BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di negara maju, penyakit kronik tidak menular (cronic non-communicable

diseases) terutama penyakit kardiovaskuler, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit

ginjal kronik, sudah menggantikan penyakit menular (communicable diseases)

sebagai masalah kesehatan masyarakat utama1. Gangguan fungsi ginjal dapat

menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga dapat membantu upaya

pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien mengalami komplikasi yang lebih

parah seperti stroke, penyakit jantung koroner, gagal ginjal, dan penyakit pembuluh

darah perifer1.

Gagal ginjal akut atau acute kidney injury (AKI) yang dulu disebut acute renal

failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan cepat/tiba-tiba atau parah pada

fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi

kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN (Blood Urea Nitrogen).

Setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi BUN kembali normal, sehingga yang

menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin1.

Angka kematian di AS akibat gagal ginjal akut berkisar antara 20-90%. Kematian

di dalam RS 40-50% dan di ICU sebesar 70-89%. Kenaikan 0,3 mg/dL kreatinin

serum merupakan prognostik penting yang signifikan. Peningkatan kadar kreatinin

juga bisa disebabkan oleh obat-obatan (misalnya cimetidin dan trimehoprim) yang

menghambat sekresi tubular ginjal. Peningkatan nilai BUN juga dapat terjadi tanpa

disertai kerusakan ginjal, seperti pada perdarahan mukosa atau saluran pencernaan,

penggunaan steroid, pemasukan protein. Oleh karena itu diperlukan pengkajian yang

hati-hati dalam menentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak.

Ginjal merupakan organ yang diperlukan untuk mengeluarkan sisa-sisa

metabolisme. Ginjal berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan air, garam, dan

elektrolit, dan merupakan suatu kelenjar endokrin yang mengeluarkan paling sedikit

1

tiga hormon. Ginjal membantu mengontrol tekanan darah dan dapat mengalami

kerusakan apabila tekanan darah terlalu tinggi atau terlalu rendah. Ginjal

berhubungan dengan saluran kemih dari ureter yang berhubungan dengan kandung

kemih (vesika urinaria). Ginjal rentan mengalami kerusakan, sehingga diperlukan

tinjauan pustaka tentang gambaran klinis penyakitnya, perangkat diagnostiknya,

komplikasinya dan penatalaksanaannya.

B. Perumusan Masalah

Permasalah yang diangkat dalam referat ini adalah:

1. Apa definisi gagal ginjal akut?

2. Bagaimana patofisiologi gagal ginjal akut?

3. Bagaimana tanda dan gejala gagal ginjal akut?

4. Bagaimana penatalaksanaan gagal ginjal akut?

C. Tujuan

Berdasarkan rumusan masalah yang dipaparkan, maka tujuan dari referat ini adalah:

1. Untuk mengetahui tentang gagal ginjal akut.

2. Untuk mengetahui tentang patofisiologi gagal ginjal akut.

3. Untuk mengetahui tentang tanda dan gejala gagal ginjal akut.

4. Untuk mengetahui tentang penatalaksanaan gagal ginjal akut

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi Ginjal

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna

vertebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tertekan kebawah

oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak

setinggi iga kesebelas.2

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen., terutama di daerah lumbal disebelah

kanan dan kiri tulang belakang, dibungkus oleh lapisan lemak yang tebal di belakang peritoneum

atau di luar rongga peritoneum. Ketinggian ginjal dapat diperkirakan dari belakang dimulai dari

ketinggian vertebra torakalis sampai vertebra lumbalis ketiga. Ginjal kanan sedikit lebih rendah

dari ginjal kiri karena letak hati yang menduduki ruang lebih banyak di sebelah kanan. Ginjal

terlindung dengan baik dari trauma langsung, disebelah posterior (atas) dilindungi oleh iga dan

otot-otot yang meliputi iga, sedangkan di anterior (bawah) dilindungi oleh bantalan usus yang

tebal.2

Masing-masing ginjal memiliki panjang 11,25 cm, lebar 5-7 cm dan tebal 2,5 cm. Berat

ginjal pada pria dewasa 150-170 gram dan wanita dewasa 115-155 gram. Ginjal ditutupi oleh

kapsul tunika fibrosa yang kuat, apabila kapsul di buka terlihat permukaan ginjal yang licin

dengan warna merah tua.2

Ginjal terdiri dari bagian dalam, medula, dan bagian luar, korteks.

Bagian dalam (interna) medula. Substansia medularis terdiri dari piramid renalis yang

jumlahnya antara 8-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan

apeksnya menghadap ke sinus renalis. Mengandung bagian tubulus yang lurus, ansa

henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal.

Bagian luar (eksternal) korteks. Subtansia kortekalis berwarna coklat merah, konsistensi

lunak dan bergranula. Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa, melengkung sepanjang

3

basis piramid yang berdekatan dengan sinus renalis, dan bagian dalam di antara piramid

dinamakan kolumna renalis. Mengandung glomerulus, tubulus proksimal dan distal yang

berkelok-kelok dan duktus koligens.

Struktur halus ginjal terdiri atas banyak nefron yang merupakan satuan fungsional ginjal.

