diare sentra baru

7/30/2019 Diare Sentra Baru

1/32

REFERAT DIARE PADA ANAK

KEPANITERAAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

Periode 28 Januari 7 April 2013

Disusun oleh : Alvin Augusta

Pembimbing : dr. Avalany Kawilarang sp.A


2/32

BAB I

PENDAHULUAN

Diare seringkali dianggap sebagai penyakit sepele, padahal di tingkat global dan

nasional fakta menunjukkan sebaliknya. Menurut catatan WHO, diare membunuh dua juta

anak di dunia setiap tahunnya, sedangkan di Indonesia, menurut Surkesnas (2001) diare

merupakan salah satu penyebab kematian kedua terbesar pada balita.1,5

Sebagian besar diare disebabkan oleh infeksi. Akibat dari infeksi saluran cerna antara

lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan

elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam

basa, invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili

yang dapat menimbulkan malabsorbsi.

Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan

cairan dan elektrolit melalui tinjanya. Penyebab kematian lain yang penting adalah disentri,

kekurangan gizi dan infeksi yang serius seperti pneumonia.

Secara umum, penanganan diare adalah untuk mencegah terjadinya dehidrasi serta

gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intoleransi,

mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta

mengobati penyakit penyerta. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam

mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh

karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tidak terkontrol dan terganggunya masukan

oral.3,4

BAB II


3/32

ISI

Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara

berkembang, dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun

pada balita. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episode diare

per tahun, tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episode per tahun. Sekitar 80 %

kematian yang berhubungan dengan diare terjad pada 2 tahun pertama kehidupan.

Hasil survei oleh Depkes diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per

1000 penduduk, angka ini meningkat bila di bandingkan survei pada tahun 1996

sebesar 280 per 1000 penduduk.

Definisi diare menurut Nelson adalah hilangnya cairan dan elektrolit secara

berlebihan. Episode akut didefinisikan dengan hilangnya feses >10 ml / kgBB / hari

pada infants atau >200 gram / hari pada anak yang lebih dewasa dan berlangsung

kurang dari 14 hari. Bilamana berlangsung lebih dari 14 hari maka disebut diare

khronik atau persisten.

Secara klinik, dibedakan atas tiga macam sindrom diare, yaitu:

1. Diare cair akut

Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari (kebanyakan

kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan

tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut menyebabkan

dehidrasi dan bila masukan makanan berkurang juga mengakibatkan kurang gizi.

Kematian terjadi karena dehidrasi. Penyebab terpenting diare cair akut pada anak-anak adalah: rotavirus, Escherichia coli enterotoksigenik, Shigella, Campylobacter

jejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholerae, Salmonella.

2. Disentri

Adalah diare yang disertai darah dalam tinja. Penyebab utama disentri akut adalah

Shigella. Entamoeba histolytica dapat menyebabkan disentri yang serius pada dewasa

muda tapi jarang pada anak. Akibat penting disentri antara lain ialah anoreksia,


4/32

penurunan berat badan dengan cepat dan kerusakan mukosa usus karena bakteri

invasif.

3. Diare persisten

Adalah diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung lebih dari 14 hari.

Dapat dimulai sebagai diare cair atau disentri. Kehilangan berat badan yang nyata

sering terjadi. Volume tinja dapat dalam jumlah yang banyak sehingga ada resiko

mengalami dehidrasi. Tidak ada penyebab mikroba tunggal untuk diare persisten.

Tabel mekanisme diare (menurut Nelson)

Mekanisme

diare

Kelainan Contoh Pemeriksaan feses Keterangan

Secretory Mengurangi

absorbsi dan

meningkatkan

sekresi

Cholera,

toxigenic E.coli,

Cryptospirodosis

(AIDS)

Watery, normal

osmolitas dengan

perbedaan ion

100mOsm/kg

Stop saat

puasa, tidak

ada leukosit

pada feses

Inflamasi

mukosa

Inflamasi,

penurunan area

mukosa

dan/atau areareabsorbsi,

peningkatan

motilitas

Salmonella,

shigella,

amebiasis,

campylobacterinfeksi

Darah dan adanya

peningkatan WBC

pada feses

Disentri =

darah, mucus,

dan WBC

Peningkatan

motilitas

Menurunkan

transit time

IBS,

tirotoksikosis

Loose to normal

appearing stool,

distimulasi oleh

reflex gastrocolic

Infeksi dapat

menyebabkan

motilitas

meningkat

Loose to normal


5/32

Penurunan

motilitas

Defek pada

neuromusculars

tasis

Pseudo-obstruksi appearing stool Kemungkinan

bacterial

overgrowth

Penurunan

pada area

permukaan

Menurunnya

kapasitas

fungsional

Short bowel

syndrome,

rotavirus

enteritis

Watery Membutuhkan

elemental diet

dan bantuan

parenteral

Diare osmotik Diare sekretorik

Volume feses 200 ml / 24 jamRespons terhadap puasa Diare berhenti Diare tetap lanjut

Na pada feses < 70 mEq / L > 70 mEq / L

pH feses 6

Substansi reduksi Positive Negative

Etiologi diare ada beberapa faktor yaitu :

1. Faktor infeksi

a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama diare pada anak.

- Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella dan sebagainya

- Infeksi virus : Enterovirus ( virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis),

Adenovirus, Rotavirus dan sebagainya

- Infeksi parasit : cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris, Strongyloides),

protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis ),

Jamur ( Candida albicans)

b. Infeksi parenteral, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan,

seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia,

Ensefalitis dan sebagainya.


6/32

2. Faktor malabsorpsi

a. Malabsorpsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan

sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada

bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa.

b. Malabsorpsi lemak terutama lemak jenuh

c. Malabsorpsi protein

3. Faktor makanan

Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan

4. Faktor psikologis

Rasa takut dan cemas

Cara penularan

Pada umumnya adalah orofecal melalui :

1. Makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen

Kontak langsung atau tidak langsung (4F = Food, Feses, Finger, Fly)

Patogenesis

Patogenesis diare akibat virus

Rotavirus berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan

kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal

mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk

kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit.

Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase,

menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktose. Penyembuhan

terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.

Patogenesis diare akibat bakteri


7/32

- Penempelan di mukosa

Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus

menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi

melalui antigen yamg menyerupai rambut getar (pili atau fimbria). Penempelan di

mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan

pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan.

- Toksin yang menyebabkan sekresi

E.coli enterotoksigenik, V. Cholerae dan beberapa bakteri lain

mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi

absorpsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chloride (Cl-

)

dari kripta yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit.

- Invasi mukosa

Shigella, C.jejuni, E.coli enteroinvasive dan Salmonella dapat menyebabkan

diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian

besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan

pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya seldarah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin

yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan

kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.

Patogenesis diare akibat protozoa

- Penempelan mukosa

G.lamblia menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan

vili yang kemungkinan menyebabkan diare

- Invasi mukosa

E.histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di

kolon ( ileum) yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Keadaan ini baru terjadi

jika strainnya sangat ganas. Pada manusia 90% infeksi terjadi oleh strain yang

tidak ganas dalam hal ini tidak ada invasi ke mukosa dan tidak timbul gejala/tanda-tanda, meskipun kista amoeba dan trofozoit mungkin ada di dalam tinjanya.


8/32

Mekanisme diare

Prinsip mekanisme terjadinya diare cair, yaitu:

1. Diare sekretorik

Disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi

bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel

berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang

mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair. Hal ini

menyebabkan terjadinya dehidrasi. Perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan

pada mukosa usus oleh toksin bakteri atau virus.

2. Diare osmotik

Mukosa usus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan

cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara isi usus dengan cairan

ekstraseluler. Diare dapat terjadi apabila suatu bahan yg secara osmotik aktif dan

sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang

larut didalamnya akan lewat tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.

3. Motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus menyerap

makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan

mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan

diare pula.

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pada pemasukan

air (input), yang merupakan penyebab kematian pada diare. Penderita dengan diare

cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, kalsium

dan bikarbonat.

Penentuan derajat dehidrasi

Lakukan anamnesis dengan teliti terutama tentang asupan peroral, frekuensi

miksi/urin, frekuensi serta volume tinja dan muntah yang keluar. Tanyakan juga


9/32

apakah pasien sudah pernah periksa dan apakah pasien mengonsumsi obat tertentu

sebelumnya. Saat melakukan anamnesis, amati juga keadaan umum dan aktivitas

anak. Adanya demam menunjukkan proses inflamasi dan dapat pula timbul karena

adanya dehidrasi. Berikut adalah cara mudah dalam menentukan derajat dehidrasi

Terdapat dua/lebih dari tanda-tanda

berikut ini :

* Letargis atau penurunankesadaran

* Mata cekung

* Tidak bisa minum/malas minum

* Cubitan kulit perut kembalinya

sangat lambat(2 detik)

DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda-

tanda berikut ini :

* Gelisah, rewel

* Mata cekung

* Haus, minum dengan lahap

* Cubitan kulit perut kembalinya

lambat

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Tidak ada cukup tanda-tanda untuk

diklasifikasikan sebagai dehidrasiberat atau ringan/sedang

TANPA DEHIDRASI

Catatan :

Letargi berbeda dengan tidur. Seorang anak yang letargi bukan hanya tertidur tetapi

status mental/kesadaran anak menurun dan sulit untuk dibangunkan.


10/32

Beberapa anak atau ras tertentu dalam keadaan normal mata anak dapat tampak

cowong sehingga sangat penting menanyakan kepada orangtua apakah mata anak

lebih cowong daripada biasanya. Atau kita dapat melihat mata orangtuanya juga.

Bayi dan anak dengan gizi buruk atau obesitas, cubitan kulit biasanya tidak berguna.

Tanda-tanda lain yang menunjukkan anak gizi buruk yang mengalami dehidrasi harus

dicari.

