BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiKetamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan rapid acting non barbiturat agent anesthetic yang popular disebut sebagai Ketalar sebagai nama dagang. 1 2.2. Sejarah Ketamin pertama kali disintesis oleh Parke-Davis di tahun 1962 sebagai usaha untuk mencari anestesia alternative pengganti phencyclidine (PCP), yang biasanya menyebabkan halusinasi, neurotoksik, dan kejang. Pertama kali obat ini diberikan kepada tentara Amerika dalam perang Vietnam. Stevens melakukan penelitian tentang ketamin lebih lanjut di laboratorium Parke, pada tahun 1962 ketamin diciptakan sebagai CL369 dan disebut sebagai CI-581 yang berubah nama menjadi ketamin dan ini adalah obat yang umum digunakan sebagai anestesi dalam manajemen mengurangi rasa sakit . Pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carsen, tahun 1965, yang digunakan sebagai obat anestesia umum.42.3. Hubungan Aktivitas Struktur [2-(2-chlorophenyl) -2-(methylamino)-cyclohexanone] adalah derivat phencyclidine5

RUMUS BANGUN KETAMIN6

Structural formula of two isomers of ketamine. (From Kohrs R, Durieux ME. Ketamine : Teaching an old drug new tricks. Anesh Analg 1998;87;1186-1193; with permission)7Ketamin adalah suatu molekul dapat larut dalam air yang dari sudut bangunannya menyerupai phencyclidine. adanya suatu atom karbon yang tidak simetris mengakibatkan keberadaan dua isomer optis ketamin,yaitu isomer S (+) dan R(-) . 6Hanya campuran yang racemic berisi sejumlah sama dua ketamin isometri yang tersedia untuk penggunaan secara klinis. Ketika dipelajari secara terpisah.

S(+)-ketamine menghasilkan7 : Analgesia yang lebih baik Lebih cepat di metabolism dan kesadaran lebih cepat Salivasi lebih kurang

Kejadian emergence reaction lebih rendah dari R (-) ketamin.

Adanya Asimetric karbon atom menghasilkan kehadiran 2 optical isomer dari ketamin. Kedua isomer ini menghalangi uptake atau pengambilan kembali dari katekolamine ke saraf simpatis post ganglioner (seperti efek kokain).7Pada percobaan secara in vivo ditunjukan bahwa isomer S(+)ketamin 2-3 kali lebih poten dari pada isomer R(-)ketamin dalam analgesia. Pada Faktanya bahwa isomer optis ketamin oleh para ahli pharmacologi dinyatakan bahwa obat ini saling berhubungan dengan rangsangan yang spesifik. 1,8.2.4. Sifat Fisik larutan tidak berwarna,

bersifat agak asam (pH 3,5 5,5) , stabil pada suhu kamar, sensitive terhadap cahaya dan udara. Karena sangat sensitive terhadap cahaya, obat ini disimpan dalam botol (vial) berwarna coklat.92.5. KemasanDikemas dalam vial (botol) berwarna coklat agar terhindar dari pengaruh langsung sinar matahari. Terdapat tiga kemasan vial dengan konsentrasi 100mg/ml, 50 mg/ml, 25 mg/ml yang masing masing kemasan vial berisi 10 ml. sebelum digunakan dibuat larutan yang mengandung 10 mg/ml dengan akuades sebagai bahan pengencernya.Nama dagang ketamine meliputi Ketalar, Ketaset, Ketmex, Ketotal, Ketamine-500(astrapin) dan Imalgen.8 2.6. Mekanisme KerjaKetamin adalah suatu obat penghilang sakit kuat pada konsentrasi plasma subanesthesi, dan efek anesthesi dan analgesia mungkin ditengahi oleh mekanisme yang berbeda. Yang secara rinci, analgesia mungkin dalam kaitan dengan suatu interaksi antara ketamin dan reseptor opioid di dalam sistem saraf pusat. ketamin dan campuran seperti phencyclidin telah memperlihatkan blok nonkompetitif eksitasi neural induksi dengan asam Amino N-methyl-D-aspartate( NMDA ) 6

.

Teori reseptor opioid

Ketamin dilaporkan berinteraksi dengan mu((), delta(()dan kappa(k )reseptor dari opioid. Interaksi dengan reseptor opioid ini pada berbagai studi menduga bahwa ketamin sebagai antagonist pada ( reseptor dan agonist pada k reseptor8.