Kedua ginjal bersama-sama mengandung kira-kira 2.400.000 nefron. Setiap nefron bisa

membentuk urin sendiri. Karena itu fungsi dari satu nefron dapat menerangkan fungsi dari ginjal.

Glomerulus

Setiap nefron pada ginjal berawal dari berkas kapiler yang disebut glomerulus, yang

terletak didalam korteks, bagian terluar dari ginjal. Tekanan darah mendorong sekitar 120

ml plasma darah melalui dinding kapiler glomerular setiap menit. Plasma yang tersaring

masuk ke dalam tubulus. Sel-sel darah dan protein yang besar dalam plasma terlalu besar

untuk dapat melewati dinding dan tertinggal.

Tubulus kontortus proksimal

Berfungsi menerima cairan yang telah disaring oleh glomerulus melalui kapsula bowman.

Sebagian besar dari filtrat glomerulus diserap kembali ke dalam aliran darah melalui

kapiler-kapiler sekitar tubulus kotortus proksimal. Panjang 15 mm dan diameter 55 μm.

Ansa henle

Berbentuk seperti penjepit rambut yang merupakan bagian dari nefron ginjal dimana,

tubulus menurun kedalam medula, bagian dalam ginjal, dan kemudian naik kembali

kebagian korteks dan membentuk ansa. Total panjang ansa henle 2-14 mm.

Tubulus kontortus distalis

Merupakan tangkai yang naik dari ansa henle mengarah pada koil longgar kedua.

Penyesuaian yang sangat baik terhadap komposisi urin dibuat pada tubulus kontortus.

Hanya sekitar 15% dari filtrat glomerulus (sekitar 20 ml/menit) mencapai tubulus distal,

sisanya telah diserap kembali dalam tubulus proksimal.

4

Duktus koligen medulla

Merupakan saluran yang secara metabolik tidak aktif. Pengaturan secara halus dari

ekskresi natrium urin terjadi disini. Duktus ini memiliki kemampuan mereabsorbsi dan

mensekresi kalsium.

sumber : http://id.wikipedia.org/wiki/Anatomi_manusia

II. 2 Fisiologi Ginjal

1. Filtrasi glomerulus.

2. Reabsorpsi tubulus.

3. Sekresi tubulus.

- Hasil dari ketiga proses tersebut adalah Eksresi urin yg mengacu pada eliminasi zat-zat dari tubuh di urin.

5

Filtrasi Glomerulus

- Pada saat masuk ginjal, A.renalis secara sistematis terbagi menjadi pembuluh

halus (arteriol aferen) yang masuk glomerulus dan arteriol eferen yang

meninggalkan glomerulus dan memperdarahi tubulus (kapiler pertubulus)

yang penting dalam pertukaran antara sistem tubulus dan darah selama

perubahan cairan yg difiltrasi menjadi urin.

- Dalam keadaan normal, ginjal menerima pasokan darah 20%-25% dari curah

jantung.

- Sekitar 20% dari itu disaring di glomerulus dan masuk kapsul bowman, 80%

sisanya terus mengalir ke arteriol eferen ke dalam kapiler peritubulus.

- Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul bowman harus

melewati 3 lapisan yg membentuk membran glomerulus :

1. Dinding kapiler glomerulus

- Terdiri dari selapis sel endotel gepeng, memiliki lubang-lubang

dengan banyak pori-pori besar,fenestra, yg membuatnya 100

kali lebih permeabel terhadap H2O dan zat terlarut

dibandingkan kapiler di tempat lain.

2. Membran basal

- Terdiri dari glikoprotein dan kolagen.

- Kolagen menghasilkan kekuatan struktural sedangkan

glikoprotein menghambat filtrasi protein plasma kecil karena

bermuatan sangat negatif.

3. Lapisan dalam kapsul bowman

- Terdiri dari Podosit (sel mirip gurita yang mengelilingi berkas

glomerulus).

- Setiap podosit memiliki tonjolan memanjang seperti kaki.Celah

sempit antara tonjolan yang berdekatan disebut celah filtrasi

(filtration slit), membentuk jalan keluar bagi cairan dari kapiler

glomerulus ke lumen kapsul Bowman.

6

Tekanan darah Kapiler Glomerulus

• Adalah gaya pendorong utama yg berperan menginduksi filtrasi glomerulus.

• Filtrasi glomerulus disebabkan oleh adanya gaya-gaya fisik pasif yang serupa

dengan gaya2 yg terdapat di kapiler bagian tubuh lain.

3 gaya fisik yg terlibat filtrasi glomerulus

1. Tekanan darah kapiler glomerulus (55mmHg).

2. Tekanan osmotik koloid plasma (30mmHg).

3. Tekanan hidrostatik kapsul bowman (15mmHg).

GFR (glomerular filtration rate)

• Adalah laju filtrasi sebenarnya.

• Bergantung tidak hanya pd tekanan filtrasi netto, tetapi jg pada seberapa luas

permukaan glomerulus yang tersedia untuk penetrasi dan seberapa

permeabelnya membran glmerulus (koefisien filtrasi).

• Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk glomerulus dgn

tekanan filtrasi netto 10mmHg, menghasilkan secara kolektif melalui semua

glomerulus 180 liter filtrat glomerulus/hari untuk GFR rata2 125 ml/mnt pd

pria dan 160 ltr filtrat/hari utk GFR 115 ml/mnt pd wanita.

