diabetes melitus

Upload: apoteker-muda

Post on 16-Jul-2015

674 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

Penyakit diabetes terdapat pada sekitar 1% wanita usia reproduksi dan 1–2% diantaranya akan menderita diabetes gestasional. Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

TRANSCRIPT

TUGAS FARMAKOLOGI II

DIABETES MELITUS

OLEH NAMA BP : : ETATUTWUNI 0911013101

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS ANDALAS 2011 Diabetes MelitusPendahuluan Penyakit diabetes terdapat pada sekitar 1% wanita usia reproduksi dan 12% diantaranya akan menderita diabetes gestasional. Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

Gejala Umum dari Diabetes Melitus (DM) Banyak kencing (poliuria). Haus dan banyak minum (polidipsia), lapar(polifagia). Letih, lesu. Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Lemah badan, kesemutan, gatal, pandangan kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulvae pada wania

Pembagian DM 1. DM tipe 1 - Kerusakan fungsi sel beta di pankreas

- Autoimun, idiopatik 2. DM Tipe 2 Menurunnya produksi insulin atau berkurangnyadaya kerja insulin atau keduanya. 3. DM tipe lain: Karena kelainan genetik, penyakit pankreas,obat, infeksi, antibodi, sindroma penyakit lain.4. DM pada masa kehamilan = Gestasional Diabetes

TERAPI NON FARMAKOLOGI Berolahraga secara teratur. Melakukan diet rendah karbohidrat, kurangi asupan gula, banyak makan

buah dan sayur yang berserat tinggi, pilih buah yang memiliki indeks glikemik rendah (misalnya apel). Menurunkan berat badan bila berlebih. Mengurangi/menghentikan konsumsi alkohol. Menjaga kebersihan tubuh, terutama mulut dan gigi, di sela-sela jari tangan dan kaki untuk mencegah terjadinya infeksi.

TUJUAN TERAPI Memelihara kadar gula darah normal atau mendekati normal.

Memelihara pertumbuhan normal anak. Mengatur makanan dengan aktivitas fisik dan obat. Mencegah simptom hiperglisemia seperti poliuria, penglihatan kabur, hilang bobot badan, infeksi ulang, ketoasidosis, koma hiperosmolar.

Mencegah simptom hipoglisemia termasuk perubahan mood, gangguan mental, dan koma.

Mencegah komplikasi Mengobati gangguan fisiologi lain.

Obat DM Meningkatkan jumlah insulin Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide,dsb.) Meglitinide (repaglinide, nateglinide) Insulin injeksi Meningkatkan sensitivitas insulin Biguanid/metformin Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone) Memengaruhi penyerapan makanan Acarbose Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral

(minuman manis atau permen)

Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80-120mg/dl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan < 140mg/dl Kadar HbA1c < 7%

1. Penyuntikan Insulina. b.

Kenali jenis insulin yang ada, kandungan/ml (unit/ml). Kenali jenis spuit insulin yang tersedia: 40 u/ml, 100 u/ml, 50u/0,5 ml.

c.

Suntikan diberikan subkutan di deltoid, paha bagian luar, perut, sekitar pusat.

d. e.f.

Tempat suntikan sebaiknya diganti-ganti. Suntikan diberikan secara tegak lurus. Pasien segera diberi makan setelah suntikan diberikan. Paling lama setengah jam setelah suntikan diberikan.

g.

Kalau pasien suntik sendiri, harus dapat melihat dengan jelas angka pada alat suntik.

h.

Saat ini ada alat suntik bentuk pena dengan kontrol dosis yang lebih mudah dan lebih tepat, dan mudah dibawa-bawa.

Mekanisme kerja insulin yaitu dengan meningkatkan ambilan glukosa oleh sel. Sediaan insulin diberikan secara parenteral. Menurut lama kerja obatnya dibedakan: Insulin kerja cepat : mula kerja (onset) 1jam dan lama kerja (durasi) 6-14 jam, contoh: Insulin regular manusia, insulin regular dari Kristal seng insulin, insulin semilente. Insulin kerja sedang: onset 2 jam dan durasi 18-24 jam, contoh: insulin isofan manusia, suspensi seng insulin (insulin lente) dan seng insulin globin.

Insulin kerja lama: onset 7 jam dan durasi 36 jam, contoh: seng protamin insulin, insulin ultralente.

2.

