borang lp am 17 a

3
LP/Am 17 LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS Peperiksaan…………………UPSR………………………………….Tahun………2013…………….. 1. Nama Penuh : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL 2. No. Kad Pengenalan : 800102-11-6131 3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 020780825020 4.Jawatan : PPPS 5.Gred : DG41 6. Gaji Pokok : RM 3511.19 7. No Gaji : 08833683 8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SK. RU RENDANG, 21600 MARANG, TERENGGANU. 9. No Tel.Pej : 09- 6186495 10. No.Akaun Bank : 9.1 No Tel.Bimbit : 019- 9.2 No Faksimili : 09- 6186495 10.1 Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL 11. Alamat Rumah : LOT 3545, JALAN TOKEY KIJANG, KG. BANGGOL KATONG, SERADA 20050 KUALA TERENGGANU 9.3 Alamat e-mail : 10.2 Caw.Bank : KUALA TERENGGANU 12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No.Kod Pemeriksa : 15. Nama Pusat/ Tempat :* (Untuk diisi oleh semua Pengawas) SK PENGKALAN BERANGAN 16. No. Pusat : TB 020 17. Bayaran Pengelola : Kod Ringgit Sen 17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM…………………………………… 17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengawas RM……...……….…... Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) RM 60.00 A 6 0 0 0 18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir : B 19. Bayaran Pemeriksaan : 19.1………...........kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM….. senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM ………………….. 19.1.1 ………….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tesebut dengan kadar RM ………….……… senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM…………..….….. 19.2 ……....kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM …………..… Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C 20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama : 20.1……. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ….. Bagi setiap Pasukan – RM …………… 20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM………….…… D 21. Bayaran Ketua Pasukan : ………… Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……...………..bagi setiap Penolong Pemeriksa E 22. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia Jumlah . 6 0 0 0 23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar. Tandatangan yang membuat tuntutan 24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar …………………………………………………………………………………………………… Tandatangan ( ) Nama : Jawatan :** Tarikh …………………………………………. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM Disemak oleh ………………..………….. Tarikh ……………………..…………….. * Potong yang tidak berkenaan * *Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

Upload: mat-yus

Post on 25-Jun-2015

445 views

Category:

Presentations & Public Speaking


17 download

DESCRIPTION

Borang Tuntutan Pengawas

TRANSCRIPT

Page 1: Borang LP am 17 a

LP/Am 17LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKHTUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan…………………UPSR………………………………….Tahun………2013……………..1. Nama Penuh :AHMAD YUSRI BIN ISMAIL 2. No. Kad Pengenalan : 800102-11-6131

3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 020780825020

4.Jawatan : PPPS 5.Gred : DG41 6. Gaji Pokok : RM 3511.19 7. No Gaji : 08833683

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SK. RU RENDANG, 21600 MARANG, TERENGGANU.

9. No Tel.Pej : 09-6186495 10. No.Akaun Bank : 07110-29-00001256-5

9.1 No Tel.Bimbit : 019-3306131

9.2 No Faksimili : 09-618649510.1 Nama Bank : BANK SIMPANAN NASIONAL

11. Alamat Rumah : LOT 3545, JALAN TOKEY KIJANG, KG. BANGGOL KATONG, SERADA 20050 KUALA TERENGGANU

9.3 Alamat e-mail :

[email protected] Caw.Bank : KUALA TERENGGANU

12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No.Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/ Tempat :*(Untuk diisi oleh semua Pengawas) SK PENGKALAN BERANGAN

16. No. Pusat : TB 020

17. Bayaran Pengelola : Kod Ringgit Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM……………………………………

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengawas RM……...……….…...Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) RM 60.00

A6 0 0 0

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir : B19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1………...........kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM….. senaskah

(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM …………………..

19.1.1 ………….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tesebut dengan kadar RM ………….………

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM…………..….…..

19.2 ……....kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM …………..…

senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) – RM ……….………..…..

19.2.1 …………….…...kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM…………...……Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :

20.1……. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ….. Bagi setiap Pasukan – RM ……………

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM………….…… D

21. Bayaran Ketua Pasukan : ………… Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……...………..bagi setiap Penolong Pemeriksa E22. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia Jumlah

.Enam Puluh Ringgit Sahaja ) Tuntutan

Tuntutan

6 0 0 0

23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

Tandatangan yang membuat tuntutan

(Nama : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL ) Tarikh:12 SEPTEMBER 2013.

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

……………………………………………………………………………………………………

Tandatangan ( )

Nama :Jawatan :** Tarikh ………………………………………….

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM

Disemak oleh ………………..…………..

Tarikh ……………………..……………..

* Potong yang tidak berkenaan

* *Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

Page 2: Borang LP am 17 a