lain di seluruh Indonesia.