FORJ4IT Nprpl s.z

Ketua Setiausaha,Kementerihn Kesihatan Malaysia,Bahagian Sumber Manusia,Unit Naik Pangkat (Pengurusan & profesionat),Aras 9, Btok E7, Kompteks E,Pusat Pentadbiran Kerajaan persekutuan,62590 W.P. PUTMJAYA

l, etatui Saturan Tertentu.

Tuan,

PEMANGKI,IAN DARI JAWATAN / GRIDKE JAWATAN / GRED

Saya dengan sukacitanya mengesahkan pegawai ini untuk dipertimbangkan bagi urusanpemangkuan/kenaikanpangkatdari5la.dajawatan/gredjawatan / gred

Butir-butir pegawai adatah seperti b,lrikut;-

(i) Nama Penuh :

(ii) Tarikh Lahir :

(i i i) No. Kad Pengenalan:

(iv) Narna Jawatan :

(v) Tempat Bertugas :

(vi) No. Telefon :

ke

.1 I 4- Pttl/271'1112ga15

FOBTUAT NP(pl s.z

Peringatan: semua ruangan hendaklah di isi. Jika t idak berkenaan/t iada, si la isikan ,Tiada,.Jika nraktumat ini di isi oteh calon, Ketua Jabatan dikehendaki menyemak kesahihannya.

Butiran Pegawai Yang Memohon pemangkuan/Kenaikan pangkat

(i) Tarikh Larrtik

(i i) Tarikh Sah

(i i i) Tarikh Memangku Jawatan

Sekarang (j ika berkenaan)

(jv) Tarikh Kenaikan Pangkat Jawatan

Sekarang (jika berkenaan)

(v) Penilaian Tahap Kecekapan (PTK)(a) Tahap PTK

(b) Terima Keputusan

ada)

*Ya / Masih Menunggu

(d) Keputusan Keseturuhan (aras)

(sila kemukakan slip keputusan)

(vi) Ketulusan Akademik/Kepakaran

Ketutusan

Universiti/ lnstitusi

Sesi/Tahun Kemasukan

Sesi/Tahun Bergraduat

Bidang Kepakaran

(jika berkenaan)

Tarikh Warta

(j ika berkenaan)

f a : l r ^I I il\Ct

:

(a)

-2/4- Ptndtan 1 /2006

FORMAT NP(PI 8.2

(vi) Ketulusan Akadernik/Kepakaran

(b) KetutusanUniversiti /lnstitusi

Sesi/Tahun Kemasukan

Sesi/Tahun Bergraduat

Bidang Kepakaran/Sub Kepakaran

(jika berkenaan)

Tarikh War:ta

(j ika berkenaan)

(c) Ketutusan

Universit i/ lnstitusi

Sesi/Tahun Kemasukah

Sesi/Tahun Eergraduat

Bidang Kepakaran /Sub Kepakaran

fiika berkenaan)

Tarikh Warta

(jika berkenaan)

(vii) Sita nyatakan jikal,au caton pernah mengambit Cuti Tanpa GaJl datam tempoh tima (5) ;tahun sebetum tarikh iktan diedarkan " .'"-- \-/

i

(a) Jenis Cuti :

Tempoh :

(b) Jenis Cuti :

Tempoh ;

(viii) Tarikh Ketulusan Pengisytiharan Harta Terkini :

Tarikh Muta

Tarikh Akhir

Tarikh Muta

Tarikh Akhir

-3/ 4- Pindaan 1/20O6

FORMAT NP(P) 8,2

(ix) Tindakan Tatatertib

Jika ada; nyatakan

: *Ada / Tiada

Jenis Hukuman

Tarikh Hukuman

(x) Markah Laporan Nitaian Prestasi rahunan (LNpr) tiga (3) tahun terkini

.(bagi calon yang cuti belajar, sila nyatakan markah LNPT sebelum/selepas cutlbelajar dan tempoh cuti belaJar berkenaan)

(x i ) Perakuan Ketua Jabatan

Disahkan bahawa keterangan-keterangan di atas telah.disemak dan disahkan benar, caton initetah memitih Sistem Saraan Mataysia (SSM) dan memenuhi syarat-syarat untukdipertimbangkan pemangkuan seperti yang dinyatakan datam iktan metatui surat edaran.Kementerian. Saya faham sek'iranya ada dl antara keterangan-keterangan di atas didapatipalsu, perrnohonan calon akan terbatal dan bertanggungjawab ke atasnya.

7- Pemangkuan (nama penuh pengawai) . ini *disokong

/ tidak disokong (sita berikan utasan jika tidak menyokong).