• Faktor tersering yang menyebabkan perubahan GFR adalah perubahan

tekanan darah kapiler glomerulus karena berada dibawah kontrol.

• Sedangkan tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsul

bowman tdk berada dibawah kontrol ,pd keadaan normal tidak berubah &

dapat berubah dalam keadaan patologis.

• GFR dikontrol oleh 2 mekanisme, keduanya ditujukan untuk menyesuaikan

aliran darah glomerulus dengan mengatur kaliber arteriol aferen, yaitu :

1. Otoregulasi, yang ditujukan untuk mencegah perubahan spontan GFR.

2. Kontrol simpatis ekstrinsik, yang ditujukan untuk pengaturan jangka

panjang tekanan darah arteri.

7

Reabsorpsi

o Reabsorpsi Tubulus

- Yaitu perpindahan bahan secara sendiri-sendiri berlainan dari

lumen tubulus ke dalam kapiler peritubulus dan merupakan

suatu proses yg sangat selektif.

- Reabsorpsi tubulus melibatkan transportasi transepitel

- Tubulus mereabsorpsi :

99% H2O yg difiltrasi (178L/hr)

100% gula yg difiltrasi (1,13kg/hr)

99,5% garam yg difiltrasi(0,16kg/hr)

- Diseluruh panjangnya, tubulus memiliki ketebalan satu lapisan

sel dan terletak berdekatan dengan kapiler peritubulus

disekitarnya.

- Sel-sel tubulus yang berdekatan tidak berkontak satu sama lain

kecuali pada taut erat.

- Untuk dapat direabsorpsi, suatu bahan harus melewati 5 sawar

terpisah (transportasi transepitel) :

a. Langkah 1 : bahan tersebut harus meninggalkan cairan

tubulus dengan melintasi membran luminal sel tubulus.

b. Langkah 2 : bahan tersebut harus berjalan melewati

sitosol dari satu sisi sel tubulus ke sisi lainnya.

c. Langkah 3: bahan tersebut harus menyebrangi

membran basolateral sel tubulus untuk masuk ke

cairan intertisium.

d. Langkah 4 : bahan tersebut harus berdifusi melintasi

cairan interstisium.

e. Langkah 5 : bahan tersebur harus menembus dinding

kapiler untuk masuk ke plasma darah.

8

o Terdapat 2 jenis reabsorpsi tubulus :

• Reabsorpsi pasif : semua langkah dalam transportasi tersebut

bersifat pasif, yaitu terjadi karena mengikuti penurunan gradien

elektrokimia atau osmotik.

• Reabsorpsi aktif : apabila salah satu dari kelima rangkaian tersebut

memerlukan energi, perpindahan netto suatu bahan berlangsung

melawan gradien elektrokimia.

Bahan-bahan secara aktif di reabsorpsi merupakan bahan yang penting

bagi tubuh, missal glukosa, asam amino, dan nutrien organik lainnya, serta

Na dan elektrolit lainnya. Reabsorpsi yg penting adalah Na karena Na

direabsorpsi di seluruh tubulus dengan tingkat yang berbeda2 & bisa

mengakibatkan reabsorpsi zat-zat lainya yang dibutuhkan tubuh.

Reabsorbsi Na secara aktif à adanya penggunaan energi melalui

pembawa Na+ K+ ATPase:

Reabsorpsi Na di tubulus proksimal (67%) berperan penting dalam

reabsorpsi glukosa, asam amino, H2O, Cl, dan urea.

Reabsorpsi Na di ansa henle (25%), bersama dgn reabsorpsi Cl,

berperan penting dalam kemampuan ginjal menghsilkan urin

dengan konsentrasi dan volume yang berbeda-beda, bergantung

pada kebutuhan tubuh untuk menyimpan/membuang H2O.

Reabsorpsi Na di tubulus distal (8%) bersifat variabel dan berada

di bawah kontrol hormon, menjadi penting dalam mengatur

volume CES. Reabsorpsi tersebut juga sebagian berkaitan dengan

sekresi Kalium dan Hidrogen.

Reabsorpsi Na di tubulus distal dirangsang oleh Aldosteron dan

dihambat oleh Peptida Natriuretik Atrium.

9

sumber : http://id.wikipedia.org/wiki

Transportasi aktif sekunder yg bergantung dengan Na

a. Glukosa dan As.amino– Mendapat tumpangan gratis dengan proses reabsorpsi Na yang

menggunakan energi.b. Klorida

– Ion Cl bermuatan (-) direabsorpsi secarar pasif mengikuti penurunan gradien listrik yang diciptakan oleh reabsorpsi aktif Na.

c. Air (H2O)– Air secara pasif direabsospsi melalui osmosis di seluruh panjang tubulus.– 80% à tubulus proksimal dan lengkung henle – 20% à tubulus distal (tergantung kontrol hormon dan status hidrasi)

d. Reabsorpsi Urea :

Urea adalah suatu produk sisa yang berasal dari penguraian protein.

Reabsorpsi H2O yang diinduksi secara osmotik di tubulus proksimal yang sekunder terhadap reabsorpsi aktif Na menimbulkan gradien konsentrasi untuk urea yang mendorong reabsorpsi pasif dari urea.

