PERMOHONAN CUTIDIBAWAH PERINTAH AM BAB'C'

1. Nama: (HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan: 3. T/Lahir:

4. Jawatan : 5. Kategori/Pangkat :

6. Tarrikh Mula Dilantik:

7 . Taraf Jawatan :

(Sandaran / Sementara / Tetap dan Berpencen)

8. Jenis Cuti Dipohon:(Tanpa Gaji/ Separuh Gaji/Tanpa Rekod )

9. Tempoh CutiDipohon : mulai dari

hingga

10. Kelas-Kelas Mengajar Sekarang :

( Catitkan mata-mata pelajaran yang diajar bagi kelas )

11. Beri Sebab-Sebab Hendak Bercuti :

12. Nyatakan Dimanakah Akan Berada Ketika Bercuti :

Tarikh :

( Tandatangan Pemohon )

Catitan : Permohonan hendaklah di buat dalam empat ( 4 ) salinan :

1. Pemohonan 3, Jabatan Penididikan Negeri/Bahagian

2. Sekolah/ Maktab Perguruan/ 4. Kementerian -kementerianPoliteknik.

ULASAN DAN LAPOMN KETUAJABATAN

13. Pengarah Pendidikan,

Jabatan Pendidikan Negeri

Ruj.Jabatan:

Tarikh :

Ketua Jabatan.

Catitan :

Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau tidak. Gunakan kertas

berasingan jika perlu,

No. Rujukan .

ULASAN DAN PANDANGAN PENGARAH / KETUA JABATAN

14.

Tarikh :

Nama dan Cop Pengarah /Ketua Jabatan

Catatan :

Sila beri ulasan se(a pandangan mengenai permohonan inisamada menyokong atau tidak,

Gunakan kertas berasingan jika perlu.

Kelulusan akan diberimelalui keratan ini atau surat berasingan,

Rujukan Kementerian :

15.

Cuti selama hari mulai hingga

Diluluskan/tidak diluluskan mengikut Perintah Am Bab C 13(a) (ii)114141142(d), Sila catitkan kelulusan

lni dalam penyaia perkhidmatan dan penyata cuti pegawai ini.

Tarikh :

Bahagian Perjawatan dan Perkhidmatan

b.p. Ketua Setiausaha

Kementerian Pendidikan.

Catatan :

Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau berasingan.