BMKPM/02

PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR

a. No. Kad Pengenalan

b. Tarikh Lahir

c. No. Sijil Lahir

d. Bilangan adik beradik i. Lelaki ii. Perempuan iii. Anak ke berapa dalam

keluarga.

e. Alamat rumah sekarang

f. Alamat surat menyurat (jika berlainan dari di atas)

2. MAKLUMAT KELUARGA

2.1 MAKLUMAT IBUBAPA Bapa Ibu

a. Nama

b. No K/Pengenalan (Baru)

c. Pekerjaan

d. Nombor Telefon

e. Pelajar sekarang tinggal dengan IBU BAPA (KELUARGA)

2.2 PENJAGA / WARIS (jika berlainan daripada 2.1)

a. Nama :

b. K/Pengenalan Baru

c. Hubungan dengan pelajar i) Saudara Mara / Waris :

ii) Keluarga Angkat

2.3 WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN (senaraikan yang paling dekat dengan kolej)

Nama Nombor telefon Hubungan dengan pelajar

3.0 MAKLUMAT BANK

a.Nama Bank BANK RAKYAT

b. Nombor Akaun Bank

BMKPM/02/02

PROGRAM MATRIKULASI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PENGAKUAN BEBAS PENYALAHGUNAAN DADAH

NAMA :

NO.KAD PENGENALAN :

NO. MATRIK :

KURSUS :

ALAMAT TETAP :

Pengakuan Mengenai Dadah :

1. Bahawasanya saya seperti nama di atas mengaku tidak terlibat dengan apa jua bentuk penyalahgunaan dadah.

2. Dengan pengakuan ini, saya sedar sekiranya saya pernah terlibat dalam apa jua bentuk penyalahgunaan dadah,

saya mempunyai tempoh 14 hari dari tarikh menandatangani surat ini untuk membuat pengakuan tersebut

kepada mana-mana Pegawai HEP.

3. Saya difahamkan bahawa tindakan tatatertib tidak akan diambil sekiranya saya patuhi tempoh ini.

4. Dengan pengakuan ini juga saya sedar bahawa sekiranya saya dikesan menyalahgunakan dadah selepas 14 hari

dari tarikh pengakuan ini, taraf saya sebagai pelajar kolej ini dengan sendirinya terbatal.

Di hadapan Ibu/Bapa/Penjaga

Tandatangan Pelajar : ................................. ..........................................................

Tarikh : ................................. Nama:................................................

AKUAN PERSETUJUAN IBUBAPA/PENJAGA & KESIHATAN PELAJAR

Nama Penuh Ibu/Bapa/Penjaga* :

No. K.Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga* :

Nama Penuh Anak/anak jagaan(Pelajar)* :

No. Kad Pengenalan Pelajar :

No. Matrik :

Alamat Rumah (tetap) :

No. Telefon (rumah/pejabat) :

Saya dengan ini mengakui dengan penuh kesedaran bahawa sepanjang pengetahuan saya:

1. Anak/anak jagaan* saya berstatus kesihatan baik dan tidak menghidap penyakit berjangkit/berbahaya yang

lain seperti lelah (asma), sawan, jantung, diabetis, batuk kering dan lain-lain untuk membolehkannya

belajar di kolej, tinggal di asrama dan mengambil bahagian dalam semua aktiviti kolej di dalam atau di

luar kampus seperti permainan, olahraga, kawat dan lain-lain.

2. Anak/anak jagaan* saya akan menjaga dirinya dengan baik semasa mengikuti semua program yang

dijalankan oleh kolej dan mengaku bahawa saya atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap

anak/anak jagaan* saya tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi/pampasan daripada pihak

Kolej/Bahagian Matrikulasi Kementerian PENDIDIKAN Malaysia.

3. Anak/jagaan* saya dibenarkan menyertai apa-apa juga aktiviti yang dianjurkan oleh Kolej/Kementerian

PENDIDIKAN Malaysia dari semasa ke semasa selama pengajiannya dan tidak akan membuat sebarang

tuntutan mahkamah terhadap Kolej/Kementerian PENDIDIKAN atas kemalangan atau seumpamanya

yang berlaku ke atas anak/jagaan saya. Saya faham bahawa kolej akan mengambil segala langkah

keselamatan yang perlu dan sewajarnya.

