PP 512014 Borang CMA

PERMOHONAN KEMUDAHAN CUTI MENJAGA ANAK (CMA)

DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 5 TAHUN 2014

Arahan: Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar.

t.

2.

3.

4.

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan dan Gred Jawatan Hakiki :

5.

6.

Gaji Akhir yang Diterima :

Alamat Tempat Tinggal Sekarang

MyKid:

l-----ltunun: [-l Anak kandung

tiri tanggungan

pelihara

angkal defactoangkat

il.

l--l Anak

l--l Anak

l--l enak

[-l Anak

Taraf Kesihatan Anak: l--.l Baik

l--l Kurang Upaya (penaengaran, penBlihatar\ izikal, pertutLrran, mental dan pelbagai)

l--l Luin-lain (nyatakm)

(mengikut skim perkhidmatan, sekiranya sedang memangku,

Alamat Pejabat :

PP 512414

bAnecrn1 :ur : n Utina-N, pEnMb,.UO.n AN fi'bM,u D*lnrl,Cuti ME N J A G A AN AK

12. Jenis kemudahan Cuti Menjaga Anak yang dipohon (Tandakan / padayang berkenaan)

Borang CMA

(a) CutiMenjagaAnakyangbersambungdaripadaCutiBersalinbagipegawaiyangtelah menggunakan sepeiruhnya kemudahan cuti Bersalin mulai tarikh pegawai

melahirkan anak.

Tarikh Bersalin :

Tempoh Permohonan CMA: mulai

sehingga

Jumlah hari Yang diPohon :

(termasuk hari rehat mtngguan hari kelepasan mingguan dan han kelepasan am)

atau

Cuti Menjaga Anak Yangmenggunakan kemudahantempoh Cuti Bersalin.

Tarikh tamat Cuti Bersalin :

Tempoh Permohonan CMA:

Jumlah hari Yang diPohon :

bersambung dariPadaCuti Menjaga Anak

Cuti Bersalin bagi Pegawai Yangmulai tarikh selePas tamatnYa

(termasuk hari rehat mingguan, harr [e]epasan mlngguan dan hari kelepasan am)

i.o^0 t.t.n"" ,

(c,t[--_lCutiMenjagaAnakyangtidakterikatdengantempohcuttl'ersalln''-' I l t.rnpott Permohonan CMA: mulai t

l

sehingga

Jumlah hari yang diPohon :

(termasuk hari rehal mingguan, lrart kelepasan mingguan dan hari ke)epasan am)

Sebab memohon :

13 Dokumen sokongan yang disertakan'

perakuan bersalin bagi pegawai yalg .rfnqglnakan cuti Menjaga Arrak yang belsanrbung

daripada Cuti Bersalin dan telah tiada baki Cuti Bersalin'

tanggungan.

mulaisehingga

PP 5/2014 Borang CMA

Sijil Kelahiran Anak/ My kid (jika ada) atau Perintah Mahkamah Bagi Kanak-kanak atau

Surat Tawaran Anak Pelihara oleh Ketua Pengarah Kebajikan Masyarakat atau Borang 13

Akta Kanak-kanak 2001 Kebenaran Bagi Pengambilan Kanak-kanak.

1,4. Pernah menggunakan kemudahan Cuti Menjaga Anak sebelum ini:

Ya.

Jumlah hari yang telah diambilBaki CMA (sehingga kini)

Tidak.

(a)

(b)

:=harihari

15. Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumatsebagaimana yang dinyatakan di Bahagian l, ll,

llldan lV adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohon menggunakan kemudahan Cuti

Menjaga Anak selama hari, mulai sehingga

Tandatangan

Nama Penuh

Tarikh

L6

KEGUNAAN PEJABAT

Saya dengan ini mengesahkan bahawa permohonan

syarat-syarat dan peraturan-peraturan sebagaimana

Perkhidmatan Bilangan 5 Tahun 2014.

Tarikh

pegawai MEMATUHI / TIDAK MEMATUHI*yang ditetapkan dalam Pekeliling

Tandatangan & cop Pengetua/

Guru Besar

t7 Baki Cuti Menjaga Anak (selepas diluluskan permohonan ini): Hari

Berkaitan itu, permohonan kemudahan Cuti Menjaga Anak bagi pegawai adalah DILULUSKAN/

TIDAK DILULUSKAN*

Tandatangan

Jawatan

Tarikh

Tandatangan & Cop JPN