borang arahan amanah trust instruction form

17
SULIT Private and Confidential Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 1 (670367-D) BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM Sila penuhkan borang ini dengan HURUF BESAR/ Please complete this form in BLOCK LETTERS Bahasa Surat Ikatan Trust Deed Language [ ] Bahasa Melayu [ ] English UNTUK DIISI OLEH IEP [WAJIB] TO BE FILLED BY IEP [COMPULSORY] Nama IEP/Syarikat IEP Name/Company No. untuk dihubungi Contact No. Tel. Bimbit Handphone Kod IEP IEP Code Alamat Emel Email Address SEKSYEN A: JENIS DAN NAMA AMANAH (WAJIB] SECTION A: TYPE AND NAME OF TRUST (COMPULSORY) @@ 1) Jenis Amanah Type of Trust Amanah Insurans/Takaful (PRI-TI) Insurance/Takaful Trust (PRI-TI) Amanah bertujuan untuk melindungi wang insurans/takaful untuk manfaat benefisiari A trust to protect the insurance/takaful proceeds for beneficiary Amanah Hayat Living Trust Amanah untuk memberi kuasa AST untuk menguruskan aset semasa Setlor masih hidup A trust to empower AST to manage assets while settlor is alive Pri-Emas Golden Age Trust Amanah untuk menguruskan harta Setlor apabila berlaku ketidakupayaan mental dan fizikal ke atas diri beliau A trust to manage the Settlor's asset upon his mental and physical disabilities Lain-lain Others 2) Adakah Amanah ini boleh dibatalkan? Will the trust be revocable? Ya Yes Tidak No 3) Apakah tujuan amanah ini dibuat? What is the purpose(s) of setting up this trust?

Upload: others

Post on 08-Nov-2021

8 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 1

(670367-D)

BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

Sila penuhkan borang ini dengan HURUF BESAR/ Please complete this form in BLOCK LETTERS

Bahasa Surat Ikatan Trust Deed Language

[ ] Bahasa Melayu [ ] English

UNTUK DIISI OLEH IEP [WAJIB] TO BE FILLED BY IEP [COMPULSORY]

Nama IEP/Syarikat IEP Name/Company

No. untuk dihubungi Contact No.

Tel. Bimbit Handphone

Kod IEP IEP Code

Alamat Emel Email Address

SEKSYEN A: JENIS DAN NAMA AMANAH (WAJIB] SECTION A: TYPE AND NAME OF TRUST (COMPULSORY) @@

1) Jenis Amanah

Type of Trust

Amanah Insurans/Takaful (PRI-TI) Insurance/Takaful Trust (PRI-TI)

Amanah bertujuan untuk melindungi wang insurans/takaful untuk manfaat benefisiari A trust to protect the insurance/takaful proceeds for beneficiary

Amanah Hayat Living Trust

Amanah untuk memberi kuasa AST untuk menguruskan aset semasa Setlor masih hidup A trust to empower AST to manage assets while settlor is alive

Pri-Emas Golden Age Trust

Amanah untuk menguruskan harta Setlor apabila berlaku ketidakupayaan mental dan fizikal ke atas diri beliau A trust to manage the Settlor's asset upon his mental and physical disabilities

Lain-lain Others

2) Adakah Amanah ini boleh dibatalkan?

Will the trust be revocable?

Ya Yes

Tidak No

3) Apakah tujuan amanah ini dibuat?

What is the purpose(s) of setting up this trust?

Page 2: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 2

SEKSYEN B: MAKLUMAT DIRI PEMOHON (WAJIB) SECTION B: PARTICULARS OF APPLICANT (COMPULSORY) @@@@

1) Nama Pemohon seperti dalam K/P

Name of Applicant as stated in NRIC

2) No. K/P Baru

New NRIC No.

3) Kewarganegaraan

Citizenship

4) No. Pasport Passport No.

5) Tarikh Lahir Date of Birth

lkkk

6) Alamat Tetap (sekiranya berbeza dengan K/P, sila lampirkan bil utility/penyata akaun/dokumen insurans) Permanent Address (if different with IC, please attach utility bill/bank statement/insurans dokumen)

7) Alamat Surat Menyurat (sekiranya

berbeza daripada di atas) Correspondence Address (if different from above)

8)

No. untuk dihubungi Contact No.

Rumah House

Tel. Bimbit Handphone

Alamat Emel Email Address

9) Jantina

Sex

Lelaki Male

Perempuan Female

10) Bangsa Race

11)

Agama Religion

12) S Status Perkahwinan S Marital Status

Bujang Single

Berkahwin Married

Janda/Duda Divorcee

Balu Widow

13) Sumber Pendapatan

Source of Income

Gaji Salary

Perniagaan Business

Pencen Pension

Tidak Bekerja Not Employed

Bekerja sendiri Self employed

Lain-lain Others

14) Nama Majikan/Perniagaan

Name of Employer/Business

Jawatan Position

Alamat Majikan/Perniagaan

Address of Employer/Business

15) Pendapatan Tahunan Annual Income

Sumber Harta Amanah Source of Trust Fund

16) Sekiranya tidak bekerja/lain-lain, sila nyatakan cara Harta Amanah diperoleh/ For unemployed/others, please explain how trust asset was obtained.

