borang-a4 size for press ad-151110 - kamb.org.my · anjuran yayasan kebajikan atlet...

2
Anjuran YAYASAN KEBAJIKAN ATLET KEBANGSAAN - - - HARI BULAN TAHUN TAHUN BULAN - MAKLUMAT PESERTA NAMA PENUH ( MENGIKUT KAD PENGENALAN ) NO KAD PENGENALAN JANTINA ( TANDAKAN ‘X” ) LELAKI PEREMPUAN TARIKH LAHIR UMUR NO. TELEFON ALAMAT RUMAH POSKOD BANDAR NEGERI BUTIRAN WARIS TERDEKAT ( Untuk Kecemasan) NAMA HUBUNGAN NO. TELEFON KATEGORI PENYERTAAN LARIAN SERENTAK 1 MALAYSIA 17 TAHUN KE BAWAH LELAKI 18 TAHUN - 45 TAHUN PEREMPUAN 46 TAHUN KE ATAS BORANG PENYERTAAN Jarak : 5 km Masa : 7.30 pagi Pada : 11 Disember 2010 (Sabtu) Bertempat : Seluruh Malaysia Penaja Platinum Kerjasama

Upload: lekhanh

Post on 17-May-2019

223 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Anjuran

YAYASAN KEBAJIKAN ATLET KEBANGSAAN

- -

- HARI BULAN TAHUN TAHUN BULAN

-

MAKLUMAT PESERTA

NAMA PENUH ( MENGIKUT KAD PENGENALAN )

NO KAD PENGENALAN JANTINA ( TANDAKAN ‘X” )

LELAKI PEREMPUAN

TARIKH LAHIR UMUR NO. TELEFON

ALAMAT RUMAH

POSKOD BANDAR NEGERI

BUTIRAN WARIS TERDEKAT ( Untuk Kecemasan)

NAMA

HUBUNGAN

NO. TELEFON

KATEGORI PENYERTAAN LARIAN SERENTAK 1 MALAYSIA

17 TAHUN KE BAWAH LELAKI

18 TAHUN - 45 TAHUN PEREMPUAN

46 TAHUN KE ATAS

BORANG PENYERTAAN

Jarak : 5 kmMasa : 7.30 pagiPada : 11 Disember 2010 (Sabtu)Bertempat : Seluruh Malaysia

Penaja Platinum Kerjasama

HADIAH (Bagi Setiap Kategori Lelaki/Wanita)

JOHAN - Akaun Simpanan Maybank RM 500.00 NAIB JOHAN - Akaun Simpanan Maybank RM 300.00KETIGA - Akaun Simpanan Maybank RM 200.00KEEMPAT HINGGA KESEPULUH - Akaun Simpanan Maybank RM 50.00

KAEDAH PEMBAYARAN

Bayaran penyertaan sebanyak RM3.00 bagi kategori 17 tahun ke bawah dan RM10.00 bagi lain-lain kategori hendaklah dibuat dengan menggunakan Wang Pos/Kiriman Wang atau mendepositkan bayaran ke dalam No. Akaun Maybank: 564847008332 atas nama YAKEB Larian Serentak 1 Malaysia. Slip bayaran hendaklah disertakan bersama borang penyertaan.

PILIHAN TEMPAT (Sila tandakan pilihan tempat larian anda)

Johor Bahru Ipoh Kuala Terengganu

Melaka Sungai Petani Kuantan

Seremban Pulau Pinang Kuching

Kuala Lumpur Kangar Kota Kinabalu

Selangor Kota Bharu

TERMA & SYARAT

1. Peserta mesti mematuhi syarat umur untuk setiap larian2. Peserta di bawah tanggungan perlu mendapatkan kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga terlebih dahulu.3. Walaupun pengajur telah mengambil langkah berjaga-jaga yang dirasakan perlu dan sesuai untuk memastikan keselamatan

Peserta, Peserta menyertai Larian Serentak 1 Malaysia dengan kerelaan sendiri untuk menanggung risiko dan Penganjur tidak akan dipertanggungjawabkan untuk sebarang kecederaan, kematian dari bermulanya latihan untuk/atau semasa Larian Serentak 1 Malaysia. Peserta amat digalakkan dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan kesihatan atau merujuk pengamal perubatan sebelum mengisi borang penyertaan.

4. Warganegara Malaysia Sahaja.5. Pihak Penganjur tidak akan bertanggungjawab atas kecederaan dan sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke atas peserta

yang mengikuti program

PENGISYTIHARAN

Saya_______________________________________________bernombor K/P atau Paspot ___________________________________sudah membaca dan bersetuju dengan Terma dan Syarat penyertaan Larian Serentak 1 Malaysia yang peserta menyertai dengan keinginan sendiri dan menanggung risiko serta penganjur tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kecederaan atau kemalangan jiwa yang disebabkan kelalaian peserta mematuhi kesemua Terma dan Syarat

Tandatangan: _____________________

BAGI PESERTA DI BAWAH TANGGUNGAN

Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga

Saya_______________________________________________bernombor Kad Pengenalan __________________________________,

Ibu/Bapa/Penjaga kepada ________________________________________ telah membaca dan bersetuju dengan Terma dan Syarat penyertaan Larian Serentak 1 Malaysia dan membenarkan anak/anak jagaan saya untuk menyertainya. Jika terdapat sebarang urusan seperti kecemasan, saya boleh dihubungi melalui:

No Telefon: ___________________ Tandatangan:__________________

Borang penyertaan yang telah lengkap diisi serta slip bayaran bank atau wang pos/kiriman wang hendaklah dihantar ke :

YAYASAN KEBAJIKAN ATLET KEBANGSAAN,Aras 2, Stadium Nasional, Kompleks Sukan Negara Bukit Jalil, 57700 Sri Petaling, Kuala LumpurTel : 03 - 8996 4841 / 4844 Faks:03 - 8996 4839Email: [email protected] Johor : 013-6971232 POA Kedah : 012-4302160 POA Pahang : 013-7704153 POA Sabah : 016-8305713POA Melaka : 012-2261665 POA P. Pinang : 016-4628260 POA Sarawak : 016-8660016 POA Selangor : 016-3222961POA N. Sembilan : 013-6214889 POA Perlis : 012-9796473 POA K.Lumpur : 03-2715 2843 POA Perak : 012-5446272 POA Terengganu : 019-9834459 POA Kelantan : 012-9609019

TARIKH TUTUP : 6 DISEMBER 2010