CEREBRAL PALSY

I.PENDAHULUAN

Cerebral Palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu

kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam

susunan saraf pusat, bersifat kronik dan non progresif akibat kelainan atau cacat

pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya.1

Yang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah William John Little

(1843), yang menyebutnya dengan istilah Cerebral Diplegia, sebagai akibat

prematuritas atau afiksia neonatorum. Sir William Olser adalah yang pertama kali

memperkenalkan istilah Cerebral Palsy, sedangkan Sigmund Freud menyebutnya

dengan istilah Infantile Cerebral Paralysis.1

Cerebral Palsy atau paralisis otak merupakan kelainan dengan beberapa tipe

dan tingkatan, dapat terjadi segera sebelum lahir, pada waktu lahir atau sesaat

setelah lahir. Kelainan ini dapat bermanifestasi mulai pada masa bayi, anak-anak

dan menetap seumur hidupnya, secara klinis berupa gangguan terhadap fungsi otot

volunter dan persepsi dan kadang-kadang disertai gangguan mental. Kelainan

tersebut adalah kondisi seumur hidup yang mempengaruhi komunikasi antara otak

dan otot, menyebabkan keadaan permanen dan sikap gerakan yang tidak

terkoordinasi.2,3,4,5,6

Secara umum, beberapa ahli mengartikan Cerebral Palsy sebagai kondisi

yang ditemukan pada anak berupa kejang atau kekakuan disertai mobilitas dan

kemampuan bicara yang rendah. Cerebral merujuk pada otak, yang merupakan

wilayah yang terkena dampak dari otak (meskipun kemungkinan besar melibatkan

gangguan koneksi antara korteks dan bagian-bagian lain dari otak seperti

serebelum), dan palsy mengacu pada gangguan pergerakan, suatu kondisi yang

ditandai dengan tremor pada tubuh yang tidak dapat terkontrol.7 The International

1

Classification of Diseases Handbook edisi ke 6, mencantumkan lebih dari 50

klasifikasi yang berbeda dari Cerebral Palsy. Maka daripada itu hingga saat ini

masih terdapat kesulitan untuk mendiagnosis Cerebral Palsy dengan jelas.8

Setiap 100.000 kelahiran, terdapat 7 kasus paralisis otak. Satu diantaranya

akan meninggal sebelum berumur 6 tahun. Cerebral Palsy dapat terjadi selama

kehamilan (75 %), selama persalinan (5 %) atau setelah lahir (15 %) sampai sekitar

usia tiga tahun. Cerebral Palsy merupakan kelainan pada anak yang paling sering

memberikan masalah sosial, psikologis dan pendidikan. Cerebral Palsy tidak dapat

diprediksikan secara pasti akan mengenai siapa, serta tidak dapat berpindah dari

seseorang ke orang lain.2,5,7

Walaupun sulit, etiologi Cerebral Palsy perlu diketahui untuk tindakan

pencegahan. Fisioterapi dini memberi hasil baik, namun adanya gangguan

perkembangan mental dapat menghalangi tercapainya tujuan pengobatan.

Winthrop Phelps menekankan pentingnya pendekatan multidisiplin dalam

penanganan penderita Cerebral Palsy, seperti disiplin anak, saraf, mata, THT,

bedah tulang, bedah saraf, psikologi, ahli wicara, fisioterapi, pekerja sosial, guru

sekolah luar biasa. Di samping itu juga harus disertakan peranan orang tua dan

masyarakat.1

II. PREVALENSI1

Dengan meningkatnya pelayanan obstetrik dan perinatologi dan rendahnya

angka kelahiran di negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat angka

kejadian Cerebral Palsy akan menurun. Namun di negara-negara berkembang,

kemajuan teknologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko

tinggi, belum dapat menurunkan jumlah anak-anak dengan gangguan

perkembangan.

Adanya variasi angka kejadian di berbagai negara karena pasien Cerebral

Palsy datang ke berbagai klinik seperti klinik saraf, klinik anak, klinik bedah

2

tulang, klinik rehabilitasi medik dan sebagainya. Di samping itu juga karena para

klinikus tidak konsisten menggunakan definisi dan terminologi Cerebral Palsy.

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi insidensi penyakit ini yaitu:

populasi yang diambil, cara diagnosis dan ketelitiannya. Misalnya insidensi

Cerebral Palsy di Eropa (1950) sebanyak 2,5 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan

di Skandinavia sebanyak 1,2 - 1,5 per 1000 kelahiran hidup. Gilroy memperoleh 5

dari 1000 anak memperlihatkan defisit motorik yang sesuai dengan Cerebral Palsy,

50% kasus termasuk ringan sedangkan 10% termasuk berat. Yang dimaksud

ringan ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang

tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus; 25%

mempunyai intelegensi rata-rata (normal), sedangkan 30% kasus menunjukkan IQ

di bawah 70, 35% disertai kejang, sedangkan 50% menunjukkan adanya gangguan

bicara. Laki-laki lebih banyak daripada wanita (1,4 : 1). Insiden relatif Cerebral

Palsy yang digolongkan berdasarkan keluhan motorik adalah sebagai berikut:

spastik 65%, atetosis 25%, dan rigid, tremor, ataktik sebesar 10%.

III. ETIOLOGI

Sebelum menegakkan diagnosa dari Cerebral Palsy, akan sangat berguna

untuk mengetahui penyebabnya terlebih dahulu. Kelainan ini disebabkan

perkembangan yang abnormal atau kerusakan pada daerah di otak yang

mengontrol fungsi motorik. Beberapa hal yang menyebabkan Cerebral Palsy, dapat

dibagi berdasarkan:2,3,5,6,9

Prenatal

Proses perkembangan otak yang kompleks sebelum lahir rentan terhadap

kekeliruan yang dapat menyebabkan abnormalitas dengan derajat yang berbeda-

beda. Beberapa dari abnormalitas ini menunjukkan anomali pada struktur otak.

