LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELITUS PADA KEHAMILAN

A. Definisi penyakit diabetes pada kehamilan

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana

glukosa darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan

hiperglikemia. DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling

sering terjadi yaitu: diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM

gestasional dan DM yang telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi.

Diabetes mellitus merupakan ganguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein

dan lemak. Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa

darah yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin

secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004. Edisi 4 hal

699)

Pengertian diabetes mellitus menurut Kapita Selekta, jilid II, 2006 dan catatan

kuliah pemenuhan kebutuhan gizi reproduksi, 2006 yaitu sebagai berikut : diabetes

melittus merupakan kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau

retensi insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan

glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan

hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein

sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya

gangguan fungsi insulin.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasukan makanan bagi janin serta persiapan menyusui.Glukosa dapat

difusi secara secara tetap melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah

janin hampir menyerupai kadar dalam darah ibu.Insulin ibu tidak dapat mencapai janin

sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang

utama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen, steroid,

plasenta laktogen.Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin

meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal yang disebut: tekanan diabetogenik

dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi insulin yaitu bila ditambah

dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia. Yang menjadi masalah

bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif

hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia / diabetes kehamilan. Retensi insulin

juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan

plasenta laktogen yang mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi

afinitas insulin.

Diabetes kehamilan atau diabetes gestational adalah diabetes yang terjadi karena

faktor kehamilan. Diabetes kehamilan dapat menyebabkan kadar gula darah menjadi

tinggi yang dapat menimbulkan masalah bagi penderita, dan dapat mengancam

kesehatan bayi yang belum lahir. Diabetes kehamilan dapat dikelola dengan baik

dengan makan makanan yang sehat, berolahraga secara teratur dan jika perlu minum

obat. Menjaga kadar gula yang normal selama masa kehamilan dapat memastikan

kehamilan yang sehat bagi ibu dan anaknya. Umumnya diabetes kehamilan akan hilang

setelah sang ibu melahirkan.

B. Klasifikasi atau Tipe Diabetes Melitus

1. Diabetes Tipe 1, DM tipe 1 atau yang dulu dikenal dengan nama Insulin

Dependent Diabetes Mellitus (IDDM), terjadi karena kerusakan sel b pankreas

(reaksi autoimun). Bila kerusakan sel beta telah mencapai 80--90% maka

gejala DM mulai muncul. Perusakan sel beta ini lebih cepat terjadi pada anak-

anak daripada dewasa. Sebagian besar penderita DM tipe 1 mempunyai

antibodi yang menunjukkan adanya proses autoimun, dan sebagian kecil tidak

terjadi proses autoimun. Kondisi ini digolongkan sebagai tipe 1 idiopatik.

Sebagian besar (75%) kasus terjadi sebelum usia 30 tahun, tetapi usia tidak

termasuk kriteria untuk klasifikasi.

2. Diabetes Tipe 2, DM tipe 2 merupakan 90% dari kasus DM yang dulu dikenal

sebagai non insulin dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). Pada diabetes ini

terjadi penurunan kemampuan insulin bekerja di jaringan perifer (insulin

resistance) dan disfungsi sel beta. Akibatnya, pankreas tidak mampu

memproduksi insulin yang cukup untuk mengkompensasi insulin resistan.

Kedua hal ini menyebabkan terjadinya defisiensi insulin relatif. Gejala

minimal dan kegemukan sering berhubungan dengan kondisi ini,yang

umumnya terjadi pada usia > 40 tahun. Kadar insulin bisa normal, rendah,

maupun tinggi, sehingga penderita tidak tergantung pada pemberian insulin.

3. DM Dalam Kehamilan, DM dan kehamilan (Gestational Diabetes Mellitus -

GDM) adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin

resistan (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia). Faktor risiko GDM:

riwayat keluarga DM, kegemukan, dan glikosuria. GDM ini meningkatkan

morbiditas neonatus, misalnya hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan

makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu GDM mensekresi insulin

lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia.