( i ) Utasan

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :Jawatan ;Tarikh :

* Potong mana yang tldak berkenaan

-4/ 4- ?tndaao 1/2XX>

FORMAT PP-1Rujukan (Fail);

Ketua SetiausahaKementerian Kesihatan Malaysia,Bahagian Sumber Manr,tsia,Unit Naik Pangkat (Pengurusan & Profesional),Aras 9, Blok E7, Kompleks E,Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,52590 W,P. PUTRAJAYA

SURAT AKUANPINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI / TABUNG PENDIDIKAN

Saya. , . . . . . No. l (P ; , , . - - -mengesahkan bahawa:

L_,-1

Saya tidak ada mengambil pinjaman pendidikan daripada mana-mana institusi / tabungpendidikan;

Saya ada mengambil pinj.aman pendidikan daripada .., . . . . , mulait a r i kh . f r i ngga . . sebanyak RM, . . . . . , . . . . dan . . . . . . . . . . .mu la itarikh .. . .- hinglga sebanyak RM .... . .--, . . Saya mengesahkanmasih beium membuat bay;rran;

Saya ada 'mengambil pin,aman pendidikan daripqda .., . . .mulait a r i kh . . , . . . . . h ingga . . . . . . . . sebanyak RM, . , . , . . . . . . . . dan pada masaini sedarrg membuat pembayaran secara bulanan melalui pernbayaran tunai / potonganga j i r nu la i . . . . . . . , . . ;

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ,,, . . . . mulaitariKh .^ hingl;a sebanyak RM.;... . . . . . .dan saya telahpunmenyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ...

PERAKUAN

Saya nrengaku bahawa pengisytihararr yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak bonar,

saya boleh dikenakan tindakan tataterrtib di bawah Peraturan a(f dan Peraturan 4(g), Peraturran'Peraturan PegawaiAwam (Kelakuan dan Tatateftib) 1993.

Tandatangan Pegawai

Narna

Jawatan

Alamat Pejabat

Tarikh

L'AMPIRAN P-2

SENARAI INSTITUSI/ PENAJA PINJAMAN PENDIDIKAN /BIASISWA UTAMA, DI BAWAH AGENSI KERAJAAN

1. Jabatan Perkhidmatan Awam 6. Bahagian Pengajuran PendidikanBahagian Latihan Yayasan Telekom MataysiaUnit Penguatkuasaan Perjanjian (l(1 Aras 10, Menara TelekomAras 4 - 6, Blok C1, Kompleks C ,alan Pantai BaruPusat Pentadbiran Kei-ajaan Parsekutuan 50672 KUALA LUMPUR62510 PUTRAJAYA.

7. Majl is Amanah lslam Selangor2. Perbadanan Tabung Pendidi l<an Tinggi Tingkat I & 109, Menara Utara

.Nasional Bangunan Sultan tdris ShahBahagian Penguatkuasaan Dan Kutipan 40000 Shah AlamBalik SELANGORLot, G2,1-ingkat BawahWisma Chase Perdana Off Jalan B. Yayasah Biasiswa Sarawak Tunku AbdulSemantan- RahmanDamansara HeigH Tingkat 9, Bangunan Satoks04g0 KUALA LI.TMPUR Jalan Satok

Peti Surat 32813. Majlis Amanah Rakyat (MAFA) 937€4 Kuching

Bafragian Kawalan Kredit SARAWAKlbu Pejabat MARA21, Jalan Raja Laut 9. Yayasan Sultan lskandar Jolror50609 KUALA LUMFUB 3 - 3, Jalan SS 7/10

Kelana Jaya4, Yayasan Pelajaran Johor 47301 Pading Jaya

No,12, BangunanYPJ SELANGORJalan Nuri, Larkin JayaKarung Berkunci 71 1 10. Kumpulan Wang Simpanan PekerjaS0990 JOHOR BAHRU l ingkat Bawah

Bangunan KWSP5. Yayasan Terengganu Jalan Raja Laut

Bangunan Yayasan 50350 KUALA LUMPURJalan Sultan lsmail2O2OO KUAI-A TEB EN GGANU

LAMPIRAN T1

BUTIH-BUTIR CAI-ON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN

PERINGATANISenrua ruan.gan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis 'TIDAK BERKENAAN.,j ika tiada, tulis'TIAEA",

A. 1. NAM,A,:

2. NO. KAD PENGENALAN;

3.

4-

5 ,

6.

(BARU) : . . , . . . (LAMA) : .

TARIKH/TEMPAT LAHIR:. . . . .

TELEFON:

7. ALAMAT RUMAH:

TELEFON:

JAWATAN/PEKERJAAN TERDAH U LU (S ENARAI KAN)

JAWATANiPEKERJAAN :. . . . . .

G A J I H A K I K I S E B U L A N : . . . . . . - - . . . .

ALAMAT PEJABAT:

i

l l

tl

t lt l

illrII

I

I

GELARAN JAWATAN TEMPOH BEKERJI\CTAHUN)

JAWATAN DIPEGANG DALAM PERTUBUHAN LAIN

10. REKOD AKADEMIK

1 , NAMA SUAMI/TSTEFII:

2. JAWATAN/PEIGRJAAN ISTE RI/SU AM I

ALA,MAT PEJABAT ISTERI/SUAMI

INSTITUT/ UNIVERSITI