Masih belum diketahui secara pasti apakah abnormalitas ini terjadi secara

genetik (herediter) ataupun idiopatik.

3

Stroke sebagai penyebab kerusakan neurologik pada orang dewasa, dapat juga

terjadi pada fetus, dimana pembuluh darah pada otak pecah diikuti oleh

perdarahan yang tidak terkontrol (koagulopati) atau pembuluh darah otak yang

mengalami obstruksi akibat emboli (clot), yang dikenal dengan perdarahan

intraserebral yang menyebabkan fetal stroke. Kelainan ini dapat diturunkan

secara herediter oleh ibu yang memiliki kelainan faktor koagulasi.

Angiopati amiloid dapat menyebabkan perdarahan intraserebral spontan,

kelainan angiopati amiloid ini khas yaitu terbentuknya deposit fibril amiloid

pada tunika media dan tunika intima arteria kecil dan sedang. Perdarahan terjadi

akibat robeknya dinding pembuluh darah yang lemah atau mikro aneurisma.

Ibu dengan autoimmune anti-thyroid atau anti phospholipid antibodies (APA)

dapat meningkatkan resiko Cerebral Palsy pada bayinya. Terjadi akibat

tingginya level sitokin dalam sirkulasi darah ibu dan janin yang dapat menjadi

salah satu faktor resiko potensial terjadinya Cerebral Palsy. Sitokin merupakan

protein yang berhubungan dengan inflamasi, misalnya oleh sebab infeksi atau

penyakit autoimun, yang dapat bersifat toksik pada neuron-neuron otak janin.

Rendahnya oksigenasi pada otak janin akibat abnormalitas struktur plasenta

seperti abruptio plasenta (pelepasan prematur plasenta dari dinding uterus),

chorioamnionitis (infeksi pada plasenta), ataupun plasenta previa (plasenta letak

serviks) dapat menyebabkan anoksia janin.

4

Infeksi prenatal dapat menghambat perkembangan dari neuron-neuron otak

pada masa fetus. Infeksi-infeksi yang dimaksud dapat berupa sindrom TORCH

(Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalo Virus, Herpes) dan HIV-AIDS.

Selain itu hal-hal berikut juga dapat menyebabkan Cerebral Palsy yaitu

malformasi kongenital dari otak, ibu yang mengalami malnutrisi berat pada saat

kehamilan ataupun mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol yang juga dapat

mempengaruhi perkembangan otak janin. Alkohol, tobacco dan kokain

menyebabkan peningkatan resiko kelahiran prematur dan berat badan lahir

rendah yang merupakan salah satu resiko terjadinya Cerebral Palsy.

Perbedaan rhesus antara ibu dan anak seperti pada penyakit eritoblastosis

foetalis di mana terjadi kerusakan sel-sel saraf basalis yang menyebabkan

atetosis.

5

Perinatal

Prematuritas dianggap penyebab tersering pada masa kelahiran, akan tetapi

hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti apakah prematuritas yang

menyebabkan Cerebral Palsy ataukah karena bayi yang lahir prematur sudah

memiliki kelainan otak sejak awal yang justru menyebabkan Cerebral Palsy.

Banyak bayi yang dilahirkan prematur dapat mengalami perdarahan otak dan

perdarahan intraventrikular. Frekuensi tertinggi perdarahan otak ini terutama

terjadi pada bayi dengan berat badan lahir yang sangat rendah, sedangkan pada

bayi prematur dengan berat badan lahir lebih dari 2000 gram, kelainan

perdarahan ini jarang ditemukan. Perdarahan ini dapat menyebabkan kerusakan

pada bagian otak yang mengontrol fungsi motorik yang akhirnya berkembang

menjadi Cerebral Palsy. Jika perdarahan otak menghasilkan gambaran

kerusakan pada jaringan otak normal yang dinamakan periventrikular

leukomalacia (cystic periventricular leukomalacia) yang merupakan kista kecil

6

di seputar ventrikel dan region motorik pada otak maka kemungkinan untuk

menderita Cerebral Palsy menjadi lebih tinggi.

Trauma mekanis otak pada waktu lahir, biasanya penggunaan forsep yang tidak

adekuat, kontraksi uterus yang berlebihan, bahkan asfiksia selama proses

kelahiran yang terus berkelanjutan pada waktu lahir misalnya akibat tali pusat

yang melilit leher bayi, prolaps tali pusat (tali pusat keluar mendahului bayi)

dapat menyebabkan asfiksia saat lahir. Anoksia dapat terjadi akibat pemberian

analgetik dan anastetik.

Postnatal

Kausa pasca natal dapat berupa trauma kepala, meningitis, encephalitis, kejang-

kejang oleh bermacam-macam sebab pada waktu bayi.

IV. ANATOMI NEUROMUSKULAR10,11,12

Serebrum dilapisi oleh lapisan yang terdiri dari kumpulan sel-sel yang

disebut korteks serebri. Lapisan ini terdiri dari 6 lamina. Korteks serebri

mempunyai fungsi-fungsi motorik untuk pergerakan (presentralis), sensorik (post

sentralis), bicara (area Broca), auditorik (temporalis) dan visual (oksipitalis).

Gambar 1.

Kortek s Serebri

Korteks

Motoris dan Sistem Piramidal

7

Pergerakan berpusat di korteks presentalis (motorik) pada lobus frontalis,

mulai dari sel-sel yang berada di lamina ke-3 dan ke-5 (lamina piramidalis

eksterna dan interna). Sistem ini mempunyai penataan somatotopik di korteks

motorik primer, yaitu sebagai manusia terbalik (homunkulus motorik).

