6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.KONSEP TEORI PENYAKIT

1. Pengertian

Menurut Maramis (1998), halusinasi merupakan gangguan persepsi

dimana klien mempersepsikan suatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu

persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksternal persepsi palsu (Muhith

Abdul, 2015).

Menurut Stuart (2009), halusinasi adalah persepsi palsu yang terjadi pada

respon neurobiologis yang maladaptif, klien mengalami distorsi sensori yang

nyata dan respon nya, namun dalam halusinasi stimulusinternal dan eksternal

tidak dapat di identifikasi (Satrio, 2015).

2. Jenis-jenis halusinasi

a. Halusinasi pendengaran

Halusinasi dengar merupakan gejala mayoritas yang sering dijumpai

pada klien skizofrenia.(Papolos&papolos, 2002 dalam Fontaine, 2009)

menyatakan bahwa halusinasi dan delusi mencapai 90% pada individu

dengan skizofrenia dan halusinasi dengar merupakan masalah utama

yang paling sering dijumpai.

b. Halusinasipenciuman

Pada halusinasipenciuman klien mencium aroma atau bau tertentu

seperti urine atau feses tidak sedap (Concro&Lehman, 2000 dalam

Videbeck, 2008).

Pendapat yang sama juga dikemukakan oleh Stuart (2009) pada

halusinasi penciuman, klien dapat mencium bau busuk , jorok, dan

bau tengik seperti darah, urin, atau tinja, kadang-kadang bau bias

7

menyenangkan, halusinasi penciuman biasanya berhubungan dengan

stroke, tumor, kejang dan demensia.

c. Halusinasipenglihatan

Sedangkan pada klien halusinasi penglihatan, isi halusinasi berupa

melihat bayangan yang sebenarnya tidak ada sama sekali, misalnya

cahaya atau orang yang telah meninggal atau mungkin sesuatu yang

berbentuknya menakutkan. (Concro&Lehman, 2000 dalam Videbeck,

2008).

d. Halusinasipengecapan

Semantara pada halusinasi pengecapan, isi halusinasi berupa klien

mengecap rasa yang tetap ada dalam mulut, atau perasaan bahwa

makanan terasa seperti sesuatu yang lain. Rasa tersebut dapat berupa

rasa logam atau pahit atau mungkin seperti rasa tertentu. Atau berupa

rasa busuk, tak sedap dan anyir seperti darah, urin atau feses

(Stuart&Laraia, 2005 Stuart, 2009).

e. Halusinasiperabaan

Isi halusinasi pearabaan adalah klien sensasi seperti aliran listrik yang

menjalar keseluruh tubuh atau binatang kecil yang merayap dikulit.

(Concro&Lehman, 2000 dalam Videbeck, 2008).

f. Halusinasichenesthetik

Halusinasichenesthetik klien akan merasa fungsi tubuh seperti darah

berdenyut melalui vena dan arteri, mencerna makanan, atau berbentuk

urin. (Videbeck, 2008 Stuart, 2009).

g. Halusinasikinestetik

Terjadi ketika klien tidak bergerak tetapi melaporkan sensasi gerakan

tubuh, gerakan yang tidak lazim seperti melayang diatas

tanah.(Videbeck, 2008 Stuart, 2009).

8

3. Etiologi

a. Predisposisi

1) Faktor perkembangan

Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya

kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak

mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri,

dan lebih rentan terhadap stress.

2) Faktor sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima oleh lingkungan nya sejak

bayi (unwanted child) akan merasa disingkirkan, kesepian dan

tidak percaya pada lingkungannya.

3) Faktor biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap gangguan jiwa. Adanya stress

yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan

dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia

seperti Buffofenon danDimetrytranferase (DMP). Akibat stress

berkepanjangan menyebabkan teraktifasinya neurotransmitter

otak. Misalnya terjadi tidak keseimbangan acetylcholin dan

dopamin.

4) Faktor psikologis

Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah

terjerumus pada penggunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada

ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat

demi masa depan nya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan

lari dari alam nyata menuju alam khayal.

5) Faktor genetik dan pola asuh

Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang

tua skizofernia cenderung mengalami skizofrenia.

Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan

hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini (Satrio,

2015).

9

b. Presipitasi

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,

ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah, dan bingung, perilaku

merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil kepusan

serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata.

(Menurut Rawlins dan Heacock, 1993) halusinasi dapat dilihat dari 5

dimensi yaitu:

1) Dimensi fisik

Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang

luar biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.

2) Dimensi emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat

diatasi merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa

dan menakutkan.

3) Dimensi intelektual

Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang

menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan

yang dapat mengambil seluruh perhatian klien.