-Secara umum produk-produk sisa lain yang difiltrasi selain urea, seperti fenol dan kreatinin, yang juga terkonsentrasi di cairan tubulus sewaktu H2O meninggalkan filtrat utk memasuki plasma, tetapi zat-zat ini tidak secara pasif direabsorpsi seperti urea.

10

Sekresi Tubulus- Dengan menyediakan rute kedua jalan masuk ke dalam tubulus

bagi zat-zat tertentu, sekresi tubulus dapat dipandang sebagai

mekanisme tambahan yang meningkatkan eliminasi zat-zat

tertentu dari tubuh.

- Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti yang

dilakukan reabsorpsi tubulus, tapi dengan arah yang

berlawanan.

- Bahan yang paling penting yang disekresikan oleh tubulus

adalah ion hidrogen(H), ion kalium (K), serta anion dan kation

organik, yg banyak diantaranya adalah senyawa-senyawa yang

asing bagi tubuh.

- Sekresi ion Hidrogen :

• Sangat penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa

tubuh.

• Ion H dapat ditambahkan ke cairan filtrasi melalui proses

sekresi di tubulus proksimal, distal dan pengumpul.

• Tingkat sekresi ion H tergantung pada keasaman cairan

tubuh.

Sekresi Kalium :- Adalah contoh zat yang secara selektif berpindah dengan arah

berlawanan di berbagai bagian tubulus.

- Zat ini secara aktif direabsorpsi di tubulus proksimal dan

secara aktif disekresi di tubulus distal dan pengumpul.

- Dalam keadaan normal, jmlh K yang dieksresikan dalam urin

10-15% dari jml yang difiltrasi.

- Jumlah yang dieksresikan disesuaikan dengan kebutuhan

tubuh.

11

Sekresi Anion & Kation organik :

- Tubulus proksimal mengandung 2 jenis pembawa sekretorik

yang terpisah, satu untuk sekresi anion organik dan yang

satunya untuk sekresi kation organik.

- Sistem itu penting untuk :

• Mengeliminasi zat-zat perantara kimiawi yang terdapat

dalam darah yang telah menjalankan tugasnya.

• Meningkatkan pengeluaran banyak zat kimia organik asing,

termasuk zat-zat tambahan pada makanan, pestisida, obat

dan bahan organik non-nutritif lain yang masuk ke tubuh.

II. 3 Definisi Gagal Ginjal Akut

Gagal ginjal akut adalah sindrom yang terdiri dari penurunan kemampuan filtrasi

ginjal (jam sampai hari), retensi produk buangan dari nitrogen, gangguan elektrolit dan

asam basa. Komplikasi gagal ginjal akut menyebabkan 5% pasien masuk RS dan 30%

masuk di ICU. Terjadi oliguri (pengeluaran urin < 400mL/d) namun jarang terjadi

sebagai manifestasi klinis. Gagal ginjal akut sering asimtomatik dan sering didapat

dengan tanda peningkatan konsentrasi ureum dan kreatinin. Diagnosis dan

penatalaksanaan gagal ginjal terbagi 3 yaitu 1. Gangguan pada prerenal tanpa gangguan

renal (55%); 2. Penyakit yang mengakibatkan gangguan pada parenkim renal (40%) dan;

3. Penyakit dengan obstruksi saluran kemih (5%). Kebanyakan gagal ginjal reversible

karena dapat kembali ke fungsi normal setelah penyakit mendasar diterapi 2,3. Gagal

ginjal akut berat yang memerlukan dialisis, mempunyai mortalitas tinggi melebihi 50%.

Nilai ini akan meningkat apabila disertai kegagalan multi organ. Walaupun terdapat

perbaikan yang nyata pada terapi penunjang, angka mortalitas belum berkurang karena

usia pasien dan pasien dengan penyakit kronik lainnya 3,4,5.

Diagnosis GGA berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditegakkan bila terjadi

peningkatan secara mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada pasien dengan kadar

kreatinin awal <2,5 mg% atau meningkat >20% bila kreatinin awal >2,5 mg%. The Acute

Dialysis Quality Initiations Group membuat RIFLE system yang mengklasifikasikan

12

GGA ke dalam tiga kategori menurut beratnya ( Risk Injury Failure ) serta dua kategori

akibat klinik ( Loss and End-stage renal disease). Pada beberapa penyakit GGA tertentu

diperlukan alat diagnostik yang canggih misalnya immunohistochemistry (IHC) dan

electronmicroscopic examination (EM) pada scrup thypus di parenkim renal 3,6.

II.4 Etiologi dan Klasifikasi Gagal Ginjal

Penyebab gagal ginjal akut secara garis besar dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pre-

renal (gagal ginjal sirkulatorik), renal (gagal ginjal intrinsik), dan post-renal (uropati

obstruksi akut). Penyebab pre-renal adalah hipoperfusi ginjal, ini disebabkan oleh 1,7,8:

1. Hipovolemia, penyebab hipovolemi misalnya pada perdarahan, luka bakar, diare,

asupan kurang, pemakaian diuretik yang berlebihan. Kurang lebih sekitar 3%

neonatus masuk di ICU akibat gagal ginjal prerenal.

2. Penurunan curah jantung pada gagal jantung kongestif, infark miokardium,

tamponade jantung, dan emboli paru.

