LAMPTRAN A (PK)

PERMOHONAN UNTUK PENEMPATAN BAGI JAWATAN PENOLONG KANANDI SEKOLAH RENDAH TAHUN 2015 BAGI NEGERI PERAK

Mohon Penolong KananDG32/DG34

Calon Umum

Calon Pendidikan lslam

Calon Bahasa Cina

Calon Bahasa Tamil

GAMBARBERUKURAN

PASPORTTERKINI

Sila tandakan y'di petak yang berkenaan

ARAHAN KEPADA CALON

1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.2. Sila tandakan ( .r0 di petak yang berkenaan.3. Tarikh tutup permohonan :

Nyatakan pengkhususan/opsyen :

1. MAKLUMAT PERIBADI

1.1 NAMA PENUH (Sepertidalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2 NO. KAD PENGENALAN LAMA NO. KAD PENGENALAN BARU

1.3 TARIKH LAHIR 1.4 JANTINA Lelaki

mPerempuant

1.5

Hari Bulan TahunBANGSA Melayu

FNNO. FAIL JABATAN :

Cina

trllndia

mLain-lain

il1.6

PEKEUUNG PENEMPATAN PENOLONG KANAN TAHUN 2015

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2-1 TARIKH LANTIK GRED DG41 DAN TARTKH SAH DG41 (sertakan salinan surat lantikanrasmi dan surat sah jawatan)

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun2.2 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34 KUP

(sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

2.3

Hari Bulan TahunTARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38 KUP(sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

2.4

Hari Bulan TahunTARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG42(sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

2.5

Hari Bulan TahunTARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG44 KUP(sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

2.6

Hari Bulan TahunTARIKH BERSARAWAJIB OPSYEN

ETAMIL

tr l--l

BERSARA

2.7

Hari Bulan TahunKELULUSAN BAHASA(sertakan salinan sijil)

CINA

E-l--l2.8 KELULUSAN AKADEM!K YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN

(sertakan salinan sijil akademik tertinggi)

l)azah

Untuk Kegunaan Jabatan

PEKEUUNG PENEMPATAN PENOLONG KANAN TAHUN 2015

2.9 KURSUS KEPENGETUAAN NPQH/NPQEL (sertakan salinan sijil) :Mulai hingga

Untuk Kegunaan Jabatan

3. MAKLUMAT PENGALAMAN MEMEGANG JAWATAN PENTADBIRAN3.1 JAWATAN GURU KANAN YANG PERNAH DISANDANG DI SEKOLAH SKM B

Nama Jawatan Tarikh Memeqans Jawatan Tempoh MemeqanqJawatan

1.

2.

3.

3.2 JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG :

GRED SEKARANG :

Mulai_ hingga tahun _ bulan

Mulai_ hingga tahun _ bulan

Mulai_ hingga tahun _ bulan

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

POSKOD

BANDAR

DAERAH

NEGER!

KOD SEKOLAH

NO. TELEFON

NO. TELEFON BIMBIT

PEKEULING PENEMPATAN PENOLONG KANAN TAHUN 2015

4. KEMAHIRAN ICT

Tidak tahu menaip/menggunakan komputer.

Tahu menaip/tahu menggunakan komputer.

Tahu menggunakan perisian yang asas sepertiWord, Excel dan

Power Point.

Boleh menggunakan projector atau LCD.

t

Boleh membuat troubleshooting/penyelenggaraan komputer.

Tandakan {mana yang berkaitan.Kegunaan Jabatan

5. PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAI'UASAN PEDALAMAN

Kurang < I tahun

t hingga

6. Nyatakan ceramah/bengkel/kursus yang telah disertai sebagai Pembentang KertasKerja/Penceramah/ Fasilitator semenjak Iima tahun kebelakangan.

B'I Tajuk ceramah/bengkel/kursus yang disertai Tarikh, tugas &peringkat

1.

2.

3.

4.

5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan

Untuk Kegunaan Jabata

7 - Nyatakan sumbangan yang berkaitan dengan mata pelajaran di peringkat sekolah, pejabatPelajaran Daerah, Jabatan Pelajaran Negeri dan Kementerian Pelajaran Mataysia semenjaklima tahun kebelakangan. (contoh : pemeriksa Kertas, panel soalan)

BiI Sumbangan Peringkat1.

2.

3.

4.

5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan

Kegunaan Jabata

PEKELIUNG PENEMPATAN PENOLONG KANAN TAHUN 2015

8. Nyatakan Buku, Artikel, Jurnal dan Modul yang telah diterbitkan/dibina semenjak lima tahunkebelakangan.

B'I Nama Buku/Bahan Bacaan Yang Telah Diterbitkan Nama Penerbit &Tahun Terbit

1.

2.

3.

4.

5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan

Untuk Kegunaan Jabatan

I' Anugerah/Surat Kepujian/Penghargaan yang pernah diterima semenjak tima tahunkebelakangan.

Bit An ugerah/Su rat Kepuj ian/Peng hargaan Daripada dan Tahun1.

2.

3.

4.

5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan

Kegunaan JabatanUntuk

PEKELIUNG PENEMPATAN PENOLONG KANAN TAHUN 2015

10. PENGAKUAN PEMOHON10.1 Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil.3/2002 dan telah

diluluskan pada . (Salinan surat kelulusan disertakan)

10.2 Saya adalah bebas darisebarang tindakan atau hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj.

10.3 Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj.

1O.4 Bersara pilihan, cuti tanpa gaji, perletakan jawatan

Saya tidak pernah/pernah * diluluskan bersara pilihan sendiri/cuti tanpa gajidi

bawah Perintah Am * pada/mulai hingga

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/cutitanpa gaji, pelepasan

jawatandenganizin/perletakanjawatan*pada/mulai-hingga

10.5 Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar lnstitut Pinjaman Pendidikan.

10.6 Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar lnstitut Penjaman Pendidikan(nyatakan lnstitusi Pinjaman Pendidikan)

10.7 Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Sayamemahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan sayaakan dibatalkan.

10.8 Saya sanggup bertukar ke mana-mana sahaja sepertidiarahkan.

ll", [--l',0,nTARIKH: TANDATANGAN PEMOHON:

* potong mana yang tidak berkenaan

PEKEUUNG PENEMPATAN PENOLONG KANAN TAHUN 2015

ULASAN KETUA JABATAN(GBTPENGETUA/PPD/PPB/KS/KPP meng ikut tempat bertugas)

TS TIDAK SOKONG

Ulasan :

TANDATANGAN:

NAMA:

JAWATAN: *

TARIKH : COp RASMT :

s

PEKEUUNG PEI{EMPATAN PENOLONG KANAN TAHUN 2015