4) Dimensi sosial

Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi

di alam nyata sangat membahyakan. Klien asik dengan

halusinasinya seolah merupakan temapat memenuhi kebutuhan

dan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak

didapatkan di dunia nyata.

5) Dimensi spiritual

Secara spiritual halusinasi mulai dengan kehampaan hidup,

rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang

berupaya secara spiritual untuk mensucikan diri(Yosep, 2007).

10

4. Patofisiologi

a. Fase comforting(halusinasi menyenangkan, cemas ringan)

Disebut juga dengan fase comforting yaitu fase menyenangkan.

Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik:

klien mengalami stres, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah,

kesepian yang memuncak, dan tidak daapat diselesaikan. Kien

mulai melamun dan memikirkan hal hal yang menyenangkan, cara

ini hanya menolong sementara.

Perilaku klien tersenyum dan tertawa yang tidak sesuai,

menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons

verbal yang lambat jika sedang asik dengan halusinasinya, dan suka

menyendiri.

b. Fase condemming(halusinasi menjijikan, cemas sedang)

Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu

halusinasi menjadi menjijikan. Termasuk dalam psikotik ringan.

Karakteristik pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan,

kecemasan meningkat, melamun dan berfikir sendiri jadi dominan.

Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin

orang lain tahu, dan klien tetap dapat mengontrolnya.

Perilaku klien meningkatnya tanda-tanda sistem saraf otonom

seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Klien asik

dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan realitas.

c. Fase controlling(pengalaman sensori berkuasa, cemas berat)

Disebut juga dengan fase controlling atau ansietas berat yaitu

pengalaman sensori menjadi berkuasa. Termasuk dalam gangguan

psikotik. Karakteristik bisikan, suara, isi halusinasi semakin

menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa

dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.

Perilaku klien kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian

hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa klien

berkeringat, tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.

11

d. Fase conquering(melebur dalam pengaruh halusinasi, panik)

Disebut juga fase conquering atau panik yaitu klien lebur dengan

halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Pengalaman sensori

bisa mengancam jika klien tidak mengikuti perintah dari halusinasi.

Prilaku klien yang dapat diobservasi prilaku klien tampak seperti

dihantui teror dan panik, potensi kuat untuk butuh diri dan

membunuh orang lain, aktifitas fisik yang digambarkan klien

menunjukan isi dari halusinasi misalnya klien melakukan

kekerasan, klien tidak dapat berespon pada arahan kompleks,

klien tidak dapat berespon pada lebih dari satu orang(Satrio,dkk,

2015).

5. Tanda dan gejala

a. Data subyektif

1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan

2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap

3) Mendengar suara yang menyuruh sesuatu yang berbahaya

4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun,

melihat hantu atau monster

5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-

kadang bau itu menyenangkan

6) Merasa takut atau senang dengan halusinasinya

b. Data obyektif

1) Bicara atau tertawa sendiri

2) Marah-marah tanpa sebab

3) Menutup telinga

4) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu

5) Menutup hidung

6) Sering meludah

7) Menggaruk-garuk permukaan kulit (Kemenkes, 2012).

12

Tanda dan Gejala Mayor

a. Subjektif

1) Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan.

2) Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman,

atau pengecapan.

b. Objektif

1) Respon tidak sesuai.

2) Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba,

atau mencium seuatu.

Tanda dan Gejala Minor

a. Subjektif

1) Menyatakan kesal

b. Objektif

1) Menyendiri

2) Melamun

3) Konsentrasi buruk

4) Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi

5) Curiga

6) Melihat ke satu arah

7) Mondar-mandir

8) Bicara sendiri

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016)

6. Penatalaksanaan medis

Menurut Stuart dan Laraia (2005) penatalaksanaan klien

skizofrenia yang mengalami halusinasi yaitu dengan pemberian

obat-obatanpsikofarmakologis, yaitu obat yang lazim digunakan

pada gejalahalusinasipendengaran yang merupakan gejala psikosis.

Adapun kelompok obat-obatan yang umum digunakan yaitu:

13

Fenotiazin Asetofenazin (Tindal), Klorpromazin (Thorazine),

Flufenazine (Prolixine, Permitil), Mesoridazin (Serentil), Perfenazin

(Trilafon), Proklorperazin (Compazine), Promazin (Sparine),

Tioridazin (Mellaril), Trifluoperazin (Stelazine), Trifluopromazine

(Vesprin) 60-600 mg. Tioksanten Klorprotiksen (Taractan), Tiotiksen

(Navane) 75-600 mg. Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg,

Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg, Dibenzokasazepin

Loksapin (Loxitane) 25-150 mg, Dihidroindolon Molindone (Moban)

15-225 mg (Abdul,2015).