Gambar 2.

Homunkulus Motorik

8

Homunkulus motorik memperlihatkan pengaturan somatotropik pada

korteks motorik primer disepanjang girus presentralis lobus frontalis.

Dari sel-sel motorik dilanjutkan oleh traktus piramidalis yang menuju ke

subkorteks dan batang otak, menyilang garis tengah di medulla oblongata akhir,

kemudian menuju ke otot tubuh sisi kontralateral. Kerusakan area motorik

hemisfer kiri menyebabkan hemiparesis kanan (kontralateral).

9

Gambar 3.

Traktus Piramidalis

Traktus piramidalis (traktus kortikospinalsis) berakhir di kornu anterior

medulla spinalis (neuron motorik sentral, upper motor neuron). Terjadi sinaps

dengan neuron motorik perifer (lower motor neuron) yang menuju ke otot-otot.

1. Upper Motor Neuron (UMN)

Yaitu semua neuron yang menyalurkan impuls dari area motorik di korteks

motorik sampai inti-inti motorik saraf kranial di batang otak (traktus

kortikobulbaris) atau sampai kornu anterior di medulla spinalis (traktus

kortikospinalis)

Tanda-tanda lesi UMN:

− Kelumpuhan (paralisis) atau kelemahan (paresis) dengan tonus otot yang

meningkat (spastik)

− Refleks tendon fisiologik meningkat (hiperrefleksi)

− Adanya refleks-refleks patologik

− Tidak dijumpai atrofi pada otot

2. Lower Motor Neuron (LMN)

Yaitu semua neuron yang menyalurkan impuls motorik dari motor neuron

sampai akhir perjalanannya ke otot. Disebut juga final common pathway

Tanda-tanda lesi LMN:

− Paralisis atau paresis dengan tonus otot menurun (flaksid)

− Refleks tendon fisiologis menurun (hiporefleksia) atau hilang sama

sekali (arefleksia)

− Tidak dijumpai refleks patologik

− Atrofi pada otot-otot

Sistem Ekstrapiramidal dan Ganglia Basalis

10

Menggambarkan sistem ekstrapiramidalis (seluruh serabut motorik yang

tidak melalui piramidal) secara anatomi tidaklah mudah. Bila sistem dipandang

sebagai suatu unit anatomis, maka sistem itu terdiri dari (1) ganglia basalis dan

sirkuit-sirkuitnya, (2) area pada korteks yang mempunyai proyeksi pada ganglia

basalis, (3) daerah serebelum yang mempunyai proyeksi pada ganglia basalis, (4)

bagian dari formasio retikularis yang berhubungan dengan ganglia basalis dan

korteks serebri, dan (5) nukleus thalamus yang menghubungkan ganglia basalis

dan formasio retikularis.

Fungsi utama sistem ekstrapiramidalis adalah mengatur secara kasar otot-

otot voluntary (sistem piramidalis dan sistem kortikospinalis mengatur secara

halus).

11

Gambar 4.

Traktus Ekstrapiramidalis

Ganglia basalis adalah massa yang terdiri dari sekumpulan inti-inti di

substansia abu-abu pada bagian dalam hemisfer otak. Terdiri dari nukleus

kaudatus, putamen, globus palidus, dan amigdala. Secara umum, ganglia basalis

berperan dalam dua aktivitas umum: pengaturan tonus motorik tubuh dan gerakan-

gerakan yang bertujuan yang kasar. Pengaruh umum eksitasi ganglia basalis adalah

penghambatan sinyal yang menuju daerah fasilitasi bulboretikularis, dan sinyal-

sinyal eksitasi yang menuju ke daerah inhibisi bulboretikularis. Bila ganglia

basalis tidak berfungsi secara adekuat, daerah fasilitasi menjadi terlalu aktif

sedangkan daerah inhibisi menjadi kurang aktif. Hal ini mengakibatkan seluruh

tubuh menjadi kaku.

Gambar 5. Ganglia Basalis

12

Pada gangguan sistem ekstrapiramidal didapatkan gangguan pada tonus otot

(rigid), gerakan otot abnormal yang tidak dapat dikendalikan, gangguan pada

kelancaran gerakan otot volunter dan gangguan gerak otot asosiatif.

Serebelum

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang memisahkannya dari

bagian posterior serebrum. Serebelum terdiri dari bagian tengah (vermis) dan dua

hemisfer lateral. Semua aktivitas serebelum berada dibawah kesadaran.

13

Gambar 6. Serebelum

Tiga lobus serebelum (gambar 7):

1. Lobus anterior (paleoserebelum)

Mempunyai peran penting dalam mengatur tonus otot.

2. Lobus posterior (neoserebelum)

Mempunyai peran penting dalam koordinasi gerakan.

3. Lobus flokulonodularis (arkiserebelum)

Mempunyai peran penting dalam mengatur tonus otot, keseimbangan dan sikap

tubuh.

Gambar 7. Skema Lobus serebelum

Tiga fungsi penting dari serebelum ialah keseimbangan tubuh, pengatur

tonus otot, dan pengelolaan serta pengkoordinasi gerakan volunter. Gangguan pada

14

serebelum mengakibatkan gangguan gerak berupa gangguan sikap dan tonus.

Selain itu, juga terjadi ataksia, dismetria, dan tremor intensi.