N-Methyl-D-Aspartate adalah suatu asam amino yang bekerja sebagai reseptor dan merupakan subgrup dari reseptor opioid. Ketamin bekerja sebagai suatu antagonist reseptor untuk memblok spinal nociceptive refleks 5.

Toleransi silang antara ketamin dan opioids suatu reseptor umum untuk induksi analgesia ketamin. Suatu reseptor opioid teori akan lebih lanjut didukung oleh pembalikan efek ketamin dengan naloxone. Sampai saat ini, pembahasan efek naloxone atau respon ketamin belum selesai 4. Bermacam-Macam Teori Reseptor

Dalam klinik dilaporkan ketamin tidak hanya digunakan dalam general anestesi tetapi juga regional anestesi. Neuronal system mungkin melibatkan kerja antinociceptive dari ketamin, blokade reseptor norepinephrine dan serotonin merupakan kerja ketamin sebagai analgesia. Dari berbagai data menduga bahwa aksi antinociceptive dari ketamin mungkin menghambat jalur monoaminergic pain. Ketamin juga saling berhubungan dengan reseptor cholinergic muscarinic dalam sistem saraf pusat, yang berpusat pada kerja anticholinesterase agen seperti physostigmine mungkin menjelaskan anesthesia dari ketamin1,8.2.7. FarmakokinetikFarmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset yang cepat, durasi yang singkat, dan daya larut tinggi dalam lemak. Ketamin mempunyai suatu pKa 7,5 pada pH fisiologis. Konsentrasi plasma puncak ketamin terjadi dalam 1 menit pada pemberian IV dan dalam 5 menit pada suntikan IM. Ketamin tidaklah harus signifikan menempel ke protein plasma dan meninggalkan darah dengan cepat dan didistribusikan ke dalam jaringan.4Pada awalnya, ketamin didistribusikan ke jaringan yang perfusinya tinggi seperti otak, di mana puncak konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di dalam plasma. Daya larut ketamin dalam lemak (5 10 kali dari tiopental) memastikan perpindahan yang cepat dalam sawar darah otak. Lagipula, induksi ketamin dapat meningkatkan tekanan darah cerebral bisa memudahkan penyerapan obat dan dengan demikian meningkatkan kecepatan tercapainya konsentrasi yang tinggi dalam otak. Sesudah itu, ketamin didistribusikan lagi dari otak dan jaringan lain yang perfusinya tinggi ke lebih sedikit jaringan yang perfusinya baik. Waktu paruh ketamin adalah 1 2 jam.4Kegagalan fungsi ginjal atau enzim tidak mengubah durasi dari dosis tunggal ketamin yang mempengaruhi distribusi kembali obat dari otak ke lokasi jaringan non aktif. Metabolisme hepar, seperti halnya dengan tiopental, adalah penting untuk bersihan ketamin dari tubuh. Ketamin tersimpan dalam jaringan dimana dapat berperan pada efek kumulatif obat dengan pengulangan atau pemakaian yang kontinyu. Sebagian besar ketamin mengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati, kemudian dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh. 10 Perbandingan Karakteristik induksi obat Nonbarbiturat

Tekanan darahHeart rateWaktu paruh (jam )Volume

(L./kg)Clearance

(ml/kg/min)

KetaminMeningkatMeningkat1-22.5-3.516-18

EtomidateTetapTetap2-52.2-4.510-20

PropofolmenurunMenurun0.5-1.53.5-4.530-60

Penggunaan dan dosis ketamin, etomidate,propofol, dan droperidolAgentUseRouteDose

KetamineInduction IV

IM1-2 mg/kg

3-5 mg/kg

EtomidateInduction IV0,2-0,5 mg/kg

PropofolInduction

Maintenance infusion

Sedation infusionIV

IV

IV1-2,5 mg/kg

50-200 ug/kg/min

25-100 ug/kg/min

DroperidolPremedication

Sedation

AntiemeticIMIV

IV0,04-0,07 mg/kg0,02-0,07 mg/kg

0,05 mg/kg2

2.8. MetabolismeMetabolisme ketamin secara ekstensif oleh microsomal enzim hepatic. Suatu jalur metabolisme yang penting adalah demethylation ketamin oleh sitokrom P-450. Enzim dapat membentuk norketamin . Pada binatang percobaan, norketamin adalah seperlima sampai sepertiga sama kuat seperti ketamin. Metabolit yang aktif ini dapat berperan untuk ketamin yang diperpanjang. Norketamin adalah hydroxylated dan kemudian menghubungkan ke glucuronide metabolit yang non-aktif dan dapat larut dalam air. Pada pemberian secara intra vena (IV), kurang dari 4% dosis ketamin dapat ditemukan dalam air seni tanpa perubahan. Fecal kotoran badan meliputi kurang dari 5% dari dosis ketamin injeksi. Halotan atau diazepam memperlambat metabolisme dari ketamin dan memperpanjang efek obat tersebut.9