Berdasarkan kehilangan berat badan, dehidrasi dapat dibagi menjadi

Dehidrasi ringan dengan kehilangan < 5 %

Dehidrasi sedang dengan kehilangan 5-10 %

Dehidrasi berat dengan kehilangan > 10 %

Tabel skor Maurice King

Bagian tubuh

yang diperiksa

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng,

apatis, mengantuk

Mengigau,

koma/syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

UUB Normal Sedikit cekung Sangat cekung


11/32

Mulut Normal Kering Kering & sianosis

Denyut

nadi/menit

Kuat < 120 Sedang (120-140) Lemah > 140

Berdasarkan nilai skor dapat ditentukan derajat dehidrasi :

Nilai 0 -2 : dehidrasi ringan

Nilai 3 -6 : dehidrasi sedang

Nilai 7 -12 : dehidrasi berat

Gejala klinis

Mula mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu

makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.Tinja cair dan mungkin disertai

lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet

karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam

laktat yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.


12/32

Kehilangan air dan elektrolit bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga

meningkat bila disertai dengan demam. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi, asidosis

karena kekurangan basa ( karena kehilangan bikarbonat) dan kekurangan kalium. Dehidrasi

adalah keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan penurunan volume darah

(hipovolemik), kolaps kardio-vaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.Akibat

dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik,

tampak pucat dengan pernafasan yang cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul). Ada 3 macam

dehidrasi yang dapat terjadi yaitu :

1. Dehidrasi isotonik

Dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila kehilangan air dan

natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal yang ditemui dalam

cairan ekstraseluler. Gambaran dehidrasi istonik adalah :

Ada kekurangan keseimbangan air dan natrium

Konsentrasi natrium serum normal

Osmolaritas serum normal

Hipovolemik terjadi sebagai hasil kehilangan banyak cairan ekstraseluler

Dehidrasi isotonik pertama ditandai dengan rasa haus dan kemudian berturut-

turut menurunnya turgor kulit, keringnya membran mukosa, mata cekung, dantidak ada air mata waktu menangis, ubun-ubun kecil cekung dan kencing sedikit.

Gambaran fisik dehidrasi isotonik muncul bila kehilangan cairan mencapai 5 %

BB dan akan memburuk bila kekurangan meningkat.

2. Dehidrasi hipertonik

Beberapa anak yang diare terutama bayi sering menderita dehidrasi hipertonik.

Pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium bila

dibandingkan dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler

dan darah. Ini biasanya terjadi karena pemasukan cairan hipertonik pada saat diare

yang tidak diabsorbsi dengan baik dan pemasukan air yang tidak cukup. Cairan

hipertonik menyebabkan perbedaan osmotik sehingga seringkali aliran air dari

ekstraseluler ke dalam usus halus, menyebabkan penurunan volume cairan

ekstraseluler dan peningkatan konsentrasi natrium dalam cairan ekstraseluler.

Gambaran utama dehidrasi hipertonik adalah :

Kekurangan air dan natrium tetapi proporsi kekurangan air lenih banyak

Konsentrasi natrium serum meningkat


13/32

Osmolaritas serum meningkat

Sangat haus yang lebih berat derajatnya dibandingkan dengan derajat

dehidrasinya

Kejang mungkin terjadi,terutama bila konsentrasi natrium lebih dari 165

mmol/L

Anak iritabel

3. Dehidrasi hipotonik

Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat infus

5% glukosa dalam air mungkin bisa menderita hiponatremi. Hal ini terjadi karena

air diabsorbsi usus sementara kehilangan garam(NaCl) tetap berlangsung.

Gambaran utama hipotonik adalah :

Kekurangan air dan natrium tetapi proporsi kekurangan natrium lebih

banyak

Konsentrasi natrium serum rendah

Osmolaritas serum rendah

Anak letargi

Asidosis metabolik

Pada saat diare sejumlah besar bikarbonat dapat hilang melalui tinja. Bila

ginjal berfungsi normal ; kehilangan bikarbonat banyak diganti dan kehilangan

basa yang berat tidak akan terjadi. Bila mekanisme kompensasi ini gagal

akibat fungsi ginjal menurun aliran darah ke ginjal kurang karena hipovolemi.

Kemudian kekurangan basa dan asidosis terjadi dengan cepat. Akibat produksi

asam laktat yang berlebihan ketika penderita megalami syok hipovolemik.

Gambaran utama dehidrasi asidosis meliputi :

Konsentrasi bikarbonat serum berkurang , < 10 mmol/l

pH arteri menurun, mungkin < 7

Nafas cepat dan dalam yang membantu meningkatnya pH arteri dan

mengakibatkan kompensasi alkalosis respiratorik

Adanya muntah

Hipokalemia


14/32

Penderita diare sering mengalami penurunan kadar kalium karena

kehilangan banyak melalui tinja. Kehilangan ini paling banyak pada bayi dan

dapat menjadi berbahaya pada anak yang kurang gizi, yang sebelumnya sudah

mengalami kekurangan kalium.

Bila kalium dan bikarbonat hilang bersamaan, hipokalemi biasanya

tidak terjadi, karena asidosis metabolik yang terjadi akibat kekurangan

bikarbonat menyebabkan kalium berpindah dari cairan intraseluler ke

ekstraseluler untuk mengganti ion hidrogen, jadi mempertahankan kalium

serum dalam tingkat normal atau bahkan sedikit meningkat. Namun begitu bila

asidosis metabolik dikoreksi dengan memberi bikarbonat, pergantian ini cepat

berubah dan menjadi hipokalemi. Hal ini dapat dicegah dengan mengganti

kalium dan mengoreksi kekurangan basa pada saat yang sama.