Frekuensi GDM kira-kira 3--5% dan para ibu tersebut meningkat risikonya

untuk menjadi DM di masa mendatang.

4. Diabetes Tipe Lain, Subkelas DM di mana individu mengalami hiperglikemia

akibat kelainan spesifik (kelainan genetik fungsi sel beta), endokrinopati

(penyakit Cushing’s , akromegali), penggunaan obat yang mengganggu fungsi

sel beta (dilantin), penggunaan obat yang mengganggu kerja insulin (b-

adrenergik), dan infeksi/sindroma genetic (Down’s, Klinefelter’s).

C. Etiologi

Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :

1. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.

2. Genetik

Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen

penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita

diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit

walaupun resikonya sangat kecil.Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi

oleh resistensi insulin yang disertai defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang

lebih lanjut, hal itu didominasi defect fungsi sekresi yang disertai dengan

resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria yakni karena

proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme proses

oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM

proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai akibat

dari peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin

trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS

ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis

menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang terkandung dalam ATP.

Peningkatan tersebut antara lain yang memicu tercetusnya proses pengeluaran

hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM telah dapat

diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang

merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo

nucleid acid (RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM

menderita penyakit lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang

menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke like episode. Hal itu

telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini

terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi

OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat.

Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila

penderita DM itu menderita penyakit penyerta tadi.

a. Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin\

Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat

menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi

pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses

metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi

dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus.

b. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH,

kortisol, dan epineprin.

3. Obat-obatan.

Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang

pankreas, radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun

sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh

termasuk insulin. Segala jenis residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang

lama dapat mengiritasi pankreas. Contohnya Minum soda dalam keadaan perut

kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu bangun tidur dipagi hari) juga

harus dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan

yang terdapat dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang menyebabkan

meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan

menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang

mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena

diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun kedepannya.

4. Wanita obesitas

Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab,

obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada

gilirannya akan kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang

prodeksinya dan terjadilah DM. Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan

insulin sebagai terapi DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan

yang berlebihan pula.

D. Tanda dan Gejala Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus bukanlah hal baru bagi sebagian besar orang. Bahkan ada teman

atau keluarga kita yang terkena diabetes mellitus. Iklan di media berkaitan dengan

diabetes juga sudah banyak. Diabetes mellitus sering dikenal dengan nama penyakit

kencing manis. Penyakit ini merupakan kelainan atau gangguan metabolisme dalam

tubuh.

Dapat disebabkan oleh sekresi hormon insulin atau defisiensi pendistribusian gula

dalam tubuh. Dapat pula disebabkan oleh keduanya. Diabetes Mellitus dikenal dengan

berbagai tipe yaitu Tipe I yang disebabkan faktor genetik atau karena keturunan, Tipe

II, sebagian besar disebabkan oleh gaya hidup, dan Tipe III yaitu diabetes yang dialami

oleh ibu hamil.

Pada diabetes Tipe III, apabila terjadi pada saat kehamilan bukan sejak sebelum

hamil, maka hanya bersifat sementara. Berikut beberapa tanda dan gejala diabetes

mellitus:

Beberapa tanda yang tampak pada orang yang menderita diabetes:

1. Sering buang air kecil. Air seni/air kencing orang yang menderita diabetes

biasanya dikerumuni semut karena kadar gulanya tinggi. Ganguan ini disebabkan

karena hormon insulin dalam darah sedikit atau pada penderita diabetes tipe I

tidak ada sehingga ginjal tidak dapat menyaring gula dalam darah jadi gula

tersebut keluar bersama air seni.

2. Mudah haus sehingga banyak minum. Karena sering buang air kecil jadi

kita juga gampang haus. Sering kali karena mudah haus air minumnya adalah air

dingin (dari kulkas/dengan es) dan sebagian besar orang Indonesia bila minum air

dingin/dengan es lebih senang juga menggunakan sirup. Di mana sirup notabene

manis.

