digi simple mastercard application form / tell us about yourself ... · bahawa suami/isteri saya,...

1
Ms / Cik Others / Lain-lain Mr / Encik Mrs / Puan

Upload: lamtram

Post on 17-May-2019

229 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: DiGi Simple MasterCard application form / Tell us about yourself ... · bahawa suami/isteri saya, ibu bapa saya, anak-anak saya, adik-beradik saya dan/atau suami/isteri mereka masing-masing

All information must be provided without alteration to avoid delay in processing/application being declined.Sila pastikan maklumat yang disertakan adalah tepat tanpa perubahan untuk mempercepatkan prosespermohonan kad/mengelakkan permohonan anda ditolak.

DiGi Simple MasterCard application form / Borang permohonan MasterCard DiGi Simple

For Bank’s use only / Untuk kegunaan Bank sahaja

Qualification and documentation / Kelayakan dan dokumentasi

Account created:

Customer Risk Profile (CRP) Yes No

App: CL:

Branchcode:

Staff/Agentcode:

Sourcecode:

Declaration / Akuan

Date / Tarikh:

Office tel no. / No. tel pejabat: Position / Jawatan:

Qualification / Kelayakan:• Minimum age 18 years / Umur minimum 18 tahun

Documentation / Dokumentasi:• Copy of I.C. (both sides) / Salinan KP (kedua-dua belah)

Business nature / Jenis perniagaan:

Annual income / Pendapatan tahunan: RM

Office address / Alamat pejabat:

Years there / Berapa tahun:

No, I am not working / Tidak, saya tidak bekerja

Salaried / Bergaji Self-employedBekerja sendiri

Housewife / Suri rumah

Retiree / Pesara

I am a student at / Saya seorang pelajar di:

Postcode / Poskod:

Your 16-digit Alliance Credit Card number / 16-digit nombor Kad Kredit Alliance anda:

Are you an existing Alliance Bank Credit Cardmember? / Adakah anda seorang Ahli Kad Kredit Alliance Bank?

PLEASE FILL UP THE FORM IN BLOCK LETTERS

Tell us about yourself / Beritahu kami tentang diri anda

I declare that all the information provided herein is true, correct and complete and hereby authorise Alliance Bank Malaysia Berhad (88103-W) (hereinafter called "the Bank") to verify with and/or disclose to any party the Bank deems fit including but not limited to the related or associate corporations (as defined in the Banking and Financial Institutions Act 1989) of the Bank, or to VISA related International/MasterCard International and/or its officers, the Central Credit Unit of Bank Negara Malaysia, the Central Credit Reference Information System of Bank Negara Malaysia and/or its authority or body established by Bank Negara Malaysia, any other financial institutions granting or intending to grant any credit facilities to me, any agency established by the Association of Banks Malaysia and/or any other relevant authority as may be authorised by law to obtain such information, any information concerning or relating to me whether financial or otherwise, my account and/or the conduct thereof for any purpose which the Bank deems fit without notice of the same to me. I hereby confirm that none of my spouse(s), parents, children, brothers, sisters, their spouses and/or their financial dependants and/or my agents and guarantors are in the employment of the Bank or its subsidiaries, or are related to a director, officer or employee of the Bank or its subsidiaries. I undertake to inform the Bank immediately if any such relationship is established/intended to be established. I acknowledge that the Prepaid Card(s), shall be governed by the terms and conditions contained in the Alliance Bank VISA/MasterCard Card Agreement and to such amendments which the Bank may at its absolute discretion made at any time from time to time and agree to be bound by them upon issuance or use of the Prepaid Card(s). I further agree that my application form herein shall be conclusive evidence of proof of my application for the Bank's Prepaid Card(s) and this clause shall survive the termination, cancellation or revocation of the Prepaid Card(s) by the Bank.

I further agree that the Bank reserves the absolute right to approve or reject my application as the Bank deems fit without assigning any reason whatsoever. I understand that Alliance Bank may be obliged under the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001 and/or other laws and regulations to report certain transactions to Bank Negara Malaysia and/or other relevant authorities and I hereby consent to the same and agree that the Bank, its officers and employees shall be under no liability for making such reports.

I hereby declare and agree that any data/information (including personal data) relating to or arising from or in connection with my application hereunder and also information pertaining to my affairs whether hereunder or otherwise on this application may be held, used and disclosed by the Bank for the purpose of processing this application and providing subsequent services for this and other products and services, direct marketing to communicate with me for such purposes.