4. Keizinan diberi kepada anak / anak jagaan* saya untuk menjalani pembedahan / pembedahan gigi dan jika

perlu pemberian bius umum atau pelali untuk tujuan rawatan yang keadaan dan tujuannya menurut

nasihat/kata putus pihak Hospital Tempatan yang dipersetujui oleh Pengarah Kolej atau wakilnya. Saya

faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana Pegawai

Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu dijalankan oleh mana-mana Pegawai Bius

yang tertentu.

Tarikh : _________________ Tandatangan : ___________________ (Ibu/Bapa/penjaga)*

Potong yang tidak berkenaan

BMKPM/02/03

Lampiran a. Salinan sijil lahir pelajar Sila lekatkan salinan sijil lahir anda pada petak yang disediakan.

b. Salinan Kad Pengenalan Pelajar , Ibu dan Bapa

Sila lekatkan salinan kad pengenalan anda pada petak-petak yang disediakan.

PERJANJIAN PENGAMBILAN DAN PEMBIAYAAN

PELAJAR MATRIKULASI, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PERJANJIAN ini dibuat pada …………………………….… haribulan ………….………...

tahun ……………………………………………………………. ( …………....……. ) ANTARA

No. K/P

yang beralamat di

dan yang dilahirkan pada ( kemudian daripada ini dipanggil ‘PELAJAR’) sebagai pihak yang pertama

DENGAN Kerajaan Malaysia diwakili oleh Bahagian Matrikulasi Kementerian PENDIDIKAN Malaysia

beralamat di Bahagian Matrikulasi, Kementerian PENDIDIKAN Malaysia, Aras 6-7, Blok E15, Kompleks

Kerajaan Parcel E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 Putrajaya, (kemudian daripada ini

dipanggil ‘KERAJAAN’) sebagai pihak yang kedua, DAN

...…………………………………………………… No.K/P…………………………………....

yang beralamat di …………………………………………………………………………….......

..................................................................................................................................................................................................

dan dilahirkan pada ………………………………… (kemudian daripada ini dipanggil ‘PENJAMIN,) sebagai

pihak yang ketiga adalah MENYAKSIKAN seperti berikut:

BAHAWASANYA Kerajaan telah bersetuju mengadakan suatu Program Matrikulasi (kemudian daripada ini

dipanggil ‘PROGRAM’) bagi pelajar ini dan pelajar ini telah bersetuju mengikuti program ini sehingga tamat.

DAN BAHAWASANYA penjamin ini telah bersetuju menjamin penyempurnaan kewajipan-kewajipan pelajar ini.

MAKA OLEH YANG DEMIKIAN

1. PELAJAR dengan kelulusan dan persetujuan PENJAMIN dengan ini bersetuju:

akan memulai dan dengan sesungguhnya meneruskan Program Matrikulasi dan menduduki semua ujian

dan peperiksaan yang disyaratkan dalam kursusnya di mana-mana kolej atau institut yang diluluskan oleh

Kerajaan dan bahawa ia hendaklah menyempurnakan kursus tersebut dalam sesuatu tempoh yang

ditetapkan oleh Kerajaan.

2. Sebagai balasan bagi hal-hal yang tersebut di atas, maka KERAJAAN dengan ini bersetuju

a. membayar belanja pengajian dan penginapan/asrama sepanjang pengajian pelajar. Semua elaun /

pembiayaan akan diuruskan oleh Bahagian/Institusi Pengajian berkenaan yang akan membuat

pembayaran / pemotongan yang sewajarnya mengikut peraturan Institusi.

b. akan membayar jumlah elaun wang saku sebanyak RM1250.00 (Ringgit Malaysia: Satu Ribu Dua