Nota: Untuk tujuan pematuhan AML/CFT, kami mungkin akan memerlukan dokumen sokongan seperti slip gaji, bil utiliti, pemulangan cukai pendapatan atau akaun perniagaan Note: For purpose of compliance with AML/CFT, we may require supporting documents such as payslip, utility bills, income tax return or business accounts.

Page 3: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 3

SEKSYEN C: PERLANTIKAN PELINDUNG (PENASIHAT) SECTION C : APPOINTMENT OF PROTECTOR @@

1) MAKLUMAT PELINDUNG 1/ PARTICULARS OF PROTECTOR 1

Nama Penuh

Full Name

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

2) MAKLUMAT PELINDUNG 2/ PARTICULARS OF PROTECTOR 2

Nama Penuh

Full Name

Status Perlantikan/Appointment Status

Bersama

Joint

Ganti

Substitute

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

3) MAKLUMAT PELINDUNG 3/ PARTICULARS OF PROTECTOR 3

Nama Penuh

Full Name

Status Perlantikan/Appointment Status

Bersama

Joint

Ganti

Substitute

No. K.P. / No. Pasport

NRIC / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

4) Elaun Kepada Pelindung Protector’s Allowances 6) Kekerapan Bayaran

Frequency of Payment

Lain-Lain /Others

@

7) Kuasa Pelindung/ Power of Protector @

Memberi nasihat kepada pemegang amanah berkaitan pelaburan, pelupusan atau perolehan aset

To advise the Trustee on investment, disposal or acquisition of assets

Memberi nasihat kepada Pemegang Amanah berkaitan pengeluaran/pembahagian Dana Amanah To advise the Trustee on the disbursement of the Trust Fund

Lain-lain kuasa atau arahan kepada Pelindung/ Other powers or instructions for Protector

1@ bagi setiap kuasa atau arahan 1@ for each power or instruction

Ya Yes

Tidak No

5)

Jumlah (RM) Amount (RM)

Bulanan Monthly

Suku Tahunan

Quarterly

Setengah Tahunan Half-Yearly

Tahunan Annually

@

Page 4: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 4

SEKSYEN D : PERLANTIKAN PENJAGA SECTION D: APPOINTMENT OF GUARDIAN @@

1) MAKLUMAT PENJAGA 1/ PARTICULARS OF GUARDIAN 1

Nama Penuh

Full Name

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

2) MAKLUMAT PENJAGA 2/ PARTICULARS OF GUARDIAN 2

Nama Penuh

Full Name

Status Perlantikan/Appointment Status

Bersama

Joint

Ganti

Substitute

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

3) MAKLUMAT PENJAGA 3/ PARTICULARS OF GUARDIAN 3

Nama Penuh

Full Name

Status Perlantikan/Appointment Status

Bersama

Joint

Ganti

Substitute

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

4) Elaun Kepada Penjaga Guardian’s Allowances 6) Kekerapan Bayaran Frequency of Payment

Lain-Lain Others

@

Ya Yes

Tidak No

5)

Jumlah (RM) Amount (RM)

Bulanan Monthly

Suku Tahunan

Quarterly

Setengah Tahunan Half-Yearly

Tahunan Annually

@

Page 5: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 5

SEKSYEN E – KETERANGAN MENGENAI BENEFISIARI [WAJIB] SECTION E – DETAILS OF BENEFICIARIES [COMPULSORY]

1) BENEFISIARI NO. 1/ BENEFICIARY NO. 1

Nama Penuh

Full Name

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

2) BENEFISIARI NO. 2/ BENEFICIARY NO. 2

Nama Penuh

Full Name

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

3) BENEFISIARI NO. 3/ BENEFICIARY NO. 3

Nama Penuh

Full Name

No. K.P. /No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

4) BENEFISIARI NO. 4/ BENEFICIARY NO. 4

Nama Penuh

Full Name

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

5) BENEFISIARI NO. 5/ BENEFICIARY NO. 5

Nama Penuh

Full Name

No. K.P. / No. Pasport

NRIC No. / Passport No.

Hubungan

Relationship

Alamat

Address

No. untuk dihubungi

Contact No.

Alamat Emel

Email Address

Page 6: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 6

SEKSYEN F : MAKLUMAT HARTA AMANAH SECTION F: PARTICULARS OF TRUST ASSET @@

Sila buat salinan sekiranya ruang tidak mencukupi Please make additional copies of this page where it is not sufficient 1) HARTA ALIH/MOVABLE ASSET

Bil No

Jenis Aset Type of Asset

No. Polisi/Sijil/No. Akaun Policy No./Certificate/Account No.

Nama Syarikat Name of Company

Nilai Value

2) HARTA TAK ALIH/ IMMOVABLE ASSET

Bil No

Jenis Aset Type of Asset

Alamat Address

No. Geran Title No.