3. Vasodilatasi perifer terjadi pada syok septic, anafilaksis dan cedera, dan

pemberian obat antihipertensi.

4. Gangguan pada pembuluh darah ginjal, terjadi pada proses pembedahan,

penggunaan obat anestesi, obat penghambat prostaglandin, sindrom hepato-renal,

obstruksi pembuluh darah ginjal, disebabkan karena adanya stenosis arteri

ginjal,embolisme, trombosis, dan vaskulitis.

5. Pada wanita hamil disebabkan oleh sindrom HELLP, perlengketan plasenta dan

perdarahan postpartum yang biasanya terjadi pada trimester 3.

Penyebab gagal ginjal pada renal (gagal ginjal intrinsik) dibagi antara lain1:

1. Kelainan pembuluh darah ginjal, terjadi pada hipertensi maligna, emboli

kolesterol, vaskulitis, purpura, trombositopenia trombotik, sindrom uremia

hemolitik, krisis ginjal, scleroderma, dan toksemia kehamilan.

2. Penyakit pada glomerolus, terjadi pada pascainfeksi akut, glomerulonefritis,

proliferatif difus dan progresif, lupus eritematosus sistemik, endokarditis infektif,

sindrom Goodpasture, dan vaskulitis.

3. Nekrosis tubulus akut akibat iskemia, zat nefrotksik (aminoglikosida,

sefalosporin, siklosporin, amfoterisin B, aziklovir, pentamidin, obat kemoterapi,

13

zat warna kontras radiografik, logam berat, hidrokarbon, anaestetik),

rabdomiolisis dengan mioglobulinuria, hemolisis dengan hemoglobulinuria,

hiperkalsemia, protein mieloma, nefropati rantai ringan,

4. Penyakit interstisial pada nefritis interstisial alergi (antibiotika, diuretic,

allopurinol, rifampin, fenitoin, simetidin, NSAID), infeksi (stafilokokus, bakteri

gram negatif, leptospirosis, bruselosis, virus, jamur, basil tahan asam) dan

penyakit infiltratif (leukemia, limfoma, sarkoidosis).

Penyebab gagal ginjal post-renal dibagi menjadi dua yaitu terjadinya :

1. Sumbatan ureter yang terjadi pada fibrosis atau tumor retroperitoneal, striktura

bilateral pascaoperasi atau radiasi, batu ureter bilateral, nekrosis papiler lateral,

dan bola jamur bilateral.

2. Sumbatan uretra, hipertrofi prostate benigna, kanker prostat, striktura ureter,

kanker kandung kemih, kanker serviks, dan kandung kemih “neurogenik”.

Tabel 1. Klasifikasi GGA menurut The Acute Dialysis Quality Initiations Group

Kriteria laju filtrasi glomerulus Kriteria jumlah urine

Risk

Injury

Failure

Loss

ESRD

Peningkatan serum kreatinin 1,5 kali

Peningkatan serum kreatinin 2 kali

Peningkatan serum kreatinin 3 kali atau

kreatinin 355 μmol/l

Gagal ginjal akut persisten, kerusakan total

fungsi ginjal selama lebih dari 4 minggu

Gagal ginjal terminal lebih dari 3 bulan

< 0,5 ml/kg/jam selama 6 jam

< 0,5 ml/kg/jam selama 12

jam

< 0,5 ml/kg/jam selama 24

jam

atau anuria selama 12 jam

II.5 Patofisiolgi

Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari

kapsula Bowman yang mengitari kapiler glomerolus, tubulus kontortus proksimal,

lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal yang mengosongkan diri ke duktus

pengumpul 1.

14

Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus relatif

konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. Dua mekanisme

yang berperan dalam autoregulasi ini adalah 9:

Reseptor regangan miogenik dalam otot polos vascular arteriol aferen

Timbal balik tubuloglomerular

Selain itu norepinefrin, angiotensin II, dan hormon lain juga dapat mempengaruhi

autoregulasi. Pada gagal ginjal pre-renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal.

Pada keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi

baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf simpatis, sistim

rennin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin-I (ET-1),

yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah

jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme otoregulasi ginjal akan

mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan

vasodilatasi arteriol afferent yang dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan

nitric oxide (NO), serta vasokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh

angiotensin-II dan ET-19,10

Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg) serta

berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme otoregulasi tersebut akan

terganggu dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi mesangial

dan penigkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal

akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktural dari ginjal9.

Penanganan terhadap hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis intrarenal

menjadi normal kembali. Otoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat

seperti ACEI, NSAID terutama pada pasien – pasien berusia di atas 60 tahun dengan

kadar serum kreatinin 2 mg/dL sehingga dapat terjadi GGA pre-renal. Proses ini lebih

mudah terjadi pada kondisi hiponatremi, hipotensi, penggunaan diuretic, sirosis hati dan

gagal jantung. Perlu diingat bahwa pada pasien usia lanjut dapat timbul keadaan –

keadaan yang merupakan resiko GGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah

ginjal (penyakit renovaskuler), penyakit ginjal polikistik, dan nefrosklerosis intrarenal.

Sebuah penelitian terhadap tikus yaitu gagal ginjal ginjal akut prerenal akan terjadi 24

jam setelah ditutupnya arteri renalis 9,10.