Saya mengisytiharkan bahawa segala maklumat yang diberikan di sini adalah benar, tepat dan lengkap. Saya dengan ini membenarkan Alliance Bank Malaysia Berhad (88103-W) (selepas ini dikenali sebagai "pihak Bank") untuk mengesahkan dengan dan/atau mendedahkan kepada mana-mana pihak yang difikirkan wajar oleh pihak Bank, termasuk tetapi tidak terhad kepada syarikat-syarikat berkaitan atau bersekutu (seperti yang ditakrifkan dalam Akta Perbankan dan Institusi Kewangan 1989) pihak Bank, atau kepada VISA International/MasterCard International dan/atau para pegawainya, Unit Kredit Pusat pihak Bank Negara Malaysia, Sistem Maklumat Rujukan Kredit Pusat Bank Negara Malaysia dan/pihak berkuasa atau badan yang ditubuhkan oleh Bank Negara Malaysia, mana-mana institusi kewangan lain yang memberi atau berniat untuk memberi sebarang kemudahan kredit kepada saya, mana-mana agensi yang ditubuhkan oleh Persatuan Bank-Bank Malaysia dan/atau mana-mana pihak berkuasa yang berkenaan yang mungkin dibenarkan oleh undang-undang untuk mendapatkan maklumat sedemikian, mana-mana maklumat yang melibatkan atau berkaitan dengan saya, sama ada kewangan atau sebaliknya, akaun saya dan/atau yang sehubungan dengannya untuk sebarang tujuan yang difikirkan wajar oleh pihak Bank tanpa perlu memberi notis mengenainya kepada saya. Saya mengesahkan bahawa suami/isteri saya, ibu bapa saya, anak-anak saya, adik-beradik saya dan/atau suami/isteri mereka masing-masing dan/atau tanggungan kewangan mereka masing-masing dan/atau ejen-ejen dan penjamin-penjamin saya merupakan kakitangan pihak Bank atau anak syarikatnya atau mempunyai hubungan persaudaraan/keluarga dengan mana-mana pengarah, pegawai atau kakitangan pihak Bank atau anak syarikatnya. Saya membuat aku janji untuk memaklumkan kepada pihak Bank dengan segera sekiranya terjalin atau wujudnya niat untuk menjalin hubungan tersebut. Saya mengakui bahawa Kad(-kad) Prabayar akan dikawal selia oleh terma dan syarat yang terkandung dalam Perjanjian Kad VISA/MasterCard Alliance Bank serta pindaan-pindaan yang dibuat sehubungan dengannya oleh pihak Bank mengikut budi bicara mutlaknya dari semasa ke semasa dan bersetuju untuk terikat dengannya sebaik sahaja Kad(-kad) Prabayar tersebut dikeluarkan atau digunakan. Saya juga bersetuju bahawa borang permohonan saya akan menjadi bukti konklusif mengenai permohonan saya untuk mendapatkan Kad(-kad) Prabayar pihak Bank dan klausa ini akan terus berkuat kuasa sekalipun berlaku pemberhentian, pembatalan atau penangguhan Kad(-kad) Prabayar tersebut oleh pihak Bank.

Saya juga bersetuju bahawa pihak Bank mempunyai hak mutlak untuk meluluskan atau menolak permohonan saya jika difikirkan wajar olehnya tanpa perlu memberi apa jua sebab sekalipun. Saya memahami bahawa pihak Bank mungkin mempunyai obligasi di bawah Akta Penggubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 dan/atau undang-undang dan peraturan lain untuk melaporkan urusniaga tertentu kepada pihak Bank Negara Malaysia dan/atau pihak berkuasa lain yang relevan dan saya dengan ini memberi kebenaran yang berkenaan dan bersetuju bahawa pihak Bank, para pegawai dan kakitangannya tidak menanggung sebarang liabiliti kerana membuat laporan sedemikian.

Saya dengan ini mengisytiharkan dan bersetuju bahawa sebarang data/maklumat (termasuk data peribadi) berkaitan dengan atau berpunca daripada atau sehubungan dengan permohonan saya di sini serta maklumat mengenai urusan saya, sama ada sehubungan dengan ini atau sebaliknya boleh disimpan, digunakan dan didedahkan oleh pihak Bank bagi tujuan memproses permohonan ini serta menyediakan perkhidmatan-perkhidmatan selanjutnya untuk ini serta produk dan perkhidmatan lain, pemasaran langsung untuk berhubung dengan saya bagi tujuan sedemikian.

Signature of Principal ApplicantTandatangan Pemohon Kad Utama

Career / Business details / Butiran kerjaya / Perniagaan

Name of employer / Nama majikan:

Total deposit in Alliance Bank >RM1 mil

Entrepreneur/Director of High Risk Business

Politically Exposed Person

Non-residenti) High risk country

1

2

3

4

ii) Total deposit in Alliance Bank >RM50,000

Name as in IC / Passport / Nama penuh seperti dalam KP / Pasport:

New I.C. no. / No. KP baru:

Old I.C. no. / No. KP lama:

Sex / Jantina:

Passport no. (If non-Malaysian) / No. pasport (Jika bukan warganegara Malaysia):

Date of birth / Tarikh lahir: dd/mm/yyyy

Nationality / Kewarganegaraan:

Residential address / Alamat kediaman:

Identification password / Mother’s maiden name (security feature for your protection):Kata laluan pengenalan diri / Nama ibu sebelum berkahwin (ciri keselamatan anda untuk melindungi diri):

City / Bandar:

Mobile phone no. / No. tel. bimbit:

Male / Lelaki Female / Perempuan

Postcode / Poskod:

State / Negeri:

Yes / Ya

No / Tidak

Ms / Cik

Others / Lain-lain

Mr / Encik

Mrs / Puan

Ms / Cik

Others / Lain-lain

Mr / Encik

Mrs / Puan