B. KONSEP DASAR MANUSIA

Kebutuhan Dasar Manusia menurut Abraham Maslow dalam buku

Mubarak (2008).Seperti pada gambar dibawah ini:

Gambar 2.1

Hierarki Kebutuhan Dasar Manusia Maslow

14

1. Kebutuhan Fisiologis, yang merupakan kebutuhan paling dasar pada

manusia. Antara lain pemenuhan kebutuhan oksigen dan pertukaran

gas,cairan, nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan

suhu tubuh, serta seksual.

2. Kebutuhan rasa aman dan perlindungan, dibagi menjadi perlindungan

fisik dan perlindungan psikologis. Perlindungan fisik, meliputi

perlindungan dari ancaman terhadap tubuh dan kehidupan seperti

kecelakaan, penyakit, bahaya lingkungan, dll. Perlindungan psikologis,

perlindungan dari ancaman peristiwa atau pengalaman baru atau asing

yang dapat mempengaruhi kondisi kejiwaan seseorang.

Pada klien dengan gangguan sensori persepsihalusinasipendengaran

kebutuhan rasa amannya akan sangat terganggu karena mereka seringkali

mengikuti apa yang diperintahkan oleh halusinasinya. Kondisi ini sangat

dibutuhkan peran keluarga dalam memantau keselamatan dan menjaga

keamanan klien dirumah, agar terhindar dari hal-hal yang dapat

mengancam keselamatan klien sendiri ataupun orang lain.

Seorang yang menderita halusinasi pendengaran cenderung

mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan aman nyaman,

dimana penderita halusinasi akan mendengar suara-suara yang mengajak

bercakap-cakap mendengar suara yang memerintah melakukan sesuatu

yang berbahaya, tertawa sendiri dan marah-marah tanpa sebab. Hal ini

yang membuat gangguan dalam kebutuhan aman nyaman dapat

menyebabkan bahaya pada kenyamanan fisik, kenyamanan lingkungan

atau tempat, kenyamanan psikospiritual, dan kenyamanan sosiokultural

(Dalami, 2010)

3. Kebutuhan rasa cinta, yaitu kebutuhan untuk memiliki dan dimiliki,

memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan, persahabatan, dan

kekeluargaan.

4. Kebutuhan akan harga diri dan perasaan dihargai oleh orang lain serta

pengakuan dari orang lain.

15

5. Kebutuhan aktualisasi diri, ini merupakan kebutuhan tertinggi dalam

hierarki maslow, yang berupa kebutuhan untuk berkontribusi pada orang

lain atau lingkungan serta mencapai potensi diri sepenuhnya.

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh

manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun

psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan

kesehatan.

C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Konsep dasar asuhan keperawatan jiwa gangguan alam perasaan yang

sesuai dengan konsep dasar gangguan alam perasaan meliputi: definisi, tanda

dan gejala, diagnostik, teori-teori psikologis, terapi, rentang respon, factor

yang mempengaruhi, tipe-tipe gangguan alam perasaan (Abdul, 2015).

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan, dan terdiri

atas pengumpulan data, analisa data, dan perumusan masalah klien.

Isi pengkajian menurut Stuart dan Laraia (2005) dalam buku

Abdul(2015):

a. Perilaku yang sering tampak pada klien dengan halusinasi yaitu bibir

komat-kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala mengangguk-

angguk, seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba mentuup telinga,

gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu, tiba-

tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah,

menarik diri.

b. Status intelektual seperti gangguan persepsi, penglihatan,

pendengaran, penciuman dan kecap, isi pikir tidak realitis, tidak logis

dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi dan

denial serta sedikit bicara.

c. Status emosi seperti afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu,

sikap nagatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka

berkelahi.

16

d. Faktor psikologis seperti mudah kecewa, mudah putus asa,

kecemasan tinggi, harga diri rendah, menutup diri, ideal diri,

gambaran diri negatif.

e. Status sosial seperti putus asa, menurunnya kualitas kehidupan,

ketidakmampuan mengatasi stress dan kecemasan.

f. Faktor genetik seperti adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa

anggota keluarga terdahulu yang mengalami skizofrenia.

g. Fisik seperti kebiasaan minum-minuman keras, penggunaan obat-

obatan, zat halusinogen, tinglah laku merusak diri.

h. Faktor perkembangan terlambat seperti usia bayi, tidak terpenuhi

kebutuhan makanan, minum, dan rasa aman.

Gambar 2.2

Pohon Masalah Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

(Satrio,dkk, 2015)

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan masalah

keperawatan pasien yang mencakup baik respons sehat adaptif

ataupun maladaptif sertastressor yang berperan, diagnosa keperawatan

pada klien halusinasi antara lain:

1) Gangguan sensori persepsihalusinasi

2) Isolasi sosial

3) Harga diri rendah

17

4) Resiko perilaku kekerasan (Stuar dan Laraia, 2005 dalam Abdul

2015).