V. PATOFISIOLOGI

Cerebral Palsy terjadi karena adanya kerusakan pada sel-sel otak yang

berfungsi untuk mengontrol pergerakan otot. Ketika sel-sel tersebut mati, maka

tidak ada lagi impuls yang diteruskan ke sel otot. Ataupun hilangnya kontrol pada

otot dapat terlihat pada gejala-gejala yang terdapat pada penderita Cerebral Palsy.5

Lesi otak pada suatu paralisis otak walaupun bersifat permanen tetapi tidak

progresif. Hilangnya fungsi neuron otak menyebabkan terjadinya pelepasan sistem

kontrol yang menyebabkan beban berlebihan dan disebut release phenomenon.

Gambaran lesi otak pada anak-anak dibagi berdasarkan luas dan lokasi lesi,

termasuk pada korteks motoris serebral, ganglia basalis atau serebelum.2

Gambar anatomi otak

Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu

induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral

yang berlangsung pada minggu ke 56 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini

bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis,

anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya1

15

Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi

bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali,

makrosefali.1

Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi

bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu (1) secara radial, daerah

periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam korteks serebri. (2)

sedangkan migrasi secara tangensial zona germinal menuju ke permukaan korteks

serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti

polimikrogiri, agenesis korpus kalosum.1

Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa

tahun pasca natal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi

genetik, gangguan metabolisme.1

Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca

natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi neuron, dan pembentukan selubung

myelin.1

Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya

kerusakan Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus

yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventrikuler

ganglia basalis, batang otak dan serebelum.1

Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler

dan subependim. Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa

menyebabkan nekrosis.1

Kerniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh

dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak; bisa

menyebabkan Cerebral Palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental

retardasi.1

Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi

obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak

bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel.1

16

Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan

sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang irreversibel. Lesi irreversibel

lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada

kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.1

VI. GEJALA KLINIK

Beberapa tipe paralisis otak tidak menunjukkan gambaran klinis yang nyata

pada satu bulan pertama setelah kelahiran, oleh karena adanya gambaran release

phenomenon dan juga karena kecilnya aktivitas serebral pada awal kelahiran. Pada

Cerebral Palsy perkembangan pergerakan terlambat sering disertai dengan

retardasi mental. Penilaian intelegensia sulit dilakukan karena adanya penurunan

fungsi sensoris dan motoris.2

Gejala Dini

Secara pasti penyebab dari sebagian besar kasus Cerebral Palsy belum diketahui.

Akan tetapi bayi yang beresiko menderita Cerebral Palsy dapat diperkirakan dari

tanda-tanda klinis dini yang bermanifestasi antara lain:13

Sesaat setelah lahir bayi tampak terkulai lemah tetapi tidak jarang juga terlihat

normal seperti biasa,

Bayi lahir rendah yang tidak menangis pada 5 menit pertama kelahirannya, dan

biasanya berubah menjadi biru atau tampak anoksia,

Bayi yang membutuhkan ventilator lebih dari 4 minggu setelah kelahiran,

Bayi yang lahir dengan kelainan kongenital,

17

Kejang-kejang pada bayi baru lahir juga dapat meningkatkan resiko Cerebral

Palsy,

Bayi yang mengalami pendarahan otak, hal ini dikarenakan perdarahan dapat

merusak bagian otak yang berfungsi mengatur fungsi motorik,

Pergerakannya lambat dibandingkan dengan anak seusianya, dimana anak

tersebut terkesan terlambat untuk bisa menegakkan kepala, duduk, ataupun

bergerak ke sekitarnya.

Anak tersebut tidak menggunakan kedua tangannya, ataupun hanya

menggunakan satu dari tangannya untuk menggenggam atau meraih sesuatu,

Timbul masalah pada intake, karena bayi tersebut mengalami kesulitan dalam

hal mengisap, menelan ataupun mengunyah. Ia akan sering tersedak atau batuk

18

secara tiba-tiba. Walaupun anak tetap akan tumbuh besar teapi masalah intake

ini akan terus berlanjut,

Timbul kesulitan dalam merawat anak tersebut, hal ini dikarenakan tubuhnya

yang kaku ketika digendong, dikenakan pakaian, dimandikan, atau saat ia

bermain. Di kemudian hari ia tidak juga belajar bagaimana cara berpakaian

sendiri, makan, mandi ataupun ke kamar kecil bahkan ia tidak tahu cara bermain

dengan orang lain. Hal ini mungkin disebabkan kekakuan yang tiba-tiba

ataupun kelemahan yang menyebabkannya sering terjatuh atau terkulai

kapanpun dan di mana saja.

Gambaran klinik Cerebral Palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan

otak yang mengalami kerusakan:1

1. Paralisis

19

Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia.

Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran.

2. Gerakan involunter

Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat

bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran.

3. Ataksia

Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita

biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan

perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan

semua pergerakan serba canggung.

4. Kejang

Dapat bersifat umum atau fokal.

5. Gangguan perkembangan mental

Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan Cerebral Palsy

terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral Palsy

yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia

serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh.

Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami

kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan

secara volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh

anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif.

6. Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia,

strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas.

7. Problem emosional terutama pada saat remaja.

VII.KLASIFIKASI

20

Cerebral Palsy dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis yang

nampak yaitu berdasarkan pergerakan:

Tipe Spastik (65%)

Pada tipe ini gambaran khas yang dapat ditemukan adalah paralisis spastik atau

dengan paralisis pada pergerakan volunter dan peningkatan tonus otot

(hipertoni, spastisitas, peningkatan refleks tendo dan klonus). Gangguan

pergerakan volunter disebabkan kesulitan dalam mengkoordinasi gerakan otot.