Ratus Lima Puluh sahaja) satu semester atau sejumlah yang ditetapkan dari semasa ke semasa

oleh Kerajaan bagi pelajar yang layak. (Sekiranya pelajar ini gagal menamatkan kursus dalam

tempoh yang ditetapkan di atas apa-apa sebab sekalipun, maka pelanjutan atau tambahan masa

berkursus dan pembayaran elaun adalah bergantung kepada budi bicara dan kelulusan Kerajaan);

c. akan membayar atau membayar balik atau dengan jalan lain menanggung belanja, sebagaimana

yang ditetapkan oleh Kerajaan atau oleh wakilnya, akan tambang kapal terbang kelas ekonomi,

sekali sahaja pada awal dan akhir pengajian iaitu dari lapangan terbang terdekat dengan Institusi

Pengajian ke lapangan terbang terdekat dengan tempat tinggal dan sebaliknya, bagi pelajar dari

Semenanjung yang mengikuti Program Matrikulasi di Sabah dan Sarawak, atau dari Sabah atau

Sarawak yang mengikuti Program Matrikulasi di Semenanjung.

d. Dengan ini dipersetujui dan diakui bahawa jika sekiranya pada bila-bila masa dalam masa

Perjanjian ini masih berkuat kuasa, PENJAMIN itu mati atau tidak lagi bermastautin di

Malaysia ataupun berada di luar Malaysia selama lebih daripada dua belas bulan kalendar

berturut-turut ataupun menjadi bangkrap atau menerima suatu perintah pentadbiran pemakan

gaji, maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, pelajar ini atau penjamin yang masih ada,

hendaklah mendapatkan seorang mengikut mana yang berkenaan untuk menggantikan

penjamin yang mula-mula tersebut itu; dan tiada seorang jua boleh menggantikan penjamin itu

melainkan orang itu boleh diterima oleh Kerajaan dan ia bersetuju menjadi seorang penjamin

mengikut syarat-syarat Perjanjian ini.

e. Jika sekiranya tiadalah seorang jua seperti yang tersebut di atas didapati dapat menggantikan

penjamin yang tersebut dalam perenggan kecil (a) maka Kerajaan boleh menurut pilihan, pada

bila-bila masa, menamatkan Perjanjian ini dan kemudiannya pelajar ini tidaklah lagi mempunyai

tuntutan-tuntutan atas apa-apa faedah di bawah Perjanjian ini.

3. Selanjutnya dipersetujui dan diakui bahawa semasa dalam tempoh kursusnya, PELAJAR:

a. hendaklah tertakluk dan menunjukkan dan mencapai kejayaan yang memuaskan dalam kursusnya;

Pelajar yang gagal dalam peperiksaan atau tidak memperolehi syarat minimum yang ditetapkan

akan diberhentikan daripada pengajian;

b. hendaklah mematuhi apa-apa peraturan dan tatatertib yang berkuatkuasa dari semasa ke semasa

yang dikeluarkan oleh Kerajaan dan/atau institut berkenaan, dalam mana-mana kegiatan kolej atau

institut tersebut yang ia dikehendaki menghadirinya atau di tempat lain di bawah arahan kolej atau

institut tersebut yang kursus itu mungkin dijalankan;

c. hendaklah berpakaian kemas sesuai dengan panduan peraturan tatatertib yang ditetapkan dan tidak

memakai pakaian yang menjolok mata atau sebarang yang menutup muka semasa menghadiri

syarahan, kuliah, tutorial, latihan amali, gerak kerja kokurikulum dan sebagainya;

d tidak boleh melakukan perbuatan salah laku dalam apa cara jua pun yang pada pendapat Kerajaan

mungkin menjatuhkan nama baiknya atau nama baik Kerajaan;

e tidak boleh menduduki peperiksaan selain peperiksaan yang bersabit dengan kursusnya atau

peperiksaan lain yang dipersetujui secara bertulis oleh Bahagian;

f. tidak boleh menerima apa-apa pekerjaan atau menjalankan sebarang pekerjaan sama ada yang

berpendapatan atau tidak, kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan Kerajaan secara

bertulis.

g. hendaklah menjelaskan yuran (selain yuran pengajian dan yuran penginapan) yang dikenakan oleh