3. Mudah lapar. Karena apabila lapar kita makan nasi. Terlalu banyak makan

akan dapat menaikkan kadar gula karena didalam karbohidrat yang ada pada nasi

mengandung glukosa (gula).

4. Tanda penting lainnya yang perlu dicermati adalah apabila penderita

diabetes mendapat luka ditubuh cenderung membutuhkan waktu lama dalam

penyembuhannya. Selain itu ada pula tanda berupa Letih dan lesu. Kondisi ini

disebabkan karena produksi gula dalam darah terhambat, sehingga pembuatan

energi menjadi ikut terganggu. Pandangan kabur atau tidak jelas juga bisa jadi

merupakan gejala diabetes melitus yang perlu diwaspadai

5. Sering kesemutan, gejala ini disebut neuropati. Hal ini karena kandungan

gula dalam darah yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan system saraf. Dapat

juga terjadi penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Gejala klinis yang dialami oleh penderita diabetes dapat diketahui melalui

pemeriksaan di laboratorium. Pemeriksaan pertama adalah pemeriksaan kadar gula

darah. Pada prosesnya pengambilan darah untuk pengecekan ini dilakukan dua kali atau

dalam dua kondisi yaitu setelah puasa (8 jam tidak menerima asupan gula baik melalui

makanan atau minuman) dan kondisi biasa (tidak puasa atau minimal 2 jam setelah

makan). Pada kedua pemeriksaan ini apabila, kadar gula biasa ≥ 120 mg/dl atau kadar

gula puasanya ≥ 126 mg/dl, berarti Anda positif (+) menderita Diabetes. Jadi, segelah

periksa gula darah Anda. Penanganan yang cepat dan tepat akan memberikan hasil yang

lebih baik.

E.       Patofisiologi Diabetes Melitus dalam Kehamilan

Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah)

diakibatkan karena Produksi  insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara

tidak efektif pada tingkat seluler.  Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau

langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila

insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi

hiperglikemia. Hiperglikemia  menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang

menarik cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan

peningkatan volume darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar

(poliuria) sebagai upaya untuk mengatur kelebihan volume darah  dan menyekresi

glukosa yang tidak digunakan (gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus

berlebihan (polidipsi). Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan

otot, pemecahan jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan

secara berlebihan (polifalgia). Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan

perubahan vaskuler yang bermakna. Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung,

mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes mencakup aterosklerosis, premature,

retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II biasanysa dikenal sebagai sindrom yang

disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi

muncul sebagai sifat dominan pada beberapa keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip)

diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa individu akan mengalami intoleransi

glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu yang memiliki genotip, tidak

memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka mengalami satu atau lebih

stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan usia,

periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi,

pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes Gestasional

(diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan

kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan

dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk

mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa

dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam

darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin,

sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula

terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen,

steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi

hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm

kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini

disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi

resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi

hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin,

sehingga ia relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes

kehamilan.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu

keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan

kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber

energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut

terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi

berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga

mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,

hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Pada Diabetes Melitus Gestasional, selain terjadi perubahan-perubahan fisiologis

hormonal dan metabolic yang normal pada kehamilan, didapatkan keadaan

jumlah/fungsi insulin ibu yang tidak optimal. Serta terjadi juga perubahan kinetika

insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya adalah komposisi sumber energi

dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi, sementara itu kadar insulin tetap

tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membrane plasenta, pada sirkulasi janin juga

ikut terjadi komposisi sumber energy yang abnormal yang dapat menyebabkan

kemungkinan terjadi berbagai komplikasi. Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia,

hipokolosemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Dalam hal ini terjadi berbagai

kelainan yang menyebabkan pelbagai komplikasi pada ibu dan janin. Pada intinya,

Diabetes Melitus pada kehamilan dapat terjadi karena proses kehamilan itu sendiri,

Namun juga dapat terjadi karena Diabetes Melitus tipe 1 atau 2 yang baru diketahui

pada saat hamil. Bila Diabetes Melitus terjadi karena proses kehamilan itu sendiri,

setelah melahirkan kadar gula darahnya akan kembali menjadi normal dan dalam

beberapa tahun kemudian kemungkinan baru akan benar-benar menetap menjadi

Diabetes Melitus.