3. Rencana tindakan keperawatan

Rencana intervensi disesuaikan dengan diagnose keperawatan

yang muncul setelah melakukan pengkajian dan rencana intervensi

keperawatan dilihat pada tujuan khusus. Yosep (2007) dalam muhith

(2015).

Menurut (Farida, Yudi 2012)rencana tindakan terdiri dari aspek

yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan.

tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan dari diagnosis

keperawatan dan dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus tercapai.

Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian penyebab dari diagnosis

keperawatan.Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang

perlu dicapa atau dimilki.Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan

masalah dan kebutuhan klien. kemampuan pada tujuan khusus terdiri

atas tiga aspek yaitu kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif yang

perlu dimiliki klien untuk menyelesaikan masalahnya .

Rencana tindakan disusun berdasarakan standar asuhan

keperawatan jiwa Indonesia, yaitu berupa tindakan konseling atau

psikoterapeutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri (self care)

atau aktivitas hidup sehari-hari, serta tindakan kolaborasi somatik dan

psikofarmaka.

Berikut intervensi keperawatan klien dengan halusinasi terdapat

pada tabel dibawah ini (Sutejo, 2016).

18

Tabel 2.1

Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa

pada Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi

No dx Perencanaan Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 2 3 4 5 1. Gangguan sensori

persepsi : halusinasi (dengar)

TUM: Klien dapat megontrol halusinasi.

TUK 1 : Klien dapat mengenal halusinasi dan latihan menghardik halusinasi

1. Klien menyatakan mengalami

halusinasi. 2. Klien menyebutkan

halusinasi yang dialami a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan kondisi yang

menimbulkan halusinasi

1. Diskusikan dengan klien tentang halusinasi yang dialami. a. Tanyakan apakah mengalami sesuatu

(halusinasi dengar) b. Katakan bahwa perawat percaya klien

mengalami hal yang sama c. Katakan bahwa ada klien yang mengalami

hal yang sama d. Katakan bahwa perawat akan membantu

klien 2. Klien tidak sedang berhalusinasi klasifikasi

tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien : a. Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi

(pagi, siang, malam atau sering dan kadang-kadang)

b. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

19

1 2 3 4 5 3. Klien menyatakan yang

dilakukan saat halusinasi muncul.

4. Klien menyampaikan apa

yang dilakukan untuk mengatasi tersebut.

5. Klien menyampaikan dampak

yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.

6. Klien mampu mengenal cara baru untuk mengontrol halusinasi

3. Diskusikan dengan klien apa yangdirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya. a. Marah b. Takut c. Sedih cemas senang jengkel

4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan

untuk mengatasi perasaan tersebut. a. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian b. Jika cara yang digunakan maladatif

diskusikan kerugian cara tersebut. 5. Diskusikan tentang dampak yang akan

dialaminya bila klien menikmati halusinasinya. 6. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik,

obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan. Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik : a. Katakan pada diri sendiri bahwa “ini tidak

nyata!, saya tidak mau dengar” b. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan

menghardik, berpujian.

20

1 2 3 4 5 TUK 2:

Klien dapat mengontrol dengan obat.

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik.

2. Klien mampu

menyampaikan/ praktekan cara minum obat.

3. Klien mampu merencanakan/jadwal minum obat.

1. Evaluasi kegiatanmenghardik ber pujian 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat,

jelaskan : a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara kontinuitas minum obat.

3. Masukan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan menghardik dan minum obat.

TUK 3: Klien dapat mengontrol dengan melakukan aktifitas terjadual.

1. Klien mampu meyampaikan kemampuan menghardik dan minum obat

2. Klien mampu

menyampaikan/praktekan cara bercakap-cakap.

3. Klien mampu merencanakan/jadwal bercakap-cakap.

1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat, beri pujian.

2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan

kegiatan untuk mengontrol halusinasi : a. Meminta orang lain untuk bercakapcakap b. Menyampaikan manfaat bercakap-cakap

3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan

menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.

21

1 2 3 4 5 TUK 4:

Klien dapat mengontrol denganbercakap-cakap dan melakukan kegiatan terjadual.

1. Klien mampu menyampaikan kemampuan menghardik minum obat bercakap-cakap.

2. Klien mampu menyampaikan dan praktekan aktifitas yang dapat dilakukan.

3. Klien mampu merencanakan

jadual aktifitas yang akan dilakukan.

1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum oabat bercakap-cakap, beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan meakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan):

a. Diskusikan dengan klien kegiatan yang dapat dilakukan.

b. Anjurkan klien memilih dua cara untuk dilatih (menghardik dan bercakap-cakap)

c. Latih dua cara yang dipilih d. Latiha dua cara yang terpilih.