15

Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan

nekrosis tubular akut. Dimana pada NTA terjadi kelainan vascular dan tubular Pada

kelainan vaskuler terjadi 1,9:

1) peningkatan Ca2+ sitosolik pada arteriol afferent glomerolus yang menyebabkan

sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan otoregulasi.

2) terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel vaskular

ginjal, yang mngakibatkan peningkatan A-II dan ET-1 serta penurunan prostaglandin dan

ketersediaan nitric oxide yang bearasal dari endotelial NO-sintase.

3) peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin-18, yang

selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-1 dan P-

selectin dari sel endotel, sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama sel netrofil.

Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen. Kesuluruhan proses

di atas secara bersama-sama menyebabkan vasokonstriksi intrarenal yang akan

menyebabkan penurunan GFR.

Gambar. Patofisiologi gagal ginjal akut di renal.

Pada kelainan tubular terjadi 1,8:

1) Peningkatan Ca2+, yang menyebabkan peningkatan calpain sitosolik phospholipase

A2 serta kerusakan actin, yang akan menyebabkan kerusakan sitoskeleton. Keadaan ini

akan mengakibatkan penurunan basolateral Na+/K+-ATP ase yang selanjutnya

16

menyebabkan penurunan reabsorbsi natrium di tubulus proximalis serta terjadi pelepasan

NaCl ke maculadensa. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan umpan tubuloglomeruler.

2) Peningkatan NO yang berasal dari inducible NO syntase, caspases dan

metalloproteinase serta defisiensi heat shock protein akan menyebabkan nekrosis dan

apoptosis sel.

3) obstruksi tubulus, mikrofili tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler

akan membentuk substrat yang menyumbat tubulus, dalam hal ini pada thick assending

limb diproduksi Tamm-Horsfall protein (THP) yang disekresikan ke dalam tubulus dalam

bentuk monomer yang kemudian berubah menjadi polimer yang akan membentuk materi

berupa gel dengan adanya natrium yang konsentrasinya meningkat pada tubulus distalis.

Gel polimerik THP bersama sel epitel tubulus yang terlepas baik sel yang sehat, nekrotik

maupun yang apoptopik, mikrofili dan matriks ekstraseluler seperti fibronektin akan

membentuk silinder-silinder yang menyebabkan obstruksi tubulus ginjal.

4) kerusakan sel tubulus menyebabkan kebocoran kembali dari cairan intratubuler masuk

ke dalam sirkulasi peritubuler. Keseluruhan proses tersebut di atas secara bersama-sama

yang akan menyebabkan penurunan GFR.

Gagal ginjal post-renal, GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan GGA.

GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra-renal dan ekstrarenal. Obstruksi

intrarenal terjadi karena deposisi kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein

( mioglobin, hemoglobin). Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh

obstruksi intrinsic (tumor, batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik ( keganasan pada pelvis

dan retroperitoneal, fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/

keganasan prostate) dan uretra (striktura). GGA post-renal terjadi bila obstruksi akut

terjadi pada uretra, buli – buli dan ureter bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral

dimana ginjal satunya tidak berfungsi10.

Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan aliran

darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini disebabkan oleh

prostaglandin-E2. Pada fase ke-2, setelah 1,5-2 jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal

dibawah normal akibat pengaruh tromboxane-A2 dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap

meningkat tetapi setelah 5 jam mulai menetap. Fase ke-3 atau fase kronik, ditandai oleh

aliran ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam

17

beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah

2 minggu tinggal 20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator

inflamasi dan faktorfaktor pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis interstisial

ginjal(12,13).

Gambar. Batu pada ginjal

II.6 Gejala Klinis

Gejala klinis yang sering timbul pada gagal ginjal akut adalah jumlah volume

urine berkurang dalam bentuk oligouri bila produksi urine > 40 ml/hari, anuri bila

produksi urin < 50 ml/hari, jumlah urine > 1000 ml/hari tetapi kemampuan konsentrasi

terganggu, dalam keadaan ini disebut high output renal failure. Gejala lain yang timbul

adalah uremia dimana BUN di atas 40 mmol/l, edema paru terjadi pada penderita yang

mendapat terapi cairan, asidosis metabolik dengan manifestasi takipnea dan gejala klinik

lain tergantung dari faktor penyebabnya1,7.

II. 7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan untuk dapat membedakan GGA pre-renal, renal, dan post-

renal. Diawali dengan menanyakan riwayat penyakit untuk mengetahui saat mulainya

GGA serta faktor-faktor pencetus yang terjadi, tanyakan pula riwayat penyakit dahulu.

Pemeriksaan fisik yang harus diperhatikan adalah status volume pasien, pemeriksaan

kardiovaskuler, pelvis, dan rectum, dan pemasangan kateter untuk memonitor jumlah

18

urine yang keluar selama pemberian terapi cairan. Pemeriksaan laboratorium harus

mencakup elektrolit serum, BUN, kreatinin serum, kalsium, fosfor, dan asam urat 1.