Institusi Pengajian dan Kerajaan. (Pelajar yang gagal menjelaskan yuran sepenuhnya yang

ditetapkan tidak dibenarkan mengambil peperiksaan).

h. hendaklah tinggal di asrama seperti yang telah ditetapkan. Pelajar juga tertakluk kepada peraturan

yang ditetapkan oleh Institusi Pengajian. Tindakan tatatertib boleh dikenakan terhadap pelajar

yang melanggar peraturan.

i. hendaklah menghadiri kuliah, tutoran, amali dan semua aktiviti rasmi.

j. tidak boleh mengikuti sebarang tawaran pengajian atau kursus lain tanpa persetujuan bertulis

daripada kerajaan.

4. Seterusnya dipersetujui dan diakui bahawa pada bila-bila masa dalam masa Perjanjian ini berkuat kuasa,

iaitu dalam tempoh kursusnya dan kemudian daripadanya sehingga tamat tempoh pengajiannya di bawah

Fasal 1 Perjanjian ini PELAJAR TIDAK BOLEH:

a. mengambil apa jua bahagian dalam sesuatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana

tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang, iaitu penghasutan atau tunjuk

perasaan yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia

atau sesuatu institut pendidikan;

b. menyediakan atau mengedarkan dengan apa-apa cara atau mengambil apa jua bahagian dalam

menyediakan atau mengedarkan suatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana tempat

oleh pertubuhan, badan atau kumpulan orang iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada

pendapat kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia atau sesuatu institut

pendidikan;

c. menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedar atau mengambil dengan apa-apa bahan

yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia atau

sesuatu institut pendidikan;

d membuat apa-apa kenyataan di sesuatu perhimpunan apa-apa kumpulan orang di mana-mana

tempat yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia atau

sesuatu institut pendidikan.

e mengambil bahagian dalam kegiatan yang difikirkan oleh Kerajaan tidak selaras dengan

kepentingan pelajar atau kepentingan Kerajaan Malaysia, dan apabila pelajar diberitahu oleh

Kerajaan bahawa apa-apa kegiatan yang diceburi oleh pelajar tidak selaras dengan kepentingan

pelajar atau kepentingan negara, maka pelajar hendaklah berhenti dengan serta-merta daripada

mengambil bahagian selanjutnya;

f. memegang apa-apa jawatan di dalam apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang tanpa

terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis daripada Kerajaan dan Kerajaan, mengikut budi

bicara mutlaknya, boleh memberi atau tidak memberi kelulusan itu;

g. menjadi ahli atau mengambil bahagian dalam kegiatan pertubuhan, badan atau kumpulan yang

tujuan atau kegiatan itu pada pendapat kerajaan boleh ditafsirkan sebagai bercorak politik tanpa

terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis daripada Kerajaan, dan kerajaan mengikut budi

bicara mutlaknya, boleh memberi atau tidak memberi kelulusan itu;

h. berkahwin semasa tempoh pengajiannya, (pelajar yang berkahwin sebelum mendaftar bagi

kursus ini, secara automatik tidak layak mengikuti kursus ini dan akan diberhentikan).

6.

a. Jika PELAJAR melakukan pelanggaran terhadap mana-mana had atau syarat dalam Fasal 4 dan

5. Perjanjian ini, Kerajaan boleh mengikut budi bicara mutlaknya, menamatkan Perjanjian ini

dan dengan itu, tanpa menyentuh hak-hak Kerajaan di bawah Perjanjian ini, PELAJAR tidaklah

lagi mempunyai apa-apa tuntutan ke atas apa-apa faedah di bawah Perjanjian ini.

b. Penamatan Perjanjian ini menurut perenggan (a) ini adalah muktamad.