3. Masukan jadwal kegiatan untuk latihan

menghardik, minum obat , bercapak-cakap dan kegiatan sehari-hari. a. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat

bercakap-cakap dan kegiatan harian. b. Latih kegiatan harian c. Nilai kemampuan yang telah mandiri d. Nilai apakah halusiansi terkontrol.

TUK 5: Klien dapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga mengenal maslah halusinasidan melatih klien menghardik halusinasi

1. Keluarga menyampaikan maslaha dalam merawat pasien.

1. Diskusikan maslah yang dirasakan dalam merawat pasien, jelaskan pengertian tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi.

a. Jelaskan perngertian tanda dan gejal, penyebab dan proses terjadinya halusinasi.

b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama dirumah sakit dalam mengontrol halusinasi dan kemajuan yang telah dialami oleh klien

22

1 2 3 4 5

2. Menjelaskan cara-cara

membantu klien dalam mengontrol halusinasi.

3. Keluarga mempraktekan cara menghardik.

c. Dukungan yang bisa diberikan oleh keluarga.

d. Untuk meningkatkan kemampuan klien dalam mengontrol halusinasi.

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yang perlu

dilakukan keluarga dalam mengontrolhalusinasi: a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan 4

cara menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas.

b. Ingatkan klien waktu : menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas.

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam mengontrol halusinasi.

d. Berikan pujian atas keberhasilan klien. 3. Latih cara merawat : menghardik dan anjurkan

membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian.

TUK 6: Klien mendapatkan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih minum obat.

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien menghardik

2. Keluarga mampu

menyebutkan cara memberikan obat klien dengan prinsip 6 benar.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik, beri pujian.

2. Jelaskan 6 benar obat memberikan obat.

a. Jenis b. Guna c. Dosis d. Frekuensi e. Cara f. Kontiniutias minum obat.

23

1 2 3 4 5 3. Keluarga menyiapkan obat

klien dan mempraktek saat mendampingi minum obat.

4. Keluarga merencanakan

jadwal minum obat klien.

3. Diskusikan dan latih keluarga cara memberikan minum obat : a. Contohkan cara mendampingi klien minum

obat dan minta keuarga mengulangi. b. Ingatkan klien waktu minum obat. c. Bantu jika klien mengalami hambatan

minum obat. d. Beri pujian atas keberhasilan klien.

4. Anjurkan mambantu klien minum obat sesuai

jadwal dan memberikan pujian.

TUK 7: Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrolhalusinasi : keluarga melatih bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/melatih bercakap-cakap dan

2. Melakukan kegiatan menjelaskan cara-cara membantu klien bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik dan memberikan obat, beri pujian.

2. Diskusikan jelaskan ara bercakap-cakap dan

melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi: a. Anjurkan keluarga untuk mempraktekan

ctuk mengontrol bercakap-cakap dan meakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi.

b. Ingatkan klien waktu cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.

c. Bantu jika klien mengalami hambatan dalam cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi.

d. Berikan pujian atas kerberhasilan klien.

24

1 2 3

4 5

3. Keluarga mempraktekan cara mendampingi bercakap-cakap dan melakukan kegiatan.

3. Latih dan sediakan waktu untuk bercakap-cakap terutama saat halusinasi, anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan pujian.

TUK 8: Klien mendapatkan dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi : keluarga melatih

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan melakukan keiatan.

2. Keluarga mempraktek cara

mengevaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusiansi.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat, bercakap-cakap dan melakukan kegiatan, beri pujian.

2. Latih cara mengontrol halusinasi : menghardik,

minum obat, bercakap-cakap dan melakukan aktifitas terjadual.

. 1. Keluarga dapat menyebutkan cara mengontrol halusinasi.

1. Evaluasi kegiatan dalam menghardik, minum obat, bercakp-cakap dan melakukan aktifitas terjadual. Beri pujian

2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien 3. Nilai kemampuan keluarga melaukan kontrol

PKM 4. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh,

rujukan. 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan

memberikan pujian.

25

Tabel 2.2

Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa

Klien Dengan Isolasi Sosial

No Dx Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kreteria evaluasi Intervensi 1 2 3 4 5 2 Isolasi Sosial TUM : klien dapat

berinteraksi dengan orang lain. TUK 1. Klien dapat

mengidentifikasi isolasi sosial yang di alami latihan berkenalan.

1. Klien menunjukan tanda-tanda

percaya kepada/terhadap perawat : a. Wajah cerah tersenyum b. Mau berkenalan c. Ada kontak mata d. bersedia menceritakan perasaan e. Bersedia mengungkapkan

masalahnya. f. Bersedia mengungkapkan

masalahnya.

1. Bina hubungan saling percaya dengan :

a. Beri salam setiap berinteraksi b. Perkenakan nama, nama panggilan perawat, dan

tujuan perawat berkenalan. c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien d. Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiapkali

berinteraksi e. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di

hadapi klien f. Buat kontak interaksi yang jelas g. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi

perasaan klien.