Bila anak menggapai atau mengangkat sesuatu, terjadi kontraksi otot secara

bersamaan sehingga pada pergerakan terjadi retriksi dan membutuhkan tenaga

yang banyak.2

Paralisis akan mengenai sejumlah otot-otot, tetapi derajat paralisis berbeda-

beda, sehingga didapat ketidakseimbangan dalam tarikan otot dan akan

menghasilkan suatu deformitas tertentu, sehingga pada spastik Cerebral Palsy

deformitas akan berupa: fleksi, aduksi, dan internal rotasi. Gambaran khas

spastic gait berupa kekakuan dan kejang-kejang yang mengenai anggota gerak

yang terjadi di luar kontrol karena adanya deformitas posisi dan tampak nyata

pada saat penderita berjalan ataupun berlari. Paralisis spastik yang mengenai

21

otot bicara menyebabkan kesulitan pengucapan kata secara jelas. Paralisis

spastik pada otot menelan menyebabkan hipersekresi saliva yang berlebihan

sehingga air liur tampak menetes.2,3,7

Tergantung dari luasnya lesi pada korteks serebral dapat terjadi spastik paralisis,

yang dapat di bagi menjadi :

Monoplegia : mengenai salah satu anggota gerak

Hemiplegia : mengenai anggota gerak atas dan bawah pada

salah satu sisi

Diplegia : mengenai anggota gerak bawah

Quadriplegia/tetraplegia : mengenai seluruh anggota gerak

22

Pasien dengan tipe spastik biasanya mengalami kerusakan pada korteks motorik

ataupun traktus piramidalis.5,9,7,13

Tipe Atetoid (20%)

Gambaran khas atetosis adalah gerakan involunter yang tidak terkontrol pada

otot muka dan seluruh anggota gerak. Gerakan otot atetotik menyebabkan

perputaran, gerakan menggeliat pada anggota gerak dan muka sehingga

penderita tampak menyeringai dan bila mengenai otot yang digunakan untuk

berbicara maka akan timbul kesulitan berkomunikasi untuk menyampaikan

keinginan ataupun kebutuhannya.2,3,7

Tipe atetosis pada pergerakan tangan dan lengan nampak sebagai getaran yang

bersifat regular atau spasme yang tiba-tiba. Terkadang pergerakan tidak

mempunyai tujuan, ataupun ketika ingin melalukan sesuatu maka anggota

badannya akan bergerak terlalu cepat dan terlalu jauh. Keseimbangannya juga

sangat buruk sehingga ia juga akan mudah terjatuh. Pada tipe ini kerusakan

terjadi pada sistem motorik ekstrapiramidal atau hingga ke ganglia basalis.7,13,14

Tipe Ataksia (5 %)

Gambaran khas berupa ataksia serebral karena adanya gangguan koordinasi otot

dan hilangnya keseimbangan. Cara berjalan pada anak bersifat tidak stabil dan

sering terjatuh walaupun telah menggunakan tangan untuk mempertahankan

23

keseimbangan. Pada lesi sereberal primer terjadi spastisitas dan atetosis tanpa

disertai gangguan intelegensi. Anak yang menderita tipe ataksia mengalami

kesulitan ketika mulai duduk atau berdiri. Lesi biasanya mengenai serebelum,

sehingga intelegensia tidak terganggu.2,3,13,14

Berdasarkan derajat kemampuan fungsional, dibagi atas:1

1. Ringan

Penderita masih bisa melakukan pekerjaan aktifitas sehari-hari sehingga sama

sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus.

2. Sedang

Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan

khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat

bergerak atau berbicara. Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan

penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat

bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik.

3. Berat

Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin

dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus

yang diberikan sangat sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini

ditampung dalam rumah perawatan khusus. Rumah perawatan khusus ini hanya

24

untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan

gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya.

VIII. DIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis pasti dari Cerebral Palsy tidaklah begitu mudah,

terutama pada bayi yang berusia kurang dari 1 tahun. Pada kenyataannya untuk

mendiagnosis Cerebral Palsy ada suatu fase dimana dokter hanya mengawasi

ataupun menunggu untuk melihat apakah kerusakan motorik bersifat permanen

dan spesifik. Banyak anak-anak yang menderita Cerebral Palsy dapat didiagnosis

pada usia 18 bulan, akan tetapi 18 bulan merupakan waktu yang sangat lama bagi

orang tua pasien untuk menantikan diagnosa dari penyakit anak mereka, dan ini

menjadi saat-saat yang paling sulit untuk dilalui.14,15

1. Anamnesis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang riwayat

kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan faktor risiko terjadinya

Cerebral Palsy.1

Cerebral Palsy biasa didiagnosis atau dicurigai pada bayi atau anak dengan

riwayat mengalami keterlambatan dalam perkembangan pergerakan seperti

tengkurap (5 bulan), duduk (7 bulan), belajar berdiri (10 bulan), berdiri sendiri (14

bulan), berjalan (15 bulan). Dalam menegakkan diagnosis Cerebral Palsy seorang

dokter biasanya memperhitungkan keterlambatan gerakan-gerakan tersebut. 2,5,14,15

2. Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan fisik dapat dilihat kelainan tonus otot, kelainan gerak, dan

kelainan refleks pada bayi.2,5,14,15

25

Pemeriksaan fisik lengkap dilakukan dengan memperhatikan perkembangan

motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap. Pada bayi

yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksaan berulang kali, karena gejala

dapat berubah, terutama pada bayi yang dengan hipotoni, yang menandakan

perkembangan motorik yang terlambat; hampir semua Cerebral Palsy melalui fase

hipotoni.1

3. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis dari Cerebral Palsy tidak dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan

penunjang seperti pemeriksaan darah ataupun pemeriksaan radiologi (X-Ray, CT-

Scan, dan MRI), namun demikian pemeriksaan tersebut dapat saja dilakukan untuk

menyingkirkan kecurigaan-kecurigaan mengenai penyakit yang lainnya. MRI dan

CT Scan merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan pada pasien-pasien

dengan kecurigaan Cerebral Palsy. Pemeriksaan-pemeriksaan ini memberi

kecurigaan berupa Hidrocephalus atau pun dapat menyingkirkan penyakit lain

yang juga menyebabkan gangguan motorik. Akan tetapi pemeriksaaan ini tidak

dapat membuktikan bahwa seorang anak menderita Cerebral Palsy.5,15

Menurut data yang berhasil dikumpulkan pada sekelompok anak yang

menderita Cerebral Palsy ditemukan kelainan pada hasil CT Scannya, baik berupa

skar, pendarahan, ataupun kelainan-kelainan lainnya yang tidak ditemukan pada

anak normal. Maka dari itu pada anak-anak dengan hasil CT Scan yang

menunjukkan suatu kelainan dan didukung dengan pemeriksaan fisis yang

mengarah kepada Cerebral palsy, dapat didiagnosis sebagai Cerebral Palsy.5,15

Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala,

pemeriksaan pungsi lumbal. Pemeriksaan EEG terutama pada pendenita yang

memperlihatkan gejala motorik, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena

sering disertai kejang. Pemeniksaan psikologi untuk menentukan tingkat

kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke sekolah biasa

atau sekolah luar biasa.1

26

IX. PENGOBATAN

Tidak ada terapi spesifik terhadap Cerebral Palsy. Terapi bersifat

simptomatik, yang diharapkan akan memperbaiki kondisi pasien. Terapi yang

sangat dini akan dapat mencegah atau mengurangi gejala-gejala neurologik. Untuk

menentukan jenis terapi atau latihan yang diberikan dan untuk menentukan

keberhasilannya maka perlu diperhatikan penggolongan Cerebral Palsy

berdasarkan derajat kemampuan fungsionil yaitu derajat ringan, sedang dan berat.1

Tujuan terapi pasien Cerebral Palsy adalah membantu pasien dan

keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan mencegah deformitas serta

penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga penderita sedikit mungkin

memerlukan pertolongan orang lain, diharapkan penderita bisa mandiri.1

Pada anak-anak penanganannya membutuhkan keterpaduan antara keluarga,

ahli rehabilitasi, ahli neurologi, ahli ortopedi, ahli psikologi, terapi bicara, pekerja

medis, sosial dan guru. Sebaiknya pengobatan ini diarahkan pada suatu

tempat/pusat khusus.

1. Pertimbangan psikologis

Orang tua penderita membutuhkan pendekatan khusus karena diagnosis jarang

ditegakkan pada awal kehidupan sehingga orang tua beranggapan bahwa

anaknya normal dan kecewa bila mengetahui anaknya tidak normal. Banyak

orang tua yang tidak dapat menerima hal ini. Perkembangan psikologis anak

tergantung pada usia dan perkembangan mentalnya. Beberapa anak kurang

dapat memusatkan perhatian dan labil sehingga sulit untuk diajar.

2. Pengobatan

Tidak ada pengobatan yang bersifat kausatif. Biasanya beberapa pasien diterapi

dengan obat-obatan untuk mengatasi epilepsi dengan harapan dapat mengontrol

perluasannya dengan pemberian obat jenis antikonvulsan. Antikonvulsan

bekerja dengan mengurangi stimulasi yang berlebihan pada otak tanpa

menyebabkan depresi pada pusat vital lainnya seperti pusat pernapasan dan

27

bersifat non sedatif. Beberapa jenis antikonvulsan yang sering digunakan yaitu :

barbiturate, hidantoin, benzodiazepine.15

Beberapa pengobatan juga dianjurkan untuk beberapa pasien dengan tipe

spastik, sebelum terjadinya kontraktur dapat diberikan diazepam, dantrolene dan

baclofen. Penemuan terbaru yaitu dengan menggunakan Botulinium Toxin

(Botox) sangat berguna untuk mengatasi tipe spastik, biasanya diinjeksikan

langsung ke otot yang mengalami spastik, diperkirakan dapat mengurangi tonus

otot selama beberapa bulan. Tipe athetosis dapat diterapi dengan pemberian

trihexyphenidil HCl dan benztropine.16

3. Terapi fisik dan okupasional (Occupational therapy)

Terapi fisik dan okupasional berfungsi untuk relaksasi otot, memperbaiki

koordinasi otot dan meningkatkan kontrol otot volunter sehingga pergerakan

dapat dikontrol. Terapi fisik bertujuan untuk meningkatkan kemandirian dan

mobilitas, hal ini diusahakan melalui latihan-latihan, berusaha untuk

memperbaiki posisi dan belajar jalan sendiri atau belajar untuk menggunakan

beberapa alat bantu seperti kursi roda, skuter, sepeda beroda dua atau beroda

tiga, alat bantu berupa penyangga pada kaki.

28

Aktivitas yang ringan dapat dipelajari sendiri meskipun memerlukan latihan

yang berulang-ulang. Meregangkan otot spastik secara aktif setiap hari berguna

untuk mencegah deformitas yang ditandai dengan adanya spastisitas dan

ketidakseimbangan otot. Terapi okupasional dirancang untuk aktivitas-aktivitas

tertentu yang menggunakan keterampilan motorik, seperti untuk makan, duduk

dan belajar menggunakan peralatan mandi.

4. Terapi bicara (speech therapy)

Pengertian terapi bicara adalah memperbaiki pengucapan kata yang kurang baik

sehingga dapat dimengerti.

5. Penanganan deformitas2,14,17

Pemakaian bidai diperlukan untuk mengatasi deformitas serta mencegah

rekurensi yang telah dikoreksi.