Penggunaan ketamin secara kronis merangsang aktivitas enzim yang bertanggung jawab untuk metabolisme nya. Metabolisme ketamin yang dipercepat sebagai hasil enzim induksi bisa menjelaskan, pada sebagian, pengamatan atas toleransi efek obat analgesian ketamin terjadi pada pasien yang menerima dosis pengulangan obat ini. Tentu saja, toleransi ini terjadi pada pasien yang menerima lebih dari dua kali interval pemberian ketamin. Pengembangan toleransi adalah juga konsisten dengan laporan ketergantungan ketamin 1,4.

2.9. Efek FarmakologiI. Terhadap Susunan Saraf Pusat Mempunyai efek analgesia sangat kuat, akan tetapi efek hipnotiknya kurang dan disertai dengan efek disosiasi, artinya pasien mengalami perubahan persepsi terhadap rangsang dan lingkungannya. yang ditandai oleh bukti pada electroencephalogram (EEG) tentang dissosiasi antara thalamocortical dan sistem limbic. Dissociative anesthesia menyerupai suatu keadaan kataleptik di mana mata membuka dengan suatu tatapan nystagmus lambat, pasien tidak komunikatif, walaupun nampak seperti sadar, terjadi berbagai derajat gerakan otot skelet hipertonus yang sering terjadi tanpa tergantung dari stimulasi bedah dan pasien tersebut mengalami amnesia serta analgesi yang kuat walaupun pada dosis subanestetik.4Mekanismenya meliputi blokade terhadap jalur nyeri spinoretikuler, depresi talamus, dan depresi pada komponen afektif emosional pada persepsi nyeri. Sistem limbik bersama-sama dengan hipotalamus, berperan dalam pengendalian emosi.7 Amigdala sebagai tempat asosiasi input sensorik eksteroseptif yang diterima korteks cingulatus dari sistem limbik yang berhubungan dengan hipokampus akhirnya berupa output yang merupakan ungkapan emosi melalui jalur Hipotalamus-Pituitary Axis (HPA) dan sistem saraf otonom. Sistem limbik juga berperan sebagai penghubung antara fungsi kognitif yang lebih tinggi seperti pertimbangan (reasoning) dan respon emosi yang lebih primitif. Fungsi-fungsi sistem limbik dan hipotalamus dalam pembentukan dan ekspresi emosional pasien, dalam hal ini ketika pasien menghadapi prosedur dilatasi dan kuretase, tercermin dalam reaksi-reaksi yang dapat dikelompokkan dalam dua aspek emosi yaitu aspek mental atau afektif (takut) dan aspek fisik yang dapat berupa: a) reaksi somatik: peningkatan energi dan pengerahan aktivitas muskuler, b) reaksi otonomik: pupil melebar, berdebar-debar, berkeringat, tekanan darah menurun, urinasi, dan defekasi, dan c) reaksi endokrin/neuroendokrin: penurunan ACTH dan epinefrin.7Rasa nyeri yang terutama dihambat adalah nyeri somatik, untuk analgesik nyeri viseral hampir tidak ada sehingga tidak efektif untuk operasi organ-organ viseral. Pada anak analgesi viseral cukup baik sehingga dapat dipakai untuk operasi seperti hernia atau batu ginjal, walaupun terjadi rangsangan pada peritoneum. 2Baik untuk analgesi pada bayi/anak tanpa menyebabkan efek hipnotiksedasi (menggunakan subdose 2,5 mg/kgBB, IM). Pada dosis lebih besar, efek hipnotiknya lebih sempurna.4,7Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari,seperti gerakan mengunyah,menelan,tremor, dan kejang. Apabila diberikan secara intramuscular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit.8Ini sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan intra cranial. Efek-efek tersebut diatas dapat dikurangi dengan pemberian diazepam atau obat lain yang mempunyai khasiat amnesia sebelum diberikan ketamin.8II. Terhadap mataMenimbulkan lakrimasi, nistagmus, dan kelopak mata terbuka secara spontan. Terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.6III. Terhadap sistem kardiovaskulerKetamin adalah obat anestesia yang bersifat simatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung. Peningkatan tekanan darah disebabkan oleh karena efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Ketamin akan meningkatkan cardiac output dan systemic vascular resistance lewat stimulasi pada system saraf simpatis akibat pelapasan dari katekolamin. Tekanan darah akan naik baik sistole maupun diastole. Kenaikan rata-rata antara 20-25 % dari tekanan darah semula, mencapai maksimal beberapa menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 15 menit kemudian. Denyut nadi juga meningkat. ( 1, 3, 4 )IV. Terhadap sistem respirasiPada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. Ketamin menyebabkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, dan bersifat antagonis terhadap efek kontraksi bronkus oleh histamin. Baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anestesi umum yang ringan. ( 1, 6, 5 ) Ketamin merupakan obat pilihan pada pasien asma.6V. Terhadap pada ototTonus otot bergaris meningkat, bahkan bisa terjadi rigiditas sampai kejang-kejang. Keadaan ini bisa dikurangi dengan pemberian diazepam terlebih dahulu, karena diazepam menurunkan tonus otot, sehingga ketamin tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat tunggal, seperti pada operasi intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita diam.6Kontraksi spontan otot kelompok mata menyebabkan mata terbuka spontan dan kontraksi ritmis otot bola mata menyebabkan timbulnya nistagmus. Juga terjadi peningkatan tonus otot uterus, yang sesuai dengan dosis yang diberikan6.VI. Terhadap reflek-reflek proteksi Reflek proteksi jalan nafas masih utuh, oleh karena itu hendaknya hati-hati melakukan isapan-isapan pada daerah jalan nafas atas, karena tindakan ini bisa menimbulkan spasme laring.6VII. Terhadap metabolism Ketamin merangsang sekresi hormon-hormon katabolik seperti: katekolamin, kortisol, glucagon, tiroksin, dan lain-lainnya, sehingga laju katabolisme tubuh meningkat.6VIII. Terhadap Sirkulasi Ketamin akan merangsang pelepasan katekolamin andogen dengan akibat terjadi peningkatan denyut nadi, tekanan darah dan curah jantung. Karena itu efeknya menguntungkan untuk anestesi pada pasien syok/renjatan. 4IX. Efek lainnya

