CEPHALGIA

Nike Ratna Kemala 20090310007

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien: An P.Usia: 11 tahunAlamat: Salatiga Agama: IslamJenis Kelamin: Wanita No. RM : DiketahuiMasuk RS: 3 Desember 2014Dirawat di : Paviliun Wijaya Kusumah

ANAMNESISKeluhan utama : Nyeri kepala sebelah kanan cekot-cekotRiwayat penyakit sekarang : pasien mengeluh nyeri kepala sebelah kanan cekot-cekot, sejak 3 bulan lalu, nyeri kepala hilang timbul, biasanya durasi nyeri kepala hingga 2, pasien mengaku sering mengalami kepala berdenyut jika marah, kedua kaki terasa pegal-pegal, demam (-), muntah (-), mual (-), pandangan kabur (-), leher cengeng (-), BAB normal, BAK (+) normal, saat masuk RS pasien sedang menstruasi hari ke 2, skala nyeri menurut pasien yakni 8. Riwayat jatuh (-)

RPD: Riwayat mondok dengan keluhan yang sama 3 bulan yang lalu, pasien mondok selama 5 hari, pasien menderita Diabetes Mellitus sejak 5 tahun lalu, riwayat muntah darah dan benjolan perut bagian kiri atas sejak 10 tahun lalu, riwayat transfuse darah (+) 10 tahun yang lalu. Pasien didiagnosis Hepatitis B sejak 10 tahun yang lalu.

RPK: Keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama, keluarga tidak ada yang menderita hipertensi, DM, jantung, maupun ginjal.

Riwayat personal sosial : pasien merupakan seorang pasien dengan kepribadian introvert, sedikit manja, dan sering mengeluh dan sering marah jika keinginannya tidak terpenuhi. Pasien jarang olahraga, tidak suka makan sayur, dan sudah lama tidak masuk sekolah karena sakitnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum:Tampak sakit sedangKesadaran:Compos Mentis E4V5M6Vital Sign:T : 90/60 mmHgRR : 20 x/menitN : 72 x/menit, reguler, ekual, tegangan dan isi cukupS : 36,8 0C aksila

1. Kulit : sianosis (-), turgor baik +, CRT < 2 detik2. Pemeriksaan kepala : normocephal, rambut hitam dan dan tidak mudah dicabut. Pemeriksaan palpasi sinus maksillaris, sinus frontalis maupun sinus etmoidalis tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan transiluminasi pada ketiga sinus tersebut tidak ada kelainan3. Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil refleks cahaya (+/+), edem palpebra (-/-), mata berair (-/-), injeksi konjungtiva (-/-)4. Hidung: nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-/-), obstruksi (-/-), kongesti nasal (-/-), rinore (-/-)5. Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil dbn, epistaksis posterior (-)6. Leher: deviasi trakea (-), struma tiroid membesar (-), otot leher kaku (-), tegang (-)

7. Thorax: inspeksi simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dada (-), skikatrik (-)Palpasi fokal fremitus simetris dbn (+), nyeri tekan (-), masa (-), krepitasi (-)Auskultasi vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)Perkusi sonor (+/+)

8. Jantung S1-S2 regular, bising jantung (-), gallop (-)

9. abdomen: inspeksi bentuk datarAuskultasi bising usus normalPerkusi timpani, hepar dan lien tidak membesar, shifting dullness (-)Palpasi hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

10. Ekstremitas udem (-), ekstremitas hangat (+)

Pemeriksaan nervus kranialis :Nervus Olfaktorius (N I)Nervus olfaktorius kedua sisi baikNervus optikus (N II)Daya penglihatan kedua mata penderita baik, lapangan pandang kedua mata penderita baik.Nervus okulomotorius (N III)Ptosis (-/-), Gerakan Bola mata normal (+/+), strabismus divergen (-/-), diplopia (-/-) Nervus abdusens ( N VI)Gerakan bola mata ke lateral (+/+), strabismus konvergen (-/-), diplopia (-)Nervus facialis (N VII)Kerutan kulit dahi (+/+), kedipan mata masih tampak (+/+), sudut mulut sama tinggi (+/+), mengerutkan alis (+/+), menutup mata (+/+), meringis (+/+), reflex glabela normal (+)