Pemeriksaan penunjang lain yang penting adalah pemeriksan USG ginjal untuk

menentukan ukuran ginjal dan untuk mengenali batu dan hidronefrosis, bila perlu lakukan

biopsy ginjal sebelum terapi akut dilakukan pada pasien dengan GGA yang etiologinya

tidak diketahui. Angiografi (pemeriksaan rontgen pada arteri dan vena) dilakukan jika

diduga penyebabnya adalah penyumbatan pembuluh darah. Pemeriksaan lainnya yang

bisa membantu adalah CT scan dan MRI. Jika pemeriksaan tersebut tidak dapat

menunjukkan penyebab dari gagal ginjal akut, maka dilakukan biopsi (pengambilan

jaringan untuk pemeriksaan mikroskopis) misalnya pada nekrosis tubular akut. Perlu

diingat pada Angiografi,dengan menggunakan medium kontras dapat menimbulkan

komplikasi klinis yang ditandai dengan peningkatan absolute konsentrasi kreatinin serum

setidaknya 0,5 mg/dl (44,2 μmol/l) atau dengan peningkatan relative setidaknya 25 %

dari nilai dasar 10.

II. 8 Penatalaksanaan

Tujuan utama dari pengelolaan GGA adalah mencegah terjadinya kerusakan

ginjal, mempertahankan hemostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi

metabolik dan infeksi, serta mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya

sembuh secara spontan. Penatalaksanaan gagal ginjal meliputi, perbaikan faktor prerenal

dan post renal, evaluasi pengobatan yang telah diberikan pada pasien, mengoptimalkan

curah jantung dan aliran darah ke ginjal, mengevaluasi jumlah urin, mengobati

komplikasi akut pada gagal ginjal, asupan nutrisi yang kuat, atasi infeksi, perawatan

menyeluruh yang baik, memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi, dan

pemberian obat sesuai dengan GFR.

Status volume pasien harus ditentukan dan dioptimalkan dengan pemantauan

berat badan pasien serta asupan dan keluaran cairan setiap hari. Pada pasien dengan

kelebihan volume, keseimbangan cairan dapat dipertahankan dengan menggunakan

diuretika Furosemid sampai dengan 400 mg/hari. Dosis obat harus disesuaikan dengan

tingkat fungsi ginjal, obat-obat yang mengandung magnesium (laksatif dan anatasida)

harus dihentikan. Antibiotik bisa diberikan untuk mencegah atau mengobati infeksi.

19

Untuk dukungan gizi yang optimal pada GGA, penderita dianjurkan menjalani diet kaya

karbohidrat serta rendah protein,natrium dan kalium2.

Terapi khusus GGA

Dialisis diindikasikan pada GGA untuk mengobati gejala uremia, kelebihan

volume, asidemia, hiperkalemia, perikarditis uremia, dan hiponatremia. Indikasi

dilakukannya dialisa adalah2:

1. Oligouria : produksi urine < 200 ml dalam 12 jam

2. Anuria : produksi urine < 50 ml dalam 12 jam

3. Hiperkalemia : kadar potassium >6,5 mmol/L

4. Asidemia : pH < 7,0

5. Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L

6. Ensefalopati uremikum

7. Neuropati/miopati uremikum

8. Perikarditis uremikum

9. Hipertermia

10. Keracunan obat

Kebutuhan gizi pada gagal ginjal akut :

1. Energi 20–30 kkal/kgBB/hari

2. Karbohidrat 3–5 (max. 7) g/kgBB/hari

3. Lemak 0.8–1.2 (max. 1.5) g/kgBB/hari

4. Protein (essential dan non-essential amino acids)

Terapi konservatif 0.6–0.8 (max. 1.0) g/kgBB/hari

Extracorporeal therapy 1.0–1.5 g/kgBB/hari

5. CCRT hypercatabolism maximum 1.7g/kgBB/hari

GGA post-renal memerlukan tindakan cepat bersama dengan ahli urologi

misalnya tindakan nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih dan menghilangkan

sumbatan yang dapat disebabkan oleh batu, striktur uretra atau pembesaran prostate4.

Tabel 2. Pengobatan suportif pada gagal ginjal akut

20

Komplikasi Pengobatan

Kelebihan volume intravaskuler

Hiponatremia

Hiperkalemia

Asidosis metabolic

Hiperfosfatemia

Hipokalsemia

Nutrisi

Batasi garam (1-2 g/hari) dan air (< 1L/hari)

Furosemid, ultrafiltrasi atau dialysis

Batasi asupan air (< 1 L/hari), hindari infuse

larutan hipotonik.

Batasi asupan diit K (<40 mmol/hari), hindari

diuretic hemat kalium

Natrium bikarbonat ( upayakan bikarbonat

serum > 15 mmol/L, pH >7.2 )

Batasi asupan diit fosfat (<800 mg/hari)

Obat pengikat fosfat (kalsium asetat, kalsium

karbonat)

Kalsium karbonat; kalsium glukonat ( 10-20 ml

larutan 10% )

Batasi asupan protein (0,8-1 g/kgBB/hari) jika

tidak dalam kondisi katabolik

Karbohidrat 100 g/hari

Nutrisi enteral atau parenteral, jika perjalanan

klinik lama atau katabolik

Indikasi hemodialisa pada gagal ginjal akut 1:

1. GGT ( klirens kreatinin < 5 ml/m)

2. GGA berkepanjangan ( > 5 hari)

3. GGA dengan : a. keadaan umum yang buruk

b. K serum > 6 mEq/L

c. BUN > 200 mg%

d. pH darah < 7,1

e. Fluid overload

4. Intoksikasi obat yg gagal dengan terapi konservatif

21

II.9 Komplikasi

Komplikasi metabolik berupa kelebihan cairan, hiperkalemia, asidosis metabolik,

hipokalsemia, serta peningkatan ureum yang lebih cepat pada keadaan hiperkatabolik.