Gejala-gejala hipokalemi adalah :

- Kelemahan otot secara umum

- Aritmia jantung

- Ileus paralitik terutama bila diberikan juga obat-obatn yang megurangi

peristaltik (seperti opium)

Hipoglikemia

Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemi jarang terjadi, lebih

sering terjadi pada anak yang sebelumnya menderita KKP (Kurang Kalori Protein).

Gejala ini timbul bila kadar glukosa turun sampai 40 mg % pada bayi dan 50mg%

pada anak-anak.

Gangguan gizi

Pada pasien diare biasanya terjadi penurunan berat badan karena makanan

yang dihentikan, pengenceran susu atau gangguan pencernaan makanan.

Tabel jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2

tahun(ml/kgBB)


15/32

Tabel jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak berumur 2-5 tahun

Derajat

dehidrasi

PWL NWL CWL Jumlah

Ringan 30 80 25 135

Sedang 50 80 25 155

Berat 80 80 25 185

Keterangan :

PWL = Previous Water Loss (ml/kgBB)

(Jumlah cairan yang hilang, biasanya berkisar 5 15 % dari BB (ml / kgBB)

NWL = Normal Water Loss (ml / kgBB)

(Terdiri dari urin + jumlah cairan yang hilang melalui penguapan pada kulit dan

pernafasan).

CWL = Concomitant Water Loss (ml / kgBB)

(Jumlah cairan yang hilang melalui muntah dan diare, kira kira 25 ml / kgBB / 24

jam).

Tatalaksana

Derajat

Dehidrasi PWL NWL CWL Jumlah

Ringan 50 100 25 175

Sedang 75 100 25 200

Berat 125 100 25 250


16/32

Terdapat lima lintas tatalaksana yaitu :

Rehidrasi

Dukungan nutrisi

Suplemen zinc

Antibiotik selektif

Edukasi orangtua

1. Rehidrasi

Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari memberikan cairan rumah

tangga yang dianjurkan seperti air tajin, kuah sayur atau air sup. Bila telah terjadi

dehidrasi, maka anak perlu dibawa ke petugas kesehatan untuk mendapatkan oralit.

Cairan Rehidrasi Oral(CRO) yang dianjurkan WHO selama 3 dekade terakhir ini

menggunakan cairan yang mengandung glukosa dan elektrolit telah berhasil

menurunkan angka kematian karena kombinasi gula dan garam ini dapat

meningkatkan penyerapan cairan di usus. Sesuai dengan anjuran WHO, maka

penggunaan CRO dengan formula baru, yaitu komposisi natrium 75 mmol/L, kalium

20 mmol/L, klorida 65 mmol/L, sitrat 10 mmol/L, glukosa 75 mmol/L. Total

osmolaritas 245 mmol/L.

2. Dukungan nutrisi

Makanan tetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu yang sama pada waktu anak

sehat untuk pengganti nutrisi yang telah hilang serta mencegah agar tidak menjadi gizi

buruk. Adanya perbaikan nafsu makan menunjukkan fase kesembuhan. ASI tetap

diteruskan selama terjadinya diare pada diare cair akut maupun pada diare akut

berdarah dan frekuensi ditingkatkan dari biasanya.

3. Suplmentasi zinc


17/32

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut terbukti mengurangi lama dan

beratnya diare, serta mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Zinc juga dapat

mengembalikan nafsu makan anak. Dosis zinc untuk anak di bawah usia 6 bulan

adalah 10 mg(1/2 tab) sedangkan untuk anak usia 6 bulan ke atas adalah 20 mg(1 tab).

Pada bayi Zinc dapat diberikan dengan dilarutkan dalam air matang, ASI, atau oralit.

Sedangkan pada anak lebih besar zinc dapat dikunyah. Meskipun diare sudah sembuh

tetapi zinc harus tetap diberikan selama 10-14 hari berturut-turut.

4. Antibiotik

Antibiotik tidak diberikan pada kasus diare cair akut kecuali dengan indikasi yaitu

pada diare berdarah dan kolera. Obat pilihan untuk pengobatan disentri berdasarkan

WHO 2005 adalah dengan golongan quinolon seperti ciprofloksasin dengan dosis 30-

50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari. Pada pasien rawat jalan,

dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti cefiksim 5 mg/kgBB/hari

secara oral. Bila pada pemeriksaan tinja ditemukan trofozoit atau kista amoeba dapat

diberikan metronidazol 7.5 mg/kgBB 3x sehari untuk amebiasis dan metronidazol 5

mg/kgBB 3 sehari untuk giardasis selama 5 hari. Leukosit dalam jumlah >10/lpb

mendukung diagnosis shigella atau bakteri invasif lain.