Nervus akustikus (N VIII)Mendengar suara berbisik (+/+), mendengar detik arloji (+/+)Nervus glossofaringeus (N IX)Arkus faring simetris (+/+), uvula simetris (+/+), reflex muntah (+)Nervus vagus (N X)Denyut nadi a.radialis normal (+), menelan (+), bersuara pelo (+), arkus faring simetris (+)Nervus asesorius (N XI)Memalingkan kepala (+/+), sikap bahu simetris (+), mengangkat bahu (+), trofi otot bahu (-), kekakuan otot bahu (-)Nervus hipoglosus (N XII)Lidah menjulur lurus, lidah bisa digerakkan ke kiri dan ke kanan, disartria (-), tremor lidah (-), atrofi otot lidah (-), kekuatan otot lidah baik

Pemeriksaan MotorikKekuatan : 555 555 555 555Tonus : normotonus pada keempat ekstremitasTrofi : eutrofi pada keempat ekstremitas

Reflex fisiologis :

Refleks tendonkanankiriReflex bisep ++Reflex trisep++Reflex pattela++Reflex achilles++

Refleks patologis

kanankiriHoffman Trommer--Babbinski --Chaddock--Oppenheim--Gordon --Schaefer--Rosolimo--Bing--Klonus paha--Klonus kaki--

Meningeal Sign

Tes Sensibilitas

KananKiriKaku kuduk (-)Neck sign(-)(-)Cheek sign(-)(-)Simphisis sign(-)(-)Laseque(-)(-)Kerniq(-)(-)

Nyeri(+)(+)SuhuTidak dilakukanTaktil(+)(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HasilHasilAL6,69 (4,5-11 x 103) AT270 (150-450 x 103) AE4,63 (4,5-5,5 x 106) MCV80,2 (85-100) HB12,9 (14-18) MCH27,9 (28-31) HMT37,1 (40-54) MCHC34,7 (30-35)

SGOT : 11 u/e ( N:

Tampak anlarge gigi molar dextra et sinistra aspek inferior posisi impactedKesan : - Anlarge M3 dextra et sinistra aspek inferior impactedTak tampak gambaran sinusitis maupun deviasi septum nasi

DIAGNOSIS BANDING : Cephalgia primer et causa Type tension Headache, Cephalgia primer et causa migraine, cephalgia primer et causa cluster headache, cephalgia et causa sinusitis, cephalgia sekunder

DIAGNOSIS KERJA : Cephalgia kronis et causa migrain tanpa aura

PENATALAKSANAAN Infus RL 20 tpm + extra kaltrofen drip 1 AInjeksi citicolin 2x250 mgInfus manitol 6x25 ccPo: Mefenamic Acid 350 mgDiazepam 0,1 mg 1-0-1Ikalep 1-0-1Clobazam 0-0-1Piracetam 800 mg 3/5 1-0-1Ranitidin 1/2 -0-1/2Ericaf 1/2 -0-0

BAB IISakit kepala bisa merupakan keluhan primer atau sekunderPrimer = sakit kepala merupakan diagnosis utama, bukan disebabkan karena adanya penyakit lainSekunder = sakit kepala merupakan gejala ikutan karena adanya penyakit lain, hipertensi, radang sinus, premenstrual disorder, dll.

