bab iii corpal

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : An. CLD

Umur : 12 tahun

Pekerjaan : Pelajar SMP

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Desa Sei Harang, Kecamatan Haruyan, Barabai HST

MRS : 21 Februari 2015

No. RMK : 1-14-08-08

B. Anamnesa

Autoanamnesis : 24 Februari 2015

Keluhan Utama : Tertelan jarum pentul

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 Hari SMRS pasien sedang membetulkan jilbab di dalam kelas. Jarum pentul digigit

pasien dengan ujung tajam di dalam mulut. Karena buru-buru, pasien tersandung dan

tertelan jarum pentul. Pasien mencoba batuk tapi sekali saja karna tenggorokannya

sakit. Kemudian teman-teman pasien mencoba memukul punggungnya, tapi tetap

18

19

tidak bisa keluar. Pasien dibawa guru ke Puskesmas tapi jam pelayanan sudah tutup. 3

jam kemudian pasien dibawa keluarga ke RSUD H. Damanhuri Barabai. Saat itu

pasien mengeluh nyeri menusuk yang berpindah-pindah antara leher-bahu-punggung

dan dada. Pasien di ronsen leher dan dikira menelan besi karena jepit rambut besi

lupa dilepas. Kemudian pasien dironsen perut dan dikatakan dokter bahwa jarum

pentul diduga hampir memasuki lambung. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Ulin

Banjarmasin untuk penanganan lebih lanjut. Selama di perjalanan (±5 jam) pasien

merasakan nyeri menusuk-nusuk daerah dada perut dan punggung. Mual (+),

muntah(-), BAB(-), demam (-), sesak nafas (-). Tidak ada upaya yang dilakukan

untuk mengeluarkan jarum. Selama di perjalanan pasien tidak mau makan, minum

dan bicara karna takut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

asma (-)

20

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS = 4-5-6

Tanda Vital : Nadi = 95 kali/menit

Respirasi = 22 kali/menit

Suhu = 36,4o C

SaO2 = 99%

Kepala/leher : Mesosefali, Pembesaran KGB leher (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), diameter pupil

3mm/3mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.

Hidung : Bentuk normal, pernafasan cuping hidung (-)

Thoraks : Simetris, retraksi (-)

Jantung : I = Iktus tidak terlihat

P = Thrill tidak teraba

P = Tidak ada pembesaran jantung

A = S1 dan S2 tunggal

Paru : I = Bentuk simetris

P = Fremitus vokal simetris

21

P = Sonor

A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : I = Distensi (-)

A = Bising usus normal

P = Supel, H/L/M tidak teraba. Nyeri tekan (-)

P = Timpani

Ekstremitas :

- Superior dextra : jejas (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

- Superior sinistra : jejas (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

- Inferior dextra : jejas (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

- Inferior sinistra : jejas (-) pitting edema (-), parese (-), akral hangat (+)

Tidak adanya benjolan di leher, ketiak, paha, telinga dan di daerah lainnya.

STATUS NEUROLOGIS

Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky 1 (-), Brudzinsky II (-)

Refleks fisiologis : BPR dex +2, sin +2 KPR dex +2, sin +2

TPR dex +2, sin +2 APR dex +2, sin +2

Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-), Hoffman (-), Tromner (-)

Nervus cranialis :

N I : dbn N VIII : dbn

N II : dbn N IX,X : dbn

N III, IV,VI : dbn N XI : dbn

N V : dbn N XII : dbn

22

N VII : dbn

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil 21-10-2014 Rujukan Satuan

HEMATOLOGIHemoglobin 14,3 11,0-16,0 g/dlLeukosit 11,1 4,0-10,5 Ribu/µlEritrosit 4,84 3,40-5,50 Juta/µlHematokrit 40,6 35,00-50,00 Vol%Trombosit 441 150-450 Ribu/µlRDW-CV 12,7 11,5-14,7 %MCV,MCH,MCHCMCV 84,0 80-97,0 FlMCH 29,5 27-32,0 PgMCHC 35,2 32-38,0 %HITUNG JENIS - Gran % 62,7 50-70 %- Limfosit % 28,4 25-40 %- MID% 8,9 4-11 %- Gran # 7,00 2,50-7,00 ribu/µl- Limfosit # 3,2 1,25-4,00 ribu/µl- MID # 0,9 ribu/ulPROTROMBIN TIMEPT 9,8 9,9-13,5 detikControl Normal PT 0,87APTT 25,8 22.2-37,0 detikControl Normal APTT 26,1GULA DARAHGlukosa darah sewaktu 97 <200 Mg/dlHATISGOT 38 0-46 U/ISGPT 20 0-45 U/IGINJALUreum 14 10-50 mg/dlCreatinin 0,6 0.7-1.4 mg/dl

23

Foto Klinis

Cervical X-ray tanggal 20 Februari 2015 (IGD RSUD Damanhuri Barabai)

24

Abdomen PA X-ray tanggal 20 Februari 2015 (IGD RSUD Damanhuri Barabai)

\

Thorax PA X-ray tanggal 21 Februari 2015

25

Abdomen PA X-ray tanggal 21 Februari 2015

Abdomen PA X-ray tanggal 23 Februari 2015

26

E. DIAGNOSIS

Corpus Alienum (Jarum Pentul)

F. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 15 tpm

Observasi tanda-tanda peritonitis

Observasi feses

Diet tinggi serat

G. FOLLOW UP

27

22 Februari 2015

Subjektif Nyeri perut kanan atas (+)Makan (<)Minum (<)BAB (-)Demam

Objektif TD : 120/80 mmhgT : 36,8ºCRR : 20x/mN : 93x/m

Pemeriksaan fisikK/L pupil isokor, konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-), hematom

palpebra (-) P> KGB (-/-). Thorax I= simetris, retraksi (-)

P=FV simetrisP= sonor/sonor, redup pada batas jantungA=Sn.vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)

Cor S1>S2 tunggal, bising (-)Abdomen I=datar

A= BU (+)P=Hepar Teraba /L/M tidak teraba. Nyeri tekan e/r hipokondriak kananP=timpani

Ekstremitas Akral hangat, edema (-)Assesment Corpus Alienum (Jarum pentul)Terapi IVFD RL 15 tpm

Observasi tanda-tanda peritonitisObservasi fesesDiet tinggi serat

23 Februari 2015

Subjektif Nyeri perut kanan atas (-)

28

Makan (+)Minum (+)BAB (+) keluarga tidak melapor dan memperhatikan isinyaDemam (-)






A= BU (+)P=Hepar Teraba /L/M tidak teraba. Nyeri tekan (-)P=timpani


Observasi tanda-tanda peritonitisObservasi feses Diet tinggi seratR/ X ray abdomen

24 Februari 2015

Subjektif Nyeri perut kanan atas (-)

29

Makan (+)Minum (+)BAB (+) keluarga tidak melapor dan memperhatikan isinyaDemam (-)






A= BU (+)P=Hepar Teraba /L/M tidak teraba. Nyeri tekan (-)P=timpani


Observasi tanda-tanda peritonitisObservasi feses Diet tinggi seratBLPL

bab iii corpal

Documents