1M. 47- Pin. 1/97

D D* ~nis Permohonan

Type of ApplicationDalam MalaysiaIn Malaysia

Seberang LautOversea

1 Nama Penuh (Huruf Besar)Full Name (Capital Letter)

D2 D.Jantina lelakiGender Male

Tempat/Negara lahirPlace/Country of Birth

PerempuanFemale

3.

4. **Tarikh lahirDate of Birth

D D D 5. Warganegera

Nationalityhari bulan tahunday month year

I I

I J

6. PekerjaanOccupation

7. AlamatAddress

Office: I I7.8 Telephone Nos. Hand Phone: I .I

8. Tarat PerkahwinariMarital Status

Belum BerkahwinSingle

BerkahwinMarriedD D

For Office Use Only

I IJenis Dokumen PerjalananType of Travel Document

9.

10. NomborNumber I I

I I11. Tempat I Negara DiKeluarkan

Place / Country of Issue

12. **Sah SehinggaValid Until D

hari

day

B. MAKlUMAT PAS PORT PERJAlANAN rDOKUMENPERJAlANANP4RT1CUL/jc[{S OF PASSPORTYTR4VEL DOCUMENTc

Dbulanmonth

[::Jtahun

year

13. Name Penuh (Huruf Besar) I IFull Name (Capital Letter) I I

14. No. Kad PengenalanNRIC

I 115. No. Telefon I II I Telephone No. I I

16. AlamatAddress

NegeriState

BulanMonth I I

17. Tempoh Tinggal Yang DicadangkanDuration Of Proposed Stay

D DBercutiHoliday

TransitTransit

18. *Tujuan PerjalananPurpose of Journey

DUrusan PerniagaanBusiness

D Urusan Ras'11iOfficial Trip

DMelawat Saudara Mara I KawanVisiting Friends I Relatives

D PersidanganConference

DD Belajar

Study

BekerjaEmployment

Lain-Lain (Nyatakan)Others (Specify)

Tandatangan Pemohon I Penganjur-Signature of Applicant / Sponsor

TarikhDate

** Format Tarikh 99/99/9999

Date Format DD/MM/YYYYBorang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.

This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.