Klasifikasi sakit kepala menurut International Headache SocietyA. Sakit kepala primer MigrainTension-type headacheCluster headacheMiscelllaneous headache not associated with structural lessionB. Sakit kepala sekunder Headache associated with (HAW) head trauma HAW vascular disorder HAW nonvascular intracranial disorderHAW substances or their withdrawal HAW nonchepalic infection HAW metabolic disorder

BERDASARKAN PERJALANAN PENYAKITA. KronisMigrain Nyeri kepala tegangNyeri daerah tulang servikalSinusitisPenyakit GigiNyeri Kepala Cluster

Akut (Mendadak)PSAICHInfeksi (meningitis/meningoensefalitis)Penyakit mata (glaukoma, iritasi akut)

C. Sub AkutMassa Intrakranial : Tumor, absesNeuralgia trigeminusNeuralgia Glossofaringeus

Skala Verbal Derajat Keparahan Nyeri Kepala0 : No headache : normal, tidak ada nyeri kepala1 : Mild Headache : nyeri kepala ringan, dapat melakukan aktivitas sehari-hari/aktifitas normal2: Moderate headache, nyeri kepala sedeang : aktifitas terganggu tetapi tidak sampai menghalangi kegiatan aktifitas normal sehari-hari3: severe headache, nyeri kepala berat, tidak dapat melakukan/meneruskan aktifitas kerja normal sehari-harinya (memerlukan istirahat tidur, perlu rawat inap di rumah sakit)

Sakit Kepala PrimerSakit kepala tegang otot(tension-type headache) Sakit kepala migrain Sakit kepala kelompok(cluster headache)

SAKIT KEPALA KETEGANGANTension type headache

DEFINISI TTH(TTH) adalah sakit kepala yang terasa seperti tekanan atau ketegangan di dalam dan disekitar kepala. Nyeri kepala karena tegang yang menimbulkan nyeri akibat kontraksi menetap otot- otot kulit kepala, dahi, dan leher yang disertai dengan vasokonstriksi ekstrakranium. Nyeri ditandai dengan rasa kencang seperti pita di sekitar kepala dan nyeri tekan didaerah oksipitoservikalis

SAKIT KEPALA TEGANG OTOT (tension-type)

Merupakan jenis yang paling banyak dijumpai, disebabkan karena kontraksi otot di kepala rasa nyeri tumpul yang konstan, atau perasaan menekan yang tidak enak pada leher, pelipis, dahi, atau di sekitar kepala, leher terasa kaku umumnya terjadi secara bilateral (terjadi pada kedua belah sisi pada waktu yang sama) jarang terjadi pada anak-anak, umumnya terjadi antara umur 20 sampai 40 tahun bisa bersifat episodik atau kronis

Disebut episodic tension-type headaches jika seseorang menderitasedikitnya 10 kali sakit kepala yang lamanya berkisar 30 menit 7 hari,dan terjadi kurang dari 180 kali setahun. Sakit kepalanya memiliki sedikitnya 2 dari tanda-tanda di bawah ini :1. Rasa menekan/berat yang berlokasi di kedua belah sisi kepala2. Sakit dengan intensitas ringan sampai sedang3. Tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin4. Tidak mual atau muntah5. Mungkin sensitif terhadap cahaya atau suara, tapi tidak keduanya

Disebut chronic tension-type headache jika seseorang menderita sakitkepala dengan frekuensi rata-rata 15 hari dalam sebulan (atau 180 haridalam setahun) selama 6 bulan, dan memiliki tanda-tanda seperti episodic tension-type headacheSelain itu, pasien tidak menderita gangguan penyakit lain sepertidiperlihatkan dengan uji fisik maupun neurologis

Etiologi

Tension (keteganggan) dan stress. Tiredness (Kelelahan) dan ansietas (kecemasan). Lama membaca, mengetik atau konsentrasi (eye strain) Posture yang buruk. Jejas pada leher dan spine. Tekanan darah yang tinggi. Physical dan stress emotiona

Kriteria TTH Diagnostik dari IHSHarus ada 2 diantara gejala berikut :Menekan atau rasa kencang, (biasanya kualitas tidak berdenyut)Lokalisasi fronto oksipitalBilateral intensitas ringan sampai sedang

Patofisiologi TTHDepresi, stres, dan ansietas defisit kadar serotonin dan noradrenalin vasokontriksi pembuluh darah ambang nyeri stimulasi impuls nervous sistem peningkatan kadar nor-epinefrin yang disebar ke spindel muscle vasokontriksi nor epinefrin disebar ke pembuluh darah stimulus cervical simpatis ganglia nyeri di sekitar leher