Keterangan Lain Other details

Page 7: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 7

Amanah akan berakhir apabila: The Trust will end when: 1) Tempoh selama tahun tetapi tertakluk kepada kebenaran as-Salihin Fixed period years but subject to as-Salihin’s approval @ 2) Lain-lain (sila bagi keterangan) contoh terjadinya sesuatu peristiwa/keadaan

Others (provide details) e.g the occurrence of certain events Lain-lain arahan : Other Instructions:

1@ bagi setiap arahan 1@ for each instruction

SEKSYEN H : KUASA PEMEGANG AMANAH UNTUK MELABURKAN HARTA AMANAH SECTION H: POWER OF TRUSTEE TO INVEST TRUST ASSET

Pilih salah SATU/Choose either ONE:

Pemegang Amanah bebas mengikut budi bicara mutlak melaburkan Harta Amanah di dalam pelaburan berisiko rendah serta melantik Pengurus Dana Trustee may use its absolute discretion invest the Trust Asset in low risk investment and to appoint fund manager @

Pemegang Amanah melaburkan Harta Amanah mengikut nasihat/arahan bertulis Pelindung Trustee to invest the Trust Asset upon consultation/ written instruction of Protector @

Lain-lain arahan : Other Instructions:

1@ bagi setiap arahan 1@ for each instruction

SEKSYEN I : SITUASI APABILA AS-SALIHIN AKAN BERTINDAK SEBAGAI PEMEGANG AMANAH (TERPAKAI UNTUK PRI-EMAS SAHAJA)

SECTION I: TRIGGERING EVENT WHEN AS-SALIHIN ACT AS TRUSTEE (APPLICABLE FOR GOLDEN AGE TRUST ONLY) @@

Kecacatan Kekal Total Permanent Disability

Penyakit kritikal Critical Illness

Koma Comatose

Penarikan diri Pemegang Amanah Resignation of Trustee

Tidak berupaya menguruskan aset dari segi fizikal atau mental Unable to manage asset physically and mentally

Nota: as-Salihin akan bertindak sebagai Pemegang Amanah Ganti apabila berlaku kematian Setlor Note: as-Salihin will act as Substitute Trustee in the event of death of Settlor

SEKSYEN G: TEMPOH AMANAH SECTION G: TRUST PERIOD

Page 8: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 8

SEKSYEN J : PENGAGIHAN DAN PEMBAHAGIAN SEMASA HAYAT SETLOR SECTION J: ALLOCATION AND DISTRIBUTION DURING LIFETIME OF THE SETTLOR

1) Bahagian Harta Amanah yang digunakan untuk membayar hutang piutang (PILIHAN)

Portion of Trust Asset to be used to pay debts (OPTIONAL)

Perkara yang perlu dibayar Areas to cover

% / Jumlah (RM) % / Amount (RM)

Hutang Tertunggak (Senarai Hutang) Outstanding debts (List of Debts)

1@ bagi setiap arahan 1@ for each instruction

2) Hak dan Cara Pengagihan Harta Amanah kepada Benefisiari

Entitlement and Manner of Distribution of Trust Asset to Beneficiaries:

Arahan Pengagihan Distribution Instructions

1@ bagi setiap arahan 1@ for each instruction

Page 9: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 9

SEKSYEN K: PENGAGIHAN DAN PEMBAHAGIAN SELEPAS KEMATIAN SETLOR SECTION K: ALLOCATION AND DISTRIBUTION AFTER THE DEATH OF THE SETTLOR

1) Bahagian Harta Amanah yang digunakan untuk membayar hutang piutang (PILIHAN) Portion of Trust Asset to be used to pay debts (OPTIONAL)

Perkara yang perlu dibayar Areas to cover

% / Jumlah (RM) % / Amount (RM)

a Hutang Tertunggak (Senarai Hutang) Outstanding debts (List of Debts)

@

b Kos permohonan Probet di Mahkamah Tinggi Cost for Grant of Probate application at the High Court

@

c Yuran Pendahuluan pentadbiran dan perbelanjaan harta pusaka sekiranya as-Salihin dilantik sebagai wasi di dalam wasiat (min. RM5,000) as-Salihin initial estate administration fee and expenses in the event as-Salihin is appointed as an executor in wasiat (min. RM5,000)

@

d Lain-Lain Others

1@ bagi setiap arahan 1@ for each instruction

JUMLAH TOTAL

*Jumlah % akan diagihkan dahulu dan bakinya akan digunakan untuk benefisiari The amount % above will be allocated first and the balance will be reserved for the beneficiaries 2) Hak dan Cara Pengagihan Harta Amanah kepada Benefisiari

Entitlement and Manner of Distribution of Trust Asset to Beneficiaries:

Arahan Pengagihan Distribution Instructions

1@ bagi setiap arahan 1@ for each instruction

Page 10: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 10

SEKSYEN L : PENGAGIHAN SETELAH TAMAT TEMPOH AMANAH SECTION L: DISTRIBUTION AT THE END OF TRUST PERIOD

Baki Harta Amanah akan dibahagikan kepada (pilih salah SATU): Balance of the Trust Asset to be distributed to (choose either ONE):

Benefisiari-benefisiari yang masih hidup menerima BAKI daripada bahagian mereka Surviving Beneficiaries receive their REMAINING entitlement @