7 Seterusnya dipersetujui dan diakui bahawa jika PELAJAR

a. meninggalkan kursusnya sebelum sempurnanya kursus ini tanpa persetujuan Kerajaan secara

bertulis; atau

(a)

b. menyebabkan Perjanjian ini ditamatkan mengikut Fasal 3 Perjanjian ini; atau

(b)

c. dibuang dari kolej atau institut oleh Kerajaan atas sebab kelakuan dan tatatertib, kegiatan atau

enggan atau oleh kerana salah lakunya sendiri menjadikan dirinya tidak sesuai meneruskan

pengajian selama tempoh yang dinyatakan dalam Fasal 1 Perjanjian ini, atau

d. dibuang daripada kursus kerana salah laku, kecuaian atau tidak mengendahkan kewajipan-

kewajipan dalam tempoh yang dinyatakan dalam Fasal 1 Perjanjian ini; atau

(c)

e. pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati telah diterima mengikut kursus ini

dengan memberi keterangan-keterangan yang salah, mengemukakan dokumen palsu,

menyembunyikan hal-hal dan butir-butir keterangan atau dengan melakukan tipu daya dalam apa

cara jua; atau

f. menimbulkan masalah kes tatatertib di bawah Akta 174 atau yang melibatkan kes-kes mahkamah

akan ditahan elaun wang saku mereka sehingga selesai proses perbicaraan.

g. telah melanggar syarat-syarat perjanjian yang menyebabkan Perjanjian ini ditamatkan oleh

Kerajaan di bawah Fasal 6 Perjanjian ini;

maka dalam mana-mana hal yang demikian itu, PELAJAR dan PENJAMIN hendaklah bersama-sama dan

masing-masing bertanggungjawab bagi pihak diri mereka, waris-waris, wasi-wasi, penerima-penerima serah hak

mereka, membayar ganti rugi kepada Kerajaan, apabila diminta dalam tempoh enam puluh hari wang sejumlah

RM1250.00 (Ringgit Malaysia: Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Sahaja) satu semester bagi jurusan sains dan

jurusan perakaunan atau sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan.

8. Dengan ini dipersetujui dan diakui walau apapun syarat yang tersebut di atas, Kerajaan boleh menamatkan

Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan memberi notis bertulis tidak kurang daripada sebulan kepada pelajar ini

dan kemudiannya segala faedah dan tanggungan PELAJAR dan PENJAMIN DI BAWAH Perjanjian ini adalah

terhenti.

9. Dengan ini diakui dan dipersetujui bahawa Surat Tawaran Bahagian Matrikulasi Kementerian

PENDIDIKAN Malaysia Rujukan Nombor KP (BM) ......................................... bertarikh ......................... dan

Syarat Tawaran Program Matrikulasi hendaklah dibaca bersama dan menjadi sebahagian daripada Perjanjian ini.

Sekiranya terdapat percanggahan antara Surat Tawaran dan Syarat Tawaran Program Matrikulasi dengan

Perjanjian ini, maka Perjanjian ini hendaklah terpakai.

PADA MENYAKSIKAN HAL DI ATAS pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah MEMBACA

DAN MEMAHAMI dengan menurunkan tandatangan serta meteri mereka pada haribulan yang mula-mula

tertulis di atas.

Ditandatangani ………………………………………………………………….oleh

................................................... tersebut di hadapan

Nama Saksi …………………………………………………………………………….

No. K/P Saksi …………………………………………………………………………..

Pekerjaan Saksi ………………………………………………………………………..

Alamat Tetap Saksi ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Tandatangan Saksi ………………………

Cap Jawatan & Jabatan:

PENJAMIN

Ditandatangani …………………………………………………………………………..oleh

…………………………………………………..……PENJAMIN TERSEBUT di hadapan

Nama Saksi ……………………………………………………………………………………..

No.K/P Saksi ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan Saksi ………………………………………………………………………………...

Alamat Tetap Saksi …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan Saksi …………………………Cap Jawatan & Jabatan

Ditandatangani bagi pihak KERAJAAN MALAYSIA oleh:

…………………………………………………………. Cap Jawatan & Jabatan:

………………………………………………………….

di hadapan

Nama Saksi Kerajaan ………………………………………………………………………….

No. K/P …………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan Saksi Kerajaan ……………………………………………………………………..

Alamat Saksi Kerajaan …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Tandatangan Saksi Kerajaan …………………… Cap Jawatan & Jabatan: