COLANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Aníbal J. Morillo, MD. Radiólogo Institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Asistente, Universidad El Bosque. Coordinador Académico, Programa de Posgrado en Radiología. Ana Cristina Manzano, MD. Directora, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario de San Ignacio. Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Estos apuntes son una compilación de índole educativa, con la que se pretende divulgar información relacionada o no con la radiología y ciencias afines o disímiles. Los apuntes están basados en referencias bibliográficas, conferencias, esquemas o experiencia personal. Este material o parte de él ha sido publicado en una versión similar a ésta, y no debe usarse con fines de lucro. Aunque estos apuntes pretenden ser de uso y divulgación libre, para evitar la propagación de violaciones flagrantes a los derechos de autor, se recomienda abstenerse de utilizar las fotografías, figuras, esquemas o tablas con fines diferentes a los de la educación, formación personal o diversión.

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Material modificado del enviado para el texto: Gastroenterología y Hepatología, Segunda Edición. En prensa © 2005. Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva. Prohibida su reproducción parcial o total.

Introducción

La colangiografía por resonancia magnética (CRM) fue descrita en 1986. La tecnología para

lograr este tipo de imágenes ha progresado considerablemente desde entonces, hasta

convertirse en un método confiable para la evaluación no invasiva de diferentes alteraciones de

los conductos biliares. Hoy en día, se considera como un estudio rutinario, especialmente en los

medios hospitalarios, en los cuales se utiliza de manera primaria o como complemento a otros

exámenes para la evaluación morfológica de los conductos biliares. La difusión de este método

diagnóstico y su creciente disponibilidad hacen necesario considerarlo como alternativa

diagnóstica en los casos en los que se desea información anatómica de la vía biliar.

Generalidades y Aspectos Técnicos

Con respecto a los métodos convencionales para la evaluación de los conductos biliares, como

la ultrasonografía (US), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la

colangiografía percutánea (CTPH), la CRM tiene tres ventajas principales, como son: el hecho

de ser un estudio que no es dependiente del operador, el no ser invasivo y la ausencia de

reacciones adversas, esta última dada porque no se requiere de medio de contraste para la

visualización de los conductos biliares. Como ventajas adicionales de la CRM, se encuentran la

posibilidad de visualizar los conductos biliares en forma tridimensional y desde diferentes

ángulos de vista, así como la ausencia de radiación ionizante. Esta última característica extiende

sus aplicaciones a la población sensible a las radiaciones, es decir, niños, mujeres en edad fértil

y embarazadas.

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Los estudios no invasivos de los conductos biliares, como la US y la tomografía computarizada

(TC), han resultado inferiores en su capacidad para detectar el sitio y la posible causa de una

obstrucción biliar. También han presentado limitaciones para demostrar adecuadamente la

anatomía de los conductos biliares y algunas anormalidades intraductales.

La CPRE se asocia a una tasa de complicaciones de 3 a 5%, para la CTPH la tasa de

complicaciones es similar: 3 a 8%. En ambas modalidades se han descrito complicaciones como

la sepsis de origen biliar, episodios de sangrado y efectos adversos relacionados con los

protocolos de sedación o anestesia. Se han descrito también complicaciones específicas para la

CPRE, como la perforación duodenal y la aparición de pancreatitis.

Los estudios que han comparado las características operativas de la CPRE y la CRM no han

demostrado diferencias significativas en su capacidad de detección de anormalidades

anatómicas, la presencia de obstrucción y su causa posible. Las técnicas de opacificación

directa por vía endoscópica han demostrado que algunas porciones de los conductos biliares no

pueden opacificarse de manera retrógrada. En la CRM, no se produce distensión de los

conductos biliares distales a un punto de obstrucción. Esta situación puede hacer que se dificulte

la visualización de las características de un segmento estenótico.

Existen diferentes técnicas para obtener imágenes de los conductos biliares mediante CRM. De

acuerdo a la secuencia de impulsos de radiofrecuencia seleccionada, se pueden obtener

imágenes en las cuales la bilis aparece de baja o de alta señal. El procesamiento de estas incluye

técnicas de proyección de intensidad mínima o máxima, con las cuales se obtiene información

tridimensional que puede rotarse en cualquier plano ortogonal. Algunas de las modalidades de

adquisición pueden requerir de varios minutos, durante los cuales se obtienen múltiples cortes

coronales oblicuos finos, que posteriormente son manipulados para obtener reconstrucciones

tridimensionales. En estos casos, se pueden utilizar medicamentos como el glucagón a una dosis

de 1mg por vía IM, para disminuir el peristaltismo intestinal que pueda interferir con la calidad

de las imágenes. Sin embargo, se prefiere la obtención de imágenes rápidas que no requieren del

uso de drogas antiperistálticas para obtener reconstrucciones de calidad diagnóstica. De igual

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manera, existen protocolos de adquisición que se hacen durante episodios de respiración

suspendida, logrando una eliminación casi completa de los artefactos de movimiento.

La técnica para la adquisición de la CRM se caracteriza por su alta resolución de contraste. Esta

particularidad es la que permite visualizar los conductos biliares sin la administración de medio

de contraste. Puede ser necesario realzar el arco duodenal; esto puede lograr administrando agua

y utilizando secuencias con información T2; si el efecto deseado es el contrario, se pueden

utilizar sustancias de alta densidad, como los medios de contraste baritados o el kaopectate para

disminuir la señal del arco duodenal. Otra manera de hacer «desaparecer» el arco duodenal, es

mediante la administración de sustancias con contenido metálico. Una ingeniosa alternativa que

ha sido descrita es la ingesta de jugo de bayas (blueberries), fruto cuyo contenido de manganeso

hace que el arco duodenal se manifieste como una estructura de baja señal, que no interfiere con

la visualización de los conductos biliares adyacentes.

El desarrollo tecnológico ha logrado realizar imágenes ultrarrápidas, incluso de tipo funcional,

con secuencias basadas en la técnica de adquisición rápida con realce de la relajación (RARE),

comúnmente conocida como eco de espín rápido. Usada desde 1991 de manera rutinaria, y con

algunas variaciones de equipo a equipo, la técnica permite visualizar de manera rápida y

confiable los conductos biliares. Éstos aparecen de alta señal, simulando los métodos que

utilizan medio de contraste. Los cálculos se observan como «defectos de llenamiento», aunque,

por el hecho de no haber administrado medio de contraste para el llenamiento de los conductos,

dicha terminología parece imprecisa, pudiendo remplazarse por «defecto intraluminal».

La desventaja principal de las técnicas que se sincronizan con el ciclo respiratoprio es el tiempo

total de adquisición, que puede ser de varios minutos. La alternativa es la adquisición de cortes

de mayor espesor, con información T2 en las que se muestran los conductos biliares. Se hacen

como cortes únicos, el tiempo de adquisición puede reducirse a pocos segundos, con la

posibilidad de obtenerlos durante episodios de respiración suspendida. Estos cortes se repiten

con cambios en su oblicuidad, hasta lograr proyecciones coronales oblicuas en múltiples

ángulos, incluso más que las que se obtienen durante un estudio de CPRE o CTPH.

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Las secuencias con información muy pesada hacia el tiempo T2 hace que la señal de la mayoría

de los tejidos esté tan baja que prácticamente lo único que produce señal son los conductos

biliares o cualquier acúmulo de líquido, técnica conocida como hidrografía.

Aplicaciones Clínicas

La CRM se ha venido posicionando como un excelente método de valoración de la vía biliar,

sin invasión al paciente ni efectos adversos.

Varios estudios han demostrado características operativas similares a los de métodos como la

US y la TC, con una alta proporción de cálculos detectados mediante técnicas de CRM, así

como una adecuada diferenciación entre cálculos y lesiones neoplásicas como causa de

dilatación obstructiva de los conductos biliares.

Se ha descrito que la CRM tiene la desventaja de no aportar posibilidades terapéuticas, como las

de la CPER con la opción de hacer papilotomía transendoscópica, extracción de cálculos u otra

instrumentación de los conductos biliares. Sin embargo, estrictamente hablando, los dos

métodos tienen desempeño similar desde el punto de vista de su capacidad para discernir los

detalles anatómicos de los conductos biliares. Las posibilidades terapéuticas no son una

característica inherente a la CPRE sino a la técnica endoscópica; por tanto, al hacer análisis

comparativos entre las dos técnicas, sólo se debería tener en cuenta su utilidad para la

visualización de los conductos biliares. Estas consideraciones han hecho que, inicialmente, la

CRM se haya reservado para pacientes en los que existen contraindicaciones o dificultades

técnicas para la realización de la CPRE, como pueden ser el antecedente de algunos tipos de

cirugías gastrointestinales. También se consideraba una indicación para la CRM la falta de

aceptación de un paciente a un estudio endoscópico, o aquellos pacientes en los que la CPRE

había sido fallida. Con el estado actual de la tecnología para CRM, y por el hecho de ser un

estudio no invasivo, que carece de complicaciones, cada vez más se hace la CRM como primer

estudio, con el cual se puede planear la terapia médica, endoscópica o quirúrgica.

Las diferentes situaciones en que la CRM ofrece aplicaciones diagnósticas son: demostración y

caracterización de obstrucciones de la vía biliar (litiasis, neoplasia, iatrogenia), alteraciones

congénitas de la vía biliar ( quiste de colédoco y variantes anatómicas), colangitis y patología de

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la vesícula biliar (colelitiasis y tumores). En los estados postoperatorios de la vía biliar,

incluyendo los pacientes con transplantes hepáticos, la CRM permite la valoración de

complicaciones quirúrgicas (fístulas, iatrogenia de la vía biliar) y de litiasis residual.

La CRM ha demostrado iguales o mejores características operativas que la CPRE en el

diagnóstico de la coledocolitiasis. Muchos estudios han reportado sensibilidad y especificidad

de 90 a100%, valor predictivo positivo de 96 a100% y valor predictivo negativo de 96 a100%.

Los cálculos biliares aparecen como defectos intraluminales de baja señal que contrastan con la

bilis hiperintensa, con o sin dilatación de la vía biliar (Figura 1).

A B Figura 1. Coledocolitiasis. A. Cálculo único en el extremo distal del colédoco, visualizado como defecto intraluminal ovoide (Flecha). B. Múltiples cálculos facetados en el interior del colédoco (Cabezas de flecha). El extremo terminal del conducto colédoco tiene apariencia de menisco, indicativo de cálculo enclavado (Flecha). De acuerdo a la técnica utilizada, puede ser difícil detectar colelitiasis si la vesícula se

encuentra muy distendida, pues la alta señal del contenido vesicular tiene el potencial de

ocultar estos cálculos. Esta limitación no suele tener mayor significancia clínica, pues en

muchos casos, además de ser posible detectar los cálculos vesiculares (Figura 2), el diagnóstico

A B Figura 2. Colelitiasis. A. Defecto intraluminal grande en el interior de la vesícula (Flecha). La vía biliar no está dilatada. B. Múltiples cálculos pequeños en la vesícula, con coledocolitiasis no obstructiva.

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de colelitiasis se ha hecho previamente mediante US, y la CRM está orientada a detectar

coledocolitiasis para decidir si se requiere de una instrumentación biliar además de una

colecistectomía. Los cambios inflamatorios perivesiculares suelen ser fáciles de detectar en la

CRM, como un halo de alta señal alrededor de las paredes de la vesícula (Figura 3). Los

cálculos biliares pueden caracterizarse por su número, tamaño y localización; se ha descrito la

detección de cálculos desde 2 mm, y se pueden demostrar cálculos aislados en el conducto

A B Figura 3. Colecistitis. A. Moderada distensión vesicular, con halo de alta señal a su alrededor, por colecistitis (Flechas). La vía biliar es de calibre normal. B. Corte axial de RM que confirma la presencia de líquido perivesicular (Flechas).

pancreático (Figura 4). Ejemplos de situaciones que pueden simular cálculos son: neumobilia,

compresión extrínseca por una estructura vascular y superposición con el tracto digestivo.

En el caso de neoplasias, la CRM tiene la capacidad

de detectar la presencia y nivel de la obstrucción

neoplásica. Las técnicas convencionales de RM, que

pueden complementar a los estudios de CRM,

permiten evaluar la extensión de las masas de la

cabeza del páncreas, además de la visualización de su

Figura 4. Cálculo en el conducto de Wirsung (Flecha), con dilatación y tortuosidad de este conducto. No hay dilatación de los conductos biliares ni alteraciones de la vesícula.

efecto sobre los conductos biliares o pancreáticos (Figura 5). El diagnóstico diferencial entre

una masa de la cabeza del páncreas, un carcinoma de la ampolla de Vater y un cálculo en el

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extremo distal del colédoco puede ser difícil, y puede requerir de la información

complementaria de varios estudios, incluyendo la CPRE y la CRM, además de las técnicas

endoscópicas de US.

Figura 5. Lesión neoplásica. Afilamiento distal del colédoco (Cabeza de flecha), por masa pancreática. Importante dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (Flechas).

En el colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin, la

CRM puede valorar, de manera no invasiva, la extensión

de la obstrucción proximal y distal al tumor, el grado de

compromiso de los conductos intrahepáticos y la

presencia de conductos aislados por la masa (Figura 6).

A B Figura 6. Lesión hiliar maligna. A. Obstrucción biliar alta por lesión hiliar maligna (Flecha), con dilatación de la porción central de los conductos intrahepáticos. Adecuada visualización del colédoco distal a la obstrucción (Cabeza de flecha). B. Conductos intrahepáticos izquierdos aislados por lesión neoplásica hiliar (Flecha).

Los quistes del colédoco son adecuadamente valorados con CRM. Es posible determinar la

extensión precisa de la anomalía, su morfología, asociación de cálculos y dilatación de la vía

biliar proximal al quiste (Figura 7). También son de fácil detección las lesiones quísticas de los

conductos biliares, las cuales corresponden a un espectro de malformaciones, que van desde la

Figura 7. Quiste del colédoco. Gran dilatación sacular del colédoco, que involucra su porción proximal y los conductos intrahepáticos centrales (Flechas).

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dilatación quística del colédoco, hasta el compromiso aislado de los conductos intrahepáticos

(Figura 8). Las variantes anatómicas de la vía biliar, que ocurren en el 37% de la población,

también pueden demostrarse mediante la CRM. La detección de variantes anatómicas puede ser

crucial para evitar accidentes quirúrgicos, especialmente en pacientes programados para

colecistectomía laparoscópica.

A B Figura 8. Lesión quística de la vía biliar. A. Pequeña saculación dependiente del conducto hepático izquierdo (Flecha). B. Dilataciones quísticas saculares de los conductos hepáticos principales (Flechas), sin compromiso del resto de la vía biliar. La colangitis esclerosante es otra entidad que puede evaluarse mediante CRM, en la que se

pueden detectar áreas alternantes de dilataciones y estenosis que comprometen los conductos

intrahepáticos en forma difusa o focal. Adicionalmente, la CRM puede usarse en el

seguimiento de los pacientes a quienes se les han practicado cirugías derivativas de los

conductos biliares, tanto para el manejo de colangitis, como en otras entidades benignas o

malignas (Figura 9).

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La CRM permite identificar la anastomosis bilioentérica en estos

A B Figura 9. Colangitis. A. Distorsión de los conductos biliares intrahepáticos, con zonas de estenosis y dilatación (cabezas de flecha), además de compromiso de segmento largo del conducto hepático común (Flechas). B. Derivación bilioentérica por colangitis. Se demuestra irregularidad en el calibre de los conductos intrahepáticos (Flechas) y la comunicación con asa yeyunal anastomosada a la región hiliar (Cabeza de flecha). El remanente de colédoco distal es de calibre normal (flecha delgada). pacientes, y determinar si es necesaria una intervención, que puede ser percutánea, en casos de

obstrucción o de formación de cálculos. También se ha utilizado la CRM como método no

invasivo para la evaluación de anastomosis biliares en pacientes con transplante hepático, las

cuales se hacen entre el conducto colédoco del órgano transplantado y el nativo del receptor

(Figura 10), o como una anastomosis hepaticoyeyunal convencional.

Figura 10. Evaluación postoperatoria. Irregularidad de la anastomosis entre el colédoco del hígado donante y el colédoco nativo del receptor (Flecha), sin dilatación de los conductos biliares intrahepáticos.

La CRM es una técnica robusta y confiable, que debe considerarse en

diversas entidades que comprometen la vesícula y los conductos

biliares. Ofrece información anatómica detallada de los conductos biliares intra y

extrahepáticos, y es de gran utilidad como método primario o complementario en el diagnóstico

y planeación terapéutica de la gran mayoría de afecciones de los conductos biliares.

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