BORANG PENCALONAN INDIVIDU

Tahun : /

No. Rujukan : -

Tarikh Terima : _____________________________

Diterima Oleh : _____________________________

Jawatan : _____________________________

Tandatangan : _____________________________

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH LANGKAWI

BAHAGIAN I - Butir-Butir Calon

BAHAGIAN II - Laporan Penilaian Oleh Pencalon

BAHAGIAN III - Butir-Butir Pencalon Dan Penyokong

KANDUNGAN

1.0 BIODATA CALON

1.1 Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)

1.2 Nama Kad Pengenalan: (sertakan salinan K/P)

Baru - -

Lama

1.3 Tarikh Lahir:

- -

1.4 Tempat Lahir:

1.5 Kewarganegaraan:

Malaysia Penduduk Tetap Lain-lain:

(nyatakan)

1.6 Bangsa:

Melayu Cina India Lain-lain:

(nyatakan)

1.7 Jawatan:

1.8 Organisasi:

1.9 Alamat Pejabat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

BUTIR-BUTIR CALON

passport yang

terkini & berwarna

BAHAGIAN I

Gambar berukuran

1.10 Alamat Rumah:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

1.11 Pendidikan Tertinggi:

SRP/PMR SPM STPM DIPLOMA

IJAZAH SARJANA PHD

Nyatakan bidang pengkhususan (Jika ada) :_______________________________________________

1.12 Pengalaman Bekerja (Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi) :

2.0 PERAKUAN CALON

Yang benar,

OrganisasiJawatan

(Tandatangan) (Nama & Jawatan) (No. Kad Pengenalan)

Tahun

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan saya bersetuju

dicalonkan sebagai penerima Anugerah Langkawi.

1.0 Ringkasan kegiatan/sumbangan calon mengikut Kriteria-Kriteria Anugerah Langkawi.

1.1 Penglibatan dan sumbangan calon dalam bidang alam sekitar.

[LAMPIRAN II (2.1)]

1.2 Sumbangan calon yang kreatif, proaktif dan inovatif dari segi tenaga, kepakaran, masa, pendapat

atau sumber dalam bidang alam sekitar.

[LAMPIRAN II (2.2)]

1.3 Kegiatan calon ke arah meningkatkan penyertaan orang awam dalam perlindungan alam sekitar,

menghasilkan kesan yang signifikan, berjaya menyelesaikan masalah perlindungan alam sekitar

di peringkat tempatan mahupun antarabangsa dan membawa perhatian masyarakat kepada masalah

alam sekitar yang signifikan atau menggerakkan tindakan semua pihak ke arah penyelesaiannya.

[LAMPIRAN II (2.3)]

2.0 Senarai penerbitan yang berkaitan dengan bidang alam sekitar (Jika ada) .

[LAMPIRAN II (2.4)]

LAPORAN PENILAIAN OLEH PENCALON

BAHAGIAN II

LAMPIRAN II (2.3)

1.

2.

3.

(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)

Kesan signifikan yang dihasilkan.

penyelesaian isu / masalah alam sekitar yang dihadapi.

* Nota : Isikan setiap pencapaian di dalam Lampiran yang berbeza.

KRITERIA III

SUMBANGAN CALON KE ARAH MENINGKATKAN PENYERTAAN ORANG AWAM DALAM

PERLINDUNGAN ALAM SEKITAR, MENGHASILKAN KESAN YANG SIGNIFIKAN,

Bagaimana calon dapat menyelesaikan / menggerakkan tindakan pihak-pihak yang berkenaan ke arah

Isu / masalah alam sekitar yang dihadapi.

BERJAYA MENYELESAIKAN MASALAH PERLINDUNGAN ALAM SEKITAR DI PERINGKAT

TEMPATAN MAHUPUN ANTARABANGSA DAN MEMBAWA PERHATIAN MASYARAKAT

KEPADA MASALAH ALAM SEKITAR YANG SIGNIFIKAN ATAU MENGGERAKKAN

TINDAKAN SEMUA PIHAK KE ARAH PENYELESAIANNYA.

44

4

LAMPIRAN II (2.4)

(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)

Penerbitan

SENARAI PENERBITAN YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG ALAM SEKITAR

Bil.

1.0 BUTIR-BUTIR PENCALON

1.1 INDIVIDU

Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)

Jawatan:

Organisasi:

Alamat Pejabat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

Hubungan dengan calon:

Bilangan Tahun dikenali:

akan dibatalkan.

Yang benar,

Dengan ini sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan di atas

adalah benar belaka. Saya sedar, sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pencalonan ini

(Tandatangan) (Nama & Jawatan) (No. Kad Pengenalan)

BAHAGIAN III

BUTIR-BUTIR PENCALON DAN PENYOKONG

1.2 PERTUBUHAN / ORGANISASI

Nama Pertubuhan / Organisasi:

No. Pendaftaran Pertubuhan / Organisasi:

Alamat Pertubuhan / Organisasi:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

Hubungan dengan calon:

Bilangan Tahun dikenali:

akan dibatalkan.

Yang benar,

(Tandatangan) (Nama & Jawatan)

Dengan ini sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan di atas

adalah benar belaka. Saya sedar, sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pencalonan ini

(Cop Rasmi Pertubuhan /

Organisasi)

2.0 BUTIR-BUTIR PENYOKONG

2.1 PENYOKONG PERTAMA

Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)

Jawatan:

Organisasi:

Alamat Pejabat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

2.2 PENYOKONG KEDUA

Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)

Jawatan:

Organisasi:

Alamat Pejabat:

No. Tel:

-

No. Faks:

-

3.0 SURAT SOKONGAN

3.1 SURAT SOKONGAN PERTAMA

Sila sertakan Surat Sokongan Penyokong Pertama bagi menyokong pencalonan calon.

3.2 SURAT SOKONGAN KEDUA

Sila sertakan Surat Sokongan Penyokong Kedua bagi menyokong pencalonan calon.

LAMPIRAN II (2.1)

Dari Hingga

(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)

* Nota : Sila nyatakan bidang / kegiatan sama ada bidang pengurusan, perniagaan, penyelidikan saintifik, akademik, penulisan atau bidang-bidang lain

yang berkaitan. Setiap bidang perlu diisi di dalam borang yang berasingan.

Antarabangsa

Setempat

Kebangsaan

Negeri

KRITERIA I

PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN CALON DALAM BIDANG ALAM SEKITAR

TempohOutput / PencapaianBidang / Kegiatan * Peringkat

LAMPIRAN II (2.2)

(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)

organisasi, sumber seperti kewangan, harta benda, tenaga dan masa dan sebagainya.

Sumbangan Peranan Calon

KRITERIA II

SUMBANGAN CALON YANG KREATIF, PROAKTIF DAN INOVATIF

DALAM BIDANG ALAM SEKITARSumbangan berbentuk penulisan, kepakaran, pendapat, keahlian / jawatan kuasa dalam pertubuhan /