Diabetes Melitus pada kehamilan dapat terjadi karena perubahan metabolik

fisiologik yang terjadi pada saat kehamilan. Perubahan tersebut mengarah pada

terjadinya resistensi insulin. Bila sel beta pankreas tidak dapat mengimbangi perubahan

tersebut, maka akan terjadi Diabetes Melitus pada kehamilan. Setelah melahirkan,

karena perubahan fisiologis pada saat hamil telah hilang, maka ibu akan menjadi normal

kembali. Namun sebaliknya, bila ibu sebelumnya sudah menyandang Diabetes Melitus

dan baru diketahui Diabetes Melitus.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu

keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan

kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber

energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga

ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi

berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga

mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia,

hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

F.       Penatalaksanaan

Penatalaksanaan diabetes pada kehamilan sebaiknya dilakukan secara terpadu

antara dokter kebidanan, penyakit dalam, ahli gizi, dan spesialis anak. Sasaran

penatalaksanaan adalah mencapai kadar gula darah yang normal yaitu gula darah puasa

kurang dari 105 mg/dl dan dua jam sesudah makan kurang dari 120 mg/dl. Sasaran

dapat dicapai dengan melakukan pengaturan makan.

Bila diperlukan maka diberikan insulin untuk menurunkan kadar gula darah

mencapai normal. Biasanya bila kadar gula darah puasa melebihi atau sama dengan 130

mg/dl di samping perencanaan makan perlu diberikan insulin.

Bila kadar gula darah puasa di bawah 130 mg/dl, penatalaksanaan dapat dimulai

dengan perencanaan makan saja. Dalam perencanaan makan dianjurkan jumlah kalori

sebesar 35 kal/kg berat badan ideal, kecuali bila penderita gemuk jumlah kalori

dikurangi. Pada kehamilan biasanya perlu dipertimbangkan penambahan kalori

sebanyak 300 kal. Agar janin dalam kandungan dapat tumbuh secara baik dianjurkan

untuk mengkonsumsi protein sebesar 1-1,5 g.

Penggunaan insulin biasanya dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan sesuai

kebutuhan untuk mencapai kadar gula darah yang normal. Untuk itu perlu mempelajari

prinsip-prinsip sterilitas, mengenal berbagai macam insulin, serta memahami dosis dan

penyediaan insulin yang tepat.

Tidak perlu khawatir terhadap pengaruh buruk insulin pada pertumbuhan janin.

Justru pemberian insulin ini diharapkan dapat membantu tercapainya kadar gula darah

normal sehingga janin dapat tumbuh dengan baik dan terhindar dari kesulitan waktu

melahirkan.

Bila gula darah tidak dikendalikan, maka terjadi keadaan gula darah ibu hamil

yang tinggi (hiperglikemia) yang dapat menimbulkan risiko pada ibu dan juga janin.

Risiko pada janin dapat terjadi hambatan pertumbuhan karena timbul kelainan pada

pembuluh darah ibu dan perubahan metabolik selama masa kehamilan. Sebaliknya

dapat terjadi makrosomia yaitu bayi pada waktu lahir besar akibat penumpukan lemak

di bawah kulit. Juga pernah dilaporkan terjadinya cacat bawaan karena diabetes mellitus

yang tidak diobati waktu kehamilan.

Risiko lain adalah meningkatnya kadar bilirubin bayi serta gangguan napas dan

kelainan jantung. Pada ibu hamil diabetes mellitus yang tidak diobati dapat

menimbulkan risiko terjadinya penyulit kehamilan berupa preeklamsi, cairan ketuban

yang berlebihan, dan infeksi saluran kemih. Jadi penatalaksanaan diabetes mellitus pada

kehamilan perlu dilakukan dengan baik untuk meningkatkan taraf kesehatan ibu dan

bayi.

