borang pencalonan anugerah langkawi - doe.gov.my file1.0 ringkasan kegiatan/sumbangan pertubuhan /...

BORANG PENCALONAN PERTUBUHAN / ORGANISASI

Tahun : /

No. Rujukan : -

Tarikh Terima : _____________________________

Diterima Oleh : _____________________________

Jawatan : _____________________________

Tandatangan : _____________________________

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH LANGKAWI

BAHAGIAN I - Butir-Butir Pertubuhan / Organisasi

BAHAGIAN II - Laporan Penilaian Oleh Pencalon

BAHAGIAN III - Butir-Butir Pencalon Dan Penyokong

BAHAGIAN IV - Dokumen Sokongan

KANDUNGAN

1.0 BUTIR-BUTIR PERTUBUHAN / ORGANISASI

1.1 Nama Pertubuhan / Organisasi:

1.2 No. Pendaftaran Pertubuhan / Organisasi: (sertakan salinan sijil)

1.3 Tarikh Pertubuhan / Organisasi Ditubuhkan:

- -

1.4 Alamat Pertubuhan / Organisasi:

1.5 Alamat Surat Menyurat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

2.0 PERAKUAN PERTUBUHAN / ORGANISASI

Yang benar,

BUTIR-BUTIR PERTUBUHAN / ORGANISASI

pertubuhan / organisasi ini dicalonkan sebagai penerima Anugerah Langkawi.

(Tandatangan) (Nama & Jawatan) (Cop Rasmi Pertubuhan /

Organisasi)

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan saya bersetuju

BAHAGIAN I

1.0 Ringkasan kegiatan/sumbangan pertubuhan / organisasi mengikut Kriteria-Kriteria Anugerah Langkawi.

1.1 Penglibatan dan sumbangan pertubuhan / organisasi dalam bidang alam sekitar.

[LAMPIRAN II (2.1)]

1.2 Sumbangan pertubuhan / organisasi yang kreatif, proaktif dan inovatif dari segi tenaga, kepakaran,

masa, pendapat atau sumber dalam bidang alam sekitar.

[LAMPIRAN II (2.2)]

1.3 Kegiatan pertubuhan / organisasi ke arah meningkatkan penyertaan orang awam dalam

perlindungan alam sekitar, menghasilkan kesan yang signifikan, berjaya menyelesaikan masalah

perlindungan alam sekitar di peringkat tempatan mahupun antarabangsa dan membawa perhatian

masyarakat kepada masalah alam sekitar yang signifikan atau menggerakkan tindakan semua pihak

ke arah penyelesaiannya.

[LAMPIRAN II (2.3)]

2.0 Senarai penerbitan yang berkaitan dengan bidang alam sekitar (Jika ada) .

[LAMPIRAN II (2.4)]

BAHAGIAN II

LAPORAN PENILAIAN OLEH PENCALON

LAMPIRAN II (2.3)

1.

2.

3.

(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)

berkenaan ke arah penyelesaian isu / masalah alam sekitar yang dihadapi.

* Nota : Isikan setiap pencapaian di dalam Lampiran yang berbeza.

MENGGERAKKAN TINDAKAN SEMUA PIHAK KE ARAH PENYELESAIANNYA.

Kesan signifikan yang dihasilkan.

KRITERIA III

SUMBANGAN PERTUBUHAN / ORGANISASI KE ARAH MENINGKATKAN PENYERTAAN

ORANG AWAM DALAM PERLINDUNGAN ALAM SEKITAR, MENGHASILKAN KESAN YANG

Bagaimana pertubuhan / organisasi dapat menyelesaikan / menggerakkan tindakan pihak-pihak yang

Isu / masalah alam sekitar yang dihadapi.

SIGNIFIKAN, BERJAYA MENYELESAIKAN MASALAH PERLINDUNGAN ALAM SEKITAR DI

PERINGKAT TEMPATAN MAHUPUN ANTARABANGSA DAN MEMBAWA PERHATIAN

MASYARAKAT KEPADA MASALAH ALAM SEKITAR YANG SIGNIFIKAN ATAU

44

4

LAMPIRAN II (2.4)


SENARAI PENERBITAN YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG ALAM SEKITAR

Bil. Penerbitan

1.0 BUTIR-BUTIR PENCALON

1.1 INDIVIDU

Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)

Jawatan:

Organisasi:

Alamat Pejabat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

Hubungan dengan calon:

Bilangan Tahun dikenali:

akan dibatalkan.

Yang benar,

Dengan ini sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan di atas

adalah benar belaka. Saya sedar, sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pencalonan ini

(Tandatangan) (Nama & Jawatan) (No. Kad Pengenalan)

BUTIR-BUTIR PENCALON DAN PENYOKONG

BAHAGIAN III

1.2 PERTUBUHAN / ORGANISASI

Nama Pertubuhan / Organisasi:

No. Pendaftaran Pertubuhan / Organisasi:

Alamat Pertubuhan / Organisasi:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

Hubungan dengan calon:

Bilangan Tahun dikenali:

akan dibatalkan.

Yang benar,

(Tandatangan) (Nama & Jawatan)

Dengan ini sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan di atas

adalah benar belaka. Saya sedar, sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pencalonan ini

(Cop Rasmi Pertubuhan /

Organisasi)

2.0 BUTIR-BUTIR PENYOKONG

2.1 PENYOKONG PERTAMA


Jawatan:

Organisasi:

Alamat Pejabat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

2.2 PENYOKONG KEDUA


Jawatan:

Organisasi:

Alamat Pejabat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

3.0 SURAT SOKONGAN

3.1 SURAT SOKONGAN PERTAMA

Sila sertakan Surat Sokongan Penyokong Pertama bagi menyokong pencalonan calon.

3.2 SURAT SOKONGAN KEDUA

Sila sertakan Surat Sokongan Penyokong Kedua bagi menyokong pencalonan calon.

LAMPIRAN II (2.1)

Dari Hingga


* Nota : Sila nyatakan bidang / kegiatan sama ada bidang pengurusan, perniagaan, penyelidikan saintifik, akademik, penulisan atau bidang-bidang lain

yang berkaitan. Setiap bidang perlu diisi di dalam borang yang berasingan.

Antarabangsa

Setempat

Kebangsaan

Negeri

KRITERIA I

PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN CALON DALAM BIDANG ALAM SEKITAR

TempohOutput / PencapaianBidang / Kegiatan * Peringkat

LAMPIRAN II (2.2)


organisasi, sumber seperti kewangan, harta benda, tenaga dan masa dan sebagainya.

Sumbangan Peranan Calon

KRITERIA II

SUMBANGAN CALON YANG KREATIF, PROAKTIF DAN INOVATIF

DALAM BIDANG ALAM SEKITARSumbangan berbentuk penulisan, kepakaran, pendapat, keahlian / jawatan kuasa dalam pertubuhan /

borang pencalonan anugerah langkawi - doe.gov.my file1.0 ringkasan kegiatan/sumbangan pertubuhan /...

Documents