Ketamin dapat meningkatkan gula darah 15 % dari keadaan normal, walaupun demikian bukan merupakan kontraindikasi mutlak untuk penderita dengan DM. Ketamin juga dapat menyebabkan hipersalivasi, tapi efek ini dapat dikurangi dengan pemberian premedikasi antikolinergik.

Aliran darah ke otak, tekanan intrakaranial dan tekanan intra okuler meningkat pada pemberian ketamin. Karena itu sebaiknya jangan digunakan pada pembedahan pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat (edema serebri, tumor intracranial) dan pasien pada pembedahan mata. ( 1 )2.10. Penggunaan Klinik

Ketamin sangat popular digunakan dalam praktek anestesia, terutama untuk pelayanan anestesia di Rumah Sakit dengan sarana terbatas. Dalam penggunaanya sering dikombinasikan dengan diazepam, oleh karena diazepam berkhasiat menekan efek buruk ketamin. Pada umunya ketamin digunakan untuk :

1. Induksi anestesia pada :

Analgesia dapat dilakukan selama kehamilan tanpa berhubungan dengan depresi Neonatal. Neonatal neurobehavioral score bayi yang dilahirkan lewat pervaginal dengan ketamin analgesia adalah lebih rendah dari pada bayi mereka yang lahir dengan epidural atau spinal anesthesia, tetapi lebih tinggi dibanding skor bayi dengan tiopental-nitrous oksida. Bisa dilakukan pada bedah Sesar karena efek depresinya minimal. Anak-anak balita yang tidak kooperatif, diberikan secara intramuscular

Pasien penderita asma( merupakan obat pilihan untuk induksinya

Pasien penderita hipotensi, Penderita dengan resiko tinggi gangguan respirasi dan hemodinamik merupakan indikasi penggunaan ketamin. Hal ini oleh karena beberapa sifat ketamin seperti indeks terapeutik yang tinggi, mempertahankan fungsi kardiovaskuler, kecukupan ventilasi spontan dan tetap utuhnya reflek-reflek laryngeal dan faringeal, sehingga ketamin dapat dipakai untuk induksi pada shock.2. Postoperasi

Dosis subanestesi ketamin menunjukan lebih poten untuk analgesia dan efektif untuk periode postoperasi. Arendt neilsen dan kawan kawan melaporkan bolus dengan ketamin 0,5 mg kg 1 iv dikuti dengan infus 9 g kg 1 min 1 cukup efektif untuk analgesia83. Pada Septik shock

ketamin mereduksi kebutuhan untuk inotropic support, dimana efek ini mungkin dari penghambatan uptake catecholamin.Pada percobaan Schimdt dan kawan kawan menunjukan ketamin mereduksi endotoxin-mediasi dari adhesi leucosit pada badan vessel

4. Obat anestesia pokok :

Digunakan untuk operasi-operasi didaerah superficial, berlangsung singkat dan tidak memerlukan relaksasi otot , misalnya pada bidang bedah mulut, untuk :

Beberapa jenis ekstirpasi tumor kecil pada bibir

Beberapa prosedur diagnostik untuk anak-anak

5. Analgetik pasca trauma atau pascabedah

Untuk menanggulangi nyeri akut pasca trauma atau bedah, dikombinasikan dengan obat sedative.6. Penggunaan intrathecal

Ketamin dapat digunakan secara intrathecal ( 5 50 mg dalam 3 ml, larutan 0,2 2 % )dengan atau tanpa adrenalin. Ketamin 50 mg dengan adrenalin dapat menghambat blok sensory dan motorik tanpa depresi respirasi dan hipotensi sampai 45 90 menit 1,8,11.

Ketamin bekerja sebagai antagonis nonkompetitif pada reseptor NMDA dimedula spinalis. Pemberian ketamin intratekal dapat ditoleransi dengan baik bila diberikan dalam dosis kecil tanpa pengawet. Akan tetapi preparat ketamin yang beredar dipasaran, biasanya mengandung pengawet benzethonium chloride, yang tidak dianjurkan digunakan secara rutin intratekal pada manusia

Pertama kali penyuntikan intratekal ketamin dilakukan oleh Bion , tahun 1984 dengan menggunakan 50 mg ketamin dalam 3 ml dextrosa 5 % untuk operasi extremitas bawah dan perineum. Blok motoris terjadi dalam 2 menit dan berakhir dalam 60 menit( 45 90 menit ). Efek samping yang terjadi , dizziness (82%), drowsiness (82%),nystagmus (82%) dan anesthesi disosiatif (9%). Bion menyimpulkan bahwa keterbatasan pemakaian ketamin intratekal adalah karena kekerapan efek samping sentralnya yang tinggi dan lama anestesi yang singkat12. 2.11. Dosis Dan Cara Pemberian1. Untuk induksi

Diberikan intravena dalam bentuk larutan 1% dengan dosis lazim 1-2/kgBB pelan-pelan dengan lama kerja 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan. Suntikan ketamin melalui intra vena tidak menimbulkan nyeri atau iritasi pembuluh darah Pada sexiosesaria, dosis dikurangi, yaitu o,5-1,0 mg/kgBB. Pada anak-anak balita, untuk induksi diberikan secara intra muscular (tanpa pengenceran) dengan dosis 5-10 mg/kg BB , dosis rata-rata 10 mg/kgBB dengan lama kerja 10-25 menit, terutama untuk anak dengan ulangan 0,5 dosis permulaan. Kesadaran hilang 2 sampai 4 menit setelah suntikan intramuscular. Amnesia dapat menetap untuk sekitar 1 jam setelah kembalinya kesadaran, tetapi ketamin tidak menyebabkan amnesia retrograd.19 ( 1, 3, 4, 5, 6 )2. Untuk pemeliharaanDiberikan intravena intermitten atau tetes kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap 10-15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Sedangkan pemberian secara infus tetes kontinyu hanya dilakukan pada pembedahan tertentu saja. Pemberian intramuscular : dosis 6-12 mg/kgBB pulih sadar pemberian ketamin kira-kira tercapai antara 10 15 menit, tetapi sulit untuk menentukan saatnya yang tepat, seperti halnya sulit menentukan permulaan kerjanya. ( 6 )2.12. Efek Samping1. Susunan saraf pusat

Ketamin dapat meningkatkan aliran darah cerebral. Ketamin juga menyebabkan efek disosisainya menimbulkan halusinasi, mimpi buruk dan kadang-kadang terjadi gaduh gelisah yang disebut Emergence Delirium (Psychelic Effects).2. Pada respirasi, sering timbul spasme laring akibat rangsangan pada jalan nafas atas.

3. Pada kardiovaskuler, terjadi hipertensi dan takikardi.

4. Ada endokrin, terjadi peningkatan kadar gula darah.

5. Pada otot rangka terjadi rigiditas

6. Meningkatkan konsumsi oksigen jaringan.

7. Meningkatkan jumlah perdarahan pada luka operasi karena ketamin menghambat agregasi dari tombosit. 72.13. Emergensi Delirium Anestesia dengan ketamin diawali dengan terjadinya dissosiasi mental pada 15 detik pertama, kadang sampai halusinasi. Keadaan ini dikenal sebagai anesthesia dissosiatif. Disosiasi ini sering disertai keadaan kataleptik berupa dilatasi pupil, salvias,lakrimasi,gerakan-gerakan tungkai spontan,peningkatan tonus otot. Kesadaran segera pulih setelah 10-15 menit, analgesia bertahan sampai 40 menit, sedangkan amnesia berlangsung sampai 1-2 jam. Pada masa pemulihan, dapat terjadi emergence phenomenon yang merupakan kelainan psikis berupa disorientasi,ilusi sensoris, ilusi perseptif, dan mimpi buruk. Kejadian ini dapat dikurangi dengan pemberian diazepam 0,2-0,3 mg /kg BB 5 menit sebelum pemberian ketamin.7 Emergence ini terjadi di periode postoperative yang terkait dengan visual, auditory, proprioceptive dan confusional illusions, yang berlanjut menjadi delirium. Mimpi dan halusinasi dapat terjadi dalam waktu sampai 24 jam setelah masuknya ketamin. Cortical blindness juga dapat terjadi hilang timbul.

Mekanismenya kemungkinan sekunder dari ketamine-induced depression di bagian inferior colliculus dan medial geniculate nucleus, yang lalu terjasi misinterpretasi dari rangsang auditory dan visual

Insidensi : sekitar 5% -30 % . Emergence delirium dapat terjadi lebih sering bila ketamin digunakan berulang. 7Tabel Faktor- Faktor yang meningkatkan insidensi Emergence delirium7

FACTORS ASSOCIATED WITH INCREASED INCIDENCE OF EMERGENCE DELIRIUM FOLLOWING ADMINISTRATION OF KETAMINE

Age greater than 15 years

Female gender

Dose greater than 2mg /kg IV

History of frequent dreaming

Pencegahan Emergence Delirium

Berbagai obat digunakan pada pengobatan preoperative atau sebagai adjuvants selama pemeliharaan anesthesia telah dievaluasi mencoba untuk mencegah kemunculan kegawatan delirium mengikuti administrasi ketamin. Benzodiazepines sudah terbukti yang paling efektif mencegah peristiwa ini, dengan midazolam lebih efektif dibanding diazepam. Pada umumnya untuk penggunaan benzodiazepine melalui intra vena sekitar 5 menit sebelum induksi anesthesia dengan ketamin.

Pemakaian thiopental atau inhalasi anesthesi menurunkan timbulnya kegawatan delirium dihubungkan dengan ketamin. sebaliknya, pemakaian atropine atau droperidol dalam pengobatan preoperative dapat meningkatkan timbulnya kegawatan.Diskusi dengan pasien membahas efek samping ketamin secara umum ( bermimpi, sensasi melayang, penglihatan kabur) mungkin untuk mengurangi timbulnya kegawatan delirium, seperti pendekatan lainnya1.Tabel Pencegahan dari Emergence Delirium7PREVENTION OF KETAMINE-INDUCED EMERGENCE DELIRIUM6

Midazolam (administer IV about 5 minutes before induction of anesthesia with ketamine

Inclusion of thiopental or inhaled anesthetics

Prospective discussion with patient about side effects of ketamine

Awakening in quiet environment (no proof this is helpful)

2.14. Kontra Indikasi 2-8Mengingat efek farmakodinamikanya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik, penggunannya harus dipertimbangkan untung rugi.Kontra indikasi penggunaan ketamin adalah :

1. Tekanan intracranial meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi-operasi intracranial.

2. Tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intra okuler.3. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitive terhadap obat-obat simpatomimetik, seperti :

a. hipertensi dengan sistolik 160 mmHg pada istirahat dan diastolik 100 mmHg., b. tirotoksikosis

c. diabetes mellitus, d. paeokromositoma, e. penyakit jantung koroner5