Benefisiari-benefisiari yang masih hidup menerima BAKI HARTA AMANAH secara sama rata Surviving Beneficiaries receive the REMAINDER OF THE TRUST ASSET in equal shares @

Lain-lain arahan : Other Instructions:

1@ bagi setiap arahan 1@ for each instruction

Page 11: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 11

SEKSYEN M: DEKLARASI DARIPADA SETLOR (Sila baca sebelum menandatangani borang ini) (WAJIB) SECTION M : DECLARATION BY SETTLOR (Please read before signing) (COMPULSORY)

A. Saya dengan ini bersetuju dan mengaku bahawa, saya percaya dan faham perkara tersebut:

I hereby agree and declare that, to the best of my knowledge and belief:

a) Butir-butir dan maklumat yang diberikan oleh saya dalam borang permohonan ini bagi penubuhan Amanah, setelah membuat semua pertanyaan yang munasabah, benar, lengkap dan betul; saya akan memaklumkan as-Salihin Trustee Berhad secara bertulis dengan serta-merta jika apa-apa maklumat yang terkandung dalam permohonan ini tidak tepat atau berubah dalam apa jua keadaan. Saya mengakui dan mengesahkan as-Salihin Trustee Berhad boleh mempercayai semua deklarasi ke atas identiti dan semua maklumat yang berkenaan untuk penubuhan akaun amanah melalui deklarasi.

The particulars and information furnished by me in this application form for the establishment of Trust is, having made all

reasonable enquiries, true, complete and correct; I will advise as-Salihin Trustee Berhad in writing immediately if any information contained in this application ceases to be accurate or changes in any way. I acknowledge and confirm that as-Salihin Trustee Berhad shall be entitled to rely on my declaration above on the identity (ies) and also all information relating to the setting up of the trust account.

b) Saya bersetuju untuk memaklumkan as-Salihin Trustee Berhad semua perubahan ke atas kediaman saya dan/atau kewarganegaraan dan/atau Benefisiari dan mana-mana pihak yang berkaitan Amanah.

I agree to inform as-Salihin Trustee Berhad of all changes in my residence and/or citizenship and/or that of the Beneficiaries and

any relevant parties to the Trust.

c) Saya mengesahkan apa-apa wang dan/atau lain-lain asset yang dipindahkan sekarang atau pada bila-bila pada masa akan datang ke dalam Amanah atau mana-mana syarikat adalah milik saya atau akan menjadi milik saya.

I confirm that any monies and/or other assets transferred now or at any time in the future to the Trust or any underlying company

are or will be my property (ies).

d) Saya mengesahkan bahawa apa-apa wang dan/atau aset lain di dalam Amanah oleh Setlor adalah bebas daripada apa-apa tanggungjawab, caj atau bebanan.

I confirm that any monies and/or other assets to be settled in the Trust by the Settlor are free from any lien, charges or

encumbrances.

e) Saya mengesahkan bahawa saya tidak bankrap dan tidak ada prosiding untuk pengisytiharan saya bankrap. I confirm that I am not an undischarged bankrupt and there are currently no pending proceedings for bankruptcy.

f) Saya faham bahawa dengan memindahkan wang dan/atau lain-lain aset ke dalam Tabung Amanah, saya memindahkan pemilikan wang dan/atau aset lain kepada sesiapa yang dilantik sebagai Pemegang Amanah untuk manfaat benefisiari.

I understand that by settling the monies and/or other assets into the Trust, I transfer the legal ownership of the monies and/or

other assets to whoever is appointed as the Trustee for the benefit of the beneficiaries.

g) Saya beraku janji akan memberitahu Pemegang Amanah melalui notis bertulis secepat mungkin dalam apa jua cara, jika ada perubahan yang boleh menjejaskan struktur Amanah.

I undertake to advise the Trustee by written notice as soon as practicable in the event that of any circumstances change, which

may affect the structure of the Trust.

h) Saya faham bahawa Perancang Harta Islam adalah untuk memudahkan urusan as-Salihin Trustee Berhad untuk menjadi pemegang amanah berkenaan suatu amanah dinyatakan dan saya dengan ini bersetuju dan memberi keizinan kepada as-Salihin Trustee Berhad untuk mendapatkan butir-butir dan maklumat saya dari Perancang Harta Islam (jika berkenaan) mengenai semua aspek permohonan Amanah sehingga permohonan selesai.

I understand that the Islamic Estate Planner is merely facilitating the arrangement for as-Salihin Trustee Berhad to be the trustee

in respect of an express trust and I hereby agree and give my consent to as-Salihin Trustee Berhad to obtain my particulars and information from the Islamic Estate Planner (if applicable) regarding all aspects of the Trust Application from application to completion.