Diagnosis TTH

Riwayat penyakit

Lamanya 30 menit sampai 7 hari, tidak ada nausea ataupun muntah, tidak ada foto fobia atau fonofobia, minimum ada 10 episode nyeri kepala sebelumnya, nyeri bilateral dan oksipito nukhal atau bifrontal, nyeri digambarkan dengan rasa penuh, kencang, tekanan atau seperti diikat, dapat terjadi secara akut atau dapat terjadi saat ada gangguan emosi atau kecemasan, insomnia, tidak ada gejala prodormal, tidak diperberat dengan aktivitas fisik

Pemeriksaan fisikTerdapat kekakuan pada otot kranioservikalisdelapan pasang otot dan insersi tendon (yaitu: otot-otot masseter, temporal, frontal, sternocleidomastoid, trapezius, suboccipital, processus coronoid dan mastoid) dipalpasi. Palpasi dilakukan dengan gerakan rotasi kecil jari kedua dan ketiga selama 4-5 detik. Tenderness dinilai dengan empat poin (0,1,2, dan 3) di tiap lokasi (local tenderness score); nilai dari kedua sisi kiri dan kanan dijumlah menjadi skor tenderness total (maksimum skor 48 poin).Penderita TTH diklasifi kasikan sebagai terkait (associated) (skor tenderness total lebih besar dari 8 poin) atau tidak terkait (not associated) (skor tenderness total kurang dari 8 poin) dengan pericranial tenderness.

Diagnostik penunjang TTH adalah pencitraan (neuroimaging) otak atau cervical spine, analisis CSF, atau pemeriksaan serum dengan laju endap darah (erythrocyte sedimentation rate), atau uji fungsi tiroid. Neuroimaging terutama direkomendasikan untuk: nyeri kepala dengan pola atipikal, riwayat kejang, dijumpai tanda/gejala neurologis, penyakit simtomatis seperti: AIDS (acquired immunodeficiency syndrome), tumor, atau neurofi bromatosis. Pemeriksaan funduskopi untuk papilloedema atau abnormalitas lainnya penting untuk evaluasi nyeri kepala sekunder.

Tata laksana terapiTerapi Non-farmakologi melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu sedikitnya 20 sampai 30 menit perubahan posisi tidurpernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi otot yang lain Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah :Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja, menggunakan komputer, atau saat menonton televisiHindari eksposur terus-menerus pada suara keras dan bising Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari

FarmakologisAnalgetika : Acetaminofen, NSAID, asam mefenamat untuk episodik THAAntidepresan : golongan amitriptilinAnti cemas golongan benzodiazepin untuk kronik THAMuscle relaxan

MIGRAINDefinisiMigren adalah nyeri kepala heterogen dengan nyeri hebat dan durasi lama dibandingkan dengan nyeri kepala lain. Migrain adalah suatu kondisi kronis yang dikarakteristik oleh sakit kepala episodic dengan intensitas sedang-berat yang berakhir 4 sampai 72 jam (International Headache Society).

Migrain = suatu kondisi kronis yang dikarakterisir oleh sakit kepala episodik dengan intensitas sedang berat yang berakhir dalam waktu 4 72 jam (International Headache Society)Migrain diklasifikasikan menjadi :Migrain dengan aura (disebut "classic" migraine) 20%Migraine tanpa aura (disebut "common" migraine) 80%Status migraneous yang tidak sembuh sendiri

Epidemiologi MigrainDi US, terjadi pada 18% wanita, 6% pria, 4 % anak-anakPuncak prevalensi baik pada pria dan wanita : antara umur 25 55 thHormonal factors mungkin berperan menjelaskan mengapa wanita lebih banyak menderita migrainAnak laki-laki menderita migrain pada onset yang lebih awal dibandingkan anak perempuanPenderita migrain sebagian besar memiliki riwayat keluarga migrain, dan sebagian besar juga sering mengalami sakit kepala tegang otot