Penyebab Antibiotik pilihan Alternatif

Shigella

dysentery

Ciprofloxacin

15 mg/kgBB

2x sehari selama 3 hari

Pivmecillinam

20 mg/kgBB


Ceftriaxone

50-100 mg/kgBB

1x sehari IM selama 2-5

hari

Kolera Tetracycline

12,5 mg/kgBB4x sehari selama 3 hari

Erythromycin

12,5 mg/kgBB4x sehari selama 3 hari

Amoebiasis Metronidazole

10 mg/kgBB

3x sehari selama 5 hari (10 hari pada

kasus berat)

Giardiasis Metronidazole

10 mg/kgBB



18/32

Sumber : WHO 2006

Antibiotik lain dapat diberikan bila terdapat penyakit penyerta lain seperti :

Infeksi ringan (OMA, faringitis) diberikan Penisillin Prokain 50.000

u/kgBB/hari

Infeksi sedang (bronkitis) diberikan Penisillin Prokain atau Ampisillin 50

mg/kgBB/hari

Infeksi berat (bronkopneumonia) diberikan Penisillin Prokain dengan

Kloramphenikol 75 mg/kgBB/hari atau Ampisillin 75-100 mg/kgBB/hari

ditambah Gentamisin 6 mg/kgBB/hari atau derivat Sefalosporin 30 50

mg/kgBB/hari

5. Edukasi

Indikasi rawat inap pada penderita diare akut adalah malnutrisi, usia kurang dari 1

tahun, menderita campak pada 6 bulan terakhir, adanya dehidrasi dan disentri yang

datang dengan komplikasi.

Antibiotic-associated diarhea(AAD)

Laporan tentang diare yang disebabkan oleh pemberian antibiotik pertama kali

ditemukan padaBulletin of the John Hopkins Hospitalpada tahun 1893. Dimana John Finney

dan Sir William Osler mendeskripsikan kasus perempuan muda yang meninggal karena

kolitis difteri berat segera setelah operasi lambung. Diare yang disebabkan oleh antibiotik

sering ditemukan setelah antibiotik preoperatif sering digunakan mulai pertengahan 1990.


19/32

Semua golongan antibiotik dapat menyebabkan terjadinya AAD, namun antibiotik

spektrum luas(sefalosporin, penisillin extended-coverage, dan klindamisin) merupakan

penyebab utama. Penggunaan antibiotik dapat menyebabkan terjadinya AAD karena

terganggunya komposisi dan fungsi flora usus normal, pertumbuhan mikroorganisme

patogen, dan efek toksik dan alergik antibiotik pada mukosa intestinal.

Pada subjek normal, kurang lebih 70 gram karbohidrat mencapai kolon setiap

harinya. Kolon tidak dapat mengabsorbsi karbohidrat, tetapi bakteri di kolon mampu

memetabolisme karbohidrat menghasilkan asam laktat dan asam lemak rantai pendek seperti

asetat, butirat, dan propionat. Kolon memiliki kemampuan absorbsi lemak rantai pendek.

Absorbsi asam lemak rantai pendek disertai dengan absorbsi cairan dan elektrolit.

Pada malabsorbsi karbohidrat terjadi diare osmotik. Berbagai macam antibiotik menurunkan

metabolisme karbohidrat bakteri kolon. Pada sebuah penelitian menunjukkan bahwa

klindamisin menurunkan jumlah bakteri anaerob, menurunkan metabolisme karbohidrat, dan

menurunkan konsentrasi asam lemak rantai pendek. Ampisillin dapat menurunkan fermentasi

karbohidrat bakteri kolon.

Tatalaksana AAD salah satunya adalah dengan mengganti antibiotik yang tidak

termasuk dalam kelompok resiko tinggi yang dapat menyebabkan AAD seperti kuinolon,sulfonamid, metronidazole, kotrimoksazole, atau tetrasiklin. Penghentian antibiotik seringkali

kurang tepat bila indikasi pemberian tersebut telah benar.

Tatalaksana rehidrasi pada pasien diare tanpa dehidrasi


20/32

Untuk mengobati diare di rumah (rencana terapi A), ada empat cara terapi diare di

rumah yaitu :

1. Memberi cairan lebih banyak daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi

Menggunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit,

makanan cair

Berikan larutan ini sebanyak yang anak mau

Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti

2. Memberikan tablet zinc

3. Memberi anak makanan untuk mencegah kurang gizi

Teruskan ASI

Bila anak tidak mendapatkan ASI, berilah susu yang biasa diberikan

Bila anak usia 6 bulan atau lebih

- Memberikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-

kacangan, sayur, daging, atau ikan. Menambahkan 1 atau 2

sendok teh minyak sayur tip porsi

- Memberikan pisang halus untuk menambah kalium

- Memberi makanan yang segar, masak dan haluskan makanan

dengan baik

- Memberi makanan sedikitnya 6x sehari

- Memberi makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan

porsi tambahan setiap hari selama 2 minggu

4. Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari

atau menderita sebagi berikut :

BAB cair lebih sering


21/32

Muntah terus menerus

Makan atau minum sedikit

Demam

Tinja berdarah

Rasa haus yang nyata

Ketentuan pemberian oralit formula baru:

Memberi 2 bungkus oralit formula baru

Melarutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk

persediaan 24 jam

Berian larutan oralit pada anak setiap kali anak BAB dengan ketentuan untuk

anak berusia kurang dari 2 tahun diberikan 50 100 ml setiap BAB. Bila

anak usia 2 tahun atau lebih berikan 100 200 ml setiap BAB

Jika dalam 24 jam masi bersisa maka larutan itu harus dibuang

Cara pemberian oralit :

Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak usia kurang dari 2 tahun

Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

Bila anak muntah, ditunggu sampai 10 menit kemudian berikan cairan lebih

lama misal 1 sendok tiap 2-3 menit

Bila diare berlanjut setelah oralit habis beritahu ibu untuk memberikan cairan

lain seperti dijelaskan di atas atau kembali ke petugas untuk mendapattambahan oralit


22/32

Tatalaksana rehidrasi pada pasien diare dengan dehidrasi tak berat

Untuk mengobati diare di rumah dengan penderita dehidrasi tak berat, cairan

rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di pojok upaya rehidrasi oral

selama 4-6 jam. Untuk 4 jm pertama

Usia Lebih dari 4

bulan

4-12 bulan 12 bulan-2

tahun

2-5 tahun

Berat badan < 6kg 6-9 kg 10-11 kg 12-19 kg

Dalam ml 200-400 400-700 700-900 900-1400

Jika anak minta minum lagi berikan

Berikan minum sedikit demi sedikit

Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral

pelan-pelan

Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta

Setelah 4 jam :

Nilai ulang derajat dehidrasi anak

Tentukan tatalaksana berikutnya

Mulai memberi makanan kepada anak di klinik

Tatalaksana rehidrasi pada pasien diare dengan dehidrasi berat

Dilampirkan dalam poster

Suplementasi zinc


23/32

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu

makan anak.

Penggunaan zinc ini memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki

evidence based yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc yang

dilakukan di awal masa diare selam 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan

morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa pemberian zinc pada pasien

anak penderita kolera dapat menurunkan durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan.

Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan

yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk

pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler,

adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga berperan dalam system kekebalan

tubuh dan meripakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi.

Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada

efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap

proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat

meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi

epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yangmempercepat pembersihan pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di

negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya

kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas

yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air

besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.

Pemberian probiotik

Probiotik (Lactic acid bacteria) merupakan bakteri hidup yang mempunyai

efek yang menguntungkan pada sel inang dengan cara meningkatkan kolonisasi

bakteri probiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus

telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga

tidak terdapat tempat untuk bakteri bereplikasi. Dengan fenomena tersebut bakteri


24/32

probiotik dapat dipakai sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik

yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, pseudomembran

colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak

rasional (antibioticassociated diarrhea). Mikro ekologi mikrobiota yang rusak oleh

karena pemakaian antibotika dapat dinormalisir kembali dengan pemberian bakteri

probiotik. Mekanisme kerja bakteri probiotik dalam meregulasi kekacauan atau

gangguan keseimbangan ekosistem melalui dua mekanisme, rekolonisasi bakteri

probiotik dan peningkatan respon imun dari sistem imun mukosa untuk menjamin

terutama sistem imun humoral lokal mukosa yang adekuat yang dapat menetralisasi

bakteri patogen yang berada dalam lumen usus yang fungsi ini dilakukan oleh

secretory IgA (SigA)

.Pada anak dengan malnutrisi, diare akut menyebabkan perubahan

keseimbangan mikroflora secara drastis, pada kasus ini pemberian produk yang

difermentasi dapat membantu rekolonisasi. Susu formula bayi yang mengandung

Bifidobacterium lactis atau Lactobacillus reuteri, dapat menurunkan resiko diare,

gejala gangguan saluran pernapasan, demam dan parameter kelainan lainnya. Anak-

anak yang mempunyai resiko terhadap penyakit ini dapat diberikan formula probiotik

profilaksis secara teratur.

Pada saluran cerna manusia, probiotik menginduksi kolonisasi dan dapat

tumbuh secara in situ di lambung, duodenum dan ileum. Pada epitel ileum manusia,

mikroorganisme ini dapat menginduksi aktivitas immunomodulatory. Probiotik

menginduksi sistem imun, produksi musin, down regulation dari responinflamasi,

sekresi bahan antimikroba, pengaturan permeabilitas usus, mencegah perlekatan

bakteri patogen pada mukosa, stimulasi produksi immunoglobulin dan mekanisme

probiotik lainnya.

Enzim akan memproduksi bakteri asam laktat yang dapat mempengaruhi

proses metabolisme host. Yoghurt mempunyai aktivitas laktase yang tinggi, yang

dapat membantu keadaan malabsorbsi laktosa. Selama proses fermentasi susu, secara

umum, mikroorganisme akan menggunakan laktosa sebagai substrat. Hasilnya,

konsentrasi laktosa dalam yogurt akan lebih rendah daripada susu yang tidak

difermentasi. Malabsorbsi laktosa dapat mempengaruhi mekanisme diare dengan

memproduksi tekanan osmotic intraluminal sehingga mendorong air dan elektrolit ke


25/32

dalam lumen usus, akibatnya karbohidrat yang tidak diabsorbsi dapat menyebabkan

kolonisasi bakteri di usus kecil.