Page 12: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 12

B. DEKLARASI AKTA PENCEGAHAN PENGUBAHAN WANG HARAM, PENCEGAHAN PEMBIAYAAN KEGANASAN DAN HASIL DARIPADA AKTIVITI HARAM 2001 (AMLA 2001)

ANTI-MONEY LAUNDERING, ANTI-TERRORISM FINANCING AND PROCEEDS OF UNLAWFUL ACTIVITIES ACT 2001 DECLARATION

(AMLA 2001)

Ia adalah polisi AS-SALIHIN TRUSTEE BERHAD untuk mematuhi Program Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan (AML/CFT) di bawah Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil Daripada Aktiviti Haram 2001 (AMLA 2001), kaedah dan peraturan yang diselia oleh Bank Negara Malaysia di bawah Garis Panduan AML/CFT – Designated Non-Financial Business and Professions (DNFBPs) & Other Non-Financial Sectors (Sector 5). It is the policy of AS-SALIHIN TRUSTEE BERHAD to comply with Program Anti-Money Laundering & Counter Financing of Terrorism (AML/CFT) under the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 (AMLA 2001), the rules and regulations overseen by Bank Negara Malaysia under its Guidelines AML/CFT – Designated Non-Financial Business and Professions (DNFBPs) & Other Non-Financial Sectors (Sector 5).

a) Saya mengesahkan bahawa penubuhan Amanah ini:

i) tidak melibatkan dana daripada hasil jenayah sama ada secara langsung atau tidak langsung, dan ii) tidak akan melanggar mana-mana undang-undang atau peraturan dibawah AMLA 2001.

I confirm that the proposed arrangements:

i) Will not involve dealings with any funds that are either directly or indirectly the proceeds of crime, and ii) Will not breach any law or regulation to which the Settlor is subject to AMLA 2001. b) Saya faham dan bersetuju bahawa Amanah termasuk dana dan aset yang ditubuhkan dalam Amanah bukan dari dan tidak akan

digunakan untuk sebarang aktiviti yang menyalahi undang-undang seperti:

i) Menerima dan/atau mengedarkan hasil dari pengedaran dadah, rasuah atau apa-apa aktiviti jenayah lain; dan ii) Melibatkan diri dalam apa-apa bentuk pengubahan wang haram dan / atau pembiayaan keganasan.

I understand and agree that the Trust including the funds and assets set-up within the Trust are not from and will not be used for

any illegal activities such as: i) Accepting and/or distributing the proceeds from drug trafficking, corruption or any other criminal activities; and ii) Engage in any form of money laundering and/or terrorism financing. c) Saya memahami bahawa mengikut AMLA 2001, as-Salihin Trustee Berhad tidak akan membenarkan kemudahan mereka

digunakan sebagai saluran untuk pengubahan wang haram atau pembiayaan keganasan. Saya memberi jaminan kepada as-Salihin Trustee Berhad bahawa saya akan berhati-hati agar tidak membenarkan dana dan / atau mana-mana aset lain daripada hasil aktiviti haram disalurkan melalui akaun amanah saya.

I further understand that the AMLA 2001 requires as-Salihin Trustee Berhad to disallow their facilities to be used as channels for money laundering in which funds are obtained from proceeds of an unlawful activity. I assure as-Salihin Trustee Berhad that I will exercise due care not to facilitate funds and/or any other assets from proceeds of an unlawful activity to be channeled through my trust account(s)

Page 13: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 13

AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2011/PERSONAL DATA PROTECTION ACT 2011

Selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2011, kami di as-Salihin menghormati privasi anda dan memberi jaminan bahawa data peribadi anda selamat disimpan di bawah Akta tersebut. Butiran penuh Dasar Privasi kami boleh di dapati di www.as-salihin.com In line with the Personal Data Protection Act 2011, we at as-Salihin respect your privacy and assure you that our personal data will be securely kept as per the Act. Full details of our Privacy Policy can be found at www.as-salihin.com

DENGAN INI, saya mengaku telah membaca, faham dan mengesahkan segala maklumat di atas adalah benar. WITH THIS, I have read, understand and confirm all the information above is true.

Tandatangan Setlor/Settlor’s Signature

Tandatangan Saksi/Witness’ Signature

Tarikh/Date:___________________________________

Nama/Name:________________________________________________

No. Kad Pengenalan/ NRIC No.: _____________________________

Alamat/Address: ________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Tarikh/Date: ____________________________________________

DEKLARASI PERANCANG HARTA ISLAM (WAJIB) DECLARATION BY ISLAMIC ESTATE PLANNER (COMPULSORY)

Saya telah membaca dan menjelaskan kandungan dan keperluan borang ini kepada Setlor dan disahkan bahawa Setlor memahami dan menurunkan tandatangan / beliau di atas. I have read and explained the contents and requirements of this form to the Settlor and he/she confirmed that he/she understood the above by affixing his/her signature above. Bagi mematuhi Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil Daripada Aktiviti Haram 2001 (AMLA 2001), di bawah Seksyen 16(3), saya mengesahkan bahawa saya telah meneliti kad pengenalan/pasport yang sahih dan mengesahkan identiti dan butir-butir Setlor di atas. In compliance with Section 16 (3) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 (AMLA 2001), I hereby certify that the settlor NRIC/Passport was certified and verified by me.