26

1 2 3 4 5 2. Klien dapat menyebutkan minimal

satu penyebab menarik diri dari : a. Diri sendiri b. Orang lain c. Lingkung

3. Lingkungan klien dapat menyebutkan

keuntungan berhubungan sosial misalnya : a. Banyak teman b. Tidak kesepian c. Bisa diskusi d. Saling menolong

dan kerugian menarik diri misalnya : sendiri, kesepian, tidak bisa diskusi

2. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidakmau bergaul dengan orang lain. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaan.Tanyakan pada klien tentang: a. Orang yang tinggal serumah/teman sekamar klien b. orang yang paling dekat dengan klien di rumah/

diruang perawatan c. Apa yang membuat klien dekat dengan orang

tersebut d. Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah/di

ruang perawatan e. Apa yang membuat klien tidak dekat dengan

orang tersebut 3. Tanyakan pada klien tentang :

a. Manfaat hubungan social dan b. kerugian menarik diri.

27

1 2 3 4 5 4. Klien dapat melaksanakan hubungan

sosial secara bertahap dengan : Perawat dan klien lain.

4. Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial. a. Beri motivasi dan bantu klien untuk

berkenalan/berkomunikasi dengan:perawat lain, klien lain

b. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi.

c. Beri motivasi klien untuk melakkan kegiatan sesuai dengan julannyadwal yang telah dbuat.

d. Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulan nya melalui aktivitas yang dilaksanakan.

2. Klien dapat

berkenalan dengan beberapa orang.

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang/kelompok.

1. Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial. 2. Beri motivasi dan bantu klien untuk

berkenalan/berkomunikasi dengan kelompok/beberapa orang.

3. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian(latih 2 kegiatan).

4. Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kemempuan klien bersosialisai.

5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.

6. Berikan pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulannya melalui aktivitas yang di laksanakan.

28

1 2 3 4 5 3. Klien dapat

berkenalan dengan lebih banyak orang lain.

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap dengan : beberapa orang (>5 orang/kelompok)

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan (beberapa orang) dan bicara saat melakukan dua kegiatan harian. Beri pujian

2. Latih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian (2 kegiatan baru)

3. Libat klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi 4. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan

berkenalan lebih dari >5 orang, berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian.

4. Klien dapat berkenalan dan bersosialisasi saat melakukan kegiatan di luar ruangan/luar rumah.

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial saat melakukan kegiatan di luar ruangan/ luar rumah.

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan Beripujiaan

2. Latih cara bicara sosial: belanja kewarung, meminta sesuatu, menjawab pertanyaan

3. Masuk pada jadwal kegiatan unyuk latihan berkenalan >5 orang, orang baru, berbicara saat melakukan kegiatan harian dan sosialisasi.

5. Klien mampu besosialisasi secaara mandiri

Klien dapat melakukan hubungan sosial secara mandiri

1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan, bicara saat melakukan empat kegiatan harian dan sosialisasi. Beri pujian

2. Latih kegiatan harian 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri 4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi

29

1 2 3 4 5 6. Klien

mendapatkan dukungan keluarga untuk meningkatkan kemampuan sosialisasi dan melatih klien berkenalan.

1. Keluarga menyampaikan masalah dalam merawat pasien.

2. Menjelaskan cara-cara 3. Keluarga memperaktikan cara berhias

pada klien

1. Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien, jelaskan pengertian, tanda, dan gejala, proses terjadinya isolasi sosial. a. Penyebab klien tidak bersosialisasi b. Tindakan yang telah dilakukan klien selama di

rumah sakit dlam bersosialisasi dan kemajuan yang telah di alami oleh klien

c. Dukungan yang bisa di berikan oleh keluarga untuk meningkatkan kemampuang klien dalam bersosialisasi.

2. Diskusikan dengan keluarga hal-hal yangperlu dilakukan sosial. a. Belanja b. Meminta sesuatu, dll.

3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan berikan pujian.

7. Keluarga memahami cara follow up

1. Keluarga menyampaikan kemampuan dalam merawat/melatih pasien berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT, berbelanja.

2. Menjelaskan cara-cara follow up ke PKM, tanda kambuh, dan rujukan

3. Keluarga mempraktekan cara

membantu klien sesuai jadwal.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien berkenalan, berbicara saat melakukan kegiatan harian/RT, berbelanja, beri pujian.

2. Jelaskan perawatan berkelanjutan : a. Follow up PKM b. Tanda kambuh c. Rujukan d.

3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian.

30

1 2 3 4 5 8. Keluarga

mampu merawat pasien secara mandiri.

Keluarga dapat menyebutkan cara merawat pasien dengan masalah isolasi sosial.