Golongan Sulfonilurea

Sulfonylurea bekerja dengan cara meningkatkan produksi insulin sehingga sulfonylurea hanya efektif apabila masih tersisa sel beta pakreas yang aktif menghasilkan insulin. Pada pemakaian jangka panjang, sulfonylurea dapat menimbulkan efek di laur pancreas. Semua jenis sulfonylurea berpotensi menimbulkan hypoglikemi namun kejadiannya sangat jarang dan ditimbulkan oleh dosis yang cukup tinggi. Hipoglikemia yang disebabkan oleh sulfonylurea dapat bertahan beberapa jam oleh karena itu harus ditatalaksana di rumah sakit. Sulfonylurea diberikan kepada pasien yang tidak gemuk atau pada pasien yang kontraindikasi terhadap metformin. Berbagaimacam jenis sulfonylurea dipilih berdasarkan toleransi efek samping, lama masa kerja obat, umur pasien dan fungsi ginjal pasien. Sulfonylurea dengan masa kerja panjang seperti klorpropamid dan glibenclamide memiliki masa kerja yang panjang oleh karena itu tidak dianjurkan pada lanjut usia berkaitan dengan tingginya risiko hipoglikemia, sebagai alterntif pilihan adalah sulfonylurea dengan mas kerja pendek yaitu gliclazide dan tolbutamide. Klorpropamide memiliki efek samping yang lebih berat dibandingkan dengan sulfonylurea lainnya sehingga saat ini pemberian klorpropamid tidak lagi dianjurkan. Apabila kombinasi diet ketat dengan terapi sulfonylurea dinilai gagal mempertahankan kadar gula darah normal, maka alterntif terapinya adalah : Kombinasi dengan metformin Kombinasi dengan acarbose (keuntungan kombinasi ini tidka banyak, namun sering dilaporkan keluhan buang-buang angin). Kombinasi pioglitazone atau rosiglitazone Kombinasi dengan isophane insulin sebelum tidur (dengan kombinasi ini berisiko kenaikan berat badan dan hipoglikemia).

Insulin perlu diberikan sementara bagi pasien yang hendak menjalani operasi, dan dosis sulfonylurea di pagi hari bisa diabaikan. PERHATIAN Sulfonylurea dapat menyebabkan kenaikan berat badan, hanya diresepkan apabila gula darah sulit terkontrol dan gejala yang menetap sekalipun diet ketat sudah dilakukan. Pada pasien gemuk, pilihan utama adalah metformin. Hati-hati penggunaan pada usia lanjut dan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berkaitan dengan risiko hipoglikemia tersebut. Sulfonylurea juga sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan kelainan ginjal atau dengan bersihan kreatinin yang kurang dari 10 ml/menit. Jika perlu tolbutamide dapat digunakan pada pasien dengan gangguan ginjal, gliclazide juga dapat diberikan karena gliclazide dimetabolisme dalam hati, namun monitoring ketat gula darah perlu dilakukan.

KONTRAINDIKASI Sulfonylurea harus dihindari pada pasien dengan kerusakan hati berat, dan penyakit porfiria akut. Tidak boleh digunakan pada kehamilan dan menyusui. Tidak boleh digunakan pada ketoasidosis. EFEK SAMPING Efek samping jarang terjadi ketika sulfonilurea diambil seperti yang ditentukan. Gula darah rendah adalah efek samping yang paling umum. Resiko gula darah sangat rendah lebih besar dengan obat-obatan yang bekerja lebih lama dalam tubuh. Minum alkohol meningkatkan risiko tingkat gula darah rendah jika Anda mengambil obat sulfonilurea. Obat sulfonilurea dapat menyebabkan kenaikan berat badan. Mereka juga cenderung untuk menjaga kadar insulin dalam tubuh tinggi untuk jangka waktu yang lama. Seiring waktu, tingginya tingkat insulin dapat meningkatkan kesempatan Anda untuk mendapatkan penyakit jantung.

Obat sulfonilurea adalah pengobatan yang efektif bagi banyak orang dengan diabetes tipe 2.. Jika salah satu obat-obatan ini membuat gula darah Anda dalam jarak yang aman, risiko komplikasi jangka panjang diabetes dapat dikurangi. Faktor penting lainnya yang berkontribusi terhadap komplikasi termasuk tekanan darah tinggi , kelebihan berat badan, kolesterol tinggi tingkat, dan merokok. Klorpropamid (diabinese) Indikasi : diabetes mellitus tipe 2 Perhatian : lihat catatan tentang sulfonylurea Kontraindikasi : lihat catatan tentang sulfonylurea Efek samping : klorpropamid memiliki masa kerja yang cukup panjang sehingga rentan sekali terhadap hipoglikemia dan sekarang pemakaiannya sudah tidak dianjurkan lagi. Dosis : Dosis awal 250 mg perhari bersamaan dengan sarapan pagi, disesuaikan dengan respon, maksimal 500 mg perhari. (untuk usia lanjut 100-125 mg, namun hindari pemakaian untuk lanjut usia) Sediaan : Tablet 100 mg

Glibenclamid*(Apo-gliburide, clamide, daonil, gliboral, glimel, glitisol, xeltic) Indikasi : diabetes mellitus tipe 2 Perhatian : lihat catatan tentang sulfonylurea Kontraindikasi : lihat catatan tentang sulfonylurea Efek samping : lihat catatan tentang sulfonylurea Dosis :

Dosis awal 5 mg perhari, setelah sarapan, dosis disesuaikan dengan respon pasien, maksimal 15 mg perhari.