Tandatangan Perancang Harta Pusaka Signature of Islamic Estate Planner

Tarikh/Date: ___________________________________________ Nama/Name: __________________________________________ No. Kad Pengenalan/NRIC No: ____________________________ No. IEP: ______________________________________________

Page 14: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 14

MAKLUMAT/SALINAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN INFORMATION/COPIES OF DOCUMENTS NEEDED

AMANAH INSURANS/TAKAFUL (INSURANCE/TAKAFUL TRUST) • Surat Persetujuan Mengambil Perkhidmatan (LOE)

• Borang FATCA CRS

• Salinan Kad Pengenalan Pemohon (dilihat dan disahkan)

• Salinan Kad Pengenalan Benefisiari, Pelindung & Penjaga (dilihat dan disahkan)

• Salinan Bukti Pendapatan/Sumber Harta Amanah (seperti Slip Gaji/Cukai pendapatan/Borang EA)

• Borang Arahan yang ditandatangani oleh pemohon

• Borang Serah Hakmilik Mutlak yang telah ditandatangani oleh pemohon

• Polisi Takaful/Insurans Asal

• Yuran pembentukan amanah sebanyak min RM1000 (tidak dikembalikan) dan yuran duti setem

• RM50 Yuran Pemprosesan Serah Hakmilik Mutlak dan RM10 yuran duti setem bagi setiap polisi

• Letter of Engagement (LOE)

• FATCA CRS Form

• Copy of Applicant's IC (sighted and verified)

• Copy of Beneficiary(s) IC, Protector & Guardian (sighted and verified)

• Proof of Source of Income/Source of Fund (Such as Payslip/Income Tax Return/EA Form)

• Instruction form duly executed by applicant

• Absolute Assignment Form duly executed by applicant

• Original Takaful/Insurance Policy

• Trust Set Up Fee is min RM1000 (non-refundable) and stamp duty fee

• RM50 for Absolute Assignment processing fee and RM10 stamp duty fee for each policy.

AMANAH HAYAT/PRI-EMAS (LIVING TRUST/GOLDEN AGE TRUST) 1. • Salinan Kad Pengenalan Pemohon (dilihat dan disahkan)

• Salinan Kad Pengenalan Benefisiari, Pelindung & Penjaga Penjaga (dilihat dan disahkan)

• Salinan Bukti Pendapatan/Sumber Harta Amanah (seperti Slip Gaji/Cukai pendapatan/Borang EA)

• Borang Arahan yang ditandatangani oleh pemohon & LOE

• Borang FATCA CRS

• Yuran pembentukan amanah sebanyak min RM1000 (tidak dikembalikan) dan yuran duti setem

Nota: Untuk Setlor Korporat: Salinan Kad Pengenalan/Pasport oleh pihak yang diberi kuasa yang diakui sah oleh Setiausaha Syarikat

• Copy of Applicant's IC (sighted and verified)

• Copy of Beneficiary(s) IC, Protector & Guardian (sighted and verified)

• Proof of Source of Income/Source of Fund (Such as Payslip/Income Tax Return/EA Form)

• Instruction form duly executed by the applicant & LOE

• FATCA CRS Form

• Trust Set Up Fee is min RM1000 (non-refundable) and stamp duty fee

Note: For Corporate Settlor: Certified True Copies of Authorized person by Companies Secretary

2. Saham di dalam syarikat persendirian (Sdn Bhd) Terkini dan salinan diakui sah:

• Borang 24 dan 49

• Borang 8/Borang 9 (Pendaftaran Syarikat)

• Resolusi syarikat Nota: Duti Setem perlu dibayar apabila memindah milik hartanah kepada as-Salihin sebagai pemegang amanah, mengikut nilai saham

• Duti Setem: RM1000=RM3

Shares in private limited company (Sdn Bhd) Latest and Certified True Copies of:

• Forms 24 and 49

• Form 8/ Form 9 (Registration of Company)

• Company Resolution Note: Stamp Duty to be paid when transferring the property to as-Salihin as trustee, based on the value of the share

• Stamp duty: RM1000=RM3

3. Hartanah Salinan: • Geran • Alamat hartanah, jika berkenaan Nota: Duti Setem perlu dibayar apabila memindah milik hartanah kepada as-Salihin sebagai pemegang amanah, mengikut nilai hartanah tersebut DUTI SETEM • RM100,000 pertama : sebanyak 1% • Melebihi RM100,000–RM500,000 : sebanyak 2% • melebihi RM500,000 : sebanyak 3% YURAN GUAMAN UNTUK PINDAHMILIK HARTA TAK ALIH

• RM500,000 pertama: sebanyak 1% (min RM500) • RM500,000 berikutnya: sebanyak 0.8% • RM2,000,000 berikutnya: sebanyak 0.7% • RM2,000,000 berikutnya: sebanyak 0.6% • RM2,500,000 berikutnya: sebanyak 0.5%

Dimana nilai melebihi RM7,500,000: boleh dirunding (tidak boleh melebihi 0.5% bagi lebihan tersebut)

Landed Property Copy of: • Title deed • Address of Property, if applicable Note: Stamp Duty to be paid when transferring the property to as-Salihin as trustee, based on the value of the property STAMP DUTY • First RM100,000 at 1% • Next RM100,000 – RM500,000 at 2% • Above RM500,000 at 3% LEGAL FEE FOR THE TRANSFER OF IMMOVABLE ASSET • First RM500,000: at 1% (min RM500) • Next RM500,000: at 0.8% • Next RM2,000,000: at 0.7% • Next RM2,000,000: at 0.6% • Next RM2,500,000: at 0.5% • Where the consideration or adjudicated value is in

excess of RM7,500,000: negotiable on the excess (but shall not exceed 0.5% of such excess)