1. Evaluasi kegiatan dalam merawat/melatih pasien dalam bersosialisasi. Beri pujian

2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol PKM 4. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan

memberikan pujian.

31

Tabel 2.3

Rencana Tindakan Keperawatan

Kliendengan Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

No dx Dx Keperwatan Perencanaan

Tujuan Kreteria evaluasi Intervensi 1 2 3 4 5 3. Gangguan konsep

diri : harga diri rendah

TUM : Klien memilii konsep diri yang positif TUK : 1. Klien dapat

mengenal aspek positif diri dan latihan kemampuan pertama.

1. Klien mampu membina

hubungan saling percaya.

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik. a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun

nonverbal. b. Perkenalkan diri dengan sopan. c. Tanyakan nama lengkap dan nama pangilan yang

disukai klien. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa

adanya. g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

32

1 2 3 4 5 2. Klien mampu mengenal

aspek negatif dan kemampuan yang dimilik klien. a. Aspek positif dan

kemampuan yang dimiliki klien

b. aspek positif keluarga c. aspek positif

lingkungan klien.

3. klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.

4. Klien memilih satu

kemampuan untuk dilatih

5. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih

1. Diskusikan dengan klien tentang a. Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,

lingkungan. b. Kemampuan yang dimiliki klien.

2. Bersamaan klien membuat daftar tentang : a. aspek positif klien, keluarga, lingkungan b. kemampuan yang dimiliki klien

3. beri pujian yang realitis, hindarkan memberi peniaian negatif.

1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.

2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.

1. Diskusikan kemampuan yang akan dipilih 2. Latih kemampuan yang dipilh klien, beri pujian

1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah dilatih bersama klien.

2. Minta klien menuliskan dalam jadwal kegiatan harian.

33

1 2 3 4 5 2. Klien dapat latihan

kemampuan kedua 1. Klien menyampaikan

manfaat kemampuan pertama yang sudah dilatih.

2. Klien memilih satu kemampuan kedua untuk dilatih.

3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan kedua yang sudah dilatih.

1. Evaluasi kegiatan pertama, yang telah dilatih. 2. Berikan pujian.

1. Diskusikan kemampuan kedua yang akan dipilih. 2. Latih kemampuan kedua yang dipilih klien, beri pujian.

1. Rencanakan waktu latihan kemampuan kedua yang sudah dilatih bersama klien minta klien

2. Meminta klien menuliskan dalam jadual kegiatan harian.

3. Klien dapat latihan kemampuan ketiga

1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan kedua yang sudah dilatih.

2. Klien memilih satu kemampuan untuk dilatih.

3. Klien membuat rencana

kegiatan harian kemampuan ketiga yang sudah dilatih.

Evaluasi kegiatan pertama dan kedua, yang telah dilatihdan berkaitan pujiaan . 1. Diskusikan kemampuan ketiga yang akan dipilih. 2. Latih kemampuan ketiga yang dipilih klien, beri pujian.

1. Rencanakan waktu latihan kemampuan ketiga yang sudah dilatih bersama klien.

2. Minta klien menuliskan dalam jadual kegiatan harian.

34

1 2 3 4 5 4. Klien dapat latihan

kemampuan keempat

5. Klien mendapatkan

dukungan untuk meningkatkan harga diri : keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih.

1. Klien menyampaikan manfaat kemampuan pertama,kedua dan ketiga yang sudah dilatih.

2. Klien memilih satu kemampuan keempat untuk dilatih.

3. Klien membuat rencana kegiatan harian kemampuan yang sudah dilatih

1. Keluarga mampu

a. Menjelaskan tentang harga diri rendah.

b. Menjelaskan cara merawat klien dengan harga diri rendah.

Evaluasi kegiatan pertama,kedua,dan ketiga yang telah dilatih dan berikan pujian.

1. Diskusikan kemampuan keempat yang akan dipilih. 2. Latih kemampuan keempat yang dipilih klien, beri

pujian. 1. Rencanakan waktu latihan kemampuan yang sudah

dilatih bersama klien. 2. Minta klien menuliskan jadwal kegiatan harian. 1. Diskusikan masalah yang diraskan dalam merawat

pasien. 2. Jelaskan tentang:

a. Pengertian, tanda & gejala, proses terjadinya harga diri rendah.

b. Jelaskan cara merawat harga diri rendah terutama memberikan pujian semua hal yang positif pada pasien.

c. Latih keluarga memberi tanggung jawab kegiatan yang dipilih pasien: Bimbing dan beri pujian.

d. Anjurkan membantu klien sesuai jadual dan memberi pujian.

35

1 2 3 4 5 6. Klien mendapatkan

dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan kedua dipilih

7. Klien mendapatkan

dukungan untuk meningkatkan harga diri: keluarga mampu melatih kemampuan ketiga yang dipilih.