1.      Penanganan Diabetes pada Kehamilan

Kehamilan harus diawasi secara teliti sejak dini untuk mencegah komplikasi

pada ibu dan janin.

Tujuan utama pengobatan DM dengan hamil:

1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.

2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin

3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.

Biasanya kebanyakan penderita diabetes atau DM gestasional yang ringan

dapat di atasi dengan pengaturan jumlah dan jenis makanan, pemberian anti

diabetik secara oral, dan mengawasi kehamilan secara teratur.

Karena 15-20% dari pasien akan menderita kekurangan daya pengaturan

glukosa dalam masa kehamilan, maka kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi

dan diberikan terapi insulin. Bila kadar plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml

atau kadar glukosa setelah dua jam postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan

atau lebih dalam tempo 2 (dua) minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan

terapi insulin. Obat DM oral kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung

pada: BB ibu, aktivitas, KGD, komplikasi yang ada.

2.      Risiko Tinggi DM Gestasional:

1. Umur lebih dari 30 tahun

2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2

3. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)

4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya

5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram

6. Adanya glukosuria

7. Riwayat bayi cacat bawaan

8. Riwayat bayi lahir mati

9. Riwayat keguguran

10. Riwayat infertilitas

11. Hipertensi

3.      Komplikasi pada Ibu

1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan

2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin

3. Infeksi saluran kemih

4. Preeklampsi

5. Hidramnion

6. Retinopati

7. Trauma persalinan akibat bayi besar

4.      Masalah pada anak

1.      Abortus

2.      Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural tube defek

3.      Respiratory distress

4.      Neonatal hiperglikemia

5.      Makrosomia

6.      hipocalcemia

7.      kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis

8.      Hiperbilirubinemia

Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap

kambuhnya penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil

sebelumnya. Saran: 6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test

plasma glukosa puasa dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM,

sebaiknya mengontrol BB, karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun

kemudian.

5.      Tujuan Pengobatan:

1.      Mencegah komplikasi akut dan kronik.

2.      Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan

penderita DM terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.

3.      Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan,

dan komplikasi pada bayi.

6.      Obat diabetes melitus

1.      Meningkatkan jumlah insulin

2.      Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide, dsb.)

3.      Meglitinide (repaglinide, nateglinide)

4.      Insulin injeksi

5.      Meningkatkan sensitivitas insulin

6.      Biguanid/metformin

7.      Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)

8.      Memengaruhi penyerapan makanan

9.      Acarbose

10.  Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau

permen)

7.      Pengelolaan Diabetes Mellitus Pada Kehamilan

a.      Pengelolaan medis

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG

juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan

ibu.

a) Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan

lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi

kematian janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila

mungkin diberikan melalui drips.

b) Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya

pencegahan infeksi dengan baik.

c) Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu

diberikan infus glukosa.

d) Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25

kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan

kalori yang lebih mudah.

e) Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10%

BB.

Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:

a) Kalori basal 25 kal/kgBB ideal

b) Kalori kegiatan jasmani 10-30%

c) Kalori untuk kehamilan 300 kalor

d) Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB

Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum

mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di

bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus

segera dimulai.

Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur

glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan

pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per

hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa

menyusui selesai.

Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :

a) Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl

b) Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl

c) Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%

d) Mencegah episode hipoglikemia

e) Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik

f) Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.

Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu

(ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah).

Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan

perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa

secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester

pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir

kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal

ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB

lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung

digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human

insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin)

dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan

antibodi ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier)

sehingga dapat mempengaruhi janin.

Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan

lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian

insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja

pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat

hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya

yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI

b.        Pengelolaan obsterik

Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaanklinis ibu dan

janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung

janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika

memungkinkan).

Pada tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan

pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada

tingkat Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran

tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin.

Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan cara :

a) Pengukuran tinggi fundus uteri

b) NST – USG serial

c) Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP),

nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.

d) Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu.

Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin

merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.

e) Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia

kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan

pergerakan janin (normal > l0x/12 jam).

f) Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.

g) Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis

terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan

< 38 mg).

h) Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan

vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis)

harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan

komplikasi biasanya memerlukan insulin.

i) Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik

janin-plasenta (FDJP).

G.    Asuhan Keperawatan pada ibu hamil dengan diabetes melitus

1. Pengkajian :

a. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama: Mual, muntah, penambahan berat badan

berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, poluri,

nyeri tekan abdomen dan retinopati.

2) Riwayat kesehatan keluarga.

- Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

3) Riwayat kehamilan

- Diabetes mellitus gestasional.

- Hipertensi karena kehamilan.

- Infertilitas.

- Bayi low gestasional age.

- Riwayat kematian janin.

- Lahir mati tanpa sebab jelas.

- Anomali congenital.

- Aborsi spontan.

- Polihidramnion.

- Makrosomia.

- Pernah keracunan selama kehamilan.

b. Pemeriksaan Fisik1) Sirkulasi

- Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama.- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.- Peningkatan tekanan darah.- Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.

2) EliminasiRiwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.

3) Nutrisi dan Cairan- Polidipsi.- Poliuri.- Mual dan muntah.- Obesitas.- Nyeri tekan abdomen.- Hipoglikemi.- Glukosuria.

- Ketonuria.- Kulit : Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering.- Mata : Kerusakan penglihatan atau retinopati.- Uterus : tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi.

4) Keamanan: Integritas atau sensasi kulit lengan, paha, bokong dan abdomen dapat berubah karena injeksi insulin sering, kerusakan penglihatan,riwayat gejala infeksi dan budaya positif infeksi khususnya perkemihan.

5) Seksualitas: Tinggi fundus uteri lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi, riwayat neonatus besar terhadap usia gestasi, hidramnion, anomali konginetal, lahir mati tanpa alasan yang  jelas.

6) Interaksi sosial: Masalah sosial ekonomi dapat meningkatkan resiko komplikasi ketidakkuatan sistem pendukung yang bertangguang jawab membengaruhi kontrol diabetik.

7) Penyuluhan atau pembelajaran: BB janin klien sangat mempengaruhi saat lahir kemungkinan 4 kg atau lebih

8) Psikososial- Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.- Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.- Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.

2. Diagnosa Keperawatana. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat

b. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.

c. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon umum

d. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.

e. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.

f. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin.

3. Rencana Tindakan Keperawatana. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.Kriteria evaluasi : kebutuhan nutrisi terpenuhi, Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl.Mandiri

1) Timbang berat badan setiap kunjungan. Rasional : Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan penyesuaian kebutuhan kalori.

2) Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam. Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan diet

3) Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic. Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.

4) Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin. Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah makan dan kelaparan.

5) Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama. Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.

6) Kaji pemahaman stress pada diabetic. Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa, menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.

7) Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri. Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah serum secara periodik.

8) Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia. Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester pertama karena

peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.

9) Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik. Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.

10) Anjurkan pemantauan keton urine. Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria, menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat

11) Kolaborasi :

Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin. Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal maternal dan rasio waktu makan.

Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester pertama.

Rujuk pada ahli gizi.Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan normoglikemi.

Observasi kadar Glukosa darah.Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 200 mg/dl.

Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk stabil.

2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi.Kriteria evaluasi :• cidera janin tidak terjadi, menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal.Intervensi :Mandiri :a Kaji control diabetik sebelum konsepsi.Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.

Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan apabila D adalah beresiko tinggi.

Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.

Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal

Observasi urine terhadap keton.Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat yang tidak dapat diperbaiki.

Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah.Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa darah.

Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan diabetes.

Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari kesehatan janin.i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32.Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi plasenta.

Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesisRasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk menentukan kelangsungan hidup.

Kolaborasi :

Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.

Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28 khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari beberapa hari

Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai minggu ke 16.Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.

Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai minggu ke 38.Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.

Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress test dengan tepat.Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.

Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol setelah gestasi minggu ke 30.Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.

Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36. Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.

3.Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol diabetik,    profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan respon imun.Kriteria evaluasi :• Tetap normotensif.• Mempertahankan normoglikemia.• Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.Intervensi :Mandiri :

Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi terhadap komplikasi kehamilan.

Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes menandakan resiko abrupsi plasenta.

Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.

Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali sehari.Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.

Periksa keton dalam urin setiap hari.Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin

Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua kali.

Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler. Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.

Kaji adanya infeksi saluran kencing.Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah pielonefritis

Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan persalinan.Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin plasma.

Kolaborasi :

Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman hipoglikemia.

Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.

Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.

Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika sesuai indikasi.Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.

Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen urea darah dan kadar asam urat.Rasional: Kemajuan perubahan vaskuler dapat merusak fungsi ginjal dengan diabetes jangka panjang atau berat.

Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.Rasional: Latar belakang retinopati dapat berlanjut selama kehamilan karena keterlibatan vaskuler berat. Terapi koagulasi laser dapat memperbaiki dan menurunkan fibrosis optic

Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang femur dan perkiraan berat badan janin.Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi cephalopelvis.

Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelanRasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status hipoglikemik.

 

Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan tidak mengenal sumber informasi.Kriteria evaluasi :• Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.• Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.• Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian insulin.

Intervensi :Mandiri :

Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stress dan kebutuhan insulin.Rasional : Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.

Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.Rasional : Pengukuran glukosa darah penting untuk mengenali dampak diet dan latihan

Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.Rasional : Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan janin.

Jelaskan penambahan berat badan normal.Rasional : Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.

Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.Rasional : Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.

Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan.Rasional : Peningkatan pengetahuan dapat menurunkan rasa takut, meningkatkan kerja sama dan membantu menurunkan komplikasi janin.

Diskusikan mengenali tanda infeksi.Rasional : Penting untuk mencari pertolongan medis awal untuk menghindari komplikasi.

Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa serum, dosis insulin, diet dan latihan.Rasional : Bila ditinjau ulang oleh praktisi pemberi perawatan, catatan harian dapat membantu bagi evaluasi dan perubahan terapi.

Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan suplemen zat besi.Rasional : Anemia harus lebih diperhatikan dengan diabetes karena peningkatan kadar glukosa dapat menggantikan oksidasi pada molekul Hb, mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen.

 

Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi pertumbuhan intra uterin.Kriteria evaluasi :• Kehamilan cukup bulan.• Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.• Bebas cedera.• Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemiaIntervensi :Mandiri :

Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.

Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau tekanan darah.Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf pusat.

Observasi tanda vital.Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan oksigen untuk janin.

Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan persalinan.Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres janin.

Kolaborasi :

Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres kontraksi.Rasional: Memberikan informasi tentang cadangan pada plasenta untuk oksigenasi janin selama periode intrapartal.

Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.Rasional: Memberikan informasi tentang maturasi paru janin.

Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian setiap 2-4 jam sesuai indikasi.Rasional: Peningkatan kebutuhan energi, penurunan kadar glikogen.

Observasi frekuensi denyut jantung janin.Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.

Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai persalinan aktif mulai.

Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.Rasional: Mendapatkan kelahiran dari bayi sesuai usia gestasi yang tepat.

Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.Rasional: Profesionalisasi dapat memberikan bantuan atau tindakan yang tepat.

 

Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam pada status kesehatan (maternal atau janin).Kriteria evaluasi :• Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan.• Menggunakan strategi koping yang tepat.Intervensi :Mandiri :

Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.Rasional: Meningkatkan kontinuitas asuhan. Pasien dan keluarga perlu mengetahui bahwa mereka tidak sendiri dan tersedianya tenaga bantuan dengan segera.

Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung.Rasional: Memberikan pengkajian dasar untuk perbandingan selanjutnya, mengidentifikasi kekuatan dan masalah yang potensial.

Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.Rasional: Memberikan perasaan kontrol terhadap situasi.

Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.Rasional: Pengetahuan tentang apa yang terjadi membantu menurunkan rasa takut

Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.Rasional: Suasana terbuka dan mendukung menurunkan intimidasi karena prosedur atau peralatan.

Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.Rasional: Membantu untuk menghilangkan atau meminimalkan rasa khawatir dan mengembangkan rasa percaya.