4 Akaun Bank

• Nombor Akaun

• Nama Bank dan lokasi cawangan

Bank Accounts

• Account Number

• Bank and branch location

5 Akaun Pelaburan

• Nombor Akaun

• Nama institusi pelaburan

Investment Account

• Account Number

• Investment company name

Page 15: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 15

YURAN PEMBENTUKAN AMANAH TRUST SET UP FEE

NO. NO. OF CLAUSES RECOMMENDED RETAIL PRICE

NO. NO. OF CLAUSES RECOMMENDED RETAIL PRICE

1 Up to 14 RM1,000 21 72 – 74 RM6,900

2 15 - 17 RM1,200 22 75 – 77 RM7,200

3 18 – 20 RM1,500 23 78 – 80 RM7,500

4 21 – 23 RM1,800 24 81 – 83 RM7,800

5 24 – 26 RM2,100 25 84 – 86 RM8,100

6 27 – 29 RM2,400 26 87 – 89 RM8,400

7 30 – 32 RM2,700 27 90 – 92 RM8,700

8 33 – 35 RM3,000 28 93 – 95 RM9,000

9 36 – 38 RM3,300 29 96 – 98 RM9,300

10 39 – 41 RM3,600 30 99 – 101 RM9,600

11 42 – 44 RM3,900 31 102 – 104 RM9,900

12 45 – 47 RM4,200 32 105 – 107 RM10,200

13 48 – 50 RM4,500 33 108 – 110 RM10,500

14 51 – 53 RM4,800 34 111 – 113 RM10,800

15 54 – 56 RM5,100 35 114 – 116 RM11,100

16 57 – 59 RM5,400 36 117 – 119 RM11,400

17 60 – 62 RM5,700 37 120 – 122 RM11,700

18 63 – 65 RM6,000 38 123 – 125 RM12,000

19 66 – 68 RM6,300 39 126 and above RM12,300

20 69 – 71 RM6,600

LAIN-LAIN KOS/ KOS PIHAK KETIGA OTHER COST/ 3RD PARTY COST

1. RM50 untuk duti setem dan perbelanjaan (Surat Ikatan Amanah)

RM50 for stamp duty and disbursement (Trust Deed)

2. Apabila polisi takaful/insurans perlu diserah hak kepada as-Salihin Trustee Berhad, bayaran tambahan untuk setem duti serta kos perbelanjaan dikenakan bagi setiap polisi Where an insurance/takaful policy (ies) is to be assigned to as-Salihin Trustee Berhad, an additional fee per policy shall be payable for disbursement for the assignment and stamp duty fee

3. Surat Ikatan Amanah Tambahan (terpakai jika ada pertambahan polisi atau Harta Amanah tertakluk kepada syarat-syarat adalah sama dengan Surat Ikatan Amanah Induk) - RM300 termasuk setem duti dan perbelanjaan Supplementary Trust Deed (Applicable for additional policy(s) or Trust Asset provided that the Terms and Conditions are same with the existing Trust Deed) – RM300 including stamp duty fee and disbursement

4. Pembatalan/Penamatan Surat Ikatan – RM300 (terpakai bagi Amanah yang boleh dibatalkan sahaja) Revocation/Termination Deed – RM300 (only applicable for revocable Trust).

5. Bagi Amanah Hayat, sekiranya Harta Amanah adalah Harta Tak Alih, maka yuran guaman dan duti setem untuk memindahmilik Harta Amanah kepada as-Salihin akan dikenakan kepada pelanggan. For Living Trust, if the Trust Asset is immovable asset, legal fee and stamp duty shall be borne by the customer when transferring the Trust Asset to as-Salihin.

Page 16: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 16

YURAN PENTADBIRAN AMANAH TRUST ADMINISTRATION FEE

A) HARTA ALIH / MOVABLE ASSETS

NILAI KASAR HARTA GROSS ASSET VALUE

KADAR YURAN YANG DIKENAKAN CHARGEABLE RATE OF FEES

RM 1 juta yang pertama The first RM1 million

0.75% setahun (minimum RM2,000) 0.75% p.a (with min of RM2,000)

Melebihi RM 1 juta pertama Value in excess of RM1 million

0.5% setahun 0.5% p.a

Melebihi RM 10 juta Value in excess of RM10 million

0.25% setahun 0.25% p.a

Pembatalan Amanah/ Pertukaran Pemegang Amanah Trust revocation / Trustee replacement

1% 1%

B) HARTA TIDAK ALIH (MENGHASILKAN PENDAPATAN) IMMOVABLE ASSETS (INCOME BEARING)

KADAR YURAN YANG DIKENAKAN CHARGEABLE RATE OF FEES

Fi Pentadbiran Tahunan Annual Administration Fee

1% atau RM6,000 setiap tahun bagi satu geran/lot , yang mana lebih rendah

1% or RM6,000 p.a per title/lot, whichever is lower

Hasil sewaan akan dikenakan yuran (A) Rental income will be charged under (A)

