7

JABATAN PELAJARAN PERAK,JALAN TUN ABDUL RAZAK,30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN.TEL : 05-5015155 FAX : 05-5260637

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM DAN SUKAN KELOLAAN JABATAN PELAJARAN PERAK

NAMA AKTIVITI KEM LENCANA KERIS EMAS

TEMPAT AKTIVITI SK SAYONG, KUALA KANGSAR

PERINGKAT AKTIVITI NEGERI

TARIKH MULA 13 FEB 2015 TARIKH AKHIR 13 FEB 2015

NAMA PENUH MURID

JANTINA KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM

NO. K.P/S/L NO INSURANS TAKAFUL

NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON TANGAN PENJAGA

REKOD PERUBATAN :

Pernahkah anda menerima imunisasi Tetanus Ya / TidakJika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN / JIKA “YA” DAN X JIKA “TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN

Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuhPernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawanAlahan pada bius, ubatan atau air laut Pernah alami tekanan darah tinggiPernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakanPernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit.

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan ibu / bapa / penjaga Tarikh Tandatangan Nama ibu / bapa / penjaga

………………………………….. ……………………………………...