Pada oligurik dapat timbul edema kaki, hipertensi dan edema paru, yang dapat

menimbulkan keadaan gawat. Hiperkalemia terjadi karena beberapa hal seperti ekskresi

melalui ginjal terganggu, perpindahan kalium keluar sel, kerusakan sel akibat proses

katabolik, trauma, sepsis, infeksi, atau dapat juga disebabkan karena asupan kalium yang

berlebih, keadaan ini berbahaya karena bisa menyebabkan henti jantung dalam keadaan

diastolik. Asidosis terjadi karena bikarbonat darah menurun akibat ekskresi asam

nonvolatile terganggu dimana juga meningkatkan anion gap. Hipokalsemia sering terjadi

pada awal GGA dan pada fase penyembuhan GGA.

Komplikasi sistemik seperti:

1. Jantung

Edema paru, aritmia dan efusi pericardium.

2. Gangguan elektrolit

Hiperkalemia, hiponatremia, dan asidosis

3. Neurologi:

Iiritabilitas neuromuskular, tremor, dan koma,

4. Gangguan kesadaran dan kejang.

5. Gastrointestinal:

Nausea, muntah, gastritis, dan ulkus peptikum.

6. Perdarahan gastrointestinal

7. Hematologi

Anemia, dan diastesis hemoragik

8. Infeksi

Pneumonia, septikemia, dan infeksi nosokomial.

9. Hambatan penyembuhan luka

22

II. 10 Prognosis

Mortalitas akibat GGA bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal. Perlu

diperhatikan faktor usia, makin tua makin jelek prognosanya, adanya infeksi yang

menyertai, perdarahan gastrointestinal, penyebab yang berat akan memperburuk

prognosa. Penyebab kematian tersering adalah infeksi (30-50%), perdarahan terutama

saluran cerna (10-20%), jantung (10-20%), gagal nafas (15%), dan gagal multiorgan

dengan kombinasi hipotensi, septikemia, dan sebagainya. Pasien dengan GGA yang

menjalani dialysis angka kematiannya sebesar 50-60%, karena itu pencegahan, diagnosis

dini, dan terapi dini perlu ditekankan1,2.

23

BAB III

PENUTUP

Gagal ginjal akut (GGA) merupakan suatu sindrom klinik akibat adanya

gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai

beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme nitrogen

(urea/creatinin) dan non nitrogen, dengan atau tanpa disertai oligouri. Penyebab gagal

ginjal akut yang dibagi menjadi 3 besar yaitu:

a) Pre-renal (gagal ginjal sirkulatorik) yang disebabkan utama oleh hipoperfusi ginjal

dimana terjadi hipovolemia.

b) Renal (gagal ginjal initrinsik) yang disebabkan oleh kelainan pembuluh darah ginjal.

c) Post-renal (uropati obstruksi akut) yang disebabkan oleh obstruksi ureter dan

obstrtuksi uretra.

Gejala klinis dari gagal ginjal akut yang tampak adalah adanya oligouri, anuria,

high output renal failure BUN, dan kreatinin serum yang meningkat. Tujuan utama dari

pengelolaan GGA adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan

hemostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi, serta

mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya sembuh secara spontan.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Annonymous. Renal failure 2009 : (online), (http://wikipedia .com , diakses 20

januari 2010).

2. Stein,Jay H. Kelainan ginjal dan elektrolit. panduan klinik ilmu penyakit

dalam.edisi ke-3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.

3. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony Fauci. Harrison's Principles of

Internal Medicine 16th Edition. USA : McGraw-Hill, 2004.

4. Markum,M.H.S. Gagal Ginjal Akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, editors. Buku

Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,

2006.

5. Nissenson. Epidemiology and pathogenesis of acute renal failure in the ICU.

Kidney International 1998; 53; 7-10.

6. Dong-Min Kim, 1 Dae Woong Kang, 1 Jong O Kim. Acute Renal Failure due to

Acute Tubular Necrosis caused by Direct Invasion of Orientia tsutsugamushi. J.

Clin. Microbiol 2007; 1128.

7. Stapleton FB, Jones DP, Green RS. Acute renal failure in neonates: Incidence,

etiology and outcome. Pediatr Nephrol 1987; 1; 314-320.

8. Altıntepe, Gezginç, Tonbul. Etiology and prognosis in 36 acute renal failure

cases related to pregnancy in central anatolia. Eur J Gen Med 2005; 2(3): 110-

113.

9. Boediwarsono.Gagal ginjal akut. segi praktis pengobatan penyakit

dalam.Surabaya : Penerbit PT Bina Indra Karya 1985.

10. Takaoka, Kuro, Matsumura. Role of endothelin in the pathogenesis of acute renal failure.

Drug News Perspect 2000, 13(3): 141.

25