Pembatalan Amanah/Penukaran Pemegang Amanah Trust revocation / Trustee replacement

1% atau RM2,000 satu hakmilik/lot, yang mana lebih rendah 1% or RM2,000 per title/lot whichever is lower

C) HARTA TIDAK ALIH (TIDAK MENGHASILKAN PENDAPATAN) IMMOVABLE ASSETS (NON INCOME BEARING)

KADAR YURAN YANG DIKENAKAN CHARGEABLE RATE OF FEES

Fi Pentadbiran Tahunan Annual Administration Fee

RM2,000 setahun bagi satu geran/lot RM2,000 p.a per title/lot

Pembatalan Amanah/Penukaran Pemegang Amanah Trust revocation / Trustee replacement

1% atau RM2,000 satu hakmilik/lot, yang mana lebih rendah 1% or RM2,000 per title/lot whichever is lower

D) PEGANGAN SAHAM SYARIKAT HOLDING OF COMPANY SHARES

KADAR YURAN YANG DIKENAKAN CHARGEABLE RATE OF FEES

• RM8,000 setahun untuk memegang saham tiga (3) syarikat atau kurang di dalam satu amanah RM8,00 0 p.a for holding shares in every three (3) companies or lesser in the same trust

• Dividen akan dikenakan yuran (A) Dividend will be charged under (A)

• Sekiranya saham syarikat dipindah milik segera yuran dikenakan adalah RM2,000 bagi tiga (3) syarikat atau kurang di dalam satu amanah Immediate distribution of company shares fee is RM2,000 for every three (3) companies or lesser in the same trust

E) PEMBAYARAN DARIPADA SYARIKAT INSURANS/TAKAFUL KEPADA SETLOR (RM100 SETIAP PEMBAYARAN & PERBELANJAAN) PAYOUT FROM THE INSURANCE/TAKAFUL COMPANY TO SETTLOR (RM100 PER PAYMENT & DISBURSEMENT)

Hanya terpakai bagi bayaran untuk/Only applicable to payout for:

• Tuntutan perubatan dan hospital oleh Setlor dengan syarat tuntutan tersebut dilindungi oleh terma-terma dan syarat-syarat di dalam polisi takaful/insurans/ Medical and hospitalization claims of the Settlor provided it is covered by the terms and conditions of the takaful/insurance policy.

• Bonus atau pulangan pelaburan yang dinyatakan di dalam terma dan syarat-syarat Amanah/ Bonuses or investment returns which are specified in the terms and conditions of the Trust.

• Pengeluaran nilai tunai atau nilai serahan atau nilai penebusan daripada polisi takaful/insuran semasa hayat setlor untuk manfaat beliau sahaja dengan syarat tiada arahan bertulis daripada Pemegang Amanah untuk menambahkannya ke dalam harta amanah/ The withdrawal of the cash value or surrender value or redemption value of the takaful/insurance policy during the lifetime of the Settlor for his benefit only provided there are no written instructions for accumulation of the funds by the Trustee.

Page 17: BORANG ARAHAN AMANAH TRUST INSTRUCTION FORM

SULIT Private and Confidential

Hakcipta Terpelihara © 2018 as-Salihin Trustee Berhad

Borang Amanah/PRI-TI/PRI-EMAS 2018 17

SENARAI SEMAK CHECKLIST

No. Dokumen Tanda (/) Tarikh Penyerahan

No. Documents tick (/) Submission Date

1 Borang Arahan Amanah

Trust Instruction Form

2 Surat Persetujuan

Letter of Engagement

3 Salinan Kad Pengenalan Setlor (dilihat dan disahkan/Salinan diakui sah)

Copy of Settlor's NRIC (original sighted/CTC)

4 Sumber Pendapatan/Dana (Pulangan Cukai Pendapatan/Slip Gaji/Borang EA)

Source of Income/Fund (Income tax Return/payslip/EA Form)

5 Salinan Kad Pengenalan Benefisiari (dilihat dan disahkan/salinan diakui sah)

Copy of Beneficiary(s) NRIC (Original sighted/CTC)

6 Salinan Kad Pengenalan Penjaga (dilihat dan disahkan/salinan diakui sah)

Copy of Guardian's NRIC (Original sighted/CTC)

7 Salinan Kad Pengenalan Pelindung (dilihat dan disahkan/salinan diakui sah), sekiranya ada Copy of Protector's NRIC (Original sighted/CTC), if any

8 Salinan bil utility/penyata akaun bank/dokumen insurans (sekiranya alamat berbeza dengan Kad Pengenalan) Copy of utility bill/bank statement/insurance documents (if address differ from IC)

9 Deposit Fi Pembentukan

Deposit Set up Fee

10 Harta Amanah dan dokumen sokongan (untuk PRI-TI: polisi takaful/insurans)

Trust Asset and Supporting Document (For PRI-TI: Takaful/Insurance policies)

11 Lain-lain

Others:

* Draft only will be issued after the completion of the abovementioned documents