Dosis probiotik yang dianjurkan adalah 10 pangkat 7 hingga 10 pangkat

9.Rekomendasi dari Mitsuoka untuk bakteri Lactobacillus memang sekitar 10 pangkat

6. Jika kita memberikan kurang dari itu, maka proses keseimbangan tidak tercapai

yang berarti tidak bisa disebut probiotik. Oleh karena itu, preparat probiotik

Lactobacillus umumnya diberikan pada dosis 10 pangkat 7 hingga pangkat 9.

Prognosis

Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan

terapi antimikrobal jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan

morbiditas dan mortalitas yang minimal. Penderita dipulangkan apabila ibu sudah

dapat/sanggup membuat/memberikan oralit kepada anak dengan cukup walaupun

diare masih berlangsung dan diare bermasalah atau dengan penyakit penyerta sudah

diketahui dan diobati.

Diare Persisten

Batasan diare persisten menurut modul diare UKK gastro-hepatologi IDAI adalah

diare akut dengan atau tanpa disertai darah yang berlangsung selama 14 hari atau lebih.

Sesuai dengan batasan tersebut yang menjelaskan bahwa diare persisten adalah diare

akut yang menetap, dengan sendirinya etiologi diare persisten sama dengan diare akut. Faktor

resiko berlanjutnya diare akut menjadi persisten adalah :

Usia kurang dari 4 bulan

Tidak mendapat ASI

Malnutrisi

Diare akut dengan etiologi bakteri invasif


26/32

Tatalaksana diare akut yang tidak tepat

Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus. Pada tahap

awal kerusakan mukosa usus tentu disebabkan oleh diare akut. Pada infeksi rotavirus diare

berlanjut karena defisiensi laktosa yang berkepanjangan. Pada malnutrisi sering terjadi karena

sintesis antibodi berkurang, motilitas usus menurun dan regenerasi mukosa usus lambat.

Dari derajat dehidrasi, diare persisten dapat dibagi menjadi :

Diare persisten ringan

Diare persisten berat

Faktor-faktor risiko terjadinya diare persisten

Pemberian susu pada

bayi

Pengenalan susu non-ASI

Penggunaan botol susu

Riwayat infeksi

sebelumnya

Riwayat diare akut dalam waktu dekat (khususnya pada bayi < 12

bulan)

Riwayat diare persisten sebelumnya

Penggunaan obat

sebelumnya

Obat antidiare, karena berhubungan dengan menurunnya motilitas

gastrointestinal

Antimikroba, termasuk antibiotic dan anti-parasit

Faktor bayi Bayi berusia < 12 bulan

Berat badan lahir rendah (


27/32

Diare persisten ringan

Jika pasien mengalami diare akut dengan atau tanpa disertai darah dan berlangsung

selama 14 hari atau lebih dan tidak didapatkan tanda dehidrasi. Pasien ini tidak memerlukan

rawat inap tetapi membutuhkan cairan dan makanan khusus untuk di rumah.

Tatalaksana diare persisten ringan

Beri mikronutrisi dan vitamin seperti berikut

Pada anak normal Pada diare persisten

Folat 50 mikrogram Folat 100 mikrogram

Zinc 10 mg Zinc 20 mg

Vit.A 400 mikrogram Vit.A 800 mikrogram

Besi 10 mg Besi 20 mg

Tembaga 1 mg Tembaga 2 mg

Magnesium 80 mg Magnesium 160 mg

Beri selama 2 minggu. Recommended Daily Allowances untuk anak usia 1 tahun

Memberikan cairan rehidrasi oral seperti pada rencana terapi A. CRO ini efektif

pada sebagian anak dengan diare persisten. Namun pada beberapa kasus penyerapan glukosa

terganggu dan saat diberika CRO dapat terjadi kenaikan volume tinja, tanda dehidrasi yang

memburuk dan tinja mengandung glukosa yang tidak terserap. Pasien seperti ini harus segera

dibawa ke rumah sakit untuk rehidrasi intravena sampai CRO dapat diberikan kembali tanpa

memperburuk diare.

Pada pemberian nutrisi untuk diare persisten ringan perlu diperhatikan karena

terdapat kesulitan dalam mencerna susu yang berasal dari hewan. ASI tetap dilanjutkan dan

beri makanan pelengkap yang sesuai


28/32

Jika mengkonsumsi susu hewani, perlu mengganti susu tersebut dengan

produk susu fermentasi dimana susu ini mengandung laktosa lebih sedikit

Batasi susu hewani 50 ml/kgBB/hari bila tidak dapat mengganti susu hewani.

Campur susu dengan sereal anak tapi jangan dicampur air

Beri makanan kecil dengan frekuensi yang lebih sering, paling tidak 6x sehari

Orangtua perlu kontrol kembali setelah 5 hari atau bisa lebih cepat bila kondisi

memburuk. Bila anak sudah mengalami peningkatan berat badan dan sudah ada perbaikan

seperti keadaan dehidrasi dan infeksi, frekuensi BAB menjadi kurang dari 3x sehari,

diperbolehkan kembali ke pola pemberian makanan sesuai umurnya.

Diare persisten berat

Bila pasien mengalami diare akut dengan atau tanpa disertai darah selama 14 hari

atau lebih dan terdapat tanda dehidrasi. Pasien ini perlu dirawat inap.

Tatalaksana pada diare persisten berat :

Lakukan rencana terapi B atau C yang sesuai dengan kondisi pasien

Periksa keadaan infeksi non pencernaan seperti pneumonia, ISK, atau OMA

kemudian lakukan tatalaksana yang sesuai

Memberi suplemen multivitamin dan mineral

Untuk nutrisi, ASI tetap sering diberikan dan selama mungkin. Makanan lain

diberikan selama 4-6 jam. Bila dirawat inap perlu diberikan diet khusus

sampai peningkatan berat badan. Target asupan harian yang ingin dicapai

adalah sedikitnya 110 kkal/kgBB/hari

Diet rumah sakit pada bayi usia di bawah 6 bulan :

Anjurkan ASI eksklusif

Bila pasien tidak minum ASI, beri susu rendah laktosa menggunakan sendok

atau gelas


29/32

Diet untuk anak usia 6 bulan ke atas :

Makanan harus segera diberi begitu anak sudah bisa kembali makan, makanan

harus diberi sebanyak 6x agar mendapat asupan minimal. Beberapa anak akan

kesulitan makan selama 24-48 jam, pada pasien ini perlu dipasang selang NGT agar

mendapat asupan makanan.

Indikasi keberhasilan dalam pemberian diet :

Asupan makanan yang adekuat\

Kenaikan berat badan

Diare yang berkurang

Tidak ada demam

Kriteria paling penting adalah kenaikan berat badan. Harus ada paling tidak 3 hari

menunjukkan pasien mengalami kenaikan berat badan. Beri makanan tambahan seperti buah

dan sayuran yang telah dimasak kepada pasien dengan respon yang baik. Setelah 7 hari

pengobatan dengan diet yang efektif, berikan diet sesuai anak termasuk memberikan susu

yang mengandung sedikitnya 110 kkal/kgBB/hari. Kondisi pasien seperti ini merupakan

indikasi pasien boleh rawat jalan.

Kegagalan pemberian diet ditandai dengan :

Peningkatan frekuensi diare ( >10x/ hari)

Ada tanda dehidrasi

Kegagalan kenaikan berat badan dalam 7 hari

Selama follow up monitoring perlu diperhatikan berat badan, suhu badan, asupan

makanan, jumlah tinja.

Kebutuhan elektrolit intravena (Ament ME, 1993)


30/32

Elektrolit Dosis anak

(mEq/kg/24 jam)

Dosis Bayi

(mEq/kg/24 jam)

Na 3 4 2 8

K 2 3 2 6

Cl 2 4 0 6

Ca 0,5 1 0,9 2,3Fosfat 2 1 1,5

Mg 0,25 0,5 0,25 0,5

PENCEGAHAN

Tujuh intervensi pencegahan diare yang efektif adalah :

1. Pemberian ASI

2. Memperbaiki makanan sapihan

3. Menggunakan air bersih yang cukup banyak

4. Mencuci tangan

5. Menggunakan jamban keluarga

6. Cara membuang tinja yang baik dan benar

7. Pemberian imunisasi campak

BAB III


31/32

KESIMPULAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak

di negara yang sedang berkembang termasuk di Indonesia. Diare didefinisikan sebagai

peningkatan dari frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap

abnormal oleh ibunya. Secara garis besar, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronis

atau persisten.

Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang

maupun negara maju. Sebagian besar disebabkan oleh rotavirus sehingga bersifat self-

limiting dan hanya perlu diperhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan

gejala diare akut karena infeksi bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik,

yang kemudian dapat dilanjutkan dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur.

Pengobatan simtomatik dapat diberikan karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai

dengan aturan. Prognosis diare akut infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas

yang minimal. Pencegahannya dapat dilakukan dengan higiene dan sanitasi yang baik.

Diare kronis merupakan diare yang berlangsung dalam waktu lebih dari dua

minggu. Penyebab diare kronis sangat banyak namun penyebab tersering pada bayi dan anak

adalah malabsorpsi dan proses infeksi. Penatalaksanaan diare kronis pada prinsipnya harus

dikerjakan bersama-sama dengan pemberian nutrisi yang cukup untuk memenuhi atau

memelihara pertumbuhan normal. Malnutrisi kalori dan protein harus dihindari sebisa

mungkin karena hal tersebut dapat menjadi variable pengganggu yang memperlambat atau

menghambat pengembalian ke fungsi usus normal


32/32

Daftar Pustaka

1. Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY,

Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-

hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI 2011

2. Subagyo B. Nurtjahjo NB. Diare Akut, Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari

H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-

hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI 2011

3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI :1985, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan

Anak, Jilid I, Editor Husein Alatas dan Rusepno Hasan, Bagian Ilmu KesehatanAnak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

4. Robert M. Kliegman, MD, Bonita M.D. Stanton, MD, Joseph St. Geme, Nina

Schor, MD, PhD and Richard E. Behrman, MD. Nelson Textbook of Pediatrics,

19th Edition :2011

5. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare ( PMPD ) : 1999, Buku Ajar Diare,

DepKes RI DITJEN, PPM dan PLP

6. WHO. Diare dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit

Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten Kota.

Jakarta: WHO Indonesia.2009

diare sentra baru

Documents