8. Keluarga mampu melakukan follow up ke PKM, mengenali tanda kambuh, melakukan rujukan.

1. Keluarga menyampaikan kemajuan pasien setelah latihan kemampuan pertama.

2. Keluarga mampu mendampigi klien melatih kemampuan kedua.

1. Keluarga menyampaikan

kemajuan pasien setelah latihan kemampuan pertama dan kedua.

2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan ketiga.

1. Keluarga menyampaikan kemajuan latihan kemampuan pertama, kedua dan ketiga.

2. Keluarga mampu mendampingi klien melatih kemampuan keempat.

3. Keluarga mampu

menjelaskantanda-tanda kambuh, follow up ke PKM sesuai jadual.

1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien melaksanakan kegiatan ppertama. Beri pujian.

2. Latih keluarga untuk a. Bersama keluarga melatih pasien dalam melakukan

kegiatan kedua yang dipilih pasien. b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan

memberi pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbing pasien

melaksanakan kegiatan pertama. Berikan pijian.

2. Latih keluarga untuk a. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan ketiga

yang dipilih pasien. b. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan

memberi pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam membimbng klien

melaksanakan kegiatan pertama, kedua, ketiga. Beri pujian.

2. Latih keluarga untuk a. Melatih klien dalam melakukan kegiatan keempat

yang dipilih pasien b. Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan

memberi pujian. 3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda kambuh, rujukan.

36

1 2 3 4 5 4. Keluarga menyatakan akan

membantu klien melakukan kegiatan sesuai jadual.

4.Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian.

1. Evaluasi keluarga dalam membimbing klien melaukan kegiatan yang dipilih. Latih kemampuan yang lain, beri pujian

2. Nilai kemampuan keluarga membimbing klien. 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke PKM.

37

4. Pelaksanaan tindakan keperawatan

Menurut Kusumawati & Hartono (2011), pelaksanaan

tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Perawat perlu memvalidasi apakah rencana

tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan

konsisi klien saat ini.

Penatalaksanaan tindakan keperawatan dengan

memeperhatikan dan mengutamakan masalah yang aktual dan

mengancam integritas klien dan lingkungan, perawat perlu

memvalidasi apakah tindakan sesuai dengan yang di butuhkan

oleh klien serta pendokumentasian tindakan yang telah

dilaksanakan (Keliat, 2006).

Psikofarmaka atau tindakan medis:

Anti psikotik: chlorpromazine, haloperidol, stelazine,

clozapine, risperidone

Anti parkinson: trihexyphenidile, arthan.

Implementasi keperawatan jiwa menggunakan strategi

pelaksanaan (SP) meliputi:

a. Cara menghardik

b. Minum obat-obatan secara teratur

c. Bercakap-cakap dengan orang lain atau keluarga

d. Melakukan kegiatan terjadual (Muhith, 2015).

5. Evaluasi tindakan keperawatan

Evaluasi merupakan proses yang berkelanjutan dan

dilakukan terus menerus untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi

menjadi 2 yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi

proses (farmatif) dilakukan setiap selesai melakukan tindakan

dan evalusi hasil atau (sumatif) dilakukan dengan

membandingkan respon klien dengan tujuan yang telah

ditentukan. (Kusumawati & Hartono, 2011).

38

Menurut (Farida, Yudi 2012) evaluasi merupakan proses

yang berkelanjutan dan dilakukan terus-menerus untuk menilai

efek dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

evaluasi dapat dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:

a. Evaluasi proses yang dilakukan setiap selesai melaksakan

tindakan keperawatan, disebut evaluasi formatif.

b. Evaluasi hasil dilakukan dengan cara membandingkan

respons klien dengan tujuan yang telah ditentukan, disebut

evaluasi sumatif.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan

SOAP sebagai pola pikir.

1) S = respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan

yang telah dilaksanakan.

2) O= respons subjektif klien terhadap tindakan keperawatan

yang telah dilaksanakan.

3) A=analisis terhadap data subjektif dan objektif untuk

menyimpulkan apakah masalah msih ada atau telah teratasi

atau muncul masalah baru.

4) P = perencanaan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

respons klien.

Rencana tindak lanjut dapat berupa hal-hal sebagai berikut:

a. Rencana teruskan jika masalah tidak berubah.

b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap ada dan semua

rencana tindakan sudah dilakukan, tetapi hasil belum

memuaskan.

c. Rencana dan diagnosis keperawatan dibatalkan jika

ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan

masalah yang ada.

39

Rencana dan diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai

dan yang diperlukan adalah memelihara serta

mempertahankan kondisi baru.

6. Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan

dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan

perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan

tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan

dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis

dengan tanggung jawab perawat (Kemenkes, 2017).