Pemakaian penyangga pada anggota gerak bawah diperlukan untuk

membantu anak berdiri dan berjalan dengan bantuan tongkat.

Untuk mengoreksi deformitas dan memperbaiki fungsi diperlukan tindakan

operatif sehingga anak dapat terbebas dari pemakaian penyangga.

6. Penanganan pembedahan18

Pengobatan dengan operasi merupakan suatu hal yang penting di mana

penanganan yang dilakukan melalui beberapa pendekatan operasi:

a. Selective Dorsal Root Rhizotomy

Memotong saraf pada tungkai yang paling terpengaruh oleh gerakan dan

kejang. Prosedur ini, yang disebut rhizotomi (dalam bahasa Yunani “rhizo”

yang berarti akar dan “tomy” yang berarti “pemotongan”), mengurangi

spastisitas dan memungkinkan lebih banyak fleksibilitas dan kontrol yang

terkena anggota badan dan sendi. Teknik ini bertujuan untuk mengurangi

spastisitas di kaki dengan mengurangi jumlah rangsangan yang mencapai

otot-otot kaki melalui saraf (nerve). Dalam prosedur, dokter berusaha untuk

menemukan dan secara selektif memutuskan saraf yang terlalu aktif dalam

29

mengendalikan otot-otot kaki. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa teknik

ini dapat mengurangi spastisitas pada beberapa pasien terutama mereka yang

telah spastik diplegia.

b. Chronic Cerebellar Stimulation

Dalam teknik ini, elektroda ditanamkan pada permukaan serebelum, bagian

dari otak yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pergerakan, dan

digunakan untuk merangsang saraf serebelar tertentu. Diharapkan bahwa

teknik ini dapat menurunkan spastisitas dan meningkatkan fungsi motorik

c. Stereotactic Neurosugery

Bedah stereotatik digunakan untuk mempermudah pengelolaan pergerakan

yang abnormal, teknik ini berhubungan dengan penanganan gejala dan bukan

penyakit itu sendiri.

Bergantung pada sisi dan bagian dari tubuh yang ingin diperbaiki, para ahli

bedah saraf dapat mengetahui secara pasti titik target dari otak yang harus

diubah untuk mencapai hasil yang diinginkan.

Teknik ini merupakan teknik tiga dimensi utuk bedah saraf. Terdiri dari

pengambilan sinar-X (atau pencitraan lain) untuk memetakan struktur dalam

otak. Setelah hal tersebut dilakukan, koordinat dipindahkan ke stereotactic

frame yang akan memandu elektroda ke lokasi yang tepat. Stereotactic frame

tetap berada dalam tengkorak dan elektroda didorong lubang (burr hole) ke

dalam otak. Sementara lucutan listrik kecil diterapkan sebentar-sebentar, ahli

bedah dapat melihat respon dari pasien dan sekaligus mengetahui posisi tepat

elektroda dalam otak. Setelah sampai di titik target, impuls listrik yang lebih

besar dikirim melalui elektroda untuk memodifikasi sel-sel otak di tempat

itu.

Sebagian besar waktu, prosedur dilakukan di bawah anastesi lokal,

tergantung pada kondisi pasien. Biasanya pasien dapat pulang sehari setelah

prosedur operasi dilakukan.

30

d. Stereotaxic Thalamotomy

Teknik ini meliputi operasi di area spesifik dari otak, yaitu thalamus yang

merupakan stasiun pada otak yang menerima pesan-pesan dari otot dan

organ-organ indera (organ sensoris). Prosedur ini terbukti efektif hanya untuk

menggurangi tremor hemiparetik.

e. Bedah pada kontraktur

Operasi yang dilakukan didasarkan atas prinsip penanganan ortopedi

terhadap kelainan neurologi dan trauma.

Secara umum operasi bermanfaat terutama pada tipe spastik, tetapi tidak

diindikasikan sampai anak mencapai perkembangan keseimbangan tubuh.

Orang tua harus diingatkan bahwa operasi bertujuan untuk memperbaiki

fungsi tapi tidak dapat memperbaiki anggota gerak yang spastik menjadi

normal, teknik pembedahan yang dapat dilakukan yaitu pemanjangan tendon

dan pemindahan tendon.

Pembedahan sering dianjurkan ketika kontraktur yang cukup parah untuk

menyebabkan masalah gerakan. Di ruang operasi, dokter bedah dapat

memperpanjang otot dan tendon yang proporsional terlalu pendek. Pertama,

dokter bedah harus menentukan otot-otot tepat, karena memperpanjang otot

yang salah bisa membuat masalah lebih buruk.

Menemukan masalah otot yang perlu koreksi dapat menjadi tugas yang sulit.

Hal ini disebabkan berjalan dua langkah dengan gaya berjalan (gait) normal,

dibutuhkan lebih dari 30 otot besar bekerja di waktu yang tepat dan gaya

yang tepat. Kelainan dalam salah satu otot tersebut dapat menyebabkan gaya

berjalan abnormal. Sedangkan penyesuaian alami tubuh untuk mengimbangi

dan mengkompensasi kelainan otot tersebut dapat menyesatkan. Sebuah alat

baru yang memungkinkan para dokter untuk menemukan kelainan gaya

berjalan abnormal, kelainan pada otot, dan memisahkan kelainan yang nyata

31

dari mekanisme kompensasi disebut gait analysis. Gait analysis

menggabungkan kamera yang merekam pasien ketika sedang berjalan,

komputer yang menganalisis setiap porsi gaya berjalan pasien, force plates

yang mendeteksi ketika kaki menyentuh tanah, dan teknik perekaman khusus

yang dapat mendeteksi aktivitas otot (yang dikenal sebagai Elektromiografi).

