MAJLIS PERBANDARAN LANGKAWIBANPARAYA PELANCONGAN

TEL : 04-9666590FAX : 04-9666158

PERMOHONAN PUL ANGAN BALIK / PENGURANGAN CUKAI TAKSIRAN BAGIBAN'SUNAN YANG TIDAK DIDUDUKI / KOSONG

(Isi menggunakan huruf besar)

NO.AKAUN

ALAMAT BANGUNAN

NAMA PEMOHON : ,.,

NO.K/PENGENALAN :

ALAMAT SURATMENYURAT :

POSKOP : NO. TEL:

TARIKH HASIL DIMULAI: ( Rumah Baru Sahaja )

TEMPQH KOSONG : Sejak Hingga

TARIKH DIDUDUKI : .

IKLAN " UNTUK DISEWA " Telah dipasang Belum Kadar Sebulan

BEKALAN ELEKTRIK : Ada I I Tiada I | Tarjkh Pasang Meter

BEKALAN ELEKTRIK / AIR TIDAK DIGUNAKAN BAGI TEN|PQH BERIKUT :

Sejak Hingga ,.,..,...

CATATA.N :

PENGAKUAN :

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dj dalam Borang ini adalah benardan mengetahui Pihak Majlis berhak menolak permphqnan ini, jika butiran yang diberikantjdak benar dan terkeluar dari kehendak Seksyen ">"1

Tarikh : T. Tangan Pemohon :•

PERHATIAN :Bagj pem-ohonan mendapatkan semula pulangan baljk cukai taksiran , pemohon dikehendakimepyertaakan bersama resit asal cukai pintu. Sekiranya tiada persamaan nama pemohondeilgan nama parfa resit t)erkenaan, pihak tuan dikehendaki menyertakan Surat AkuanSu'mpa'n Untuk tindakan Majlis.