Sediaan : Tablet 2.5 mg, 5 mg

Gliclazide (Apo-gliclazide, CP-Gliz, Diamicron, Gliclada, Gliclazide Actavis, Glimicron, Glucozide, Glyzyl, Licla, Nidem, Qualizide, Suclear, Sunglizide) Indikasi : diabetes mellitus tipe 2 Perhatian : lihat catatan tentang sulfonylurea Kontraindikasi : lihat catatan tentang sulfonylurea Efek samping : lihat catatan tentang sulfonylurea Dosis : Dosis awal 40-80 mg perhari, disesuaikan dengan respon, dapat dinaikan sampai 160 mg satu kali sehari bersama sarapan. Dosis yang lebih tinggi dibagi dalam beberapa kali pemberian, maksimal 320 mg perhari. Sediaan : Tablet 30 mg, 80 mg

Glimepiride (Amaryl, Diapride, Glimaryl, Glimepiride Sandoz, Glimepiride Stada, Glimeryl, Losucon) Indikasi : diabetes mellitus tipe 2 Perhatian : lihat catatan tentang sulfonylurea. Pabrik pembuatnya menganjurkan untuk monitor fungsi hati dan hematologi. Kontraindikasi : lihat catatan tentang sulfonylurea Efek samping : lihat catatan tentang sulfonylurea Dosis :

Dosis awal 1 mg perhari, disesuaikan dengan respon, lihat respon dalam 12 minggu, dapat dinaikan sampai dosis maksimal 4 mg perhari. Dikonsumsi sebelum makan besar pertama setiap harinya. Sediaan : Tablet 30 mg, 80 mg

Glipizide (Diasef, Glipizide DHA, Glucotrol XL, Minidiab, Sunglucon) Indikasi : diabetes mellitus tipe 2 Perhatian : lihat catatan tentang sulfonylurea. Kontraindikasi : lihat catatan tentang sulfonylurea Efek samping : lihat catatan tentang sulfonylurea Dosis : Dosis awal 2.5 5 mg perhari sesaat sebelum sarapan atau makan siang, dosis disesuaikan terhadap respon, maksimal 20 mg perhari. Dosis sampai 15 mg dapat diberikan satu kali sehari, dosis diatas 15 mg diberikan dalam dosis terbagi. Sediaan : Tablet 2.5 mg, 5 mg Tolbutamide Indikasi : diabetes mellitus tipe 2 Perhatian : lihat catatan tentang sulfonylurea. Kontraindikasi : lihat catatan tentang sulfonylurea Efek samping : lihat catatan tentang sulfonylurea Dosis : Dosis awal 0.5 1.5 g perhari satu kali sehari sesaat sesudah sarapan atau makan siang, dosis maksimal 2 g.

Sediaan : Tablet 500 mg

3.

Golongan Biguanid

Empat kategori agen antidiabetes oral yang sekarang tersedia adalah: sulfonylurea biguanide, thiazolidinedione, dan glukosidase inhibitor. Sulfonylurea dan biguanid merupakan obat yang tersedia paling lama dan merupakan pilihan pengobatan tradisional awal untuk diabetes tipe 2. Thiazolidinedione, ditemukan sejak awal 1980-an adalah agen yang sangat efektif untuk mengurangi resistensi insulin. Alpha-glukosidase inhibitor memiliki efek antidiabetes yang relatif lemah dan digunakan sebagai terapi tambahan pada orang yang tidak bisa mencapai tujuan glisemik dengan obat lainnya. Sedangkan obat golongan biguanid dapat menghambat penyerapan gula di usus. Obat golongan ini meliputi: fenformin, metformin (Gluciphage, Benoformin), dan acarbose (Glukobay 50 dan 100) merupakan obat baru yang efektif menghambat penyerapan gula di usus (Price, 1995).

Obat-obat dari kedua golongan tersebut (sulfonylurea dan biguanid) dapat digunakan sendiri-sendiri atau dikombinasi, tetapi setiap macam obat dari golongan yang sama tidak boleh digunakan secara bersamaan (Price, 1995). Hal ini karena biguanid berbeda dengan golongan sulfonylurea yang tidak merangsang sekresi insulin. Contoh Obat-obat golongan biguanid :

Buformin

Khasiat 5x lebih dari Metformin, sifatnya banyak kesamaan dengan metformin, t + 3 jam, dieksresi utuh melalui ginjal. Boformin tidak lagi dipakia karena memiliki resiko tinggi menyebabkan asidosis laktat (hiperlaktatemia). Asidosis laktat adalah kondisi yang disebabkan oleh tingkat laktat yang terlalu tinggi dalam aliran darah dan jaringan, sehingga tubuh tidak mampu menguraikannya.

Fenformin

Khasiat 20 x lebih dari metformin tetapi lebih toksik ; resorpsi perlahan & tidak lengkap, di hati mengalami Biotransformasi, dieksresi melalui ginjal. Fenformin juga tidak lagi digunakan. Metformin

Termasuk antihiperglikemi oral untuk pengobatan diabetes mellitus tipe 2. Metformin dapat digunakan sendiri maupun kombinasi dengan sulfonilurea. Metformin terutama bekerja dengan jalan mengurangi pengeluaran glukosa hati dengan cara menghambat glukoneogenesis (Harvey dkk.,2001). Metformin (generic, Glucophage, Glucophage XR) Oral: 500, 850, 1000 mg tablets; extended-release (XR): 500 mg tablets; 500 mg/5 mL solution.

Mekanisme kerja golongan biguanid secara umum meliputi : Stimulasi glikolisis secara langsung dalam jaringan dengan peningkatan eliminasi glukosa dari darah Penurunan glukoneogenesis hati Peningkatan perubahan glukosa menjadi laktat oleh enterosit, Penurunan kadar glukagon plasma, dan Meningkatkan pengikatan insulin pada reseptor (Karam, 1997).

Metabolisme dan sekresi

Metformin memiliki paruh 1,5-3 jam, tidak terikat pada protein plasma, tidak dimetabolisme dan diekskresikan oleh ginjal sebagai senyawa aktif. Sebagai akibat dari blokade terhadap glukoneogenesis metformin, obat tersebut dapat mengganggu metabolisme asam laktat hati.

Penggunaan klinis Biguanid paling sering diresepkan untuk pasien yang hiperglikemia disebabkan sindrom resistensi insulin. Terapi metformin menurunkan risiko macrovascular serta penyakit mikrovaskuler, ini berbeda dengan terapi lain, yang hanya diubah morbiditas mikrovaskuler. Biguanide juga ditunjukkan untuk digunakan dalam kombinasi dengan insulin atau thiazolidinedione penderita diabetes tipe 2. Metformin berguna dalam pencegahan diabetes tipe 2 yaitu terjadinya infeksi baru diabetes tipe 2 pada paruh baya, penderita obesitas dengan gangguan toleransi glukosa dan puasa hiperglikemia. Dosis metformin adalah dari 500 mg sampai 2,55 g maksimum sehari, dengan dosis efektif terendah yang disarankan. pengobatan dimulai dengan tablet 500 mg tunggal diberikan bersamaan dengan sarapan untuk beberapa hari. Jika hiperglikemia tetap ada maka tablet dengan dosis 500 mg kedua dapat ditambahkan dengan makan malam. Jika kenaikan dosis lebih lanjut setelah 1 minggu, sebuah tablet dengan dosis 500mg dapat ditambahkan saat makan siang, atau tablet dengan dosis 850 mg dapat diresepkan dua kali sehari atau tiga kali sehari tergantung dari maksimum dosis yang disarankan. Dosis diberikan secara bertahap karena menelan lebih dari 1000 mg pada satu waktu dapat menimbulkan efek samping gastrointestinal yang signifikan.

Toksisitas Efek toksik yang paling umum dari metformin adalah pada gastrointestinal

(anoreksia, mual, muntah, ketidaknyamanan perut, dan diare) yang terjadi hingga 20% dari pasien. Metformin harus dihentikan pada 3-5% pasien akibat diare

persisten. Penyerapan vitamin B12 juga dapat berkurang selama terapi metformin jangka panjang, sehingga butuh tambahan injeksi vitamin B12 jika mengkonsumsi obat ini dalam jangka panjang. Biguanide memiliki kontraindikasi pada pasien dengan penyakit ginjal, alkoholisme, penyakit hati, atau kondisi predisposisi untuk anoxia jaringan (misalnya, disfungsi cardiopulmonary kronis) karena peningkatan risiko asidosis laktat yang disebabkan oleh obat biguanide pada penyakit ini.

Perhatian kuhusus termasuk konseling-

Informasikan tentang resiko yang potensial terjadi dan keuntungan pengaturan metformin. diet, Juga tentang dan uji pentingnya glukosa olahraga,

darah,hemoglobin glikosilat, fungsi renal dan parameter hematologic secara rutin.-

Informasikan resiko laktat asidosis, gejalanya, dan kondisi yang memicunya. Hentiakan pengobatan jika terjadi hiperventilasi, mialgia, malaise, dan gejala tak spesifik lain.

-

Informasikan bahwa metformin lepas lambat harus langsung ditelan, dan tidak boleh digerus atau dikunyah.

Monitoring-

Sebelum terapi dan 1 tahun setelah terapi, amati fungsi ginjal. Pada pasien yang mengembangakan disfungsi ginjal harus diantisipasi. Hentikan pengobatan jika terbukti ada kerusakan ginjal.

-

Uji serum elektrolit serum dan keton, glukosa darah, laktat, piruat dan level metformin jika ada bukti ketoasidosis atau laktat asidosis.

-

Monitor terhadap respon terapi dengan pengukuran kadar glukosa darah sesaat dan level hemoglobin glikosilat.

-

Monitor secara periodik terhadap parameter hematologic seperti hemoglobin/hematokrit, sel darah merah, dan fungsi ginjal (serum kreatinin) pada 2 tahun pertama.

Nama Paten dan nama dagang bentuk sediaaan: Glucophage, tablet 500 mg, tablet forte 850 mg (merck) Gluimin, tablet 500 mg, tablet forte 850 mg (dexa medica) Diabex, tablet 500 mg, tablet forte 850 mg (combiphar)

5.

Thiazolidinediones (TZDs)

Thiazolidinedione (sering juga disebut TZDs atau glitazone) berfungsi memperbaiki sensitivitas insulin dengan mengaktifkan gen-gen tertentu yang terlibat dalam sintesa lemak dan metabolisme karbohidrat. Thiazolidinedione tidak menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sebagai terapi tunggal, meskipun mereka seringkali diberikan secara kombinasi dengan sulfonylurea, insulin, atau metformin.

Beberapa studi menunjukkan thiazolidinediones mengakibatkan berbagai efek baik pada jantung, termsuk penurunan tekanan darah dan peningkatan trigliserida dan kadar kolesterol (termasuk peningkatan kadar HDL, yang dikenal sebagi kolesterol baik). Obat ini juga meredam molekul yang disebut 11Best HSK-1 yang berperan penting pada sindrom metabolik (kondisi pre diabetes, termasuk tekanan darah tinggi dan obesitas) dan diabetes melitus tipe 2.

Rosiglitazone (Avandia) dan pioglitazone (Actos) adalah obat dari golongan thiazolidinedione yang sudah disetujui. Salah satu studi meyakini rosiglitazone bisa memperbaiki fungsi sel beta dan membantu mencegah progresivitas diabetes. Tetapi, di balik manfaatnya yang besar, efek samping obat golongan ini pun mengkhawatirkan.

Thiazolidinediones bisa menyebabkan anemia dan bersama obat diabetes oral lainnya bisa menaikkan berat badan meski masih dalam skala moderat. Obat ini juga meningkatkan risiko peningkatan cairan yang akan memperburuk gagal jantung. Faktanya, troglitazone (Rezulin), agen pertama golongan ini ditarik dari pasaran setelah ditemukan laporan gagal jantung, gagal hati, dan kematian. Tetapi thiazolidinedione saat ini tidak menunjukkan efek yang sama pada hati meskipun ada beberapa laporan liver injury.

Pasien yang mendapat thiazolidinedione harus dimonitor secara teratur menyusul studi tahun 2002 yang menemukan insiden cukup tinggi gagal jantung pada pasien yang menggunakan obat ini. Meski studi ini tidak dibuktikan dengan relasi penyebab dan ada dugaan temuan gagal jantung terjadi pada pasien yang memang sudah mengidapnya, namun studi lebih lanjut tetap diperlukan. Beberapa pasien yang mengalami kenaikan berat badan dengan cepat, retensi cairan, atau napas pendek harus dipantau lebih ketat. Obat jenis ini belum diteliti secara intensif dan para ahli meyakni seharusnya tidak digunakan secara rutin untuk manajemen diabetes melitus tipe 2, hanya dalam konteks studi klinis.

6.

Amilin analog Amilin analog menurunkan kadar gula posprandial, melengkapi efek

insulin.Amilin adalah hormon yang dibuat dalam se; alfa pankreas, yang secara

normal disekresi bersama insulin dengan adanya respon karbohidrat dan asam amino. Amilin bekerja dengan (i) supresi sekresi glukagon, (ii) menunda kecepatan pengosongan lambung, dan (iii) menurunkan nafsu makan. Pramlintid, adalah synthetic analog of human amylin, yang diindikasikan untuk terapi DM tipe-1 dan tipe-2 yang diterapi insulin. Efek sampingnya adalah hipoglikemia, tetapi berbeda dengan insulin yaitu kemungkinan dapat menyebabkan turunnya berat badan. Dengan dosis 15 to 120 g subkutan sebelum tiap kali makan. Belum ada data penggunaan obat ini untuk manula. Kekurangan obat ini adalah diperlukan dosis sampai 3 kali atau lebih/hari dan monitoring kadar gula, sehingga kepatuhan pada terapi manula menjadi masalah.

7. Inhibitor Dipeptidil-peptidase (DPP-IV) Dipeptidil peptidase-IV (DPP-IV) adalah enzim yang memecah secara alam GLP-1. Hambatan terhadap pemecahan enzim DPP-IV ini akan dapat meningkatkan kadar GLP-1 sehingga dapat memperbaiki kontrol gula postprandial. Turunan DPP-IV inhibitor adalah Sitagliptin dan Vidagliptin (sudah diizinkan FDA), yang turunan lain masih dalam tahap uji klinik lanjutan. Obat ini tampaknya bisa diharapkan untuk digunakan pada anak-anak dan manula, walaupun data klinik efek samping dan kontraindikasinya masih memerlukan penelitian lebih lanjut (Campbell dan Day, 2007). Sitagliptin phosphate Sitagliptin phosphate merupakan anggota pertama dari kelompok inhibitor DPP-4. Obat ini bekerja dengan menghambat inaktifasi incretins GLP-1 dan GIP melalui inhibisi secara kompetitif enzim oleh DPP-4. Dengan mencegah inaktivasi tersebut, maka GLP-1 dan GIP mampu meningkatkan sekresi insulin dan menekan pelepasan glukagon oleh pankres. Saat kadar gula darah mencapai normal, maka jumlah insulin yang dikeluarkan dan glukagon yang ditekan akan berkurang. Alhasil tidak dijumpai kerja berlebihan atau "overshoot" yang bisa mengakibatkan hipoglikemia.

Pada uji klinis, obat yang sebelumnya ditdentifikasi sebagai MK-0431 ini, memperlihatkan hasil yang bagus, baik pemberian tunggal maupun dikombinasi dengan obat lain, metformin. Maka tak ayal bila FDA akhirnya menganugerahkan pengesahannya. Siitagliptin disahkan sebagai monoterapi untuk dibetes tipe 2 pada 17 Oktober 2006. Sedangkan kombinasi sitagliptin dan metformin disahkan pada 2 April 2007.Adapun dosis yang direkomendasikan adalah 100 mg sekali sehari baik terapi tunggal maupun kombinasi.

Farmakokinetika Pada pemberian oral, sitagliptin diserap dengan cepat. Adapun ketersediaan hayati absolut obat ini adalah sekitar 87%. Karena pemberian bersamaan sitagliptin dengan makanan kaya lemak tidak berefek terhadap farmakokinetikanya, maka sitagliptin bisa diberikan dengan atau tanpa makanan. Fraksi sitagliptin yang terikat dengan protein plasma secara reversible adalah rendah (38%). Sekitar 79% sitagliptin dieksresikan dalam bentuk yang tidak berubah dalam urin dengan waktu paruh 8-14 jam. Bila dibandingkan dengan subjek sehat normal, diamati terjadi peningkatan sekitar 1,1 sampai 1,6 kali terhadap nilai AUC plasma sitagliptin pada pasien diabetes dengan insufisiensi ginjal ringan. Karena perubahan yang tidak begitu besar itu, maka untuk pasien dengan insufisiensi ginjal ringan ini tidak perlu dilakukan pengaturan dosis. Tapi pada pasien dengan insufisiensi sedang sampai berat, termasuk pasien ESRD yang menjalani hemodialisis, karena kadar AUC plasma meningkat 2-4 kali lipat, maka direkomensikan melakukan pengaturan dosis menjadi lebih rendah. Untuk pasien dengan insufisiensi hati ringan atau sedang, tidak perlu dilakukan pengaturan dosis.

Interaksi Obat Sitagliptin bukanlah penghambat CYP isozymes CYP3A4, 2C8, 2C9, 2D6, 1A2, 2C19 atau 2B6, dan bukan pula penginduksi CYP3A4. Sitagliptin merupakan

substrat p-glycoprotein, tapi tidak menghambat p-glycoprotein mediated transport of digoxin. Berdasarkan hasil ini, maka sitagliptin dipertimbangkan tidak menyebabkan interaksi dengan obat-obat yang menggunakan jalur ini.Sitagliptin tidak terikat dengan plasma secara ekstensif. Oleh karena itu, kecenderungan sitagliptin secara klinis mengalami interaksi obat yng dimeditori oleh plasma protein binding displacement adalah sangat rendah.

8. Alpha-Glucosidase Inhibitors Alpha-glucosidase inhibitor, termasuk di dalamnya acarbose (Precose, Glucobay) dan miglitol (Glyset) memilki cara kerja mengurangi kadar glukosa dengan menginterfensi penyerapan sari pati dalam usus. Acarbose cenderung menurunkan kadar insulin setelah makan, yang merupakan keuntungan khusus obat ini, karena kadar insulin yang tinggi setelah makan berkaitan dengan pengingkatan risiko penyakit jantung. Studi tahun 2002 juga menemukan bahwa obat ini kemungkinan bisa menunda datangnya diabetes tipe 2 pada orang risiko tinggi. Alpha-glucosidase inhibitor tidak seefektif obat lain bila digunakan sebagai terapi tunggal. Namun bila digunakan secara kombinasi, misalnya dengan metformin, insulin, atau sulfonylurea, bisa meningkatkan efektivitasnya. Efek samping yang paling sering dikeluhkan adalah produksi gas dalam perut dan diare, khususnya setelah konsumsi makanan tinggi kandungan karbohidrat yang menyebabkan sepertiga pasien berhenti menggunakan obat ini. Medikasi obat ini dilakukan saat makan. Obat ini juga kemungkinan mempengaruhi penyerapan zat besi.

AcarboseNAMA DAGANG Glucobay, Eclid, Precose

DOSIS Obat ini umumnya diberikan dengan dosis awal 50 mg dan dinaikkan secara bertahap sampai 150-600 mg/hari. Dianjurkan untuk mengkonsumsinya bersama segelas penuh air pada suap pertama sarapan/makan INDIKASI Sebagai tambahan pada terapi OHO sulfonilurea atau biguanida pada Diabetes mellitus yang tak dapat dikendalikan dengan diet dan obat-obat tersebut. Acarbose terutama sangat bermanfaat bagi pasien DM yang cenderung meningkat kadar gula darahnya segera setelah makan (hiperglikemia postprandial), pasien DM yang diterapi dengan insulin, umumnya akan menurun penggunaan insulinnya jika sudah dikombinasi dengan acarbose.Obat-obat inhibitor alpha-glukosidase dapat diberikan sebagai obat tunggal atau dalam bentuk kombinasi dengan obat diabetes lainnya, seperti OHO golongan sulfonilurea, metformin, atau insulin.KONTRAINDIKASI Hipersensitif terhadap acarbose Ketoasidosis diabetic Obstruksi usus, parsial ataupun keseluruhan Radang atau luka/borok pada kolon Wasir Penyakit usus kronis lainnya atau penyakit-penyakit lain yang akan

bertambah parah jika terjadi pembentukan gas berlebihan di saluran pencernaan. EFEK SAMPING Acarbose tidak diserap ke dalam darah, oleh sebab itu efek samping sistemiknya minimal.Efek samping yg sering terjadi, terutama gangguan lambung, lebih banyak gas, lebih sering flatus dan kadang-kadang diare, yg akan berkurang setelah pengobatan berlangsung lebih lama. Efek samping ini dapat berkurang dgn

mengurangi konsumsi karbohidrat.Kadang-kadang dapat terjadi gatal-gatal dan bintik-bintik merah pada kulit, sesak nafas, tenggorokan serasa tersumbat, pembengkakan pada bibir, lidah atau wajah.Bila diminum bersama-sama obat golongan sulfonilurea atau dengan insulin, dapat terjadi hipoglikemia yang hanya dapat diatasi dengan glukosa murni, jadi tidak dapat diatasi dengan pemberian sukrosa (gula pasir). INTERAKSI OBAT Dengan Obat Lain : Alkohol: dapat menambah efek hipoglikemik. Suplemen enzim pencernaan seperti pancreatin (amilase, protease, lipase) dapat mengurangi efek acarbose apabila dikonsumsi secara bersamaan. Antagonis kalsium: misalnya nifedipin kadang-kadang mengganggu toleransi glukosa. Antagonis Hormon: aminoglutetimid dapat mempercepat metabolisme OHO; oktreotid dapat menurunkan kebutuhan insulin dan OHO. Antihipertensi diazoksid: melawan efek hipoglikemik. Antidepresan (inhibitor MAO): meningkatkan efek hipoglikemik. Hormon steroid: estrogen dan progesterone (kontrasepsi oral) antagonis efek hipoglikemia. Klofibrat: dapat memperbaiki toleransi glukosa dan mempunyai efek aditif terhadap OHO. Penyekat adrenoreseptor beta : meningkatkan efek hipoglikemik dan menutupi gejala peringatan, misalnya tremor. Penghambat ACE: dapat menambah efek hipoglikemik . Resin penukar ion: kolestiramin meningkatkan efek hipoglikemik acarbose. Obat-obat yang dapat mempengaruhi kadar glukosa darah, seperti obat-obat diuretika (misalnya hidroklortiazida, klorotiazida, klortalidon, indapamid, dan lain-lain), senyawa steroid (misalnya prednisone, metilprednisolon, estrogen), senyawa-senyawa fenotiazin (misalnya klorpromazin, proklorperazin, prometazin), hormone-hormon tiroid, fenitoin, calcium channel blocker (misalnya verapamil, diltiazem, nifedipin). MEKANISME KERJA Menghambat enzim alfa glukosidase yang terletak pada dinding usus halus dan menghambat enzim alfa-amilase pankreas, sehingga secara keseluruhan