Dengan menggunakan data ini, dokter akan lebih siap untuk memperbaiki

masalah-masalah yang signifikan. Mereka juga dapat menggunakan gait

analysis untuk memeriksa hasil bedah.

Karena pemanjangan otot membuat otot menjadi lebih lemah, operasi

kontraktur biasanya diikuti dengan bulan pemulihan. Untuk alasan ini, para

dokter berusaha untuk memperbaiki fungsi otot-otot sebanyak mungkin. Jika

lebih dari satu prosedur bedah tidak dapat dihindari, operasi dijadwalkan

berdekatan.

f. Bedah pada tipe atetoid

Pada tipe athetoid hanya sedikit yang dapat dibantu dengan tindakan operasi

yaitu dengan cara khusus yang bertujuan untuk mengurangi pergerakan

athetoid berupa neurektomi yang selektif.

X. PROGNOSIS

Hingga saat ini Cerebral Palsy tidak dapat disembuhkan, tetapi berdasarkan

masalah yang timbul menyangkut sistem pernapasan dapat teratasi. Bila seorang

anak mulai bertambah usia ataupun ketika mulai mengikuti kegiatan sekolah, maka

ia akan berlatih untuk tidak terlalu bergantung pada orang lain, akan tetapi ada

juga anak yang membutuhkan bantuan seumur hidupnya.14,19

Kerusakan pada otak yang terjadi pada Cerebral Palsy tidak dapat

diperbaiki, tetapi setiap anak dapat mencoba untuk menggunakan bagian lain dari

otak yang tidak mengalami kerusakan untuk melakukan hal-hal yang

diinginkannya. Seorang anak yang menderita Cerebral Palsy akan menjadi dewasa

tetap sebagai penderita Cerebral Palsy. Mencari kesembuhan mutlak hanyalah

32

mendatangkan kekecewaan. Bantuan yang dapat diberikan yaitu membantunya

untuk dapat melanjutkan hidup dengan kemampuan yang ada tanpa bergantung

kepada orang lain selama ia bisa melakukannya sendiri.13,19

Prognosis paling baik pada derajat fungsionil yang ringan. Prognosis

bertambah berat apabila disertai dengan retardasi mental, bangkitan kejang,

gangguan penglihatan dan pendengaran.

DAFTAR PUSTAKA

1. Adnyana IMO. Cerebral Palsy Ditinjau dari Aspek Neurologi. Denpasar: UPF

Neurologi Universitas Udayana; 1995. p. 37-40.

2. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Bintang Lamumpatue;

2003. p. 255-8.

3. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara;

1995. p. 621-7.

4. Cerebral Palsy Info [Online]. 2004 [cited 2010 Feb 27]; [3 screens]. Available

from: URL: http://www.noahsworldusa.com

5. Nath. Cerebral Palsy [Online]. 2005 [cited 2010 Mar 3]; [7 screens].

Available from: URL: http://thomsoncorporation.org/health.htm

6. Children’s Memorial Hospital. Cerebral Palsy [Online]. 2009 [cited 2010 Mar

3]; [2 screens]. Available from:

URL: http://www.childrensmemorial.org/depts/orthopaedic/default.aspx

7. Cerebral Palsy [Online], 2006 [cited 2010 Feb 27]; [5 screens]. Available

from: URL http://en.wikipedia.org/wiki/Cerebral_palsy

8. Cerebral Palsy [Online], 2005 [cited 2010 Mar 3]; [3 screens]. Available

from:

URL: http://www.familyhopecenter.org/english/condition/cerebral_palsy.html

33

9. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fiscer JE, Galloway AC.

Principle of Surgery. 7th ed. United States: McGraw-Hill Companies; 1999.

Vol 2 p.1922-4.

10. Islam MS. Neuroanatomi Fungsional. Surabaya: UPF Ilmu Penyakit Saraf FK

Airlangga; 1996. p. 14-20, 40-1, 90-7.

11. Lumbantobing SM. Neurologi Klinik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. p.

87-8.

12. Price & Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 6th ed.

Jakarta: EGC; 2005. Vol 2 p. 1026, 1028-30, 1039-42.

13. Werner D. Cerebral Palsy [Online]. 1999 [cited 2010 Mar 3]; [18 screens].

Available from:

URL: http://www.dnf.ne.jp/doc/english/global/david/dwe002/dwe00210.html

14. Office and Communication of Public Liasion Bethesda. What is Cerebral

Palsy [Online]. 2006 [cited 2010 Feb 27]; [3 screens]. Available from: URL:

http://www.askthelawdoc.com/about-cp.html

15. Miller B. Cerebral Palsy: A Guide for Care [Online]. 2006 [cited 2010 Feb

27]; [9 screens]. Available from:

URL: http://gait.aidi.udel.edu/res695/homepage/pd_ortho/clinics/cpalsy.html

16. Fox AM. A Guide to Cerebral Palsy [Online]. 1999 [cited 2010 Mar 3]; [12

screens]. Available from: URL: http://www.ofcp.on.ca-images-brain.gif.html

17. Treathing Cerebral Palsy [Online]. 2007 [cited 2010 Mar 3]; [5 screens].

Available from: URL: http://treatmentofcerebralpalsy.com/index.html

18. Madrona LM. Cerebral Palsy An Introduction and Overview [Online]. 2001

[cited 2010 Mar 3]; Available from:

URL: http://www.healing-arts.org/children/cp/cpoverview.htm

19. Polzin SJ. Cerebral Palsy [Online]. 2006 [cited 2010 Mar 3]; [6 screens].

Available from:

URL: http://www.ninds.nih.gov/health_and_medical/pubs/cerebral_palsy.htm

34