Laporan Jaga 20 April 2015

Laporan Jaga 14 Mei 2015Denies AriwibowoIrfan KurniawanPasien 1

Nama : Tn WUsia: 21

Keluhan UtamaNyeri perut kanan bawahKeluhan Tambahan Tidak ada

RPSPasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah secara mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut seperti dipelintir, dan terus menerus. Nyeri tidak menjalar ke punggung. Nyeri bertambah parah jika bergerak Awalnya pasien mengalami keluhan serupa 7 hari SMRS dan dibawa ke puskesmas, keluhan berkurang setelah diberi obat, namun tidak sepenuhnya hilang sampai 1 hari SMRS dan dibawa IGD RS POLRI. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak pagi. Demam (+). BAB tidak lancar sejak 7 hari dan tidak ada keluhan BAKRPDHipertensi disangkalDiabetes melitus disangkalAlergi obat disangkalStatus GeneralisKU: tampak sakit sedangKes: Compos MentisTTVT: 130/80 mmHgN: 96x/menitS: 37,5CP: 26x/menitKepala : normochepaliMata: Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)Leher: Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

ThoraxI: gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()P:pengembangan dada simetris, fremitus taktilsimetrisP: sonor pada kedua lapang paruA: suara nafas vesikuler, Rhonci -/-, wheezing -/-

AbdomenI: datar, gerakan abdomen simetrisP: supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+) dan defans muscular (+) pada perut kanan bawah.P: Timpani pada 3 kuadran, nyeri ketok (+) pada kuadran kanan bawahA: BU (+)Status LokalisRegio : RLQI: datarP: Nyeri tekan (+) , nyeri lepas (+), defans muscular (+)P: nyeri ketuk (+) A: BU (+)

Pemeriksaan Tambahan :Psoas sign (-)Rovsing sign (+)Obturator sign (+)Rectal toucherPasien menolak dilakukannya tindakanPemeriksaan PenunjangVariabelTemuanNilai NormalHematologi Hb13,3g/dl 12-14 g/dl Leukosit16.900u/l5000-10.000 u/l Ht40%37-43% Trombosit285.000/ul150.000-400.000/ul GDS146 g/dlDiagnosis Appendicitis AkutPenatalaksanaanKonsul dr. Jefferson ,SpB (via telp)IVFD RL 30 tpmInj Kedacilin 3x1 grInj Ranitidin 3x1 ampRencana operasi Cito Jumat (15-5-2015)PuasaKonsul Penyakit dalamCek lab lengkap (BT/CT , GDS, ur/cr, OT/PT)Foto Ro Thorax

Laporan Intra-OperasiDilakukan AppendictomyAppendiks letak antecaecal dgn panjang 10cmAppendiks tamoak hiperemis dan edema.Identitas pasien 2Nama : Tn. MUmur : 26 thRuang : UGD ANAMNESISKeluhan utama : Terdapat benjolan yang keluar dari lubang anus

Keluhan tambahan : (-)

Riwayat penyakit : Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari lubang anus dan terasa nyeri sejak 1 hari smrs. Benjolan dirasakan masih dapat dimasukkan kembali dengan bantuan tangan, pasien tidak merasakan adanya nyeri. Bab dirasa keras dan terdapat darah berwarna merah segar yang keluar setelah tinja keluar. Pasien mengaku pola makan sehari-hari kurang mengandung serat. . Riwayat penyakit dahulu : DM (-), HT (-), alergi obat (-)

STATUS GENERALIS KU: Tampak sakitKesadaran : Composmentis TD : 130/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR:20 x/menitSuhu : 37,3cKepala : NormocephalMata: Konjungtiva anemis (+)Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

Thorax : I: Gerakan dada simetris, lesi (-)P: Nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris P: Sonor pada kedua hemithoraxA: Vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-Abdomen : I : Datar P :Nyeri tekan (-)P: Timpani di ke 4 kuadran A: Bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat

STATUS lokalis Regio Anal I: Lesi (-)P: Nyeri tekan (-), konsistensi kenyal. Rectal Toucher :Tonus sphincter ani kuatAmpulla recti tidak kolapsMukosa licinTeraba masa pada arah jam 12, konsistensi kenyalPada sarung tangan : feses (+), darah (+), lendir (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hemoglobin: 12,4 g/dl (N: 12-14)Leukosit : 8.400 u/l (N: 5000-10.000)Hematokrit : 36 % (N:37-43)Trombosit : 264.000 /ul (N: 150.000-400.000)GDS : 164DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DX: Hemoroid interna grade III

Tatalaksana :Konsul dr.Jefferson Sp.BKonsul penyakit dalamIVFD RLInj Ceftriaxone 3x1gInj Transamin 3x1 ampInj keterolac 3x1 amp Inj Ranitidin 3x1 ampPersiapan operasiCek lab lengkap (BT/CT , GDS, ur/cr, OT/PT)