GejalaBervariasi antar individual maupun antara kejadian migrain pada individualAda lima gejala yang dapat diidentifikasi :Prodrome: suatu rangkaian peringatan sebelum terjadi serangan meliputi perubahan mood, perubahan perasaan /sensasi (bau atau rasa), atau lelah dan ketegangan ototAura: gangguan visual yang mendahului serangan sakit kepalaSakit kepala: umumnya satu sisi, berdenyut-denyut, disertai mual dan muntah, sensitif terhadap cahaya dan suara. Terjadi antara 4 72 jam.Berhentinya sakit kepala: meskipun tidak diobati, nyeri biasanya akan menghilang dengan tidur Postdrome: tanda-tanda lain migrain seperti tidak bisa makan, tidak konsentrasi, kelelahan

Nyeri kepala migraine biasanya banyak terjadi disaat pagi hari

PatofisiologiFaktor pemicu migrain (hormonal, psikologis, lingkungan, makanan, gaya hidup, dll) defisit kadar serotonin vasokonstriksi iskemia diikuti periode neurogenik inflamasi di meningens dan vasodilatasi mekanisme nyeri perifer nosiseptif aferen teraktifasikompleks trigeminoservikal thalamus kortekspelepasan calcitonin generelated peptide (CGRP) vasodilator endogen kaskade arakhidonat nyeri kepala

Menurut teori/hipotesis vaskuler : aura disebabkan oleh vasokonstriksi intraserebral diikuti dengan vasodilatasi ekstrakranialAura mungkin merupakan manifestasi penyebaran depresi, suatu peristiwa neuronal yang dikarakterisir oleh gelombang penghambatan yang menyebabkan turunnya aliran darah otak sampai 25-35 %Nyeri disebabkan karena aktivitas sistem trigeminal yang menyebabkan pelepasan neuropetida vasoaktif vasodilatasi, plasma protein extravasation, dan nyeriAktivitas di dalam sistem trigeminal diregulasi oleh saraf noradrenergik dan serotonergikReseptor 5-HT, terutama 5-HT1 dan 5-HT2 terlibat dalam patofisiologi migrain

CLUSTER HEADACHEDefinisiSuatu sindrom idiopatik yang terdiri dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu sakit periorbital unilateral yang mendadak dan parah. Cluster headache juga dikenal sebagai sakit kepala histamine, yaitu suatu bentuk sakit kepala neurovascular. Serangan biasanya parah, unilateral, dan terletak di daerah periorbital.Rasa sakit ini terkait dengan lakrimasi ipsilateral, hidung tersumbat, injeksi konjungtiva, miosis, ptosis dan edema kelopak mata. Sakit kepala berlangsung singkat dan berlangsung beberapa saat sampai 2 jam. Cluster mengacu pada pengelompokan sakit kepala, biasanya selama beberapa ,minggu

terjadi dalam satu rangkaian, umumnya sekitar 30-45 menit, dapat timbul dalam beberapa kali sehari, dan lenyap secara spontanagak mirip dengan migrain, sama-sama bersifat vaskuler = disebabkan karena aktivitas pembuluh darah yang tidak normal terjadi dilatasi pembuluh darah yang berlebihan disekitar salah satu mataGejalanya : wajah kemerahan secara unilateral (sebelah sisi), keluar air mata, hidung berair tidak ada gejala mual atausensitivitas terhadap cahaya,suara, dll. spt terjadi pada migrain tidak bersifat herediter pemicu utamanya adalahalkohol dan merokok

Etiologi Cluster HeadachePenekanan nervus trigeminus akibat dilatasi pembuluh darah sekitar, pembengkakan dinding arteri carotis interna, pelepasan histamin, abnormalitas hipotalamus, penurunan oksigen.Diduga faktor pencetus cluster headache : glyceryl trinitrat, alkohol, terpapar hidrokarbon, stres, dan panas

PatofisiologiVasodilatasi salah satu cabang arteri karotis eksterna diperantarai histamin intrinsic gangguan fisiologis otak ditandai oleh disfungsi hipotalamus kelainan fungsi otonom defisiensi autoregulasi dan gangguan kemoreseptor terhadap oksigen yang turun Batang otak yang terlibat setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V, VII, IX, dan X.

Pembagian Nyeri kepala ClusterNK Klaster EpisodikSerangan nyeri kepala klaster yang terjadi pada periode yang berlangsung 7 hari sampai 1 tahun, dipisahkan oleh periode bebas nyeri yang berlangsung 1 bulan atau lebih dalam setahunNK Klaster kronikSerangan nyeri kepala klaster terjadi lebih dari 1 tahun tanpa remisi atau jika ada remisi berlangsung kurang dari 1 bulan.

Cluster Headache PrimerNyeri Unilateral orbitalSupraorbital, temporalBerlangsung 15-180 menitEpisodik bisa berulang

SekunderInjeksi konjungtiva, lakrimasiKongesti nasal. RinoreKening dan wajah berkeringatMiosis, ptosisEdem di daerah kelopak mata

Terapi Cluster HeadacheOksigen : inhalasi okigen, kadar 100%, sebanyak 10-12 liter/menit selama 15 menit Triptan : sumatriptan 6 mg subkutan, 20 mg intranasal, zolmitriptan 5 mg intranasalDihidroergotamin 1 mg intramuscularLidokain tetes hidung topical lidocain dapat digunakan dan dosisnya 1 ml lidokain 4% yang dapat diulang setelah 15 menit

Pengobatan PencegahanVerapamil dimulai dengan dosis 80 mg 3x sehari, dosis harian dilakukan secara bertahap dari 80 mg setiap 10-14 hari. Dosis ditingkatkan sampai serangan cluster menghilang, dosis maksimum 960 mg per hariKortikosteroid/prednison 1 mg/kg sampai 60 mg selama 4 hari yang diturunkan secara bertahap selama 3 minggu mgLithium karbonat dengan dosis 600-900 perhari dalam dosis terbagiTopiramat dengan dosis sebesar 100-200 mg/hari

DiagnosisPrimary Headache onlyPrimary and SecondaryTemporal relation of the other disorder to headache worseningLooseCloseDegree of worseningSlightMarkedEvidence disorder causes secondary headachesWeakStrongOther disorder eliminatedHeadache unchangedHeadache improves

BAB IIIMasalah yang dikajiBagaimana penegakan diagnosis pada pasien ini?Analisis masalahPasien ini didiagnosis cephalgia kronis karena : Anamnesis : pasien mengalami nyeri kepala lebih dari 3 bulan dan nyeri kepala tersebut hilang timbul. Nyeri kepala bedenyut satu sisi sebelah kanan, nyeri kepala berdenyut terasa hingga 2 jam. Pasien mengaku nyeri kepala berdenyut akan terasa bila pasien dalam keadaan marah. Saat masuk RS pasien sedang mengalami menstruasi hari kedua dan sering marah oleh karena keinginannya tidak terpenuhi.

Pemeriksaan fisik : Dari pemeriksaan fisik pasien tidak mengalami gangguan visual, sensasi abnormal pada kulit, lakrimasi (-/-), nyeri tekan sinus maksilaris (-/-), nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis (-/-), sulit bicara (-/-), kelemahan otot (-/-), kekakuan otot oksipitoservikalis (-/-). Sehingga diagnosis banding tension headache, sinusistis, migraine dengan aura, cluster headache, dapat disingkirkan.

DAFTAR PUSTAKASusanto, F. 2014. Peranan CT Scan dalam Diagnosis Nyeri Kepala Kronis. Jakarta : Cermin Dunia KedokteranOlesen J. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition: Application to Practice. Functional Neurology. 2005; 20(2): 61-8.Evans RW. Diagnostic Testing for Chronic Daily Headache. Current Pain and Headache Reports. 2007;11: 47-52.Loder E, Rizzoli P. Tension-type headache. BMJ 2008;336:88-92.Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS (European Federation of Neurological Societies) guideline on the treatment of tension-type headache: report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010;17(11):1318-25.

Sekian dan terima kasih