menghambat pencernaan dan absorpsi karbohidrat. Acarbose tidak merangsang sekresi insulin oleh sel-sel -Langerhans kelenjar pankreas. Senyawa-senyawa inhibitor alpha-glukosidase bekerja menghambat enzim alfa glukosidase yang terletak pada dinding usus halus. Enzim-enzim alpha glukosidase (maltase, isomaltase, glukomaltase dan sukrase) berfungsi untuk menghidrolisis oligosakarida,pada dinding usus halus.Inhibisi kerja enzim ini secara efektif dapat mengurangi pencernaan karbohidrat kompleks dan absorbsinya, sehingga dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa post prandial pada pasien diabetes. Senyawa inhibitor alpha-glukosidase juga menghambat enzim a-amilase pankreas yang bekerja menghidrolisis polisakarida di dalam lumen usus halus. Acarbose tidak merangsang sekresi insulin oleh sel-sel Langerhans kelenjar pankreas.Oleh sebab itu tidak menyebabkan hipoglikemia, kecuali diberikan bersama-sama dengan OHO yang lain atau dengan insulin.Obat ini efektif bagi pasien dengan diet tinggi karbohidrat dan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 180 mg/dl.Pasien yang mendapat terapi acarbose saja umumnya tidak akan meningkat berat badannya, bahkan akan sedikit menurun.Acarbose dapat diberikan dalam terapi kombinasi dengan sulfonilurea, metformin, atau insulin.

KOMBINASI OBAT Obat anti diabetes oral bisa dikombinasikan satu dengan kelompok yang lain, atau kadang perlu dikombinasikan dengan insulin. Tujuan kombinasi ini adalah agar efek obat lebih optimal dalam mengontrol glukosa darah. Apabila dua obat kombinasi masih belum berhasil baik, dokter bahkan boleh meresepkan tiga jenis obat sekaligus, karena cara kerjanya bisa bersama saling menguntungkan untuk menurunkan glukosa. Sulfonylurea dan Metformin

Golongan sulfonylurea paling banyak atau paling sering dikombinasikan dengan obat anti diabetes kelompok lain, karena efek kombinasi bisa memperbaiki dan menambah kerja insulin. Kombinasi sulfonylurea dan metformin lebih baik daripada bila kedua obat dipakai secara terpisah sendiri. Metformin bahkan baik karena tidak menaikkan berat badan bahkan kadang menurunkannya. Efek samping kombinasi ini adalah gangguan perut seperti mual atau diare, kadang bisa menimbulkan hipoglikemia. Kini telah dipasarkan kombinasi dua kelompok obat ini, contohnya adalah tablet Glucovance, yang tersedia dalam tiga kemasan, yaitu mengandung metformin/glibenclamide 500 mg/5 mg, 500 mg/2.5 mg, dan 250 mg/1.25 mg. Dalam waktu dekat akan beredar pula kombinasi glimepiride dan metformin dalam satu tablet. Sulfonylurea dan Alpha-Glucosidase Inhibitor Pada kasus dimana glukosa darah meningkat banyak pada 2 jam sesudah makan, maka pemakaian sulfonylurea yang dikombinasikan dengan acarbose akan lebih berhasil baik. Efek samping yang bisa terjadi adalah kram perut, banyak gas atau diare. Kadang juga bisa timbul hipoglikemia. Sulfonylurea dan Thiazolidinediones Bila penggunaan sulfonylurea sudah maksimal dan masih belum berhasil baik, mungkin penyebabnya adalah resistensi insulin karena kegemukan, bisa dicoba kombinasi baru ini dengan menambahkan thiazolidinediones. Sulfonylurea akan merangsang produksi insulin sedangkan thiazolidinediones memperbaiki kerja insulin. Metformin dan Alpha-Glucosidase Inhibitor

Penambahan acarbose atau miglitol pada metformin adalah lebih baik dalam menurunkan glukosa darah daripada pemakaian metformin secara tunggal. Efek samping adalah bisa menimbulkan keluhan pada perut. Metformin dan Thiazolidinediones Telah diakui efek menguntungkan dari kombinsai pioglitazone atau rosiglitazone dengan metformin. Sekarang sudah beredar di pasaran satu obat yang berisikan kombinasi dua kelompok obat tersebut di atas, yaitu rosiglitazone (avandia) dengan metformin dalam bentuk Avandamet, dan pioglitazone (actos) dengan metformin dalam satu tablet Actos-met.

Tanda Komplikasi DM Makrovaskular: stroke, penyakit jantung koroner, ulkus/ gangren. Mikrovaskular: retina (retinopati) dan ginjal (gagal ginjal kronik), syaraf (stroke, neuropati). Koma: hiperglikemi, hipoglikemi, stroke.